CHAPITRE ÎI

CONSIDÉRATIONîS SUR LA. NATURE HISTOLOGI QUE, LA. FRÉQUENCE, LE SIEGE, LES CONNEXIONS, LES LESIONS CONCOMITANTES DES NÉOPLASMES DE LA VESSIE.

Il est encore difficile de donner une classification anatoihique des néoplasmes dé la vessie. Certainement les études histologiques de ces dernières années sont venues démontrer la nature d'un certain nombre de dégénérescences de cet organe et leur assigner une place dans la nomenclature des productions pathologiques, en même temps que leur histoire clinique s'est enrichie de faits propres à les faire reconnaître du vivant même du malade.

Parmi ces dégénérescences, la tuberculose vésicale est assurément la mieux connue, grâce aux travaux de l'Ecole de Necker (1) ; les fongus villeux ou angiome villeux, ont été aussi l'objet d'un bon travail deM.Molinier(2), et il y a deux ans un très remarquable mémoire de M. Féré (3) collectionnait tous les faits de cancer épars dans les diverses publications scientifiques.

En Angleterre, les travaux de Braxton Hicks (4), de

(1) Tapret. Tuberculisation des organes uriaaires (Arch. gén. de méd., 1878, t. I, p. 513, et 1879, t. II, p. 403).

E. Moaod. Tubercules de la vessie. Progrès médical, 9 et 16 août

(2) Molinier. Essai sur le fongus villeux ou angiome villeux de la vessie. Th. Paris, 1870.

(3) Féré. Du cancer de la vessie. Mémoire couronné(PrixCiviale),1880.

(4) Braxton Hicks. The Lancet, 1867.

H. Thompson, de Coulson, de Harrison; en Amérique, ceux de Gros et de Stein; en Allemagne, ceux deVirchow, Roser, Billroth, Volkmann, Kocher ont mis en relief la nature histologique de certaines tumeurs, et les ont nettement séparées ainsi des autres néoplasmes, qui présentent avec elles quelques points de ressemblance dans leur conformation extérieure et leur aspect macroscopique.

C'est en eifet un caractère commun à bien des néoplasmes de la vessie que d'affecter la forme de polypes, d*excroîssances, de végétations irrégulières à leur surface, tomenteuseSy verruqueuses ou frangées leur donnant l'apparence de choux'fieurs {cauliflower like appearance)^ de houppes soyeuses, d'où les noms vagues de tubercules, de tubérosites, de caroncules, que l'on trouve dans les anciens au>» teurs; les dénominations plus récentes de fongus, de tu*meur villeuse {villou8 growth, villous disease) ne sont pas plus précises (1). L'aspect du néoplasme à la coupe, pas plus que son apparence extérieure, ne saurait donner une notion précise de sa nature, et il est incontestable que sous les noms de carnosités^ de squirrhoaitéef les anciens confondaient les productions les plus variées; de nos jours même, les appellations de papillome, de cancer villeux de la vessie^ employées par les auteurs, n'ont pas une rigueur scientifique suffisante.

Le microscope seul est capable de nous révéler la véritable nature d'une tumeur; mais malgré le désir que j'aurais de m'en rapporter exclusivement à ce critérium pour classer les nombreux néoplasmes dont j'ai relevé les obser-

(1) Whitehead et Pollard (loc. cit.) font remarquer ce fait intdf cssant, que la tendance à la forme Tilieuse des tumeurs de la Teasie a'explique par Torigine allautoldieune de la vessie; les TillositêsduchorioDi yégétatioDB de raliantoXde, ne sont an qualque sorte que des productions villeuses physiologiques.

valions, je ne puis y satisfaire. Force m'est donc d'accepter le diagnostic anatomique de leurs auteurs.

Je n'ai pas besoin de dire que je ne m'occupe pas des dégénérescences secondaires de la vessie, si fréquentes chez la femme, en raison du voisinage immédiat de l'utérus et du réservoir urinaire. L'envahissement de la vessie, se pro* duisant à la période ultime de l'affection, n'est pas, on le comprend, justiciable de l'intervention chirurgicale. Je dois aussi faire remarquer que le cancer (ce mot pris ici dans son acception la plus générale de tumeur maligne), développé secondairement dans les parois de la vessie par infection générale de l'économie, ne m'intéresse pas pour les mêmes raisons; d'ailleurs ces cas sont si rares que Féré dit n'en avoir relevé que deux (1). Les néoplasmes développés primitivement dans la vessie m'occupent donc seuls.

Une grande division s'impose d'elle-même, la division eu tumeurè bénignes et tumeurs malignes.

