NOTIONS DU DIAGNOSTIC DRS NÉOPLASMES DE LA VESSIE

Peut-on du vivant même du malade reconnaître un néoplasme vésical et en apprécier suffisamment le siège, les connexions, le volume, l'étendue, ainsi que les différentes complications qui l'accompagnent, afin de diriger contre lui un traitement curatif ou tout au moins palliatif? Pour qui a suivi l'enseignement clinique de notre maître M. le professeur Guyon, la réponse à cette question ne saurait être késitante un instant. La symptomatologie des tumeurs de la vessie, débarrassée par M. Guyon d'une foule de détails qui l'encombraient, est devenue d'une très grande clarté. Il importe que nous nous y arrêtions, la précision du diagnostic étant la condition indispensable de toute bonne thérapeutique. C'est ce que nous nous proposons de faire dans ce chapitre.

Deux ordres de moyens conduisent au diagnostic des néoplasmes de la vessie : ce sont la considération des symptô" mes rationnels d'une part, la recherche des signes physiques d'autre part.

Le clinicien doit évidetnment avoir recours à l'un et à l'autre pour asseoir son diagnostic, mais il doit y recourir méthodiquement en faisant précéder l'examen des signes physiques par l'étude raisonnée des troubles fonctionnels. En effet, il importe défaire remarquer que ces deux ordres de moyensdediagnostic se complètent et donnent chacun des renseignements également importants, mais de nature différente : le premier analysant les caractères de

Turine, les douleurs, les troubles de la miction, révèle seulement la présence de la tumeur, mais est impuissant à en indiquer le siège, le volume et les connexions; le second seul, par la constatation des signes physiques, peut donner ces indications si précieuses pour le chirurgien.

Donc, deux diagnostics dans les tumeurs de la vessie s'imposent au même titre d'ailleurs que dans les dégénérescences de tous les autres organes : un diagnostic médical et un "diagnostic chirurgical topographique. Dans les néoplasmes vésicaux comme dans ceux des autres viscères on arrive, par la connaissance des troubles fonctionnels, à reconnaître l'existence d'un produit pathologique, et point n'est besoin de toucher ce produit pour en affirmer la présence. C'est là un fait clinique de la plus haute importance, dont notre maître a pris à tâche de démontrer la réalité et qui, conséquemment, réduit à leur juste valeur les données de la palpation hypogastrique, du toucher rectal, du cathétérisme et de l'exploration digitale. Ces divers modes d'investigation, qu'on voudrait mettre au premier rang, ne sont que complémentaires; ils tracent la conduite du chirurgien désireux d'opérer, alors qu'il a^déjà acquis la conviction qu'un produit étranger a envahi les tuniques du réservoir urinaire.

Ceci posé, étudions les notions fournies au diagnostic par l'étude des symptômes rationnels et des signes- physiques.

A. — Symptômes rationnels.

Ils comprennent un certain nombre de troubles d'importance diverse. Les uns sont vulgaires et se rencontrent dans d'autres affections de la vessie, telles sont les mictions difficiles, fréquentes ou douloureuses, la rétention ou, au con-

traire, rincontinence des urines, les douleurs ; les autres sont propres aux néoplasmes vésicaux et pour ainsi dire pathognomoniques, ce sont la constatation de débris de tumeur dans les urines et les hématuries se présentant dans des circonstances spéciales et avec des caractères particuliers.

Passons en revue chacun de ces symptômes et commençons par les plus importants, à savoir les hématuries et la présence de débris de néoplasme dans les urines.

Hématurie, — Dans une récente clinique, M. le professeur Guyon accorde aux cararactères particuliers de l'hématurie une valeur telle, qu'elle suffit par elle-même et en dehors de toute exploration vésicale à affirmer le diagnostic tumeur de la vessie. L'hématurie domine, en effet, toute la symptomatologie des néoplasmes vésicaux et laisse bien loin derrière elle en importance la fréquence des mictions, la douleur, qui ne sont que des épiphénomènes d'accidents concomitants (rétention, cystite, etc.).

Très exceptionnellement, l'hématurie manque dans le cours du développement d'une tumeur vésicale ; elle en est souvent le premier et quelquefois même Tunique symptôme (1). Elle survient sans douleur, sans cause provocatrice ; le malade s'aperçoit qu'il rend du sang en urinant et bien souvent il ne s'en alarme pas et continue à se livrer à ses occupations ordinaires, car il ne souffre pas, et ne constate après des travaux, même pénibles, aucune aggrava-

(1) Bardinet. Bull. Soc. anat., 1839, t. XIV, p. 68. — Hue. Bull. Soc. anat., 1880. — Ashurst, Philadelphia médical Times, t. II, p. 366, 1872. Dans le registre du musée de Necker, on peut lire l'observation d'un fongus villeux de la vessie n*ayant donné lieu à aucune hématurie, bien quMl existât trois grosses masses végétantes^ mais peu vascu»* laires, pédiculées^ occupant le trigone et le bas-fond.

tîon dans le pissemeht de sang. Cette indifférence des hématuries aux causes qui sembleraient devoir les produire, est très nette dans l'observation du malade opéré, que nous rapportons à la page 141, Comme début brusque et inopiné du symptôme, signalons aussi notre observation VIII ; la première hématurie s'est produite la nuit et le malade n'en: a été averti que par là teinte rouge qui colorait son linge.

C'est surtout la nuit ou le matin au réveil que les hématuries des néoplasies vésicales ont de la tendance à se produire, contrastant ainsi de même que par leur début en dehors de toute cause irritative avec les hématuries des calculeux. Elles ne cessent pas par le séjour au lit, mais disparaissent comme elles sont venues, brusquement, soit que le malade continue ses travaux ou qu'il garde le repos. D'une miction à l'autre, la métamorphose est complète, sans que rien ne vienne expliquer ce changement qui, suivant l'expression de Féré, « tient de la féerie » (1).

L'abondance, la longue durée, la répétition fréquente, au point de devenir quelquefois subintrantes et d'épuiser très rapidement le malade, sont encore des caractères particuliers aux hématuries que nous étudions.

Il faut aussi savoir qu'elles procèdent pour ainsi dire par période de quelques jours, d'une semaine, d'un mois, séparées par de longs intervalles de rémission, sans que rien ne vienne expliquer cette marche absolument capricieuse.

C'est donc en interrogeant le malade sur la façon dont se produisent les hématuries, bien plutôt qu*en examinant le produit de la miction (sang entièrement mélangé à l'urine, présence ou absence des caillots, formes de ceux^

(1) Cette marche particulière des hêmaluries, des néoplasies vésicales, s'accorde avec leur processus pàthogénique qui est congesti^ plutôt qu*ulcératif, ainsi que renseigne M. le professeur Gujon.

ci, etc.), que l'on pourra être édifié sur la véritable origine du sang.

Laissant de côté certaines affections rares des organes urinaires qui s'accompagnent d'hémaiurie, je résume dans le tableau suivant les principaux caractères des pissementsdesangsymptomatiques d'une affection rénale, d'un calcul ou d'un néoplasme vésical (1) :

Néoplasmes de la vessie.

