De l'intervention chirurgicale dans les néphrites médicales
§tendait,à rAcadémie, à la Société de chirur- Dciété de médecine et de chirurgie de Bor-
'entions dans les néphrites médicales ont cas : 1® de néphrites aiguës toxi-infectieuses ; es subaiguës ou chroniques, c'est-à-dire de right. Après avoir rapporté ces observations irs détails, j'y joindrai un résumé de toutes 'a été donné de recueillir dans la littérature linsi documenté j'aborderai la discussion de de l'intervention, du choix de l'opération et d'action.
âPHRITES AIGUËS INFECTIEUSES
A. — Exposé des faits .
- a. Observations personnelles,
3rvenu quatre fois dans cette variété d'infec- Dans ces quatre cas j'ai eu affaire soit à des icendantes ou hématogènes, survenues au adies générales, soit à des néphrites ascenrigine vésicale.
N. — De l'intervention chirurgicale dans certaines variémédicales, Comm. à la 4" session de l'Association fran- Paris, 1899. — De l'existence d'un réflexe réno-rénal dans 3S médicales et de. la possibilité du développement d'une iique, Académie de médecine^ 20 mars iOOO. — Ueber die Bedeutung des reno-renalen réflexes, Monatsberichte ûber ngen auf dem Gebiete der Krankheiten des Harn-undis, Berlin, Bdl, n» 8, 1900. — De l'intervention chirurgiphrites infectieuses aiguës et dans les néphrites chrole chirurgie de Paris, 8 juin 1901. — Nouvelle contribution !xe reno-rénal dans les néphrites médicales, Annales des janes ge'nito-ur inaires , sept. 1901. — Contribution à la ologique de l'incision du rein, -*« session de V Association gie, Paris, 1901. — Présentation de deux malades opérés ; depuis six et sept mois, Société de médecine et de chi- MX, février 1902,
Observation I. — Néphrotomie au cours (Tune infection aiguë du rein, probablement d'origine grippale. Guérison se maintenant depuis, plus de quatre ans. — ANiécÉDENTs. M™« X..., âgée de 34 ans, de bonne santé habituelle, mais très nerveuse, a eu deux grossesses normales, la première il y a douze ans et la seconde il y a huit an», qui se sont terminées par des accouchements réguliers, sans accidents puerpéraux ni infection vésicale. Cependant il y a trois ou quatre ans elle a été soignée pour une métrite et une rétroversion par des pansements méthodiques et antiseptiques, qui ont amené une rapide amélioration de son état.
Début ET ÉVOLUTION DE lanéphrite. — La malade jou issait d'une santé parfaite, lorsqu'elle fut prise, tout à coup, au commencement dé novembre 1897, de fièvre avec élévation considérable de la température, bientôt compliquée d'accidents généraux gra ves. Peu après le début de TafTection, les urines deviennent louches et laissent déposer une couche épaisse de pus sans s'éclaircir complètement; en même temps, la malade se plaint de douleurs vésicales, mais surtout de besoins très fréquents d'uriner, et elle accuse des souffrances dans la région lombaire droite. Le rein, de ce côté, est très volumineux, au point que les professeurs Arnozan et Lanelongue et moi, appelés en consultation, nous portons le diagnostic de pyélonéphrite suppurée et proposons une intervention.
L'analyse des urines, pratiquée le jour de la consultation, donne :
Volume des 24 heures 1 200""
Réaction alcaline.
Densité 1015
Couleur laiteuse.
Aspect louche louche.
Sédiment abondant.
Urée 15»',13
Acide phosphorique total lff%40
Chlorure de sodium 6 gr. } par litre.
Acide urique v 0»',33
Albumine (globuline) 05%19
Le dépôt abondant est constitué par du mucus, des leucocytes nombreux, une grande quantité de cellules épithéliales pavimenteuses, des cristaux de phosphate de chaux bibasique. Aucun organisme spécifique mais nombreuses bactéries vulgaires .