Dans les tumeurs bénignes^ je ferai entrer :

Les Papillomes (lisses ou villenx);

I^es Myxomes ;

Les Fibromes ;

Les Myômes.

Dans les mxulignes^ je classerai :

Les Epithéliomes; .

(1) Je trouve dans le compte rendu de la Pathologicai Sôcietj of Lon-* don (séance du 20 mars i 883) une curieuse observation communiquée par M. Clutton. II s'agit d*un homme de 62 ans, qui présentait à la fois une tumeur du crâne et de la Tessie. L*examen de la tumeur du cr&ne montra qu^on avait affaire à un sarcome alvéolaire. La tumeur de la vessie était également un sarcome, mais les cellules en étaient beau* coup plus petites et groupées différemment. Toutefois le chirurgien anglais pense que le néoplasme vésical s'est développé secondairement par infection.

L encéphaloïdes;

Les Carcinomes l squirrhes ;

( colloïdes;

Les Sarcomes.

A côté de ces tumeurs, qu'on rencontre à. des degrés de fréquence variable dans la vessie, je rappellerai simplement pour mémoire l'existence de néoformations dont il est très difficile d'expliquer la pathogénie et qu'on a trouvé très rarement dans le réservoir urinaire. Ce sont d'abord ces productions que Cruveilhier décrit dans son auatomie pathologique (1) sous le nom de vésicules et qu'il attribue au développement des follicules du bas-fond de l'organe. L'absence de tout corps glandulaire dans la vessie doit faire repousser pareille interprétation. Viennent ensuite des kystes, qui sont très probablement formés par le décollement de la tunique muqueuse de la tunique musculeuse. Tels sont les faits observés par Robert Knox et Liston (2). Quant aux tumeurs érectiles, rien n'est moins démontré que leur présence dans la vessie. L'observation que Broca (3) donne dans son Traité des tumeurs se rapporte bien plutôt à un papillome qu'à une tumeur érectile. Enfin les enchondromes sont si rares qu'on en trouve peut-être un cas unique dans la littérature médicale. Je l'ai trouvé dans la Gazette médicale de Paris pour l'année 1836(4).

Je me suis bien gardé d'employer dans la classification précédente les expressions de tumeurs villeuses, de villo-

(1) Cruveilhier. Traité d'anatomie générale. T. III, p. ii57.

(2) Robert Knox. Some Remarks on the formation of membranous Gysts in the interior of the urinary bladder. Med. Times and Gazette, 1862, p. 104.

(3J Broca. Traité des tumeurs. T. II, p. 211.

(4) Le fait que Landeta a communiqué à la Soc. anat. en 1861, p. 191, provenait du bassin et avait envahi secondairement la vessie.

sites, bien que ce soit un terme qu'on rencontre à chaque instant dans les auteurs ; il ne sert en effet, comme je l'ai déjà dit, qu'à exprimer l'aspect commun sous lequel se présentent les néoplasmes les plus différents parleur structure.

Voyons maintenant dans quelle proportion ces diverses tumeurs se rencontrent. Le travail de Stein est le plus précis à cet égard ; il nous donne :

Tumeurs bénignes :

Papillomes 60

Myxomes 15

Fibromes 15 (1)

Myômes 3 (2)

Il ne fournit pas de chiffres pour les tumeurs malignes, mais, s'appuyant sur l'autorité de Gross, il n'hésite pas à conclure, contrairement à ce que pense Goulson, que les épithéliomes l'emportent de beaucoup par leur fréquence sur les autres néoplasmes malins ; pour lui, bien des tumeurs décrites sous le nom de cancer villeux sont des épithéliomes. L'eacéphaloïde occupe le second rang, puis vient loin derrière le squirrhe.

Le sarcome n'a été relevé par cet auteur que cinq fois ; enfin il cite deux cas de sarcome mixte, un myo-carcinome et un sarco-myôme.

Sir Henry Thompson, qui a pratiqué l'examen microscopique des douze cas de tumeurs qu'il a enlevées par la boutonnière périnéale, nous donne les résultats suivants :

(1) LWteur fait remarquer que les fibromes pars sont rares. . (2) Ces trois cas de myômes appartiennent Tun à Wolkmann qui l'enleva avec succès;, les deux autres au D'^ Chiarri, de Vienne, qui les trouva à l'autopsie chez des individus morts de maladie intercurrente (in Des myômes de la vessie par Belfield, Wiener med, Wocb,, n® 12, i881.)

