C. Dilatation de Turè- I grattage

thre dans tous ces \ D'abord êcraseur puis grat- 1 —

cas. J tage 1 -—

Ligature d^abord , grattage

ensuite 1 —

D'abord grattage puis taille

vésico-vaginale 1 —

Dans deux cas, Topérateur s*est servi de l' êcraseur,

sans indiquer si la dilatation de Turèthre a été faite. 2 —

Sur ces 37 opérations de tumeurs de la vessie pratiquées chez la femme, on voit que 33 fois les voies naturelles, c'est-à-dire le canal de Turèthre, ont offert un chemin suffisant pour mener à bonne fin l'acte chirurgical; 7 fois même le canal, préparé par le néoplasme qui le distendait, n*a dû subir aucune opération préalable : dans les autres cas il a suffi le plus souvent de le dilater avec le doigt ou avec divers instruments, rarement on a été dans la nécessité de rinciser ; 4 fois seulement la taille uréthro ou vésicovaginale dut être pratiquée.

Ces chiffres montrent la faveur dont jouit l'opération par les voies naturelles, qui, chez les femmes, restera dans la très grande majorité des cas l'opération de choix. Sur ces 33 opérations, il y eut 9 morts, mortalité énorme pourrait-on croire, si je ne m'empressais d'ajouter les causes de l'issue fatale dans ces 9 faits : on voit, en effet, que 4 fois l'opération a été pratiquée chez de tous jeunes enfants âgées de 19 mois, cas de Balleray de Paterson; 22 mois, cas de Guersant ; 34 mois, cas de Pleininger ; 5 ans, cas de Birkett.

Chacun sait le peu de résistance des jeunes enfants aux

moindres opérations, et la petite fille dib 5 ans opérée par Birkett, âge où déjà les interventions chirurgicales deviennent moins meurtrières, était atteinte de pyélo-néphrite du rein droit.

Dans les 4 autres cas mortels, la mort survint un an après l'opération par suite de la persistance des hématuries et des douleurs chez la malade de Marie Heime Vœgelin; elle arriva quelques jours seulement après l'opération d'épuisement progressif (from gênerai exhaustion) chez la malade de ChristopherHeath, déjà très aiBfaiblie au moment de Topération ; chez là patiente de sir Henry Thompson, âgée de 69 ans^ le' décès attribué à l'anurie post opératoire s'explique fort bien par l'existence d'un calcul dans le rein gauche et d'une double pyélite ; en somme, il ne reste d'imrputable à l'acte opératoire lui-même que la mort des malades de Senftleben et de Bazy qui succombèrent, la première à de la péritonite, la seconde à de la cellulite pelvienne. A l'autopsie de la malade de Senftleben on trouva une large perforation en ouvrant la cavité de la séreuse. Mais je dois faire remarquer qu'il s'agissait ici d'une tumeur sarcomateuse, implantée par une large base sur la paroi postérieure et supérieure de la vessie, qui, sortant en partie à travers l'urèthre, donna sans doute le change au chirurgien pour une tumeur polypeuse ; un diagnostic plus exact du siège et de l'étendue du pédicule aurait peut-être fait éviter l'accident opératoire.

Faisons abstraction des 7 premiers décès, qui s'expliquent par des conditions tout à fait étrangères à l'acte opératoire : 2 morts sur 23 opérations, c'est-à-dire une mortalité approximative de 10 0/0, voilà le bilan des opérations entreprises par les voies naturelles chez la femme, pour remédier à une affection qui, en dehors des chances d'infection et de généralisation et surtout d'épuisement

dont nous avons établi ailleurs la balance, fait courir euxj. malades les dangers et les inconvénients d*hémorrhagies redoutables et de douleurs, qui ne leur laissent parfois au cun moment de repos. N'est-ce pas là un réî^ultat encou»* rageant pour la chirurgie?

Moins beaux sont les résultats des opérations dans l^s-^ quelles on a dû ouvrir la vessie par un procédé quelcon*' que. Sur 4 cas, on trouve 2 succès et 2 revers, soit une mortalité de 50 0/0. Mais ilfaut dire qu'une dQ ces morte appartient à Lecat et remonte à près d'un siècle, époqui^ à laquelle non seulement la chirurgie était privée des mé*i thodes antiseptiques, mais encore ne possédait pas Tappa^ reil instrumental perfectionné de nos jours. Du resteg Hewship, qui rapporte Tobservation de Lecat, ne dit pas quel procédé employa le chirurgien français. L'autre cat mortel appartient à A. T. Norton, qui fit che3 une femmig de 30 ans une taille uréthro- vaginale pour une tumeur de consistance très ferme, située sur letrigoneet ne pouvapt être enlevée par l'urèthre dilaté, La malade pouvait être considérée comme guérie de son opération^ lorsqu'elle mourut subitement de syncope le deuxième jour. Quel'^ que temps après, le même chirurgien anglais eut i'occa-* sion d'enlever avec succès, par la môme taille uréthro-^var ginale, un papillome situé sur la paroi antérieure. Enfin» Simon opéra par la taille uréthro-vaginale une femme de 44 ans, dont il avait déjà gratté la surface interne de la vessie pour des tumeurs papillaires nombreuses.

On le voit, les tailles uréthro ou vésico-vaginales ont été employées pour des cas exceptionnellement difficiles^ dont les indications sont aisément déterminées par les nombreux moyens d'exploration de la vessie chez la femme.

Tels sont les résultats des diverses opérations des

néoplasmes vésicaux pratiqués jusquMci chez là femme<,:

Je ne crois pas, après cela, qu'il soit nécessaire de com^ parer entre eux les divers moyens employés pour enlever la tumeur. Comme je l'ai dit un peu plus haut,ils varient avec l'étendue^ le siège du point d'implantation du néoplasme, avec sa nature, ou mieux ses caractères de friabilité ou de fermeté ; je puis maintenant ajouter avec les habitudes du chirurgien maniant de préférence tel ou tel instrument. C'est Texcision et le grattage à la curette et avec le doigt, fort à la mode aujourd'hui et constituant, comme le disait, avec l'autorité de l'expérience, M. le professeur Trélat (1), dans une récente séance de la Société de chirurgie, un pro** cédé d'exérèse « très régulier, très puissant et très satisfaisant », que Pon a le plus employé. Viennent ensuite l'arrachement simple et l'arrachement combiné avec la tor^ sioQ, puis la ligature, l'écraseur et même les ciseaux. Ce dernier moyen pourrait effrayer de prime abord, il suffit de se rappeler la constitution peu vasculaire des néoplas-* mes vésicaux pour exonérer les ciseaux de ce danger ; cet instrument est, d'ailleurs, d'une manœuvre si précise (2), qu'il réclame une place des plus honorables parmi toutes les autres. Pour tout dire cependant, je rappellerai que dans le seul cas d'hémorrhagie secondaire ou récurrente, survenue dans les observations que je rapporte, il s'agis«r sait d'un papillome fibreux pédicule, du volume d'una balle de Tennis, dont le pédicule fut sectionné avec les ci«

(1) Séance de la Société de chirurgie du 20 février 1824, in Semaine médicale, p. 8S, n<> 9.

