DE L INTERVENTION CHIRURG^1€ ALE

Lorsque je communiquai celte observation à la Société de chirurgie, le 6 juin 1900, le malade, bien que la plaie lombaire ne fût pas encore complètement cicatrisée, pouvait être considéré comme guéri. Il n*en était rien, car étant rentré chez lui il fut emporté 4 mois après la néphrectomie par des accidents infectieux développés dans l'autre rein.

Examen du rein enlevé. — L'autopsie ne put être pratiquée, mais l'étude macroscopique et microscopique du rein enlevé a été faite. L'organe, très légèrement augmenté de volume, était aussitôt

Fig. 3. — Coupe histologique du rein enlevé, passant par le centre d'un abcès miliaire.

après son ablation, de coloration plus rouge et de consistance plus ferme qu'à l'état habituel. Il n'était pas déformé, mais sa surface présentait de très nombreuses bosselures, dont le volume variait de celui d'un grain de millet à celui d'un très gros pois. Ces bosselures étaient surtout abondantes à l'extrémité supérieure du rein, et presque confluentes (voir fîg. 1). Elles tranchaient par leur coloration sur le fond rouge de l'organe : cette coloration n'était pas d'ailleurs uniforme : le plus petit nombre d'entre elles étaient jaunâtres, mais la plupart étaient brunes, noirâtres, feuille morte, quelques-unes hortensia. Leur consistance était moins ferme que celle du reste du rein. A la coupe, les deux substances corticale et médullaire se confondaient dans une même coloration rougeâtre; mais ce qui frappait, c'était la présence d'une série de petits points jaunâtres disséminés surtout vers l'extrémité supérieure et ayant tout à fait l'aspect, les plus petits, de granulations tuberculeuses; les

plus volumineux, d'abcès miliaires. A côté de ces points jaunâtres, on voyait un assez grand nombre de foyers hémorrhagiques, les uns punctiformes, les autres, du volume d'un grain de chêne vis. Outre ces foyers hémorrhagiques, on voyait aussi des marbrures foncées correspondant à une sufifusioii sanguine. La figure 2 montre bien ces foyers hémorrhagiques, en particulier extrêmement volumineux dans la substance médullaire, et les suffusions, mais elle ne reproduit pas les granulations et abcès miliaires effacés par la macération dans le liquide conservateur de la pièce, qui n'a pu être dessinée assez tôt.

Au microscope le rein très altéré présente une infiltration leucocytaire à peu près générale et un grand nombre d'abcès miliaires (fig. 3). Ces abcès, de volume très variable, les plus petits ayant un diamètre de 1/5 de millimètre à peine, tandis que les plus gros ont à peu près i demi-centimètre de diamètre sont presque tous limités par un bourrelet inflammatoire assez net. Les vaisseaux sont très dilatés, en particulier au voisinage des abcès. Les tubuli contorti contiennent en très grande abondance des cylindres hématiques et des cylindres hyalins : on trouve aussi quelques cylindres leucocytaires. Une grande partie de la surface des coupes permet de remarquer une prolifération de tissu conjonctif : il y a donc de la néphrite scléreuse entraînant une destruction partielle desglomérules dont quelques-uns sont étouffés par une coque conjonctive. La capsule du rein est considérablement épaissie. Les épithéliums présentent aussi de graves altérations : ils sont plus ou moins desquames suivant les régions, mais en aucun point ils ne sont parfaitement sains. Les glomérules présentent de la dilatation de leurs vaisseaux et une desquamation des cellules tapissant la capsule, mais nulle part cette capsule ne contient d'exsudat de quelque sorte que ce soit. La coloration des coiipes par la méthode de Gram permet d'affirmer qu'il n'existe aucun microbe colorable par ce réactif.

Obs. IV. —Néphrectomie dansun cas de néphrite aiguè supputée greffée sur une pyélonéphrite chronique ancienne. Mort rapide. (Notes de M. Gahuzère, externe du service).

Antécédents et évolution de l'affection. — S..., 44 ans, d'apparence vigoureuse quoique très affaibli au moment de son entrée à rhôpilal a eu une pneumonie dans son enfance et une pleurésie à 18 ans, jamais de blennorrhagie ni aucune autre maladie des voies urinaires jusqu'à il y a 4 ans. A cette époque, il s'est mis à uriner fréquemment et avec douleur, en même temps ses urines sont devenues troubles et purulentes. Depuis lors, il a continué à avoir de la pyurie et des troubles de la miction, qui l'ont fait considérer comme atteint de cystite chronique, et il a été traité pour cette affection, sans résultat.