NÉPHROTOMIE LE 28 NOVEMBRE. — La mise à nu du rein, pratiquée de concert avec le professeur Lanelongue, à l'aide d'une incision lombaire, fait découvrir un organe ayant un bon tiers de plus que son volume normal : il est très tendu et de consistance ferme; sa coiorar tion est noirâtre, feuille morte ; à son pôle supérieur se voit une bosselure grisâtre plus molle que le reste de Torgane. L'ouverture de cette bosselure laisse échapper un liquide puriforme qu'on ne peut recueillir, mais l'incision du parenchyme lui-même ne donne lieu qu'à l'écoulement d'une abondante quantité de sang très noir; les
as plus que le bassinet, ne renferment de pus. Drain dans
ît et suture de la plaie rénale au-dessus et au-dessous,
par plans de la paroi lombaire, qui ne laisse passer que le
pÉRATOiREs. — Pendant une huitaine de jours la fièvre tombe énéral se relève, mais au bout de ce temps, le drain ayant et la plaie s'étant rapidement cicatrisée, la fièvre se rals accidents antérieurs reparaissent, avec moins d'intensité C'est ainsi que le rein, qui était assez rapidement revenu à ne normal, ne se tuméfie pas de nouveau. Quant aux urs caractères physique et chimique se maintiennent égaleilleurs. Le 28 décembre, un mois après l'intervention, ionne :
lume des 24 heures 1 680««
action . acide.
Qsité 1010
uleur jaunâtre.
pect légèrement trouble.
,. . ( peu abondant,
^^^^^^ ( léger et transparent.
ée 12»%55
ide phosphorique total 0«f,85
lorure de sodium 2«' ,90> par litre.
ide urique 0»%27
bumine (globuline) ....... 0k',04
léger et peu abondant est constitué par des mucus, quelques ►cytes, des cellules épithéliales nombreuses.
mt la guérison fut longue à se faire : la malade, quoique Liant plus, du côté de l'appareil urinaire, rien qui pût la persistance de la fièvre, conserva, pendant près de deux &tat fébrile vespéral, variant entre 38« et 39°, mais elle uérir complètement. Depuis plus de quatre ans, elle jouit té qui serait parfaite, si elle ne présentait de temps à Iques petits accidents nerveux, mais ses urines sont deveaales et ne contiennent plus traces d'albumine.
—Néphrotomie au cours d*une néphrite colibacillaire miliaire gine vésicale. Guérison se maintenant depuis un an et demi, — M. Monié, interne du service.) —P..., 60 ans, entre à l'hô- ;-André, le 12 novembre 1900, dans le service. BNTS. — Rien de particulier tant dans ses antécédents héré- 16 personnels jusqu'à l'âge de trente ans. Blennorrhagie à . Ecoulement dure trois mois, puis se tarit sans laisser de goutte militaire. Pas de complications du côté de la du côté des reins. Pleurésie gauche à quarante-cinq ans ' des vésicatoires et bien guérie. Durée, un mois et demi. 3t jusques il y a cinq ans, le malade jouit d'une bonne
santé ; en 1895, débutent les premiers troubles du côté des vo naires. Ces troubles consistent en envies fréquentes d'urin€ géant le malade à se lever souvent la nuit, en douleurs vésica le malade rapporte très exactement à la situation anatomique organe; les urines sont louches, laissant par le repos dép( sédiment rougeâtre, le malade éprouve en même temps des d< assez vives, qui vont en s'irradiant le long du canal de Turètre ji gland. Ces troubles que le malade traite par des moyens hygie tels que régime lacté, boissons diurétiques, lui laissent des p de repos pendant lesquelles sa santé redevenue bonne lui pei vaquer à ses occupations habituelles.
Cet état se maintient jusqu'au mois de novembre 1898, ép laquelle les troubles s'accentuant, le malade entre le 15 nov salle 11, dans le service de M. Pousson ; l'exploration de sa montre une saillie du lobe médian de la prostate, Texistenc sinus rétro-prostatique assez prononcé, le malade vide mal sa les urines sont louches, chargées. M. Pousson lui fait une taill gastrique et résèque un volumineux lobe prostatique, derrière se cachent au milieu d'un magma puriforme épais deux petits en forme de semence de citrouille; la vessie infectée et présenta muqueuse d'aspect noirâtre est soigneusemont désinfectée mois et demi après le malade quittait l'hôpital parfaitement
Déjà à ce moment, le malade éprouvait de temps en ten douleurs dans la région lombaire droite, mais ces douleurs rurent après l'opération.
En mai 1899, le malade, qui, depuis deux mois environ, res de violentes douleurs au périnée, en même temps que de g difficultés pour aller à la selle, rentre de nouveau dans le servi( subit le broiement d'une petite concrétion phosphatique. ce moment il évacue régulièrement sa vessie à l'aide de la trois ou quatre fois par jour et se porte admirablement pend; an et demi.
Début et évolution de la néphrite. — En octobre 1900, P... i mence à souffrir de la vessie, ses urines sont louches et dé abondamment. Il souffre un peu dans la région lombaire mais continue quand même à travailler. Il ne croit pas avoir < moment de la fièvre. Ce n'est qu'absolument épuisé qu'il se d( rentrer à l'hôpital le 12 novembre 1900.