(2) Pana les poljpea de Tutérus notre maître M. Gujon se sert de préférence des ciseaux à tous autres instruments, à cause de la préci<* sion qu'on peut apporter avec eux au travail qu*on fait dans le fond du

seaux. Tout alla bien pendant dix jours; à ce moment survint une violente hémorrhagie, que Thorne arrêta au moyen d'injection d'eau étendue de perchlorure de fer. Cette hémorrhagie secondaire, dans ce fait unique, est le seul accident qui soit venu compromettre un instant la marche vers une guérison, qui dans tous les autres cas s*est faite sans encombre.

Connaissant les divers procédés opératoires employés jusqu'ici dans les tumeurs vésicales, il est facile de se représenter ce qu'est une de ces opérations. Qu*on me permette cependant d'en résumer les principaux traits, d'après les descriptions détaillées des auteurs.

Dans tous les cas la malade doit être endormie. L'anesthésie aide beaucoup à la précision et à la perfection des manœuvres. Si la tumeur pédiculée fait saillie à travers l'urèthre en le dilatant, il suffît de l'attirer au dehors avec des pinces érignes de façon à bien découvrir le pédicule, sur lequel on appliquera soit une chaîne d'écraseur, soit un serre-nœud, ou plus simplement encore qu'on retranchera à l'aide d'un bistouri ou d'un coup de ciseau. Que si l'ont craint les hémorrhagies, que nous savons si rares, on pourra faire la ligature du pédicule avec un fil élastique ou fil de soie, ou une anse métallique, et attendre que la mortification des parties enserrées sépare le néoplasme. Inutile de dire que des lavages antiseptiques doivent précéder, accompagner et suivre toutes ces manœuvres, surtout dans le dernier mode de procéder. Enfin, il faudra toujours avoir soin de bien vérifier l'intérieur de la.cavité vé^icale par le toucher digital, en mettant à profit la dilatation de l'urèthre parla tumeur. On sait, en effet, combien fréquemment sont multiples ces sortes de néoplasmes vésicaux.

Le néoplasme est-il situé dans l'intérieur de la vessie,

on dilate Turèthre à l'aide d'un des procédés que j'ai signalés plus haut, et avec un ou deux doigts introduits dans la vessie, en s'aidant ou en se faisant aider d'ailleurs de la pression sur l'hypogastre ou du toucher vaginal, on reconnaît les caractères de la tumeur ainsi que son siège. Si elle est constituée par des masses molles et friables, la curette tranchante de Volkmann montée sur tige, conformée sur des types variables, pourra arriver à débarrasser complètement la paroi du produit morbide. Le doigt introduit alternativement avec la curette guidera les progrès de ce grattage méthodique. Dans un cas de Simon, ce chirurgien en deux séances débarrassa la vessie d'une femme de 40 ans d'une tumeur papillomateuse sessile, qui occupait les deux tiers de l'organe. On peut pendant l'opération pousser de fréquentes injections d'une solution antiseptique d'acide borique à 4 0/0 préférablement à toute autre, afin de débarrasser la vessie des produits du grattage et des caillots sanguins qui l'encombrent. Contrairement à ce que l'on pourrait croire, cette opération est peu sanglante et presque jamais on a été obligé d'avoir recours à quelque moyen hémostatique ^ue ce soit : des lavages de solution antiseptique froide ont toujours suffi à Thémostase. Si le néoplasme reconnu est de consistance ferme et inattaquable par le grattage, mais cependant pédicule et mobile dans la cavité vésicale, on pourra, à l'exemple de Warner qui, en 1750, extraya heureusement de la vessie d'une jeune femme de 23 ans une énorme tumeur du volume d'un œuf de dinde, et plus récemment de Thome, passer un fil dans le corps de la tumeur et l'attirer au dehors à travers l'urèthre incisé et dilaté. Le pédicule découvert sera alors lié, écrasé ou sectionné avec des ciseaux.

Enfin, si Ton juge que le néoplasme ne puisse pas être extrait par les voies naturelles, et que Ton se décide à faire

la (îysrtôtomie par le vagîn (1), Simon et Norton tidus of* fretit l*tin et l'autre des exemples de pareille opération. Simon fait une incision çn T, dont la branche verticale suit le milieu de la cloison vésico-vaginale et s'arrête à quelque distance du col, la branche transversale passant par l'extrémité profonde de la première et s'étendant de 3 centimètres de chaque côté. Grâce à ces incisions^ en exerçant quelque traction dans la direction du vagin au moyen de trochets fixés dans la muqueuse de la vessie, et mieux, ajouterai-je, dans le néoplasme lui-même si possible, en s*aidant, d'autre part, de la pression hypogastrique, on détermine une véritable inversion du réservoir urinaire, de telle sorte que sa face interne est aussi accessible que le& parties extérieures du corps. On peut dès lors enlever é loisir tous les reliefs néoplasiques avec les instruments les mieux appropriés : ciseaux, bistouri, serre-nœud, écraseur et même thertno ou galvanocautèfe. La fistule vésico--Taginale est plus tard traitée par les méthodes ordinaires. Norton fit 2 fois la taille uréthro-vaginale de la façOD Suivante: il introduisit une lame de ciseau dans la TMsie et Tautre dans le vagin et incisa en les fei^mant Turèthre sut* sa paroi inférieure ; l'incision fut continuée sur la paroi antérieure du vagin jusqu'à 1/2 pouce de l'utérus. La tumeur put alors être attirée entre les lèvres de la plaie et excisée avec des ciseaux. Le sang fut arrêté par des cautérisations au fer rouge, et les lèvres de l'ouverture uré^ thro -vaginale rapprochées par des sutures. Une de ses opérées mourut le douzième jour, l'autre survécût* Fait digne d'être noté, chez cette dernière la suture de la boutonnière uréthrovésico-vaginale ne fut faite que secondai'^ rement un mois après l'opération principale.

i {%) J% disoulttrai plus loin la possibilité et la valeur de la cystotomie sus-pubienne chez la femme.

Telles sont, avec leurs résultats, les opératiôiis Jjratîquées thez la femme pour les néoplasmes de la vessie.

Je n'ai pas à dessein parlé des tumeurs diffuses, infiltrant les parois de l'organe, j'envisagerai ses formes très graves dans un dernier paragraphe, et simultanément dans les deux sexes, l'intervention, si elle est justifiée, différant peu chez l'homme et chez la femme.

