OBSERVATION XI

Luxalion irréductible du coude gauche en arrière el. en dehors datant de 2 mois. — Arthrolomie par incision ({ransversale (procédé de Doyen). (Inédite, due à l’obligeance de M. le Docteur CH. Moxon.) | è

M.., homme de 50 ans, s’est luxé le coude gauche ily a 2 mois : il s’est fait traiter par un rebouteur et n’a consulté qu'un mois après un médecin qui n’a pu réduire la luxation. Il entre à l'hôpital Saint-Antoine, service du docteur Monod, le 4 avril 1895.

Signes classiques de la luxation du coude en arrière et en dehors. L’articulation du coude est absolument immobilisée dans la demie flexion.

13 avril. — Sous le chloroforme on répète les tentatives de réduction qui ont déjà été faites à l’entrée du malade ; elles ne donnent aucun résultat. On se décide alors à l'intervention sanglante qui à été proposée au malade et acceptée par lui. Le procédé employé est celui qui fut communiqué par M. Doyen

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au Congrès de Chirurgie en 1886. Arthrotomie postérieure avec section transversale du triceps.

10 Zncision allant de l’épicondyle qu'on ne sent que très vaguement à l’épitrochlée visible et sensible. Cette incision passe transversalement sur l’olécrane remonté. Deuxième incision perpendiculaire à la premiére sur la face postérieure du bras, longue de 6 à 7 centimètres. Ces incisions comprennent la peau etle tissu cellulaire seulement. Dissection des deux lambeaux.

2 Recherche du nerf cubital qui est déplacé en dehors à mi-chemin entre l’épitrochlée et l’olécrâne. Dégagement du nerf qui est refoulé et maintenu en dedans.

90 Section du triceps oblique de dedans en dehors et de bas en haut ; section de toute l'épaisseur du muscle à 3 ou 4 centimètres au dessous de l’olécrane, de façon à garder une portion suffisante insérée à l’os.

40 Ouverture de l'articulation. — La partie postérieure de l'articulation se trouvant alors à nu, on incise la capsule et les trousseaux fibreux de nouvelle formation qui recouvrent le squelette. On aperçoit alors la tête du radius qui apparaît intacte avec son cartilage dans l'angle externe de la plaie. Elle se meut facilement dans les mouvements de pronationet de supination imprimés à la main ; recherchant en dedans l’interligne articulaire, on se heurte à une résistance osseuse et l’on reconnaît que la cavité olécranienne est criblée par du tissu osseux. Ce tissu est réséqué à l’aide dé la pince de Liston. Alors seulementon découvre le crochet coronoïdien intact; l’apophysecoronoïde est là avec son cartilage debordant en arrière la trochlée humérale que l’on distingue aussi nettement recouverte de son cartilage. Chemin faisant, pour se donner du jour, il a fallu au cours de ces manœuvres sectionner les ligaments latéraux. Le squelette de l'articulation est en somme intact : seul l’épicondyle manque, il a du être fracturé ; c’est peut-être lui qui remplissait la cavité olécranienne.

On peut serendre maintenant compte des lésions suivantes :

LT DONC leeubitus et le radius ont chevauché en arrière sur l’extrémité humérale et ont en même temps glissé de dedans en dehors. de sorte que l’apophyse coronoïde répond au condyle et que la tête du radius est dans le vide. AA

Avant de faire la réduction, on achève de vider la cavité olécranienne, on résèque aux ciseaux des parties fibreuses épaisses qui recouvraient la face antérieure de l’olécrane et au-dessus desquelles le cartilage apparaît aussi intact que celui de la coronoïde et que celui de l’humérus. La demi-circonférence postérieure du condyle huméral est seule dépouillée de cartilage.

50 Réduction. — Elle s'obtient facilement, mais les os se maintiennent mal en place, privés qu’ils sont de leurs liens fibreux latéraux. Deux forts catguts, passés dans les parties fibreuses et périostiques qui recouvrent le bord interne du erochet cubital d’une part, de l’autre dans les parties fibreuses épitrochléennes, maintiennent les os en place, en représentant le ligament latéral interne.

Des catguts semblables sont passés en dehors, et de même façon pour représenter le ligament latéral externe. La réduction dès lors se maintient bien.

60 Suture du triceps el de ia plaie. — La suture du triceps es£ faite avec de gros catguts ; on parvient sans peine à en rapprocher les deux bouts en maintenant le coude à angle obtus. Un drain est glissé entre deux fils, il pénètre dans la cavité articulaire au-dessous de la tête du radius. La gouttière fibreuse du nerf cubital est aussi refaite au catgut.

Réunion de Ia peau aux crins de Florence. Pansement, gaze iodoformée, ouate et bande. Alors seulement, le tube d’Esmarch, qui a été appliqué à la racine du membre, est enlevé. Grande gouttière plâtrée postérieure, l’avant-bras étant en demi-flexion sur le bras.

Suites. — Le premier pansement est fait 8 jours plus tard et les fils sont retirés ; l’état local paraît satisfaisant, il n’y a au reste pas eu d’élévation de température.

. Mais au deuxième pansement on constate une désunion partelle, et l’on peut voir à travers les lèvres de la plaie écartées, une portion sphacélée profonde, qui n’est autre que l'insertion olécranienne du iriceps, frappée de gangrène par suite, probablement du défaut de réunion des parties museulo-tendineuses divisées. Il résulte de cette complication non seulement un long retard de la cicatrisation mais aussi une impossibilité de faire des mouvements de bonne heure.

Les portions sphacélées ne sont en effet complètement éliminées que le 1% juin. Alors seulement, le bras peut être retiré de la gouttière où il a été maintenu jusque-là. Ce n'est.que le 10 juin que l’on commence à mobiliser l'articulation.

Résultat. — Le malade part pour Vincennes le 20 juin. À ce moment, il existe des mouvements se passant manifestement dans l'articulation, mais ils sont très limités et ne dépassent pas la demi-extension etla demi-flexion. Le malade peutimprimer de lui-même quelques mouvements à l’avant-bras (1).