Papillomes

Epithéliomes ou sarcomes • 3

Hypertrophie de la tunique sous-mu- 'queuse 4 1

Il ajoute qu'ayant examiné avec le plus grand soin une centaine de tumeurs de la vessie, conservées dans les muses de Londres, il en a rencontré 60 non malignes et 40 malignes.

Féré, sur les 145 cas qu'il a collectionnés, n'a trouvé que 82 fois la forme anatomique signalée. Ces 82 faits se décomposent ainsi :

Eacéphalolde ou médullaire • • 39

Squirrhe 7

Epitbéliome • . . • • 5

Sarcome » « 3

Colloïde 1

Villeui (cette dénomination n'a aucune Taleur au point de Tue de la nature du

néoplasme) «..•«.•..• • 27

La collection du musée de l'hôpital Necker nous fournit 18 faits, dans lesquels nous trouvons :

Tumeurs bénignes. ., 9

Tumeurs malignes 9

En somme, en additionnant tous les faits dans lesquels la nature de la tumeur vésicale est suffisamment indiquée, nous en trouvons 205, se décomposant ainsi :

Tumeurs bénignes «•.. 138

Tumeurs malignes...,.,*. «,, 67

On voit^ en résumé^ que les tumeuf s bénignes Vi^iApottetit sur les malignes. On peut^ il est vifai^ objecter à notre statistique que Stëin ne donne aucun chiffre indiquant la ]^roportion deâ tumeurs nialignes et que ses chiffres sont tdut au bénéfice des néoplasmes bénins ; par contre, je ferai

remarquer que Féré ne s'occupe dans son travail que du cancer et qu'il laisse un peu de côté les productions bénignes. Les choses ne se compensent-elles pas à peu près?

Après la connaissance de la nature histologique, un point important pour le but que nous poursuivons, c'est de savoir le siège du néoplasme et la forme sous laquelle il se présente. Est-il infiltré dans les parois de la vessie ? fait-il un relief plus ou moins saillant dans la cavité de l'organe et, dans ce cas, quelle est l'étendue de son pédicule? La réponse à la première question décidera, nous le verrons, de la voie à suivre pour arriver sur la tumeur ; la réponse à la seconde décidera du mode d^exérèse»

Tous les auteurs qui ont fait des recherches sur le siège des tumeurs de la vessie, s'accordent à reconnaître que leur siège de prédilection, quels que soient leur volume, leur forme ou leur structure histologique, est la base; puis viennent le trigone, la paroi postérieure, le voisinage des uretères; le col, la paroi antérieure, les parois latérales, le sommet sont rarement le siège du néoplasme. Les chiffres suivants sont très démonstratifs ; nous les empruntons au travail de Féré. Sur les 145 cas qu'il a analysés, 87 fois le siège du néoplasme est indiqué ; il se répartit de la façon suivante :

Base « • • « . é é 26

Paroi postérieure •*•#••• 17

Voisinage de l*uretère gauche « • 8

Voisinage de l'uretère droit ..•« « 5

Base et paroi postérieure . « « 7

Paroi postérieure et paroi supérieure. •« 5

Baseetparoi antérieure... .i.., 4.. .^.a d

Parois postérieure et latérale gauche. . i 2

Base et paroi latérale gauche 4 •#•••••• 4 2

Base et paroi latérale droite 1

Patoi latérale gaucheA.«è.««»«è,«*é*.. 2

Paroi latérale droite , « , , 2

Paroi antérieure 2

Paroi antérieure et supérieure 1

Col 3

Sommet 2

Tumeurs diffuses 8

Stein ne rapporte pas de chiffres indiquant la proportion du siège des néoplasmes, mais il déclare très nettement» aussi 'bien pour les tumeurs bénignes que pour les tumeurs malignes, que leur siège de prédilection est la paroi postérieure, puis le trigone. « Quelquefois, dit-il, le point d'implantation est simplement indiqué par ces mots : « sur le «corps; » rarement il est fait mention du col comme siège de la maladie. »

L'examen des pièces du musée de l'hôpital Necker donne les résultats suivants (l) :

Pièce n» 2, — Fongus occupant le bas-fond et la paroi latérale gauche de la Tessie. La tumeur du bas-fond a la forme d^un godet de 5 centimètres de diamètre; de la paroi latérale gaucbe s*élève une Tégétation de 5 centimètres, libre et flottante.

Pièce n<» 11. — Cancer ayant envahi la prostate, le trigone et le basfond et formant une masse non pêdiculêe.

Pièce n^ 12. — Cancer occupe toute la paroi antérieure de la vessie.

Pièce n^ 17. — Masses flottantes en forme de houppe, disposées en cercle autour du bas-fond.