Étant donnée la facilité de l'extractfon des tumeurs intra* Vésicales par les voies naturelles simplement dilatées ou agrandies par diverses incisions, il semble que la taille hypogastrique chez Ift femme perde tous ses droits. Nous ne le croyons pas. Sans doute lorsqu'un polype s'offrira de lui-^mêmé au chirurgien à travers l'urèthre dilaté, lorsqu'un néoplasme bien circonscrit pourra être sàrië difficulté complètement extirpé par les voies naturelles, la question de l'incision hypogastrique ne devra pas même être soulevée un seul instant ; mais il est des cas dans lesquels tout l'intérieur de la vessie donne attache à des tumeurs pédiculées ou sessiles, contre lesquelles les manœuvres du grattage et du curage à travers l'urèthre seraient bien aveugles et bien incomplètes, quelquefois même dangereuses. Tel est, par exemple, le cas de Senftleben déjà cité, où la vessie fut perforée pendant les tentativeiB d'extirpation. En eût-il été de même, si la vessie ouverte par l'hypogastre avait mis la lésion sous les yeuat et le doigt de l'opérateur ? Le grand avantage de Pincision hypogastrique, c'est de donner un large accès dans la vessie et de permettre de bien suivre toutes les phases de l'opération, dirigée en vue de l'éradication d'une tumeur et d'y appliquerions les procédés d'exérèse ; elle trouvera donc, je crois, son indication dans un nombre restreint de circonstances, mais dans lesquelles seule elle

pourra rendre, il est vrai, de très réels services. Son emploi sera encore plus fréquent, si on se rappelle qu'outre le but poursuivi de l'extirpation d'un néoplasme, elle assure mieux que la dilatation du col le repos de la vessie, en transformant le réservoir contractile en un simple conduit. Une objection ne manquera pas d'être faite à cette proposition, que j'émets, je tiens encore à le répéter, avec la plus grande restriction, d'ouvrir chez la femme la vessie par Thypogastre : c'est la difficulté de pratiquer l'incision vésico-hypogastrique dans le sexe féminin. Sans insister sur la pratique du haut appareil chez la femme, je dirai que si on n'a pas chez elle la possibilité de fixer la vessie ni par le ballonnement du rectum, ni par celui du vagin où le ballon se déplisse mal et a toujours de la tendance à s'échapper^ on peut du moins distendre la vessie par une injection, qui sera maintenue dans son intérieur en appliquant Turèthre contre le pubis au moyen du doigt d'un aidé. D'ailleurs, dans ces dernières années la taille hypogsstrique a été faite un certain nombre de fois pour l'extraction des calculs chez la femme, et elle n'a pas donné de plus mauvais résultats que chez l'homme. Garcin (1) en a relevé cinq cas, pratiqués trois fois chez des enfants au-dessous de 10 ans et deux fois chez des jeunes filles âgées de moins de 18 ans; il n'y a eu qu'une mort par pyélo-néphrite et urémie. Rappelons que toutes les petites filles au-dessous de 10 ans, opérées de néoplasme parles voies naturelles, ont succombé ; rappelons que toutes avaient des tumeurs multiples ou volumineuses, et demandons-nous si, peut-être, l'incision par Thypogastre ne leur eûtpas offert quelque chance de succès. Cette question

(1) Contribution clinique à l'étude de la cystotomie sus-pubienne, avec statistiques comprenant les années 1879-1883. Th. de Strasbourg,

s'impose à la méditation des opérateurs, et appelle une expérimentation que justifie la gravité à la fois des tumeurs intra-vésicales chez les petites filles et des opérations dirigées jusqu'ici contre elles.

B. Opérations d'extirpation pratiquées chez Vhomme, — J'ai suffisamment démontré, il me semble, au commencement de ce chapitre, la supériorité de l'incision hypogastrique sur toutes les incisions périnéales pour l'explo • ration de la vessie, s'il était besoin d'une exploration dans les cas de diagnostic difficile. Cette supériorité s'accuse encore bien davantage, lorsqu'il s'agit non plus de reconnaître les divers caractères d'un néoplasme vésical, mais d'^en faire l'exérèse.

Qu'on me laisse d'abord rappeler, ainsi que je l'ai fait pour les opérations pratiquées chez la femme, les résultats de l'intervention chirurgicale dans les cas de tumeurs vésicales chez l'homme. J'ai recueilli trente-cinq faits en y comprenant les cinq cas inédits, opérés par mon maître M. Guyon. Dans ces trente-cinq faits, je trouve :

19 Cystotomies,

Périnêale (les auteurs n'indiquent pas le

procédé suivi • 4 fois.

Périoéale médiane 2 —

Périnêale latérale 4 —

Périnêale de Nélaton 1 —

Périnêale latérale, puis sus-pubienne 2 —

Sus-pubienne 6 —

16 Boutonnières, Périnêale 16 fois.

On voit que la boutonnière périnêale, récemment préconisée par sir Henry Thompson, a été presque aussi

Pousson» 8

souvent employée que la cystotomie proprement dite.

La mortalité générale, sans distinction du procédé opératoire, a été de 17 sur 35 opérés, soit approximativement 49 p. 100; chiffre beaucoup plus considérable que chez la femme. Mais cette mortalité incombe bien plutôt aux conditions particulièrement graves dans lesquelles a été entreprise l'intervention chirurgicale qu'à cette intervention elle-même.

En effet, sur les 17 morts, je trouve que 5 fois l'issue fatale survint dans les quelques jours qui suivirent Topération, par affaiblissement graduel des malades. Dans les 10 autres cas, cinq fois encore l'opération doit être exempte du reproche d'avoir déterminé la mort, car celle-ci s'explique 2 fois par l'urémie, que la pyélonéphrite trouvée à l'autopsie rendait imminente, et dans les autres faits par la récidive et la généralisation (tumeur secondaire de la cuisse, cas de Thompson), et parle progrès très lent de la cachexie cancéreuse, six mois après l'opération (cas de Bazy). Le petit malade de Crosse, qui mourut quarante^quatre heures après l'opération, doit encore être distrait du nombre des accidents postopératoires; son âge, 2 ans, rendant singulièrement grave toute intervention. En somme, il reste trois cas dans lesquels la mort doit être mise sur le compte de l'acte opératoire. Voyons donc par quel accident elle a' été déterminée et en même temps quelle opération doit en être accusée.

Le malade de Wolkmann succomba à la péritonite et à la double cellulite pelvienne le troisième jour après avoir subi une double incision périnéale et hypogastrique.

Le malade de Mercacci mourut d'infiltration d'urine, deux mois après avoir été opéré par l'incision hypogastrique et la suture de la vessie .

Le malade de Thompson mourut de perforation de la

vessie peu de jours après avoir subi la boutonnière périnéale.

L'incision hypogastrique et la boutonnière périnéale, les deux opérations rivales, endossent à leur passif ces trois cas mortels; ce qui ne surprendra pas, si l'on réfléchit qu'elles ont été plus souvent pratiquées que les autres et, surtout, que la prem ière a été réservée à des cas de tumeurs extrêmement volumineuses.

Bien queles différentes cystotomies péricéales n'aient pas donné de résultats défavorables, lorsqu'elles ont été employées pour l'excision des tumeurs de la vessie, jene saurais cependant les cod seiller: que l'on fasse la taille périnéale pouf l'extraction d'un calcul ou pour l'exérèse d'un néoplasme, on n'en expose pas moins les malades à tous les accidents d'une des opérations les plus graves de la chirurgie , accidents nombreux, trop connus pour qu'il me soit nécessaire d'insister. Aujourd'hui qjue l'on sait éviter la blessure du cul-de-sac du péritoine et prévenir l'infiltration d'urine, ces deux dangers qui depuis trois siècles ont empêché la taille suâ-pubîenne de prendre rang parmi les opérations courantes, on ne saurait comparer entre elles les opérations de cystotomie par la voie périnéale et la voie hypogastrique. La première intéresse des tissus complexes, expose à la blessure d'artères et de veines importantes, ouvre la porte à des complications redoutables, la septicémie etlapyohémie; la seconde va droit à la vessie par une incision, qui traverse des parties simples, presque sans vaisseaux, formant un canal régulier, court, bien disposé pour la cicatrisation vers laquelle la conduira, avantage immense, Vapplication régulière et facile d* un pansement antiseptique. Quelle différence d'ailleurs, nous l'avons déjà fait entrevoir, entre la facilité de l'opération que nous poursuivons, c'est-à-dire le curage de la vessie par la voie de l'hypogastre et la dif-