A son arrivée, il paraît dans un état très alarmant : sa tempe est au-dessus de 39°; de temps en temps il est secoué par de vi frissons. Les urines sont foncées et très louches : leur analyse d
Volume des 24 heures 1 lOO''»
Densité 1019
Réaction alcaline.
Couleur jaune pâle.
Aspect louche.
Sédiment. . abondant.
RVENTION CHIRURGICALE
. 22 gr. . \ ,
'«t»**^' ^-^^M par litre.
m 5 gr. l *^
.......... Ok',80 /
^tes, phosphates et carbonates terreux, colite droit persistent et deviennent de plus en a par la palpation la région lombaire droite ée, très sensible et douloureuse. M. Pousson phlegmon périnéphrétique avec altération jacent et se décide à intervenir sans plus
ovEMBRE. — L'incision recto-curviligne de int sur l'atmosphère celluleuse péri-rénale, ,e lésion, mais on aperçoit, du côté du pôle
nu une tuméfaction qui, poncUonnée laisse bre à café dé pus. On incise le rein sur son bord ver d'autres collections purulentes imporitre, disséminées dans la substance corticale, ms blanchâtres de la grosseur d'un grain de , sourdre du pus : ce sont de véritables petits que la moitié inférieure du viscère en est érieure en présente un très grand nombre, aent lavé à l'acide borique chacune des :primées par compression, on introduit uù
on suture le parenchyme au-dessus et aules plans musculaires au catgut et la peau issant seulement passer le drain.
Le soir de l'opération, température 38*», 8; le fatigué, les urines rendues sont peu abon -
! état ; on lui fait une injection hypodermique rum de Hayem ; température 38o,7. Caféine
)aisse brusquement et arrive à37,«8: laquaningl-quatre heures est de 600 gramm es ;
alcaline.
jaune.
trouble.
abondant.
31 gr. \
le en pao» I»s80 ,..
eucocytes abondants, de phosphates et de car-
DANS LES NEPHRITES MEDICALES^
Le pansement défait est souillé par une grande quahtité qui en s'écoulanta inondé tout le lit.
Les 46 et 47, sauf une ascension thermique de 2 dixièmes < le soir, la température est normale le matin; la quantité rendue en vingt-quatre heures atteint 1250 grammes le 1809 grammes le 17 : le pansement est encore imbibé pat* ui à forte odeur urineuse, mais en quantité bien moins grand veille. Le malade, toujours très abattu, prend cependant u] lait; salol et quinine.
48 novembre. Pansement inondé par Turine. Quantité rendue en vingt-quatre heures, 700 grammes. Tempérât maie le matin et 37°,8 le soir. Un peu de pus s'écoule parle par la plaie. Les urines rendues sont toujours rougeâtres, trc avec un dépôt louche ressemblant à du pus. Mais au point d son état général, le malade est mieux, ses forces reviennei
49 novembre. Même état que la veille. Urine^ 1 300 gram] analyse donne :
Densité. . 1017
Réaction alcaline.
Couleur. jaune pâle;
Aspect louche. .
Sédiment faible.
Urée 18 gr. \
Acide phosphorique en P^O^ .... 15k',10 I ,..
Chlorure de sodium 7«^M0 ( ^^^ "^^^
Albumine 0k%60 )
Le sédiment est formé de leucocytes et de phosphates terreux.
Jusqu'au 2â novembre, la quantité d'urine rendue en ving heures ne dépasse pas 500 grammes ;, tous les matins le pa est imbibé d'urine, cependant de moins en moins, à partir date, la quantité d'urine augmente : le 24, elle est de 25 y de 1 600 grammes ; le 26, de 1 800 grammes ; /e 27, de 1 71 mes, etc.
Le 25 novembre, le pansement est presque intact. Il sembJ plaie rénale se soit fermée; on remplace le drain par un aut long; le malade prend de Turotropine, mais les urines son hématiques et donnent encore un dépôt abondant.
Le mieux dans Tétat général continue et s'accentue ji fin du mois, un peu de pus s'écoule par le drain, mais 1 ment n'est plus imbibé par l'urine, la quantité d'urine rendue quatre heures se maintient vers 1 200 grammes. Les ui meilleur aspect, elles sont moins louches et le dépôt est moi dant.
L'état général du malade est bon, il ne se plaint plus de On retire le drain le 3 décembre.
alcaline.
jaune
louche.
faible.
on trouve des phosphates terreux : de es, absence de cylindres : bactéries
l'on lui fait journellement restent ec rapidité, il continue à prendre ne par jour.