Calculs vésicaux.

Maladies des'reins.

Hématurie.

Hématurie.

Hématurie.

Sans douleur.

Douloureuse.

Douleurs dans les lombes.

Spoutanée.

De longue durée.

Provoquée par la fatigue, la marche , la voiture.

De courte durée.

Moins souvent spontanée provoquée par fatigues, efforts.

De courte durée.

Ne disparaissant pas par le repos.

Cesse brusquement et

Disparait par le repos.

Ce n*est qu'à la 6n qu'elle est prolongée.

Se répète souvent.

sans cause.

Le diagnostic n'a rien à attendre des caractères du sang mélangé en plus ou en moins grande proportion à l'urine, de la présence ou de Tabsence de caillots conformés en cylindres, en rubans, etc., etc. (2).

(1) On trouvera dans les < Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires de M. Guyon, Pexposé complet de la valeur séméiologique des hématuries.

(2) Ultzmann. « Ueber Hématurie villous »,1878, a appelé l'attention sur un caractère particulier offert par les urines dans trois cas de tumeurs villeuses. Ces urines sont très fluides (dûnnflûssig), de couleur rouge jaunâtre, elles se coagulent très vite après leur émission et forment une masse adhérente au vase qui les contient. Elles ne contiennent certainement pas beaucoup de sang, ainsi que l'indique leur coloration, et leur coagulation n'est pas en proportion avec le peu de globules qu'elles 'renferment. Stein a observé le même phénomène chez un de ses malades atteint de cancer villeux. Ultzmann l'explique ainsi : les puissantes contractions spasmodiques de la vessie em-

Mais un caractère des hématuries vésicales que signalent tous les auteurs doit être rappelé. La quantité de sang n*est pas égale pendant le cours d'une même miction , claire ou à peine teintée en rose au début de son expulsion de la vessie, l'urine se fonce de couleur vers la fin. Pour se rendre compte de ce phénomène, on peut faire uriner le malade dans plusieurs verres, comme on le fait pour l'étude des hématuries de la tuberculose vésicale. Les mômes faits sont constatés dans les deux affections, mais sous des proportions bien plus considérables dans les tumeurs vésicales. Ainsi que le fait remarquer Féré, < cette différence peut s'expliquer non seulement par la contraction de la vessie, mais surtout par la diminution dépression intravésicale, qui favorise la rupture des vaisseaux mal protégés de la tumeur >.

En dehors des périodes d'hématurie, il est remarquable de voir combien, pendant la plus grande partie de l'évolution des néoplasme vésicaux, les urines sont claires et ne contiennent ni mucus, ni pus. Cest là un fait important pour le diagnostic, lorsqu'on peut Tobsqrver. Il contribua à consolider dans l'esprit de M. Bazy (1) l'opinion que son malade avait non pas de la cystite, mais une tumeur vési-

pèchent la circalation de retour dans les yillosités et produisent la turgescence des petits vaisseaux. Si la tension du sang est trop grande les vaisseaux se rompent et une hémorrhagie se produit ; si la tension est plus faible le plasma seul transsude et sa fibrine se coagule aussitôt rémission des urines. En un mot il y a fibrinurie.»

(l) € Le toucher rectal uni au palper hypogastrique ne me faisant pas constater de tumeur dans la vessie et ayant nettement devant moi les signes d*une cystite du col (le malade urinait tous les quarts d'heure et souffrait horriblement), moins la purulence des urines, il est vrai, j*essayai des instillations de nitrate d*argent au 1/50 ; mais à la troisième je m^arrétai, tant parce que les trois instillations n'avaient rien produit, que parce que je pus m^apercevoir, Phématurie ayant disparu, que Turine ne contenait ni mucosités, ni pus. » (P« Bazy, loc. cit.) Pousson. 4

cale. Cette limpidité des urines existait également chez dcHX de nos malades. A la fin les urines se troublent et deviennent épaisses, floconneuses, boueuses, et prennent particulièrement dans les tumeurs malignes une odeur infecte de macération anatomique.

Mais à ce nioment la lésion est trop avancée pour songer à l'intervention, ces urines n'ont plus pour le chirurgien aucun intérêt (1).

Débri$ de tumeur dans les urines. — Je dois finir l'étude des très précieux renseignements fournis par l'examen des urines en insistant sur la valeur des débris, des fragments de tumeur expulsés par la miction. Il est probable que cet examen pratiqué au début des études histologiques a fait prendre les cellules polymorphes de la vessie pour le témoignage d'une dégénérescence maligne de l'organe, alors qu'il était simplement atteint de catarrhe. Aujourd'hui, ces éléments anatomiques isolés ne sauraient avoir aucune valeur, il n'en est pas de même lorsqu'ils sont groupés de façon à constituer jan tissu que l'on puisse bien reconnaître par le microscope. Non seulement alors les débris de tumeur trouvés dans l'urine pourront être distingués des caillots de fibrine, mais encore jusqu'à un certain point leur examen pourra fournir quelques notions sur la nature de la néoplasie. Le professeur Guyon et sir H. Thompson insistent beaucoup sur cet examen des débris trouvés dans l'urine. Ils conseillent d'examiner ce liquide à l'état frais, de porter plus particulièrement ses investigations sur les dernières parties de la miction ayant déposé quelques

(1) Cette absence de cystite pendant la plus grande partie de l'évolation de tumeurs de la vessie est bien démontrée dans Texcellente thèse de notre ami Hache : Étude clinique sur les cystites. Pathogénie. Diagnostic. Traitement. 1880.

temps dans un verre à expérience, et surtout de répétef plusieurs fois ses recherches (1). Dans un cas, H.Thompspn a pu ainsi nettement et avec sûreté reconnaître un papillome villeux, et M. Guyon a affirmé Texistence d'un cancer de la vessie chez un malade de la ville» qui en effet succombait quelques mois après avec tous les signes de cette dégénérescence. Le malade de Volkmann, porteur d'un myôme pédicule de la vessie, rendit à plusieurs reprises des lambeaux de tumeur par l'urèthre, dont Tun d'«ux présenta un jour les dimensions du pouce* L'examen de ces fragments permit au chirurgien allemand de porter le diagnostic histologique : myôme de la vessie.

Ces fragments de tumeur peuvent exceptionnellement être rendus sans qu'il y ait jamais eu d'bématurie (2). Sanders rapporte l'observation d*un malade âgé de 43 ans, qui rendait des fragments parfois de petit volume et finement dentelés, d'autres fois plus volumineux, en forme de cylindre d'un pouce de long, qui s arrêtaient dans l'urëtbre et empêchaient la miction. A aucun moment ce malade n'eut d'hématurie. A son a-utopsie on trouva un cancer de la paroi postérieure de la vessie.