ficulté de la même opération par la voie du périnée! La boutonnière périnéale, si vivement recommandée par sir Henry Thompson, échappe en partie, je le reconnais, aux reproches adressés aux tailles périnéales : on n'incise ici que les parties superficielles du périnée allant droit à Turèthre par le plus court chemin et sans risq ue de blesser quelque organe important, la dilatation de Turèthre et du col de la vessie conduit après cela à la vessie. Mais si le canal ainsi formé n'est pas creusé en plein tissu, il ne cesse pas néanmoins que d'être long et étroit et d'offrir une voie bien peu apte à permettre la manœuvre des instruments, si perfectionnés qu'ils soient. Écoutons en effet ce que dit Thompson lui-même, dans la leçon d'University Collège, dont nous avons déjà cité un passage relatif à l'exploration de la vessie :

« -.. L'opérateur introduira une pince forceps spéciale, € dont les bords larges et rugueux saisiront, sans la cou- « per, la plus grande portion saillante de la tumeur de fa- € çon à l'attirer au dehors. Celle dont je me sers ordinai- « rement a ses deux branches terminées par un mors « mesurant un pouce de long et un sixième de pouce de « large: elle est construite de façon à pratiquer Tarrache- « ment du néoplasme avec le moins de chance possible de « produire une hémorrhagie. Avec cet instrument on peut « enlever la plus grande partie de presque toutes les tu- « meurs. Mais j'ai eu affaire dans un cas à une petite tu- € meur du col de la vessie, et bien qu'avec cette pince € j'amenasse au dehors les parties saillantes du néoplasme, « je ne pus saisir sa base implantée sur le col. Pour ces « cas j'ai fait construire une pince spéciale....

« ... Depuis j'ai eu l'occasion d'enlever dans trois autres € cas de larges tumeurs chez l'homme, implantées sur le « côté gauche de la vessie, non loin du col. Je les enlevai

« eii me servant de pinces coudées, les autres étant inap- € plicables. Peut-être y-a-t-il des cas où l'emploi de « l'écraseur serait préférable à Temploi des pinces; cela « me paraît cependant douteux. En eflfet, pour ajuster la « chaîne il faut plus d'espace que ne peuvent en fournir € les incisions décrites. Or, il est préférable autant que € cela est possible de ne pas leur faire dépasser les étroites 4c limites que je leur ai assignées et qui m'ont été suffi- € santés pour enlever avec mes pinces de très grosses tu- « meurs. Le forceps et le doigt doivent être employés alterne nativement, l'un pour reconnaître ce que doit enlever « l'autre; je n'ai jamais été dans la nécessité de faire une

< incision qui permit l'introduction simultanée du doigt € et des pinces. Mais l'écraseur exigeant l'accompagnement € du doigt et conséquemment plus d'espace pour les ma- « nœuvres combinées, je lui objecte précisément de récla- € mer de plus grandes incisions. Chez la femme l'emploi « de l'écraseur serait plus aisé parce qu'on obtient plus de € place sans pratiquer d'incision.

€ Après l'ablation des parties principales de la tumeur « on lavera tout l'intérieur de la vessie avec un courant « d'eau froide au moyen d une seringue et d'un tube intro- € duitdansle canal périuéal; puis on introduira une grosse € sonde vulcanisée qui pénétrera d'un demi-pouce dans la

< vessie et sera fixée dans cette position par un bandage « approprié. L'autre extrémité qui dépassera de 8 ou « 6 pouces, plongera dans un réservoir destiné à recevoir « le contenu de la vessie. On observe ordinairement une € bémorrhagie qui dure 24 à 48 heures et cesse peu à peu ; « la douleur n'est jamais bien grande et on peut la calmer € par une injection de morphine. La sonde sera laissée en « place 5 à 6 jours, puis enlevée ; la plaie se cicatrise rapi- € dément et toute l'urine passe bientôt par l'urèthre. »

Simple en apparence Topération proposée par sir Henry.

Thompson est en réalité très compliquée, ainsi qu'on peut s'en convaincre par Texposé précédent du manuel opératoire. Elle exige l'emploi d'un appareil instrumental spécial et une très grande habitude dans le maniement des instruments à travers un long et étroit canal. On peut^ en effet, formuler contre elle les reproches suivants : 1® étroit tesse de la plaie ne permettant pas la manoeuvre simulta^ née du doigt explorateur et de l'instrument extracteur; 2^ nécessité de pinces à mors particuliers et à courbure spé« ciale; 3® impossibilité d'enlever certaines tumeurs volumineuses et ne se laissant pas morceler (telestlecasdu myôme deWolkmann, qui réclama l'incision hypogastrique) ; 4^ même difficulté pour certaines tumeurs villeuses, flottantes et échappant à la prise de l'instrument fermé à l'aveugle dans la vessie.

Thompson, du reste, reconnaît lui-même la difficulté de sa méthode opératoire et en signale quelques dangers : par exemple les graves lésions du col de la vessie si on se lais^ sait aller à introduire simultanément dans le réservoir le doigt et la pince, ou la déchirure et la perforation de la vessie, si on exerçait des tractions trop fortes sur la tumeur ou si on avait saisi par erreur la paroi vésicale elle*même. Pour prévenir ce dernier accident le chirurgien anglais recommande une manœuvre qui me semble bien difficile et surtout bien infidèle : il conseille de soutenir la paroi de la vessie près du point d'implantation de la tumeur avec une sonde à boule, de façon que les mors de la pince ne saisissent que le néoplasme; mais malgré ces précautions la perforation de la vessie ne put être évitée dans une des observations qu'il rapporte (obs. III du Mémoire déjà cité (1), obs. 15

(1) Died few days after opération : no autopsy; probablj some gMnj^ wa y of bladder at base of tumour.

de nos tableaux). M. Berkeley Hill insiste aussi sur le danger imminent de la déchirure de la vessie et la très grande difficulté d'enlever la tumeur dans sa .totalité, à travers le très petit espace offert par la boutonnière périnéale ; dans deux cas il a dû se contenter d'une opération partielle.

On le voit, la boutonnière pérînéale n'est ni une méthode sûre, ni une méthode que l'on puisse généraliser au traitement des néoplasmes de la vessie, si variables par leur point d'implantation, leur forme, leur nature, etc.

Pratiquer cette boutonnière pour l'exploration de la vessie daas les cas difficiles, ne sera-ce pas souvent s'exposer à faire une opération, qui ne sera d'aucune utilité pour le traitement curatif de Tafifectionî Or, je l'ai déjà dit, ces incisions purement exploratrices ne sont pas admises en France. Par contre, il ne répugne pas aux chirurgiens de notre pays de tenter de très graves opérations, lorsque le malade doit en retirer sinon un bénéfice définitif, du moins une sédation des symptômes et une amélioration temporaire. Citons, comme exemple d'une de ces opérations les plus légitimes, l'anus contre nature dans les dégénéresces cancéreuses du rectum, qui patronné en France par M. le professeur Trélat, a désormais pris un rang honorable dans les méthodes de traitement palliatif de cette redoutable affection.