Pièce no 21. — Petite houppe Tilleuse sur le côté droit du trigone. Cancer du rein droit.

Pièce n® 26. — Cancer. La masse dégénérée envahit tout le bas-fond et réunit entre eux les viscères du petit bassin, en les faisant adhérer aux os.

Pièce no 34, — Kpithélioma pavimenteux lobule occupant le basfond et la face postérieure de la vessie ; de grosses papilles ulcérées hérissent la tumeur implantée par une large base,

(1) Je rapporte ausçi brièrement, mais aussi complètement que possible l'aspect et le mode.d*implantation de ces néoplasmes. Les numéros des pièces sont ceux du catalogue de. la collection du musée.

Dans la fosse iliaque gauche se trouvait une grosse masse dé ganf* glioDs dégéDérês. Calculs dans le rein droit et dans le bassinet.

Pièce n^ 35i -^ Cancer diffus occupe toute l'étendue de la face interne de la vessie, mais est surt:out prédominant sur les faces latérales et forme des saillies mamelonnées, fongueuses.

Pièce n® 73. -— Cancer infiltré de la paroi postérieure, pas de masses Tégétantes.

Pièce n** 84. — Fongus vi lieux forme 3 masses végétantes, peu vas^ culaires, pédiculées, occupant la région dutrigone et le bas-fond.

Pièce no 92. — Masse fongueuse, pédiculée, occupant le côté gauche du bas-fond.

Pièce n^ 93, — Fongus pédicule siégeant sur le côté gauche du basfond.

Pièce no 104. — Cancer encephalolde formant une masse végétante en chou-fleur sur la paroi antérieure et les faces latérales de la vessie*

Pièce n^ 110.- — Énorme masse fongueuse remplissant toute la vessie, implantée par un pédicule de 5 à 6 centimètres sur le côté droit de la vessie.

Pièce n® 114.— Tumeur occupant la face postérieure et inférieure de la vessie sous forme de plusieurs petites masses pédiculées.

Pièce nP 116« — Masse végétante se désagrégeant sous un filet d*eau et laissant une surface ciiculaire d'implantation de 7 à 8 centimètres de diamètre, occupant la partie latérale gauche de la vessie, ne dépassant pas le trigone en bas, mais empiétant en arrière sur la face postérieure.

En résumé, le néoplasme occupe dans ces pièces, comme dans les observations des auteurs .cités plus haut, surtout le bas- fond et le trigone; viennent ensuite les faces latérales; deux fois seulement la tumeur siégeait sur la face antérieure.

Si Ton consulte nos tableaux résumant tous les cas d'extirpations de néoplasmes vésicaux faites jusqu'à ce jour, on voit encore la prédominance du bas-fond, du trigone et de la paroi postérieure comme siège de l'implantation^ M. Guyon compare fort ingénieusement la vessie sectionnée en deux hémisphères par un plan passant par le méridien horizontal, à une sorte déboîte, dont le couvercle mobile

.est dans la très grande majorité des cas exempt de lésions, Pousson. 3

tandis que le fond immobile, adhérent, inattaquable , est le siège ordinaire de i'implantion des néoplasmes.

Cette donnée topographique trouvera son application» comme je l'ai déjà dit, lorsqu*il s'agira de discuter quel est le meilleur chemin à suivre pour pratiquer l'exérèse des néoplasmes vésicaux.

Une autre donnée, que je dois de suite dégager des observations anatomiques, est relative à la façon dont s'implantent les tumeurs sur la paroi de la vessie. Malheureusement les auteurs sont à peu près muets à cet égard, ou du moins très peu explicites; il semble cependant qu'on doive conclure de la lecture des observations que le plus souvent les néoplasmes sont pédicules ou font un relief plus ou moins accentué dans la cavité de la vessie; la minorité infiltre les parois. Stein se contente de dire à propos des papillomes qu^ils sont plus souvent pédicules que sessiles^

Je puis être pliis précis en donnant le résultat de Texamen des pièces du musée Necker. Sur 18 pièces, on voit que 13 fois la tumeur était plus ou moins nettement pédiculée, mais faisait toujours un relief prononcé dans l'intérieur de la vessie, tandis que 5 fois seulement elle infiltrait sa paroi de sorte que le malade n'auraifpu en aucune façon bénéficier d'une opération.