Je le répète, ces constatations sont précieuses à faire dans l'urine, elles enrichissent le diagnostic, mais ne sont pas nécessaires pour affirmer la présence d'une tumeur vésicale, tandis que seule l'hématurie, se présentant dans les conditions que j'ai précisées, y suffit.

Douleur^ — Bien moins important est un autre signe rationnel qu'on a donné des néoplasmes vésicaux, à savoir la

(1) Il va sans dire que lorsqu'on aura pratiqué le cathêterisme avec une sonde métallique et que des fragments engagés dans les yeux de l'instrument auront été retirés, il faudra en pratiquer l'examen.

(2) Sanders. Edimbourg med. Journal^ septembre 1864.

douleur. Ce symptôme est presque toujours tardif, il est subordonné à l'état de la muqueuse vésicale, au siège de la tumeur, peut-être aussi au tempérament individuel . La tolérance de la vessie est extrême chez certains sujets, au point qu'on voit des malades présenter des dégénérescences qui ont envahi toute une paroi et forment, dans l'intérieur du réservoir urinaire, des tumeurs du volutnedupoing^t plus, sansqu'iis aient jamaiséprouvé la pluspetite manifestation douloureuse, tandis qu'il en est d'autres chez qui la moindre irritation de la muqueuse détermine des douleurs intolérables et est une des nombreuses causes de cet état encore mal défini, décrit en Angleterre sous la dénomination d'irritable bladder^ et en France sous celui de cystalgie. Chez ces malades la douleur même peut devenir la principale indication du traitement.

Si la douleur fait souvent défaut dans les néoplasmes du corps de la vessie, on l'observe d'une façon presque constante dans les tumeurs du col et lorsque à cette douleur s'ajoutent certains troubles de la miction, par exemple l'arrêt subit du jet, l'incontinence ou la rétention de l'urine, on a quelque raison d'en déduire la présence d'une tumeur dans cette région. Mais on ne saurait être trop circonspect dans l'affirmation de ce diagnostic.

On a voulu aussi voir dans la précocité des phénomènes douloureux et dans leur intensité une preuve de la malignité des tumeurs vésicales, c'est là une vue toute théorique, qui ne résiste pas à l'examen des faits.

Thompson attache une très grande importance aux douleurs précoces, qui selon lui sont caractéristiques des tumeurs malignes, tandis que les néoplasmes bénins sont indolents et ne se révèlent pendant longtemps que par l'hématurie. M. Guyon conteste cette assertion. Le registre des observations de son service renferme plusieurs faits de

tumeurs essentiellement malignes et n'ayant cependant donné lieu à aucune douleur notable pendant la vie du malade. Nous rapportons à la fin de notre travail une observation (obs. VIII), où l'on voit un malade atteint d'épithélioma vésical avec propagation au corps caverneux, qui pendant les quatre ans que mit son néoplasme à évoluer n'accusa jamais aucun symptôme douloureux.

Dans l'étude du symptôme douleur, il faut bien distinguer les sensations vives, excruciantes qui se réveillent seulement lorsque la vessie se contracte pour expulser son contenu et les douleurs lancinantes, profondes, durant quelquefois plusieurs jours sans discontinuer. Ces dernières sont très vraisemblablement les indices d'une propagation de |la néoplasie aux organes voisins, les premières indiquent la localisation du néoplasme à la vessie. Il faut aussi tenir compte des irradiations aux reins, au périnée, à l'aine, le long de la cuisse, etc. Toutes constatations, qui devront peser dans la balance, lorsqu'il s'agira de prendre un parti.

B. — Signes physiques.

J'arrive aux signes physiques des néoplasmes vésicaux, ceux qui doivent forcément entraîner la conviction et faire reconnaître non seulement l'existence d'une tumeur, mais aussi son volume et son implantation. Ces signes sont de deux ordres : tantôt ils se présentent d'eux-mêmes à l'attention du chirurgien et même des malades, tantôt au contraire ils ont besoin d'être recherchés avec discernement et méthode.

Je ne puis que signaler les premiers qu'on observe près-

que exclusivement chez la femme (1). Fréquemment, dans ce sexe, la[tumeur entière, pédiculée, sort à travers l'urèthre qu'elle dilate, soit seulement au moment de la miction ou d'un effort quelconque, soit d'une façon permanente. Dans plusieurs observations des tableaux qu'on trouvera plus loin, on voit que cette dilatation était suffisante pour qu'on ait pu appliquer à la base du polype une ligature ou un serre-nœud, sans autre opération préliminaire. De même que les polypes du rectum produisent la chute de cette portion de l'intestin, de même ces tumeurs pédiculées peuvent parfois déterminer l'inversion de la vessie. Il en était ainsi chez une malade observée par Godson (2).

Il ne faudrait pas inférer de l'issue d'une masse polypiforme à travers l'urèthre, que le néoplasme est pédicule ; la recherche du point d'implantation s'impose ici comme dans les tumeurs cachées dans le réservoir urinaire. Je rapporte plus loin une observation de Senftleben dans laquelle on voit qu'un néoplasme saillant par l'urèthre était adhérent par une si large base à la paroi postérieure de la vessie, qu'une perforation de l'organe en résulta, qui emporta très rapidement la malade par péritonite.

Les signes suivants, qui nécessitent de la part du chirurgien des manœuvres délicates pouvant déterminer par elles-mêmes des accidents graves, doivent arrêter longuement notre attention. Ils seront mis en évidence :

(1) Il ne faut pas ea effet comparer au poiat de vue de la yaleur diagnostique ceâ fragments de tumeurs expulsés toujours en petite quantité et plus ou moins altérés ou déformés au moment de la miction chez Thomme avec les expulsions totales de néoplasmes observées par Turèthre de la femme.

(2) British médical Journal, 1879, 1. 1, p. 630.

A. Par la palpaHon kyfognstrique et le toucher rectal isolés ou combinés ;

B. Par le cathétérisme vésical ;

C. Par une véritable opération permettant Vexploration digitale de la vessie (1).

Il est inutile de faire remarquer que la pratique de ces trois principaux modes d'investigationsi surtout du troi-« sième, n'est pas la même dans l'un et l'autre sexe et censé* quemment je devrai les envisager séparémentchezl'homme et chez la femme.

A. Palpation hypogastrique et toucher rectal. — Toutes les manœuvres ayant pour but l'exploration des viscères du petit bassin doivent être pratiquées aussi bien chez l'homme que chez la femme, le malade étant dans le décubitus dorsal. Non seulement dans cette position les organes conservent leurs rapports normaux, mais encore il est facile au chirurgien de combiner, suivant les besoins, le toucher rectal et la palpation abdominale, en saisissant pour ainsi dire entre ses deux mains le viscère soupçonné. Il sera bon aussi d'élever le siège du patient sur le Coussiû de la lithotritie par exemple, afin que la pression du pa^ quet intestinal ne vienne pas gêner les recherches; enfin.