J'ai montré en m'appuyaat sur les données de l'observation clinique, ce qu'on est en droit d'attendre de l'ouverture de la vessie, siège d'un néoplasme, au point de vue palliatif; et j'ai conclu dans mon chapitre des indications et des contre-indications que les résultats en sont très encou rageants, à tel point que faite dans le seul but d'arrêter les hémorrhagies et de calmer la douleur, cette section s'impose pour ainsi dire. , Toute hésitation doit donc cesser en

présence de ces raisons nombreuses, et c'est avec l'assurance qu'il rendra quelque service à son malade que le chirurgien pratiquera l'incision sus-pubienne de la vessie, qui, outre les avantages que donne également la boutonnière périnéale, est, je le répète, la seule opération permettant de bien saisir les indications de l'exérèse d'une tumeur donnée et de les remplir complètement.

Ce sont les considérations précédentes, qui déterminèrent M. Bazy et ses conseillers, M. le professeur Guyon etM. Monod, à entreprendre Texcision du néoplasme de son malade par la voie de Thypogastre ; ce sont aussi celles que M. Monod fait prévaloir dans son remarquable rapport sur ce travail. Ace moment il n'avait été pratiqué que troisde ces opérations, et encore deux ne l'avaient été que par nécessité, après insuffisance reconnue de la taille périnéale (cas de Billroth et de Volkmann), seul M. Bazy avait de propos délibéré ouvert d'emblée la vessie par Thypogastre. Depuis notre maître le professeur Guyon a fait cinq fois l'incision hypogastrique. En ajoutant à ces 6 faits une observertion de Marcacci, qui avait échappée aux recherches de M. Bazy, j'arrive à un total de 7 opérations d'ouverture sus-pubienne de la vessie.

Une seule fois la mort doil être attribuée à l'opération, elle survint chez le malade de Volkmann le troisième jour après l'intervention, par péritonite, sans que la séreuse ait été cependant lésée par l'acte chirurgical. L'opéré de M. Marcacci succomba très tardivement deux mois après l'opération, probablement par la résorption trop rapide des fils de catgut suturant la vessie. Quant aux cinq autres malades, ils se rétablirent complètement de l'opération en elle-même ou ne succombèrent pas de son fait. Ainsi donc l'incision de la vessie par l'hypogastre, faite dans le but Id'extirper les néoplasmes, n'est pas. plus

meurtrière que la taille hypogastrique proprement dite. Cela posé, voyons de quelle façon se pratique l'opération de rincision de la vessie par Thypogastre, qu'il s'agisse, soit d'explorer cet organe, soit de le débarrasser d'un produit néoplasique implanté sur ses parois. Dans TuD et l'autre cas elle ne diffère pas, et elle est au fond dans tous les temps ce qu'est la taille hypogastrique proprement dite, dont le manuel opératoire a été définitivement fixé par MM. Guyon, Périer et Monod. Toutefois je signalerai quelques modifications, qui rendent l'exploration de la vessie plus aisée et l'excision de la tumeur plus sûre et plus complète.

Je passe sur les préparatifs opératoires : introduction e1 dilatation du ballon de Petersen ; lavage et injection de la vessie à la solution d'acide borique 4 0/0.

M. Bazy, dans son travail, se demande si la compression du ballon rectal gênant la circulation en retour ne pourrait pas favoriser les hémorrhagies, et il ajoute tout aussitôt qu'il ne le croit pas et que cet inconvénient ne s'est pas manifesté dans son opération. Dans les cinq opérations auxquelles j'ai assisté, la perte de sang a été aussi minime que possible.

Dans les cas de néoplasme étendu on pourrait peut-être craindre la rupture du réservoir par l'injection. C'est là un accident qui n'a pas encore été signalé, mais contre lequel on se mettra toujours en garde en ne poussant que très lentement le liquide dans la vessie, en obéissant à la moindre résistance du piston de la seringue. Une circonstance dont il faudra aussi se rappeler, c'est que les grosses tumeurs saillantes dans la vessie diminuent d'autant sa capacité.

Le globe vésical se dessinant à Thypogastre, les parties

molles sont incisées ju6qu*à la vessie suivant la méthode ordinaire. Celle-ci est alors ouverte sur une étendue de 4 à 5 centimètres environ, et de suite le chirurgien s'em-* presse de passer une anse de fil de soie assez volumineux et rond pour ne pas couper les tissus dans chacune des le-» vres de la boutonnière vésicale. Il faut avoir été témoin d'opérations faites les unes sans cette précaution, les autres avec elle, pour apprécier l'avantage de cette anse de fil, qui tendue par des aides a le triple avantage de soulever le bas-fond de la vessie et surtout le col, qui malgré le ballon tendent à se cacher derrière la symphyse du pubis ; en second lieu de soutenir les parois latérales , en troisième lieu de protéger les lèvres des tissus prévésicaux en formant une sorte d'entonnoir exclusivement vésical. Ce détail opératoire imaginé par M. Guyon lors de sa première opération est de la plus haute importance.

Une fois la vessie ouverte et maintenue béante, rien n*est plus facile que d'explorer sa cavité par le toucher et la vue* Si les renseignements ainsi obtenus sont positifs, on procède sans plus tarder à Texcision du néoplasme. Ici, je l'ai déjà dit à propos de l'exérèse des tumeurs de la vessie chez la femme, il n'est pas possible d'établir de règle absolue sur la méthode à suivre : elle variera suivant le volume,' la forme, la consistance du néoplasme, et c'est un des précieux avantages de l'incision exploratrice que de permettre l'emploi du moyen le mieux approprié. Tout, depuis le simple grattage avec le doigt et la curette, jusqu'aux manœuvres assez compliquées de la chaîne d'écraseur, peut être mis en œuvre.

Si, d'ailleurs, l'incision médiane et verticale sur la ligne blanche ne suffisait pas à donner accès sur la tumeur, rien n'empêcherait d'agrandir le champ opératoire en incisant transversalement les téguments de l'extrémité inférieure

de la première incision^ soit d*un côté, soit desdeux côtés à la fois, et en détachaot le muscle droit antérieur à ses insertions au pubis; la vessie pourrait également être débridée transversalement. C'est ce que fit Billroth chez son

jeune opéré, et également M. Bazy chez son malade. Il ne faut pas perdre de vue que ces incisions transversales exposent à l'ouverture du canal inguinal et à la blessure des organes qui y sont contenus, mais, en ayant spin de ne pas dépasser le bord externe des droits, cet accident sera évité.