Stein emprunte à Gersuny le fait suivant, d'un polype très intéressant par son point d'implantation, son enclavement dans un dîverticulum, et par l'existence d*uà calcul développé dans une seconde dilatation du sommet de la vessie. Il s'iagitd'un homme de 49 ans, atteint d'une tumeur vésicale qu'on essaya vainement d'enlever, par la taille périnéale. Le malade mourut. A l'autopsie, on trouva sur le côté droit du bas-fond un diverticalum de la vessie enfermant une tumeur du volume d'un œuf de poule,

rattachée au fond de sa loge par un mince pédicule du calibre d'une plume d'oie. Au sommet de la vessie se trouvait un kyste purulent s'ouvrant, d'une part en arrière dans la vessie, et d'autre part en avant, immédiatement derrière la paroi abdominale, dans une cavité qui renfermait un calcul du volume d'une noix ayant pour noyau l'extrémité d'une sonde brisée.

C'est un fait très remarquable que l'intégrité des ganglions lymphatiques pelviens et lombaires dans les tumeurs delà vessie histologiquementdémontréesles plus malignes, de même que l'absence de l'infection générale de l'économie (1).

Féré a relevé à peine une dizaine de cas dans lesquels cet engorgement se trouve signalé. Les malades succombent en généra] tous de la même façon, soit par des hémorrhagies répétées, qui les épuisent jusqu'à la mort, soit par quelques complications tenant au siège de la lésion, de telle sorte que la malignité du néoplasme est bien plutôt commandée par les accidents, qu'il détermine, que par sa forme anatomique. C'est certainement cette manière d'être des tumeurs vésicales qui, avant l'emploi des recherches microscopiques, les a faitenglober sous la dénomination générale de cancer.

On a vu de petites houppes villeuses larges comme une pièce de deux francs, de constitution histologique fran-

(1) Doitoon mettre cette intégrité des ganglions sur la structure parti-* culière des parois de la vessie, dans l'épaisseur desquelles, au dire de M. le professeur Sappey, ne se trouveraient pas de réseaux lymphatiques? Mais il convient aussi d'ajouter que M. et Mme Hoggan, dans un travail € On the comparative anatomy of the mammàlian urinary bladder » paru dans le Journal of anat. and. physiol., avril 1881, ont démontré que dans la vessie du cheval, du mouton, du porc, du singe, du la-> pin^ etc., il existe des lymphatiques dans la muqueuse du trigone*

chement bénigne donner lieu à des hématuriesabondantes, se répétant quelquefois à de longs intervalles, mais devenant à la tin mortelles. Entre autres observations analogues du registre du musée de Necker, nous relevons la suivante :

Observation 1/ (Résumé extrait du regpistre du musée Necker, u9 93.)

B... (Auguste), 58 ans, entré à la saUe Saint-Vincent le 11 décembre 1877. En 1863, ce malade eut sa première hématurie. D^abord peu aWndants et séparés par de longs intervalles, les pissements de sang devinrent plus intenses et plus rapprochés. Tandis qu'au début, ies urines étaient seulement légèrement teintées en rouge pendant quelques jours; elles étaient dans ces derniers temps tout à fait noirâtres pendant des mois entiers. Il j a quelques mois, caillots en grande abondance dans les urines; nàictions devenues depuis cette époque difficiles et douloureuses.

B... vient à l'hôpital parce que depuis quelques jours la quantité de sang rendu dans les urines est devenue très considérable. Les urines sont en effet très brunes, noirâtres, et contiennent un très grand nombre de caillots.

Le malade ne se plaint pas d*autre chose, Tappétit est assez bien conservé, mais la peau offre une teinte jaune pâle. Amaigrissement et affaiblissement très marqués. Pas de douleurs ni spontanées, ni provo.. qtiées.

Toucher rectal : légère hypertrophie du lobe gauche de la prostate ; on sent que la vessie ne se vide pas, mais on ne constate aucune tumeur, aucune dégénérescence de cet organe. Palper hypogastrique également négatif.

Pas d'exploration vêsicale.

Tisane de chiendent. Toniques.

'Malgré le repos au lit, malgré f emploi d'ergotine en injections souscutanées, les hémorrhagies persistent et vont en augmentant d'inten-* site. Peu à peu le malade tombe dans Tadynamie la plus profonde et s* éteint lentement le 21 décembre.

Autopsie, — Rien à noter du côté des viscères splanchniques, si ce n*est un état légèrement gras du foie,

. Reins et uretères absolument sains. Urèthre un peu rétréci. Prostate légère çient hypertrophiée, surtout à gauche.

Vessie grisâtre, assez grande, distendue par dés caillots très nomw breux. Muqueuse saine sans ulcération. Dans la partie gauche de la Tessie, près du bas-fond, on remarque une tumeur en forme de champignon, du volume d'une grosse noix. Cette tumeur ne va pas jusqu'au col ; sa consistance est celle de la pulpe cérébrale ramollie.