(d) L'examen endoscopique a été appliqué quelquefois au diagnostic des tumeurs de la vessie. Dans une observation du registre contenant l'histoire des malades, dont les pièces sont conservées au musée de Thôpital Necker (obs. 35), on voit que le résultat de Texamen à Taide de rendoscope pratiqué par M. Désormeaux a été négatif, bien que la vessie contint de nombreuses saillies mamelonnées fongueuses. Mercacci (obs. 11 des tableaux) reconnut une tumeur vésicale à l'aide de réclairage au magnésium. Je ne crois pas que ces divers modes d'examen puissent être bien utiles; dans tous les cas on ne devra les employer, s'il Ton veut en retirer quelque bénéfice, que dans les périodes de rémission des hématuries.

précaution essentielle, cet examen doit être pratiqué la vessie vide.

Le malade ainsi placé, la main du chirurgien déprimera lentement, avec douceur mais profondément, la paroi abdominale. Pratiquée de cette façon, la palpation de l'hypogastre ne provoquera pas de spasmes des muscles droits, la main recueillera toutes les sensations et ne laissera échapper aucun des renseignements que peut donner ce mode d'exploration, qui acquerra ainsi une grande valeur pour le diagnostic. Dans la très grande majorité des cas, cet examen ne fournira, je m'empresse de le dire, que des signes négatifs, puisque, comme il est facile de le comprendre, il ne peut révéler que la présence d'infiltration, d*indu« ration néoplasique, occupant la face antérieure et le sommet de la vessie, siège exceptionnel des dégénérescences, ainsi qu'il résulte de notre enquête anatomique. Ce n'est que dans les cas rares de tumeurs extrêmement volumineuses naissant des autres régions et remplissant toute la cavité vésicale que la palpation abdominale révélerait l'existence du néoplasme, et encore faudrait-il que sa structure fût spéciaki constituée par un tissu dur et résistant, tel qu'un myôme. La plupart des tumeurs de la vessie sont en effet formées de tissu mou, diffluent, cérébroïde, qui n'offre aucune résistance à la palpation. On a vu de ces masses végétantes distendre le réservoir urinaire au point d*en imposer pour une rétention d'urine; aussi convient-il de rechercher toujours la fluctuation, seul indice alors de la réplétion vésicale par du liquide.

Outre rétatdHntégritédela région prévésicale, par le palper abdominal,il faudra aussi se rendre compte de la liberté des fosses iliaques, explorer la région des ganglions lombaires.

Le toucher rectal chez l'homme, vaginal chez la femme

^era plus souvent fécond en renseignements que la palpation abdominale, parce qu'on arrive ainsi sur le corps du délit à travers une épaisseur moindre de tissu et parce que c'est sur le bas-fond, le trigone, la paroi postérieure de la vessie que les néoplasmes ont leur siège de prédilection. Par ce mode d'examen, il sera facile de se rendre compte de la souplesse ou de la rigidité des parois vésicales et, constatation importante, d'apprécier le degré de mobilité des organes du petit bassin et spécialement la façon dont la vessie se meut sur le rectum chez l'homme, sur l'utérus chez la femme. Il sera bon, et autant que faire se pourra, tout en agissant avec l'extrême prudence que doit . imposer la connaissance d'accidents possibles, tels que la rupture de la vessie, par exemple, il sera bon défaire cette exploration alternativement la vessie pleine et la vessie vide.

En combinant le toucher rectal avec la palpation hypogastrique on aura chez l'homme le summum de renseigne • mentsquepeuventdonner les manœuvres externes. Rien de ce qu'il est possible de percevoir par le tact n'échappera à cet examen, précieux surtout pour apprécier la mobilité des organes les uns par les autres et reconnaître les adhé* rences qui pourraient exister. Dans cette dernière éventualité la masse morbide sera absolument immobile. «Nous ne saurions mieux comparer, dit M. Bazy, la sensation qu'on éprouve dans ces cas, qu'à celle que donne l'exploration du petit bassin dans le sexe féminin. Tandis que chez la femme atteinte de corps fibreux de l'utérus on pourra dans la grande majorité des cas, à moins d'enclavement absolu faire mouvoir plus ou moins la tumeur avec l'utérus; dans le cas, au contraire, de pelVi-péritonite ou d'hématocèle un peu considérable cette mobilisation sera impossible. »

Cette combinaison des deux explorations permettra encore de localiser autant qu'il est possible le siège de la tnmeur. Par des pressions douces on pourra sentir les points où la tumeur se déplace et ceux où elle donne une sensation de résistance forcée, et inférer de ces résultats le lieu d'implantation.

Ce soat là, je ne me le dissimule pas, des analyses de sensations très délicates et on pourrait croire théoriques toutes ces données, si l'observation clinique ne venait pas en démontrer la réalité. A ce titre les observations suivantes sont très démonstratives.

Obs. III. — (Résumé extrait du registre du musée de Necker, n9 110.)

L..., menuisier, âgé de 68 ans, entré à l'hôpital Necker le 11 juin

Depuis trois ans il éprouve quelques douleurs dans le bas-ventre et rend de temps à autre des urines fortement teintes de sang, parfois même il urine du sang pur. Quelques douleurs et un peu de fréquence de la miction. Une recrudescence de tous ces symptômes Ta obligé de rentrer à la Charité au commencement de Tannée 1879. Les urines étant redevenues claires et les douleurs s^étant calmées, il est sorti et a repris son travail. Mais il a été bientôt forcé d'entrer à Thôpital Necker,

A don entrée, on constate Tétat suivant : très grande difficulté à uriner, envies très fréquentes et très douloureuses. Urines d*un rottge sale. Face pâle, amaigrie, téguments jaunes. « Le palper hypogcuM^ que fait constater une tuméfaction mal limitée dans la m.oitié droite de Un région. Par le toucher rectal combiné au palper ^ on reconnaît que le plancher de la vessie eut le siège d^une induration manifeste du côté droit, » L'exploration directe avec le cathéter qui ne pourrait qu*être ofifen»* sive, sans présenter aucun avantage, n*est pas pratiquée. Les hémor^ rhagies continuent, le malade va s*affaiblissant et il succombe à Pépuisèment deux mois après son entrée.

Autopsie, — La cavité de la vessie est presque entièrement remplie par une masse fongueuse, à surface irrégulière, tomenteuse, qui est recouverte dans lajplus grande partie de son étendue par la paroi vésicale, absolument saine dans toutes ses parties, excepté au niveau du point d'implantation du néoplasme. « L* implantation se fait sur la paroi inférieure de la vessie, du côté droit, dans une étendue de 6 à 7 centime-

trea dans tous les aûna, » Le tissu même de la tumeur est saignant et en< ti ère ment friable.

Obs. IV. — (Résumé extrait (\vl travail de M. Féré.)

N... (François), 60 ans, entre le 11 mars 1880 à la salle Saint-* Vin cent, de Thôpital Necker, service de M. Gujon.

Hématuries depuis deux ans, se produisent à peu près tous les quinze joni^, sans douleur, sans cause appréciable et durent environ une journée.

Souffre seulement depuis trois mois lorsqu'il rend de petits graviers phosphatiques ou des caillots.