Je ne crois. pas devoir insister sur la manœuvre des in-* struments d'exérèse que la sagacité du chirurgien choisira alors à loisir et en connaissance de cause dans son arsenal. Qu'il me suffise de rappeler que contrairement i ce que l'on pourrait croire d prioriy les néoplasmes vésicaux dans la grande majorité des cas saignent très peu au moment de leur extirpation et que, par conséquent, on pourra s'affranchir de l'emploi des procédés hémostatiques. Cependant dans le cas de Billroth on dut faire la ligature de deux artères qui se trouvaient dans le pédicule du myôme. Je dois aussi ajouter que le plus souvent ces tumeurs constituées par des tissus mous et friables se fragmentent avec la plus grande facilité, de sorte qu'avec la curette de Volkmannt celle de Sims, ou même l'ongle, on peut en obtenir l'éradication complète. Billroth après avoir enlevé la plus grande partie de la tumeur avec ses doigts, fit une ligature en masse sur le reste et excisa au-dessus. M. Bazy se servit du porte-ligature de Péan, plus pour pédiculiser la tumeur que pour la sectionner, car l'instrument en place, une très faible traction suffit pour séparer le néoplasme. Ensuite, il creusa avec Tongle assez profondément jusqu'à ce qu'il sentit que le ballon rectal n'était plus séparé de son doigt que par une mince couche de tissu. Dans sa dernière opération

M. Guyon a employé avec la plus grande facilité Tanse galvanique, et le résultat parfait, qu'il a obtenu , l'engage à conseiller ce moyen applicable à bien des cas. Je parle bien entendu des néoplasmes non infiltrés ; ces derniers, dont j'ai déjà renvoyé l'étude à un chapitre ultérieur lorsque je les ai examinés chez la femme, seront en effet bientôt l'objet de considérations particulières.

Je suppose donc que la vessie ait été complètement débarrassée de toutes les productions végétantes qui Tencombraient, il faut alors la laver largement en injectant plusieurs seringues de la solution d'acide borique par l'incision hypogastrique, jusqu'à ce que l'eau d'abord assez fortement teintée de sang et chargée de détritus résultant du morcellement de la tumeur soit incolore, ce qui arrive ordinairement après la sixième ou septième seringue.

On pourrait ici se poser la question de savoir- s'il n'y aurait pas avantage à cautériser la surface d'implantation, soit avec une solution caustique, soit avec le fer rouge; cette pratique n'a pas été mise en usage, à ce que je sache, mais elle ne paraît pas irrationnelle et la large ouverture que donne l'incision hypogastrique a encore à son actif cet avantage de permettre le traitement du pédicule de la tumeur.

Le pansement est celui de la taille hypogastrique dont je me contente de rappeler très succinctement les principaux points. Le ballon rectal est enlevé, tandis que les deux gros tubes accolés l'un à l'autre, préconisés par MM. Périer et Guyon, accompagnent la vessie dans son retrait, de façon que leurs extrémités restent bien au contact de la partie la plus déclive ; on les fixe par un fil métallique à la lèvre de Tincision cutanée; on rétrécit la boutonnière hypogastrique par un ou deux points de suture à sa partie supérieure, et un vaste pansement de

Lister recouvre le tout. Avant dé quitter le malade^ il est bon de s'assurer que les tubes fonctionnent et que le liquide, qui en revient, n'est pas trop chargé de sang ; dans toutes les observations, je le répète, il n'y eut jamais d'hémorrhagie secondaire ni prolongée.

Dans la description du manuel opératoire de l'incision hypogastrique, on a dû remarquer qu'à aucun moment donné la question de la suture de la vessie n'a été soulevée. C'est qu'en effet la suture, sur la valeur de laquelle les chirurgiens discutent encore, doit être absolument proscrite après l'incision de la vessie atteinte de néoplasme, outre la difficulté que présente une semblable opération, outre les accidents auxquels son emploi ex-« pose après la lithotomie, on comprend aisémeut quels nouveaux risques s'ajouteraient aux premiers si Ton suturait la vessie débarrassée du produit morbide, qui l'encombrait. Ne serait-ce pas le plus sûr moyen de déterminer des perforations secondaires au niveau des points raclés, curés, amincis par le grattage du néoplasme ? La vessie, grâce à cette suture, est en effet ramenée immédiatement au rôle de réservoir contractile et il n'est pas besoin de réfléchir longtemps pour comprendre quelle chance elle a de se crever en se contractant sur son contenu, surtout si comme cela arrive parfois l'organe est fortement irritable. Du reste, il ne faut pas oublier qu'on vient de créer sur la paroi interne de la vessie une surface cruentée destinée à se couvrir de bourgeons charnus et à donner lieu à des produits de suppuration, serait-il donc prudent de renfermer une semblable plaie dans un réservoir aussi disposé aux. fermentations c^ue l'est la vessie? C'est en vain qu'on espérerait de l'emploi de la sonde à demeure une élimination suffisante de ces produits, les lavages détersifs euxmêmes seraient bien illusoires.

L'opération faite, voici comment les chosed se passent ordinairement, d'après les observations que je rapporté. Le premier iour les urines sont légèrement teintées de sang et contiennent quelques débris de la tumeur entraînés, surtout lorsqu'on fait le lavage par les tubes ; peu à peu elles deviennent claires, limpides et conservent ces caractères je dirais volontiers jusqu'à l'apparition de la récidive, si des faits plus nombreux me permettaient cette afffrma-* tion. Chez le malade de M. Bazy, il est noté expressément que dès le lendemain de l'opération, l'urine était claire et ne contenait plus de sang et qu'elle demeura telle presque jusqu'à la mort« dans le dernier mois seulement elle renfermait quelques mucosités. Chez le malade de l'observation X que j'ai suivi à cet égard avec beaucoup de soin, à part la coloration noirâtre, indice de la résorption phéni-* que, les urines furent constamment normales et présenté*rent même pendant tout le temps de son premier séfour à l'hôpital la réaction acide.

Comme dans la taille hypogastrique, les tubes sont en* levés du sixième au huitième jour et remplacés par une sonde uréthrale à demeure.

Mais ici se pose une question que le clinicien sera appelé à résoudre suivant les cas dans un sens ou dans l'autre* . Quelle direction imprimer à l'incision hypogastrique ainsi débarrassée de ses tubes ? Doit-on en rechercher la fermeture dans le plus bref délai ou en prévenir l'occlu-* sion et la transformer en fistule permanente î Les consi* dérations absolument neuves de physiologie patholpgique, que M. le professeur Guyon a exposées dans son article des Annales des maladies génito-urinaîres déjà cité, tra«cent la conduite du chirurgien^ c Toute vessie capable de se distendre^ ditM^ Guyon, peut se congestionner et de^

venir douloureuse; lorsqu'elle cesse au contraire de pouvoir se distendre, lorsque de réservoir elle est transformée en un simple conduit, elle perd en très grande partie la possibilité de se congestionner et de s'enflammer. Aussi est-il parfois nécessaire, quand l'ablation n'a pu être complète, de maintenir ouverte indéfiniment la plaie hypo-* gastrique. » D'après ces données, il est possible de tirer les règles suivantes.

A-t-on affaire à une de ces tumeurs polypiformes bien circonscrites et facilement énucléables, telles queTopération terminée, le réservoir urinaire se trouve dans des con» ditions parfaites de fonctionnement? Nulle hésitation, on doit favoriser l'occlusion de la vessie, l'obtenir le plus rapidement possible, afin que le malade en état de se lever de son lit et de se promener récupère rapidement par un exercice modéré les forces qu'il a perdues. Cette occlusion sera recherchée avec bien pins de soin encore, si l'histologie vient démontrer que le produit morbide est par sa structure bénin et a par conséquent quelque chance de ne pas repulluler.