Outre ces hématuries, sur lesquelles je reviendrai longuement au chapitre Diagnostic, les tumeurs vésicales se compliquent durant leur lente évolution d'accidents localisés à la sphère urinaire et dont il me faut rechercher la fréquence, car ils peuvent devenir une coutre-indication à toute intervention chirurgicale.

Je ne m'arrêterai pas longtemps aux complications résultant de Tobstruclion des uretères ou du col par des masses fongueuses s'appliquant sur ces orifices. Ces accidents sont en général faciles à reconnaître, et leur constatation est du reste en faveur de l'intervention.

Stanley (1) raconte avoir observé un enfant du sexe masculin âgé de 30 mois, ayant une tumeur polypeuse intravésicale, qui se rabattait sur l'embouchure de Turèthre et l'obstruait au point d'empêcher toute miction. L'urine dis# tendit peu à peu l'orifice imparfaitement fermé de l'ouraque et détermina un abcès au niveau de l'ombilic. On l'ouvrit, et pendant les quelques jours qui précédèrent la mort de l'enfant, toute l'urine passa par l'orifice de la paroi abdominale.

Je dois aussi simplement signaler la fréquence de la sortie par l'urèthre des polypes de la vessie chez la femme; j*en cite un grand nombre d'exemples dans les tableaux.

Les lésions concomitantes delà vessie doivent m'arrêter plus longtemps, de même que celles des reins. La consta-

(1) Stanley. London Times and Gazette; 31 juillet 1852, cité par Wein.

tation de ces dernières est surtout de la plus grande importance.

Voyons d'abord les lésions de la vessie. Elles sont tout à fait tardives et n'éclatent, comme chez les calculeux, que du jour où une autre complication vient leur donner naissance : ce sera ou une rétention d'urine, mettant eu jeu la sensibilité de la vessie à la distension, ou une manœuvre intempestive d'un chirurgien ayant oublié qu'avant de faire œuvre de chirurgien, il faut établir, autant que faire se peut, son diagnostic par des moyens médicaux.

L'observation suivante est bien propre à donner un exemple dé la tolérance de la vessie pour les tumeurs. Pendant vingi^six ans la malade eut des hématuries sans au-cune douleur^ sans catarrhe vésical (1).

Obs. II. — (Extraite de la Rev. des so. méd.)

' Femme de 64 ans. Dans Tespace de dix-sept ans, quatre enfants et une fausse couche, sans suites fâcheuses. Sans avoir jamais éprouvé aucun trouble du côté des organes urinaires, elle fut prise en 1850 d'une violente hématurie, immédiatement après avoir soulevé un fardeau lourd. L*hèmorrhagie dura quinze jours et ne reparut que quatre fins plus tard, pendant quelques jours, au cours de sa dernière gros* sQsse. De 1854 à 1860, quatre nouvelles hématuries passagères, mais profuses.

'En 1861, elles se reproduisent très abondamment pendant trois mois et obligent la malade à garder le lit.

£n 1865 et 1866, hématurie considérable se prolongeant ainsi plusieurs semaines.

Dans rintervalle, miction un peu sanguinolente chaque fois que la femme se fatigue, mais jamais aucune douleur. Jusqu'en 1873, les hématuries sont rares et peu prolongées. A partir de cette date, où la femme s*est retirée des affaires, elle reste quatre ans sans en avoir. .En 1876, catarrhe vésical intense, rebelle atout traitement; un cathété-

.. (1) Einige Faelle seltener blasener Krankungen, par Marie Heim. Vœgelin, de Zurich (Correspondenz Blatt fur Schweizer ^rzte) n*> 18, p, 388 et no 14, p. 424, l®»" et 15 juillet 1879. (Extrait de la Rev. des se. med., vol. XVÏ, p, 269).

risme détermina une perte de sang - importante, maïs peu durable^ Enfin, depuis mars 1877, les hématuries sont devenues permanentes.

Au mois de juin suivant, Tautei^r voit pour la première fois la malade qui est robuste, mais très anémiée. La paroi vaginale antérieure est le siège d'une cicatrice très proéminente sur laquelle la femme ne donne aucun renseignement. Paroi vésicale postérieure un peu épaissie à la partie supérieure gauche, mais non douloureuse à la pression. L'urine obtenue par la sonde est rouge, noirâtre, sans odeur spéciale ni mélange de mucus, de pus ou de lambeaux de tissu.