Quelques jours après son entrée son urine, qui en dehors des hématuries était claire, commence À se troubler et à former un dépôt purulent. V

22 mars. Examen sous le chloroforme : Texplorateur métallique ne peut pas pénétrer dans la vessie. Le toucher rectal fait constater que la prostate est peu volumineuse, souple, sans bosselure ; au-dessus on sent la vessie qui donne une sensation de mollesse, comme si elle contenait du liquide..

Le cathétérisme, pratiqué avec une sonde molle à béquille, laisse écouler environ 150 grammes de liquide très rouge, qui parait être du sang pur.

La vessie une fois vide, le toucher rectal combiné avec la palpation abdominale permet de sentir nettement, en arrière et au-dessous de la prostate, « une tumeur vésicale développée surtout à droite et paraissant avoir le volume d'une petite orange ». Cette tumeur est assez résistante, et grâce à la résolution complète dans laquelle se trouve le malade, on peut facilement en sentir les bosselures par la palpation abdominale.

Mort le 14 avril.

Autopsie, (J*omets les détails qui ne se rapportent pas à la vessie.) La vessie ouverte par la face antérieure présente À considérer « une tumeur en forme de champignon irrégulier en végétant, du volume d*un œuf de dinde, offrant sur toute sa convexité une surface inégale >, comme hachée sur certains points où sa substance parait presque diffluente.

Au milieu de ces détritus on remarque quelques graviers phosphatiques et une petite plaque calcaire de 2 centimètres carrés qui est appliquée sur la face antérieure de la tumeur sans y adhérer. La « tumeur se rétrécit légèrement vers son point d*implantation, qui a bien 5 ou 6 cent, carrés d*êtendue et est situé en dehors et en arrière de Turetère droit, » qui se trouve pour ainsi dire circonscrit par la tumeur...

Dans son travail M. Bazy rapporte que dans un cas qu'il a observé à i'Hôtel-Dieu, il a pu en distendant modérément la vessie obtenir une sensation de ballottement, lorsque, le doigt placé dans le rectum, il déprimait brusquement la paroi abdominale derrière la symphyse du pubis.

On trouve décrit dans la thèse de Rauschenbusch un mode d'exploration conseillé par Volkmann sous le nom d'examen bimanuel de la vessie par le rectum. Il con»ste à introduire chez le sujet chloroformé un ou deux doigts de la main gauche, suivant Tà^e, dans l'intestin aussi profondément que possible, tandis qu'un aide presse avec ses deux mains sur la région hypogastrique et repousse la vessie vers les doigts du chirurgien. De cette manière chez les personnes maigres, quand la vessie est vide et que la prostate n'est pas trop développée, on peut très bien examiner le sommet du réservoir. Quand le chirurgien rencontre quelque disposition anormale, il glisse sa main droite sous celle de l'aide et ainsi saisit dans sa propre main la partie malade de l'organe, ce qui lui permet de prendre une connaissance aussi exacte que possible des lésions.

Toutes ces manœuvres doivent être pratiquées avec une extrême douceur, et je n'hésite pas à déclarer que la plus simple, c'est-à-dire le toucher rectal et vaginal combiné à la palpation hypogastrique, est la meilleure. Ce n'est pas, je crois, sans danger que l'on se livrerait à l'exploration longue et laborieuse conseillée par Volkmann, lorsqu'on a vu le cathétérisme vésical fait avec la plus grande prudence et la plus grande habileté déterminer des accidents promptement mortels. •

La perte de la souplès&e des parois de la vessie, l'immobilité de l'organe, son épaississement constatés par le toucher rectal et vaginal et par le palper hypogastrique ne

sont pas des preuves absolues d'infiltration néoplasique et il faudra, bien entendu, que les autres symptômes présentés parle malade et la marche de TafiFection s'accordent avec la probabilité d'un néoplasme. C'est ainsi que, sans parler des cas où la vessie hypertrophiée peut, lorsqu'elle est vide, donner la sensation d'un corps ferme et dur, je rappellerai qu'assez souvent les paroi^ vésicales présentent, sous l'influence d'un processus inflammatoire chronique, un épaississement, une induration plus ou moins étendus, qui peuvent tout à fait donner le change avec un néoplasme, et le diagnostic sera bien difficile pour ne pas dire impossible, si à ces signes physiques se joignent des signes rationnels de tumeur comme l'hématurie (1).

L'observation suivante, empruntée au travail de Féré, et que nous résumons dans ses traits principaux est un exemple de la difficulté de ce diagnostic :

Obs. V« — (Résumé extrait du travail de M. Féré.)

Femme M..., 30 ans, tapissière, entre le 30 avril 1880, à l'hôpital Necker, salle Sainte^Cécile, n^ 2, service de M. Gujon.

Elle fait remonter sa maladie à 1873; s'étant levée trois jours après son accouchement, elle crut sentir « que quelque chose lui craquait dans le ventre et se déplaçait ». Rien de particulier jusqu'en 1877, sauf « une sensation de relâchement dans le bas-ventre ». A cette époque et en même temps douleurs parxoystiques dans les lombes, avec irradiation vers le sacrum et vers les aines, douleurs en urinant et surtout après. Par moment et surtout à Toccasion d*une fatigue la malade avait des urines sanglantes, succédant à des accès de coliques néphrétiques plus douloureux qu*à Pordinaire. Urines ordinairement rendues en quantité normale, mais troubles, avec un dépôt blanchâtre con-

(1) Je rappellerai à ce sujet ce que j*ai déjà dit, à savoir : que tandis que dans les tumeurs vésicales, les douleurs, les signes d'irritation sont tardifs, dans les cystites, les phénomènes douloureux, les envies fréquentes d*uriner, les altérations des urines sont hâtifs et dominent presque entièrement la symptomatologie.

tenant presque toujours des filets rouges ou des petits caillots sanguins.

Douleurs très vives à son entrée à Thôpital, il lui semble « qu*on lui arrache le rein », et 3 ou 4 fois par jour elle a des paroxymes avec irradiations dans les régions lombo-iliaque et inguinale, quelquefois même le long des cuisses jusqu'aux genoux. Pendant ces accès, miction fréquente et peu abondante, urine rendue presque goutte à goutte et avec douleur très vive le long de Turèthre. Tous les phénoaiènes douloureux cessent tout à coup avec rémission d'une certaine quantité d^une urine rouge ou rose. De temps en temps on trouve dans les urines des graviers irréguliers d'apparence pbosphatique, du volume d'aa pois. Dans Tintervalle des paroxysmes, la miction est toujours fréquente et douloureuse (10 à 15 fois par nuit et le double le jour).

Le toucher vaginal permet de sentir une tuméfaction extrêmement douloureuse du fond de la vessie, surtout marquée à droite. Cette tuméfaction, de consistance mollasse, donne la sensation d'une masse fongueuse du volume d'un petit œuf, accolée contre le col utérin dont elle est séparée par un sillon concave en arrière. Pas de ganglions engorgés. L'état général est resté bon^ pas de 6èvre.