Est-on en présence d'une tumeur à base large, étalée, diffuse, dont on a pu enlever par un curage aussi parfait que possible les parties superficielles, mais dont il reste de profondes racines dans l'épaisseur des tuniques? Ici l'hésitation est permise ; elle est absolument légitime. Sans doute, la prudence commanderait de laisser ouverte la vessie, afin d'en assurer le repos physiologique et de permettre au besoin une nouvelle action chirurgicale sur le néoplasme récidivé ; mais n'est-il pas pénible de condamner un malade à une infirmité aussi difficile à pallier que la fistule hypôgastrique ? D'autî*e part, ne voit-on pas les hématuries disparaître et les douleurs se calmer quelquefois pour un temps très long après une première opé<*

ration, la vessie s'étant cicatrisée et ayant repris ses fonctions de réservoir? Enfin ne sait-on pas combien parfois sont tardives les récidives des néoplasmes vésicaux? Pour toutes ces raisons, même en Tabsence d'une éradication complète, on est en droit de conduire à cicatrisation l'incision hypogastrique, lorsque la disparition des hématuries, la cessation des douleurs, en un mot le bien-être momentané des malades y pousseront pour ainsi dire le chirurgien. Le patient lui-même réclamera souvent la fermeture de sa plaie. L'opéré de M. Bazy, chez lequel la plaie hypogastrique avait été à dessein tranformée en fistule, en demandait avec insistance la suppression, etlorsqueson état général s'aggravant, on la laissa s'obturer, afin de lui donner cette dernière satisfaction, on n'observa pas la moindre tendance au retour des hématuries ou de la douleur, et cependant il s'agissait d'une large tumeur infiltrée. Chez le malade de l'observation X la plaie se ferma naturellement dans les délais ordinaires, et jusqu'au moment de Ja récidive du néoplasme, on n'observa ni hématurie, ni douleur.

Nous supposons un troisième et dernier cas, celui dans lequel la plus grande partie de la vessie est envahie par le néoplasme, de sorte que l'organe ne représente plus pour ainsi dire qu'une sorte de coque rigide, incapable de revenir sur elle-même. De pareilles lésions sont, je l'ai dit, une contre-indication à l'intervention d'une façon générale ; cependant l'abondance deshémorrhagies, beaucoup plus souvent la violence des douleurs peuvent forcer la main au chirurgien. S'il intervient ce sera alors, il n'est pas besoin de le dire, dans un but purement palliatif, son objectif sera de supprimer la vessie comme réservoir, puisqu'il sait d'avance qu'il ne lui est pas permis de la débarrasser du néoplasme/ qui l'encombre et de la mettre en état de remplir,

même pour quelque temps, ses fonctions physiologiques.

C'est cette opération palliative que sir Henry Thompson pratiqua trois fois, en 1875, de propos délibéré, pour remédier à des cystalgies rebelles, dont l'une était liée à une dégénérescence de la prostate ayant envahi le bas-fond de la vessie (1). « L'opération fut suivie de repos après le troisième jour et le malade eut une longue période de calme, qu'il n'avait pas goûté depuis plusieurs mois. »

La constitution de la fistule hypogastrique sera obtenue après l'incision ordinaire de la vessie par l'hypogastre par des moyens divers, sur lesquels il n'est pas besoin d'insister. Sir Henry Thompson se servait d'un tube élastique plongeant jusqu'au fond de la vessie et maintenu par une plaque métallique à la surface de l'hypogastre, à la façon de la canule de la trachéotomie. M. Bazy fit construire une canule recourbée tout à fait analogue à celle de la trachéotomie, dont l'extrémité venait s'appliquer derrière la symphyse du pubis en pénétrant d'environ 1/2 centimètre dans la vessie. Un sérieux inconvénient de la fistule vésico-hypogastrique, c'est la difficulté de recueillir les urines du malade et de l'empêcher d'avoir ses vêtements complètement souillés par le liquide, qui s'infiltre entre les téguments et l'appareil destiné à le recevoir. Cependant le malade de l'observât ion XH, grâceà l'application suffisamment exacte des lèvres de la plaie hypogastrique sur les tubes siphons, put se lever un certain temps, pendant la longue rémission des symptômes qu'il présenta; les tubes plongeaient dans un urinai et sa situation n'était pas plus mauvaise que celle des malades ayant la boutonnière périnéale.

(1) The Lancet, 1875 ; traduit en partie dans la th. de Gergaud. Des cystalgies et de leur traitement chirurgical, 1882, p. 73 et seq. Pousson. 9

SBCTION m.

Extirpation des néoplasmes sessiles. Résection de la Testie.

Peut-on espérer l'ablation complète d'un néoplasme sessile, in&ltré de la vessie par la résection de toute l'épaisseur de sa paroi? M. Bazy dans son travail estime que cette idée € peut paraître hardie, mais n'est pas irrationnelle. ^ Et M. Monod daas son rapport émet aussi l'opinion que cette entreprise est justifiable mais dans un nombre de circonstances très restreintes.

Examinons à notre tour cette question. Malgré le nombre relativement élevé d'observations d'extirpation de tumeurs de vessie chez l'homme que j'ai réunies, je ne relève dans ces cas aucune tentative de résection de la vessie ; à part le fait de Marcacci (1), je ne trouve même aucune ob* servation de simple suture du réservoir urinaire. C'est donc tout à fait théoriquement, qu'à l'exemple des auteurs précédents, je puis discuter les avantages et les inconvénients de la résection partielle de la vessie atteinte de dégénérescence néoplasique. Cependant les exemples assez nombreux aujourd'hui de résection intentionnelle ou accidentelle de la vessie dans le cours de l'avariotomie nous guideront un peu dans cette voie encore inexplorée ; quelques expériences hardies tentés en Allemagne sur les animaux nous fourniront aussi quelques jalons.

Lorsque Ton se rappelle la longue durée de l'évolution

(1) Marcacci. Di una cistimia sopra«pubica per la estratione di un neopiaama Till08o délia cavita reaicale» Lo Sperimentale iSSi^ XLVI, p. 350.

des tumeurs malignes de la vessie, la rareté de leur gênéralisation, on ne peut s'empêcher de regretter que nous n'ayons pas entre nos mains une bonne opération capable de débarrasser totalement et à jamais de son néoplasme le malade, qui en est porteur. En eflFet, au sein, à la lèvre, en beaucoup d'autres parties de l'organisme, on peut facilement supprimer un foyer cancéreux en taillant largement dans les tissus sains, et si Tobservatien ne nous démontrait que l'abondance des lymphatiques vient presque fatalement déjouer les efforts de la chirurgie, en assurant par des traînées souvent inappréciables la repullulation du mal, nous serions en droit d'espérer la cure radicale des opérés. Dans la vessie, l'anatomie nous enseigne qu*il n*y a pas de vaisseaux lymphatiques, les tumeurs malignes s'y développant lentement, toute la sphère voisine est pendant longtemps saine; pourquoi faut-il que cette assurance que nous avons de faire, en quelque sorte, la part du feu en supprimant le mal, soit immédiatement détruite et annihilée par le danger d'une opération aussi grave? Encore pourrait-on espérer le conjurer, si l'examen topographique des lésions vésicales venait montrer qu'elles siègent plus souvent sur la paroi antérieure et les parois antéro^latéraies de la vessie? Mais nous savons que leur siège de prédilection est la base, le trigone et la paroi postérieure, régions éminemment dangereuses, dans lesquelles se trouvent le péritoine, les uretères, les vésicules séminales et les canaux déférents chez l'homme.