Le 12 juin, la femme étant endormie, dilatation de Turèthre avec les instruments de Simon. Cette opération n'offre aucune difficulté. L'index sent à gauche une tumeur saillante dans la vessie ; c'est un papillomé à surface villeuse, multilobulée, et ayant en totalité le volume d'une grosse noix ; il est inséré sur une largeur de 1 centimètre 1/2, un peu à gauche du sommet de la vessie. Le tissu de la tumeur très friable se laisse facilement émietter sous le doigt, mais Textraction des fragments est très laborieuse et nécessite des injections d*eau. L'hémorrhagie abondante s'arrête après des lavages phéniqués. Les manipulations avaient produit deux petites déchirures de la muqueuse an nlr veau du méat. Vessie de glace ; deux injections quotidiennes d*eau blanche. Dès le deuxième jour, il n'y avait plus de douleur que pendant la miction, et le troisième, l'urine ne contenait plus de sang.

La cystite est une complication rare des tumeurs de la vessie, viergesdetouttraitemeut,àcondition, bien entendu» que leur point d'implantation sur le corps de iWgane, point de prédilection comme il a été déjà dit, ne leur permette pas de venir irriter le col et de s'opposer à l'évacuation complète des urines. Je reviendrai du reste sur cette question à propos de l'histoire clinique des tumeurs vésicales, et je n'aurai pas de peine à montrer combien dans nombre de cas cette affection se révèle par des symptômes peu variés, mais significatifs, contrairement à ce que pensent certains auteurs qui font des néoplasmes de la vessie un tableau clinique surchargé de détails. Pour le moment, je ne m'occupe que des lésions anatomiques que Ton trouve concurrement avec le néoplasme.

Je passe sur les variations de capacité de la vessie, qui

est trouvée tantôt rétractée sur la tumeur et contenant à peine quelques cuillerées de liquide» tantôt et moins souvent dilatée; mais j'attire l'attention sur l'épaisseur des parois dans les endroits demeurés indemnes de la dégénérescence. Elles sont presque toujours épaisses, mesurent quelquefois plus d'un centimètre. Cet épaississemeut est dû à Thypertrophie des faisceaux musculaires et à i'hjr* perplasie du tissu cellulaire interstitiel. Ce sont là des caractères importants dans l'exploration de l'organe.

Je ne reviens pas sur l'aspect très variable offert par la surface de la tumeur saillant dans la vessie, m'y étant, je crois, suffisamment arrêté; j'ajoute seulement qu'on trouve presque toujours du sang en caillots adhérents dans les anfractuositésdu néoplasme ou ramassé dans les parties déclives, avec des fragments détachés de la tumeur, tout cela formant un magma qui se désagrège sous l'action d'un filet d*eau, laissant la surface d'implantation irrégulière et tomenteuse. Pendant la vie du malade, ces fragments, entraînés avec l'urine seront, nous le verrons, un des plus .précieux signes, non de la présence de la tumeur, mais de ,sa nature.

Une complication fréquente des tumeurs de la vessie lorsqu'il existe de la cystite, et qui a bien souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic et fait méconnaître la véritable nature de l'affection vésicale, c'est la gravelle phos* phatique, résultat de la cystite chronique. Les dépôts de phosphates se présentent sous trois formes, à l'état de boue ou de graviers de petit volume mélangés et expulsés avec les urines ; à l'état d'incrustation infiltrant non seulement la surface de la tumeur, mais encore les parties voisines; enfin, ils peuvent constituer de véritables calculs libres ou adhérents aux néoplasmes. Cette dernière particularité effrayait fort les anciens chirurgiens, au point

queChopart(l) « assure que lorsque la pierre est implantée ou embarrassée dans la substance du fongus et qu'on l'arrache avec lestenettes, sa déchirure ou son éradication cause le plus ordinairement la mort, ï> Nous verrons ce qu'il faut penser de ces craintes. Beaucoup plus rarement on trouve en même temps que la tumeur vésicale des calculs d'oxalate de chaux ou d'acide urique; ils n'ont pas, comme les calculs phosphatiques, de relation pathogénique avec le néoplasme vésical; ils n'en sont pas la conséquence. Je ne crois pas non plus qu'on doive attribuer les papillomes vésicaux à l'irritation de la muqueuse par les calculsd'urates ou d'oxalates, car les individus atteints de tumeurs de la vessie sont bien rares en comparaison des calculeux, et d'ailleurs ne sait-on pas combien souvent la gravelle urique coïncide-avec la diathëse cancéreuse, de sorte qu'il n y a rien d'étonnant à ce que Ton trouve chez le même malade et un cancer de la vessie et un calcul (2).