Tisane de bourgeons de sapin, capsules de térébenthine, instillations intra-vésicales de borate de soude.

Jusqu'au 10 juin jpas d'amélioration notable, alors seulement la tuméfaction de la base de la vessie commença à diminuer de volume et à devenir moins douloureuse. Diminution très rapide; le 18 on ne sentait plus qu'un épaississement à peine appréciable. Les symptômes douloureux s'étaient aussi graduellement amendés, mais la miction était toujours restée fréquente et pénible, et de temps en temps revenaient les accès de coliques néphrétiques avec pissement de sang.

19 mai. M. Guyon pratique la dilatation de l'urèthre sous le chloroforme, à l'aide de son dilatateur pour la lithotritie périnéale et il la pousse jusqu'à ce que l'introduction de Tindex soit devenue facile. L'exploration directe ne permet de rencontrer à Tintérieur de la vessie, vers la partie postérieure du trigone, qu'une surface tomenteuse, comme boursouflée, mais pas de tumeur.

La dilatation et Texploration n'ont déterminé qu'un léger saignement dont on s'est facilement rendu maître par un lavage à l'eau boratée ; mais après son réveil la malade souffrit pendant toute la journée. L'incontinence d'urine fut complète pendant quatre jours, puis la malade commença à retenir ses urines pendant le repos.

Depuis la dilatation uréthrale, les coliques et les douleurs en urinant et après avoir uriné n'ont pas reparu, mais l'incontinence a persisté à un certain degré pendant six semaines. Le sang n'a pas repara

daâs les urines qui sont assez claires, mais qui laissent toujours un léger dép6t blanchâtre. La malade n*urine plus que 10 fois en 24 heures .

30 juillet. Le toucher Yaginal ne révèle plus aucun êpaississement ; le fond de la yessie est souple et peu douloureux. La malade part en convalescence au Vésinet.

« Il est probable, ajoute Féré, qu'il s'agit ici d'un phlegmon péri-uréthral développé sous l'influence de l'irritation provoquée par le passage de graviers trop volumineux, ou trop rugueux. Plusieurs tumeurs inflammatoires de ce genre ont déjà été observées par M. Guyon dans les mômes circonstances. >

Nous tenons à faire remarquer que, si chez cette malade Texanien vaginal révélait une infltration morbide des parois de la vessie, par contre le peu d^abondance des héma« turies et leurs autres caractères d'une part, d'autre part la vioIence,le siège et la précocité des douleurs ne s'accordaient guère avec l'idée d'un néoplasme. En un mot, cette observation est bien propre à montrer la prédominance de la valeur des signes fonctionnels sur la valeur des signes physiques.

B. Cathétérisme vésical. — Ce mode d'exploration, que a priori on serait tenté de regarder comme le plus utile au diagnostic des néoplasmes vésicaux^ donne quelquefois des renseignements négatifs, alors même qu'il existe réellement une tumeur de^ns la vessie. C'est là une première remarque qu'il importe de faire tout d'abord ; une seconde non moins importante, c'est que le cathétérisme même bien fait et par les mains les plus habiles peut provoquer des hémorrhagies rapidement mortelles, ainsi qu'en ïont foi les observations de Cruveilhier, Leudet (1), Tufnell (2),

(l^Leudet. Bull. Soc. anat., 1852, p. 301.

(2) Tufnell. Dublin, Quat. Journ. mcd. se. 1865, vol. 59, p. 470.

Rendu (1), Laoglebert (2), Guyon (3), etc. La crainte de des hémorrhagîes est si grande pour notre maître M. Guyon, qu'il avait établi comme règle absolue jusqu'à ces derniers temps, qu'il ne fallait pas sonder les malades atteints de tumeur de la vessie, en dehors, bien entendu, des cas où la présence de caillots ou l'existence de quelques autres accidents forcent la main au chirurgien. Aujourd'hui cette règle ne doit plus être aussi absolue, puisqu'il ne s'agit plus seulement de constater l'existence d'un néoplasme, mais d'en apprécier le siège, le volume, la consistance et les contours ; la nécessité d'un diagnostic rigoureux doit faire passer outre.

Ce cathétérisme sera toujours pratiqué autant qu'il sera possible, en dehors des périodes hématuriques, lorsque le malade se sera reposé quelque temps au lit; il sera conduit avec prudence et légèreté de main, l'exploration sera très courte.

La nature et la forme de l'instrument explorateur a une certaine importance. L'instrument le meilleur est la sonde exploratrice métallique à bec court, dépourvue d'yeux sur ses parties latérales. Je ne crois pas qu'on puisse tirer grand profit des instruments à yeux ouverts dans lesquels l'engagement de fragments du tissu morbide est considéré par certains comme une heureuse chance pour le diagnostic. Le cathétérisme est bien moins pratiqué, je le répète, dans le but de reconnaître la nature du néoplasme que de préciser sa forme, son volume et son siège, et les yeux tranchants de l'instrument risqueraient d'imposer une offense de plus à l'organe malade.

(1) Rendu. Bulletin Soc. anat., 1869, p. 543.

(2) Langlebert. Bull. Soc. anat., 1876, p. 256.

(3) Féré. Loc. cit., p. 74.

Enfin, dans certaines circonstances de vessie irritable, se révoltant au moindre contact, le sommeil anesthésique poussé très loin, comme dans le temps de l'aspiration de la lithotritie, sera parfaitement indiqué, surtout si, la vessie étant vide, on prévoit la nécessité d'une injection intra-vésicaie.

Ces restrictions au cathétérisme et ces recommandations expresses à sa pratique faites, voyons ce que peut donner ce mode d'exploration. Le bec de la sonde pénétrant dans la vessie atteinte de néoplasme peut dévier de sa direction, il peut transmettre des sensations de rugosités, d'inégalités des parois de la vessie, il peut en troisième lieu révéler des sensations très vagues qu'il faut recueillir avec le plus grand soin, enfin il peut ne rien indiquer. A chacune de ces sensations correspondent des tumeurs de siège, de dimensions, de forme et jusqu'à un certain point de nature différentes.

En effet, le bec de la sonde est-il dévié d'un côté ou de l'autre ? en doit-on inférer qu'il existe une tumeur remplissant tout le côté opposé de la vessie, et tandis que l'instrument pourra se mouvoir aisément du côté sain et être f amené jusqu'au contact du col, il sera empêché du côté malade, la tumeur se logeant dans la concavité du bec de l'instrument. M. Bazy a constaté ce fait de la façon la plus nette chez son malade avant l'opération et plusieurs fois M. le professeur Guyonnous en a rendu témoin, en procédant co mme i 1 a l'habitu de de le faire pour la recherche des dimensions des calculs, c'est-à-dire mettant l'indicateur de la main gauche sur le cathéter au niveau du méat au moment du premier contact et le maintenant en cet endroit jusqu'à ce que le contact cesse pendant qu'il retire l'instrument. Le pédicule ou même le point d'implantation du néoplasme peut être ainsi reconnu. Si la tumeur siège sur le

Pousson. 5

ba^fond, ia même manœuvre peut être possible; si elle s'implante sur la face postérieure^ sur le sommet ou la face antérieure, les renseignements seront bien plus confus.