Rappelons l'heureuse comparaison de M. Guyou assimilant le réservoir urinaire à une boîte ovoïde ; il est facile d'enlever par l'hypogastre son couvercle, mais son fond reste inaccessible à toute tentative de résection.

Ces considérations retiendront probablement encore longtemps les chirurgiens les plus hardis de notre pays,

comme elles ont jusqu'ici retenu les représentants les plus audacieux de la chirurgie allemande. Ce n'est pas cependant que la tentation ne soit grande de l'autre côté du Rhin de traiter la vessie cancéreuse comme l'utérus dégénéré. Th. Gluck et A. Zell ont extirpé avec succès la vessie et la prostate chez des chiens (1) et donné le programme d'une intervention semblable chez l'homme après expériences sur le cadavre. E. Sonnenburg (2) l'a pratiquée sur le vivant, chez un enfant de 3 ans atteint d'extropliie» la guérison eut lieu.

On trouve encore dans les expériences nombreuses faites sur des chiens et des lapins par Vincent (de Lyon) (8), en France, et par A. Fischer, en Allemagne (4), des enseigne* ments précieux pourceuxque tenterait une semblable intervention. Le chirurgien lyonnais a imaginé une suture à double plan^ le premier comprenant la tunique musculeuse du réservoir, la seconde adossant largement ensemble les surfaces de la séreuse. Sur les animaux l'opération réussit le plus souvent, dans l'espèce humaine M. Vincent ne l'avait encore pratiquée qu'une fois au moment de la publication

(1) Résultats d^expériences sur l'extirpation de la vessie et de la pro« State chez les chiens, par Gluck; Stricker's med. Jahrb, ^ juin 1881.

Du traitement secondaire des uretères après Textirpation de la Tessie par Th. Gluck et A. Zell; Stricker's med. Jahrb., 30 octobre, 1881 «

(2) Extrophie de la Tessie chez un enfant de 9 ans; abblation delà vessie. Guérison par Sonnenburg (Berliner klin. Woch., 12 décembre 1881. •

(3) De la laparotomie et de la cystorrhaphie dans les plaies perforantes intra-péritonéales de la vessie, par £, Vincent (Congrès d'Alger Associât, franc, p. l'avancement des se. 1881 et Rev. de chirurgie, juin et juillet 1881). Voir aussi la thèse de Maltrait. Contribution à Pétude des traumatismes de la vessie, Lyon, 1881.

(4) Die partielle Resection der Harnblase (La résection partielle de la vessie. Etudes expérimentales], par A. Fischer (Archiv. f. klinische Chirurgie, t. XX VIII, fas. 3, p. 736).

de son travail, chez une femme qui avait eu le sommet de la vessie incisé pendant une ov^riotomie avec adhérence. La malade succomba le sixième jour de péritonite, déterminée, au dire de l'auteur, par les adhérences intestinales du kyste. L'autopsie permit de constater <:e fait important» à savoir que la suture de la vessie avait parfaitement réussi, et qu'une injection sous une assez forte pression n^en détermina pas la rupture.

Fischer a fait sur huit chiens des résections partielles de la vessie, suivie de la suture des bords de la solution de continuité; cinq de ces animaux ont survécu. Il tire de là les conclusions que les plaies de la vessie et leur suture n'étant pas plus graves que toute autre grande opération pratiquée sur l'abdomen, il n'y aurait pas lieu de craindre chez l'homme les résections et les sutures de ce réservoir. Tout dernièrement, un chirurgien russe, Snamensksi (1) a recherché, en pratiquant de très nombreuses opérations sur des chiens, quelle partie et quelle étendue de la vessie on peut réséquer sans danger chez les animaux. La résection de la totalité ou d'une partie de la paroi antérieure a réussi dans tous les cas, à l'exception d'un seul ; la réunion eut lieu par première intention. Par contre, tous les animaux chez lesquels on enleva le réservoir urinaire, sauf, bien entendu, la partie où viennent s'aboucher les uretères, succombèrent très rapidement â la péritonite. Toutefois, l'un d'eux survécut seize jours. A l'autopsie, on trouva une vessie piriforme, pouvant loger une noix dans sa cavité. Le péritoine avait son aspect normal au niveau de la vessie ; la trace de la suture ne se révélait que par un épaississement. Les uretères étaient quadruplés de volume, les

(1) V. Snamensksi. Ueber partieUe Resektion der Blasenwaud. Medizinskoje Obosrenje, 1884. Febr. Heft. Analysé dans Centrabl. f. ch«, 1884, no 14,223.

bassinets fortement dilatés. La mort était sunrenue avec des phénomènes urémiques.

Enfin les recueils de gynécologie fournissent un nombre très respectable d'observations de perte de substance des parois vésicales et de sutures très heureusement terminées*

Rejetant absolument toute idée d*eztirpation radicale des néoplasmes du bas-fond, du trigone et de la paroi pos« térieure de la vessie» à Texemple de M. Bazy et de M. Monodj avec ces mêmes auteurs aussi je crois qu'il ne serait pas irrationnel de réséquer la paroi antérieure et mdme la paroi latérale du réservoir urinai re^ dans les cas seulement où l'on aurait la certitude de pouvoir enlever dans sa tota*^ lité la sone dégénérée^ cas^ on ne saurait trop le répéter » infiniment rares.

Que si l'on faisait cette opération il faudrait^ cela va sans dire, suturer avec grand soin les lèvres de la solution de continuité, afin de prévenir l'épanchement d'urine soit dans le tissu prévésical, soit dans la cavité du péritoine, si la séreuse avait été ouverte. Je ne décrirai pas les divers procédés de suture de la vessie, mais un point sur lequel je veux insister est la nécessité^ qui s'impose absolument, d'assurer un libre écoulement à l'urine pendant toute la période de cicatrisation; la sonde à demeure à cet égard est bien infidèle, il suffit qu'elle se bouche quelques heures pour déterminer sinon la rupture de la suture vésicale, tout au moins l'infiltration d'urine entre ses lèvres. On pourrait donc ménager au niveau de l'hypoga^tre un passage pour les tubes siphons habituels placés dans un des angles de la plaie résultant de la résection ; peut-être aussi serait-^oû en droit d'établir, pour ce cas particulier, une boutonnière périnéale de décharge, à l'exemple de celle qui donna de si beaux succès à Frère Côme.

Chez la femme, les mêmes difficultés de la résection de la paroi vésicale se retrouvent, mais moins insurmontables; c'est ainsi qu'elle a été faite avec un plein succès par A. T. Norton (1). La tumeur, papillome frangé, était implantée sur la base de la vessie : elle mesurait un pouce de longueur sur un demi-pouce. Après avoir fait une incision à travers la cloison uréthro -vaginale, le chirurgien anglais sépara par la dissection le vagin de la vessie et réséqua avec des ciseaux le point d'implantation de la tumeur. Il en résulta forcément une fistule vésîco-vaginale, qui fut opérée un mois après suivant les procédés ordinaires. La malade guérit parfaitement.

(1) Transactions chir. Soc, 9 mai 1879*