Après cette étude rapide des lésions concomitantes de la vessie, j'arrive à celle des reins.

L'envahissement des organes du petit bassin est, je l'ai dit, chose rare ; c'est bien plus souvent la marche inverse qu'on observe dans la propagation des néoplasmes malins, c'est-à-dire la dégénérescence secondaire de la vessie à la

(1) Breschet. Art. Fongus de la vessie. Dict. en 60 vol.

(2) Les tumeurs de la vessie subissent parfois la transformation calcaire. Civiale rapporte qu'un nègre fut taillé deux fois par Middleton sans que ce chirurgien trouvât de pierre dans la vessie. A Tautopsie on découvrit faisant corps avec la paroi de la vessie une tumeur ossiforme du volume d*une châtaigne. En 1828, une femme se présente à la clinique de Dupuytren avec les signes de la pierre. Ce chirurgien ne trouve rien par Texploration de la vessie. La malade meurt de cystite ; à l'autopsie on trouve une tumeur pédiculée du volume d'un œuf de dinde entièrement o3sifiée«

suite des tumeurs de l'utérus chez la femme, de la prostate et du rectum chez l'homme. Du reste, à cette période ultime de l'affection, l'étendue des lésions impose le diagnostic et contre-indique toute intervention. Aussi n'insisterai-je pas.

Le retentissement des affections du réservoir de l'urine sur son appareil d'élimination est, dans les maladies néeplasiques de la vessie, de la même importance que dans les rétrécissements, les hyperthrophies prostatiques et l'affection calculeuse; cependant elles ont été laissées dans l'ombre par les anatomo-pathologistes et les cliaiciens. La raison en est très judicieusement donnée par M. Bazy : € La lésion rénale, dit-il, n'est pas indifférente, tant s'en faut, mais elle s'efface devant la gravité de la lésion, ou plutôt de la maladie initiale (1). » Ces lésions secondaires des reins consistent dans l'hydronéphrose, la pyélite, la •sclérose simple, la sclérose compliquée de néphrite suppurative.

Il serait de la plus haute importance de savoir dans quelle proportion se rencontrent les lésions rénales consécutives aux néoplasmes vésicaux, et quelle part leur revient dans les accidents ultimes qui emportent les malades. J'essaye de répondre à la première de ces questions en donnant ici l'état des reins dans les 18 cas de tumeurs vésicales conservées avec le détail de leurs observations dans le musée de l'hôpital Necker.

Deux fois l'état des reins n'est pas mentionné. La néphrite interstitielle est la lésion qu'on rencontre le plus souvent, elle est notée 8 fois ; viennent ensuite la pyélite et la pyélo-néphrite suppurée, qui sont signalées 3 fois; dans un cas les reins avaient subi la dégénérescence graisseuse.

(1) P. Bazy. Du diagnostic des lésions des reins dans les affections des voies urinaires, etc. Th. Paris, 1880.

Fait digne de remarque, mais qui s'accorde avec ce que Von sait de la propagation du cancer de la vessie, une seule fois la dégénérescence avait envahi secondairement le rein. (Observation n®12 du registre.) D'après cela, on voit que toujours les reins se sont trouvés plus ou moins altérés à l'autopsie; nous signalerons cependant, à titre exceptionnel, l'observation n** 93 du registre, qui a traita un malade souffrant d'un papillome depuis quatorze ans, et chez lequel les reins et les uretères furent trouvés absolument sains. Faut-il inférer de cette presque constance des lésions à l'abstention opératoire? C*est une question que nous retrouverons au chapitre des indications et contre-indications de l'intervention. Qu'il nous suffise de dire, pour le moment, que les malades dont on examine les pièces anatomiques sont arrivés à la dernière période delà déchéance organique, et qu'il n'est, par conséquent, pas étonnant de trouver chez eux, sur l'organe de la sécrétion urinaire, le retentissement ordinaire des affections des organes de l'expulsion.

De cette étude anatomique, peut-être un peu longue, mais indispensable pour le but que nous poursuivons, résultent les conclusions suivantes :

Les néoplasmes bénins (papillomes) sont plus fréquents dans la vessie que les néoplasmes malins.

Le siège de prédilection des uns et des autres est la base, le trigone et la paroi postérieure de la vessie.

Tous ont une tendance à la pédiculisation.

L'engorgement ganglionnaire et l'infection générale de l'économie sont extrêmement rares.

Les lésions inflammatoires de la vessie sont tardives et même exceptionnelles, en l'absence de toute provocation, autre que celle du néoplasme.

Les lésions des reins paraissent également tardives.