Dans le second cas que j'ai supposé , les sensations d'indurations, de rugosités, demandent la plus grande circonspection dans leur analyse. « En effet, dit M. Bazj, quand on explore une vessie qui souffre depuis longtemps, qui a été obligée de lutter contre un obstacle quelconque à l'émission de l'urinei ses parois sont épaissies et de plus la vessie se contracture et cherche à chasser l'instrument qu'elle contient. Dans ces conditions, les fibres entrecroisées de la couche interne ou pi exif or me de la tunique musculeuse se contrac turent et font à l'intérieur de la vessie des saillies sous forme de colonnes; ces colonnes indurées pourraient en imposer pour un néoplasme ; 'mais le bec en les parcourant éprouve une série de ressauts caractéristiques que la main perçoit très nettement. De plus, le malade à ce moment souffre et fait des efforts synergiqi^es à ceux du muscle vésical. Ces saillies formées par les CO'* lonnes se retrouvent du reste à droite et à gauche, à la base et au sommet. Il faut être prévenu de cette particularité pour éviter l'erreur. » J'ajouterai de plus que l'anes^ thésie, en laissant l'organe flasque et au r^po$, permet de se mettre à l'abri de toutes ces surprises.

L'observation suivante est un bel exemple de ce que peut donner l'exploration vésicale avec le cathéter^

Obs. \L -* (Résumé extrait du registre du musée de Necker, no 92.)

S... (Loais), âgé de 69 ans, entre le 27 septembre 1B77« ^alle Saint* Vincent, n9 14 à rhôpital Necker.

Début il y a huit mois par des hématuries saas dpviéur (tt sans caus^

appréciable. Depuis cette époque « jamais » les unîmes n'ont été abso« lument exsangues, mais leur coloration a bien varié suivant la quantité de sang rendu. A plusieurs reprises émission de caillots douloureqx, mais jamais de rétention.

Etat à son entrée à VhôpitaU — Anémie profonde^ anxiété ; faciès j aune-paille.

10 octobre. Exploration du canal. Canal libre.

Exploration de la vessie, — Le col n*est aucunement douloureux poil plus que le corps. Vessie épaisse à grosses coioiines* Pas la plus petite hémorrhagie pendant cet examen. Le toucher rectal combiné avec le palper abdominal ne donae aucun renseignement appréciable, proçtate ufî peu grosse^

Cet examen est suivi d'un petit mouvement fébrile ; les urines nç fiont pas plus sanglantes, mais elles sont très fortement alcalines et ont une odeur fétide et repoussante.

Le 20. La fièvre a. cessé depuis quelques jours ; on pratique une seconde exploration de la vessie avep la sonde d* argent^ et, cette fois, « on constate à gauche et au fond la présence d^une petite masse ^u volume '^

d'une noix, masse contre laquelle vient butter la sonde et qui fait rebondir cet ifistrument. Les données ainsi obtenueç sont trh nettes, et diaprés elles, on peut parfaitement dessiner la forme, le volume et la position du néoplasme.., »

Mort le 22 décembre.

Autopsii. -^ Vessie asse^ spacieuse, à parpis épais^^s et iirr^gulières; la muqueuse grisâtre est très inégale : elle est couverte 4e plis limitant un grand nombre de cavités aréolaires. Presque dans le bas'fond^ à gauche, on trouve une tumeur du volume d'une grosse noix; elle a f^sex ^ocaet^m^nt la forme d'un champignon et k la çpupe elU aemble de consistance assez dure. Cette tumeur cancéreusç ^\li ee dirige sur le col de la vessie ne l'atteint cependant pas.

Lorsque Ik sonde promenée danâ.la vessie rencontre un de ces néoplasmes végétants en forme de longs filaments arborescents en suspension dans le liquide contenu dans la vessie, elle transmet à la main qui la manœuvre une sensation que M. Guyon compare à celle qu'on éprouve en caressant avec le bec de la sonde une barbe soyeuse; il semble que Tinstrument s'enfonce dans une substance spongieuse ou qu'il effleure une surface veloutée.

Obs. VII. — (Résumé extrait du travail de M. Féré.)

Le nommé Léonard, 55 ans, entre le 8 octobre 1878 à l'hôpital Necker, dans le service de M. GuyoD.

Hématurie depuis deux ans. Pas de mictions fréquentes. Les urines du matin contiennent quelquefois du sang . L'hématurie dure un mois de suite. N*a pas maigri. Quand il marche, douleurs dans le bas-ventre. La prostate ne présente rien de particulier. Le sang vient en finissant, mais ne se mêle pas à l'urine, excepté quand il est extrêmement abondant.

Aucun symptôme de cystite. En finissant d'uriner il n'y a pas le moindre effort. Rétrécissement peu étroit, mais dur, de la région pé* nienne (n» 8).

Exploration avec la sonde métallique. Paroi gauche de la vessie très tomenteuse dans une bonne étendue^ comme si le bec de la sonde était dans de la barbe.

IHagnostic, — Fongus bénin près 'du col.

Rien dans les testicules.

Enfin il peut arriver qu'il existe bien réellement un néoplasme dans la vessie sans que l'examen le plus minutieux de toutes les régions par la sonde révèle absolument rien, pas la moindre sensation de contact. Cet examen négatif répond à ces cas de polypes villeux à ramifications extrêmement délicates et mobiles qui flottent dans la vessie et ont leur point de départ exclusivement dans la muqueuse- J'apprécierai la valeur de ces renseignements négatifs, lorsque je discuterai les indications et les contrein-iications opératoires.

C. Exploration digitale de la vessie. — Voilà certes un moyen de diagnostic qui, d'une façon générale, prime tous les autres, et on ne saurait nier que le doigt dans une foule de circonstances l'emporte même sur les yeux pour constater les lésions situées dans la profondeur des conduits naturels. En gynécologie, par exemple, le toucher vaginal laisse loin derrière lui le spéculum lorsqu'il s'agit

d'apprécier les changements de volume, la mobilité de Tutérus, mais dans le cas particulier qui nous occupe, ce mode d'investigation donne-t-il tout ce qu'on est en droit d'en attendre ailleurs? Peut-il renseigner avec facilité, efficacité et sûreté ( Wilh ease, efficiency and safety) (1) ? Les chirurgiens anglais, et à leur tête Henri Thompson, Lund, Whitehead n'hésitent pas à répondre par l'affirmative et usent de ce moyen, même chez Thomme, à l'aide d'une opération préliminaire. En France, il n'est guère dans les habitudes chirurgicales de faire ces opérations, surtout lorsqu'elles exigent la création de voies artificielles, et on n'a recours à la dilatation des conduits naturels et à l'incision exploratrice que pour confirmer un diagnostic déjà presque assuré, et lorsqu'on sait que cette opération préliminaire servira à guérir ou tout au moins à reconnaître l'affection. Cette question touche de trop près à la thérapeutique, tant au point de vue de son opportunité que de son procédé opératoire, pour que nous ne réservions pas son étude au chapitre du traitement.