3cembre, complètement rétabli.
b pas démentie et le malade a pu m rein, une séance de lithotritie le )hatique du volume d'une noix.
n cas d'infection rénale aiguë colibaronique ancienne hématurique. Gué- 5 après pQT infection de Vautre rein. rvice.)
ON. — Jean C..., 56 ans, boulanger, Litaires ou personnels, notamment 3 pour la première fois à Thôpital parce qu'il urine du sang en abonlarée subitement dans la nuit du L*a pas cessé depuis lors. Elle est ais courts et informes pour la plu- I des mictions.
nt et par le cathétérisme on évacue ouleur sépia, ressemblant à du ation du réservoir par tous les clinique y compris la cystoscopie, B sanglante par l'un ou l'autre ureia rétention partielle, le volume de [•ectal, les circonstances à la suite lent de sang, M. Pousson porte le chez un prostatique rétentionniste.
des urines à la suite de sondages it devoir confirmer ce diagnostic, e reproduit plus violente et plus ^a vessie est soumise à un nouvel at par la sonde, alors que le viscère
DANS LES NÉPHRITES MÉDICALES. i3
a été soigneusement lavé à la solution boriquée, se joignant aux renseignements fournis par la palpation bimanuelle, qui montre l'intégrité absolue de la souplesse des parois, font douter de la provenance vésicale de l'hémorrhagie. Par contre, quelques douleurs vagues que le malade accuse dans la région lombaire droite et le long de l'uretère, et que la pression réveille, font penser que le rein pourrait en être la source. L'analyse des urines pratiquée le 26 avril donne :
Volume des 24 heures . 1 150"
Densité 1 OU
Réaction légèrement alcaline.
Couleur rouge foncé.
Aspect louche.
Sédiment abondant.
Urée 8»%50
Acide phosphorique P^O^ 08^,98 i ...
Chlorure de sodium 6«r,40 j ^^^ ^^^®-
Albumine (globuline et serine) . . . 6»', 70
Hémoglobine.. grande quantité.
Le sédiment est composé d'une grande quantité d'hématies et de leucocytes; absence de cylmdres.
Cependant la perte de sang ayant plongé le malade dans une anémie aiguë menaçante, il fallait agir sans retard.
Le 27 avril, le malade très craintif et ne se laissant examiner qu'imparfaitement, est endormi afin qu'on puisse l'explorer complètement. La région lombaire peut être alors fouillée par la palpation sans qu'on y trouve la moindre augmentation du volume du rein; en revanche la cystoscopie montre sur le bas-fond de la vessie à droite, dans la région urétérale, une petite tumeur d'un gris roussâtre, flottante, déchiquetée à sa surface et que l'on prend pour un néoplasme. Lacystotomie sus-pubienne est pratiquée séance tenante, mais aux lieu et place du néoplasme, on trouve un caillot fibrineux cachant l'embouchure de l'uretère droit, la face interne de la vessie est absolument saine. Le caillot enlevé, on voit sourdre de l'uretère uu magma noirâtre de consistance sirupeuse, à la suite duquel s'échappe par intermittence un petit jet de liquide rouge; l*uretère gauche laisse sourdre de l'urine normale. Une sonde urétérale à bout coupé étant introduite jusque dans le bassinet et sortant par l'urèthre, on met à côté dans le canal une sonde de Pezzer et on ferme hermétiquement la vessie.
La sonde urétérale laisse écouler pendant quelques heures un peu d'urine sanguinolente, puis elle se bouche et on la supprime; quant à la sonde de Pezzer. elle soutire complètement l'urine, qui ne contient plus de sang pendant 8 jours. Mais durant ce temps la santé générale du malade, jusqu'alors excellente, sauf son anémie, s'altère : l'appétit cesse, la langue devient pâteuse et épaisse, il a de la constipation, quelques frissons se produisent et la fièvre
Jic
ne, le Ibermomètre s'élevant très rapidement à 38°, 5, 39°, Le rein (Jroit devient sensible spontanément, et à la pression il snte 4e volume, i mai, l'urine redevient tout à coup sanguinolente, la sonde de
ig/1. — Rein extirpé vu par la face postériçure, sur laquellei , prédominent les bosselures.
se bouche, la vessie se remplit de caillots, qui font éclater la ce. hypogas trique.
ïRECTOMiE LE 8 MAL — La région lombaire étant ouverte, le irein nu apparaît considérablement augmenté de volume, sa sur-
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