Après avoir étudié en détails les symptômes fonctionnels et les signes physiques des néoplasmes de la vessie, il m'est, je crois, permis de conclure que, dans la très grande majorité des cas, on peut arriver à reconnaître non seulement l'existence, mais encore le siège, -la forme, le volume et les connexions de ces produits pathologiques.

Je désire, en terminant ce chapitre, résumer la valeur de chacun des symptômes précédemment exposés, en les appliquant à un cas supposé. Cela me permettra de synthétiser pour ainsi dire l'étude analytique que je viensde faire

(1) On exploration of the Bladder by perineal section of the urethra, as a mean of diagnosing obscure vesical dîseases, and of remoyingthe cause ^hen it consHs of tumour, encysted calculus, etc., par sir H. Thompson. TheLancet, 3 février 1883, p. 181.

et de tracer la conduite du chirurgien dana la recherche méthodique des signes, qui commanderont ou son action ou -son abstention opératoire.

Un malade se présente avec des troubles divers de la miction, il souffre ou ne souffre pas de la vessie, mais se plaint d'hématuries abondantes, revenant à des intervalles plus ou moins longs, sans cause provocatrice ; ces hématuries n'augmentent pas par la marche, la fatigue, mais elles ne cessent pas par le repos ; elles disparaissent brusquement et spontanément comme elles sont venues^ Ce sont évi**> demment là les caractères des hématuries d'origine néo^ plasiqua et le clinicien doit de suite les localiser soit dans le rein, soit dans la vessie. Les résultats négatifs de l'exa* men des régions rénales explorées aussitôt devront, faire songer à un néoplasme vésicaL Que si le malade rend, suapendus dans ses urines, des débris de tumeur, le diagnostic trouvera dans leur examen une nouvelle confirmation.

Or ces symptômes ne pourront jamais que révéler la présence d'un néoplasme : ils le dénoteront, il est vrai, de la façon la plus certaine, mais n'en indiqueront pas lesca* ractères intéressant au plus haut point le pronostic et le traitement, à savoir son étendue,^ son siège, son volume, ses connexions. C'est alors qu'il faudra mettre en œuvre les divers modes d'exploration pour parfaire le diagnostic. Le clinicien devra naturellement commencer pat l'emploi des manœuvres les plus simples, c'est-à-dire la palpation hypogastrique et letoucher rectal. De]deuxchoses l'une, ou ces méthodes d'exploration donneront des résultats positifs ou elles ne fourniront que des renseignements négatifs.

Dans le premier cas l'induration étendue, la rigidité, les bosselures delà paroi vésicale indiquent un envahissement des tuniques du réservoir, tel que, disons-le par anticipation, l'opération ne pourra être bien évidemment qu'incom-

plète et qiié, pour dgir chirurgicalement, il faudra de très sérieuses raisons, par exemple des hématuries profuses ou des douleurs rendant la vie insupportable.

Dans le second cas ni le palper hypogastrique ni le toucher rectal isolés ou combinés ne révèlent rien d'anormal du côté de la vessie. Ces renseignements négatifs sont de la plus haute importance au point de vue que poursuit le chirurgien désireux d'intervenir contre les hématuries rebelles ou des douleurs intolérables.

Comme le fait si justement remarquer M. Guyon, que si* gnifle en effet cette absence de renseignements, sinon que le produit pathologique, source des hémorrhagies, végète à la surface de la muqueuse vésicale respectant les autres tuniques, et que conséquemment l'intervention chirurgicale aura la plus grande chance d'en débarrasser complètement la vessie et d'être non palliative, mais encore curative ?

Un autre moyen reste d'ailleurs, qui pourra révéler quelques circonstances ayant échappé aux précédents modes d'investigation, c'est le cathétérisme, qu'on devra pratiquer seulement après avoir acquis les autres renseignements, et qu'on fera à ce moment dans un but déterminé.

Comme le toucher rectal le cathétérisme peut donner des résultats négatifs ou affirmatifê. Les résultats sont-ils affirmatifs, il faut étudier avec soin les renseignements qu'il fournit, c'est-à-dire le siège exactdela tumeur, son volume, sa forme et, caractère le plus important, l'étendue de sa base d'implantation. Les résultats sont-ils n^^afi/a, comme l'était également le toucher rectal et la palpation hypogastrique, le clinicien ne devra pas pour cela abandonner son diagnostic néoplasie vésicale fait d'avance par la considérdtion de symptômesfonctionnels. Sansdoutece diagnostic se présenteradansdes conditions moins belles que précédem*

ment, où à l'existence rationnelle d'une tumeur intravésicale s'ajoutaient des signes non douteux de siège, de volume, de connexion ; mais ce que le diagnostic perd en précision, le pronostic le gagne, en ce sens que le néoplasme impalpable, mais cependant constant, est de ceux qu'on peut espérer enlever en totalité par une opération. En effet ces cas correspondent à ces productions villeuses, frangées, à prolongements multiples flottant dans l'intérieur de la vessie et ne pouvant donner parfois aucune sensation à l'instrument explorateur. Si donc la douleur et plus souvent l'hématurie conduisent le chirurgien à une opération, il ne devra pas hésiter à la pratiquer et, fort des renseignements donnés par les signes rationnels, il agira avec non moins de sûreté pour sa réputation que lorsque son cathéter ou son doigt lui révélaient un néoplasme intravésical, et très fréquemment avec beaucoup plus de bénéfice pour le patient. Que devient après cela la valeur de l'exploration digitale de la vessie ? Elle est singulièrement restreinte pour ne pas dire annihilée. Tous les autres modes d'exploration suffisent amplement à apporter la conviction dans l'esprit du praticien et nous ne croyons pas qu'instruit sur l'évolution symptomatique des néoplasmes vésicaux, un chirurgien en soit réduit à ce moyen extrême d'ouvrir la vessie pour savoir ce qui cause les troubles, dont se plaint le patient. L'ouverture du réservoir urinaire doit avoir un autre but, celui de constater d'une façon plus exacte et plus complète les caractères particuliers d'un néoplasme donné. A ce titre seulement elle devra être employée, elle précédera dès lors toute intervention chirurgicale opératoire non comme élément de détermination de cette intervention, mais com me le moyen le plus sûr de renseigner l'opérateur sur les circonstances où se trouvent la tumeur sur laquelle il est ap— pelé à agir.

Comme preuve de la possibilité d'un diagnostic suffisamment exact parles moyens ordinaires d'exploration, je donne ici sous forme de tableau en regard les renseignements cliniques et les lésions anatomiqaes observés chez les malades, dont les observations et les pièces sont con« servées au musée de l'hôpital Necker.

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