Le 26 mars 1901, il entre dans le service des voies urinaires se plaignant de douleurs rénales à droite, de fréquence et de souffrances de la miction, mais surtout d'incontinence.

ERVENTION CHIRURGICALE

appent à son insu par le canal et sont lal, sont en quantité sensiblement normale 3S 24 heures). Elles sont franchement purupar le repos une couche épaisse grisâtre puise, mais elles ne s'éclaircissent pas à la sur- 3 le 27 mars donne :

ures 1600'"'

acide.

jaunâtre.

trouble.

( blanc pulvérulent,

( abondant.

le total 0^,15 ...

ux globules de pus. Pas de bacilles de Koch, •s et parmi eux le coli.

s ressauts, sans points sensibles. La caparès amoindrie. Il est impossible d'y introie la solution boriquée ; le malade n'éprouve )n aucune douleur, la vessie ne se contracte uide, elle le refuse simplement comme un ensibles.Par le toucher rectal combiné à la î la vessie donne tout à fait l'impression ation n'est d'ailleurs nullement douloureuse e saignement de là muqueuse. La rétraction s l'introduction du cystoscope, il n'est pas mpte de l'état de la muqueuse. On porte le . Le rein et Turetère gauches ne sontnisenlume ; par contre le rein droit est très volu- 3UX à la palpation ; il en est de même de

uvais : pas d'appétit, dégoût pour tous les ; pouls petit, fréquent, osille entre 90 et ture varie entre 37° et 38^ La température lelques jours, donne une différence de 3 à faveur du côté droit, ainsi qu'on peut s'en abieau suivant :

Température Température

du côté droit. du côté gauche.

Le diagnostic est pyélonéphrite droite ascendante et en présence de l'aggravation progressive de Tétat général on se décide à intervenir.

Néphrectomie le 29 mars 1901. — Le rein mis à découvert par Fincision lombaire est très volumineux, pâle et légèrement bosselé à sa surface. Fendu sur son bord convexe, le parenchyme apparaît criblé d'abcès, dont le volume varie de celui d'une graine de millet à celui d'un gros pois; lebassinetcontient une petite quanti té d'urine purulente ; l'uretère est très dilaté. Après avoir un moment hésité, M. Pousson se décide à enlever ce rein profondément infecté, persuadé que c'est là le plus sûr moyen de mettre un terme aux symptômes alarmants présentés par le malade.

Suites opératoires. — Le malade sort du sommeil anesthésique calme, mais une heure environ après il est pris d'un tremblement généralisé de tout le corps, d'une durée de 20 à 25 minutes. Ce frisson n'est pas suivi de sueurs, et le malade reprend aussitôt après son état normal. A 6 heures, il n'a pas d'élévation de température; le pouls est plein, régulier, non fréquent (76 pulsations). Le malade se sent bien, il se plaint seulement de sécheresse de la langue et d'une soif vive. Rien en un mot ne fait pressentir une mort prochaine, qui survient brusquement à 6 heures et demie.

Autopsie. — Foie gras, rate molle et pâle: poumons fortement congestionnés; petite quantité de liquide dans le péMcarde; cœur sain.

La vessie se présente sous la forme d'un globe dur et résistant du volume d'un poing d'adolescent; il n'y a pas de péricystite et on l'extrait facilement de la cavité du petit bassin. Les parois fortement épaissies mesurent près d'un centimètre et demi ; elles sont rigides, de telle sorte que la cavité vésicale, au lieu d'être virtuelle comme il arrive lorsqu'elle ne contient pas d'urine se maintient béante. Cette cavité est d'ailleurs très minime et guère supérieure au volume d'une grosse noix verte. La muqueuse est ramollie, friable, grisâtre. Tandis que l'orifice de l'uretère droit (côté opéré) a son aspect normal et que l'uretère lui-même est à peine plus volumineux qu'à l'état normal, sans flexuosités ni traces de périurétérite, l'orifice de l'uretère gauche est largement dilaté et ce conduit du volume du pouce est bosselé, flexueux et rempli d'un liquide uro-purulent. Le bassinet correspondant est aussi fortement dilaté et le rein luimême paraît augmenté de volume, mais il est régulier à sa surface et de consistance ferme; fendu suivant son bord convexe il laisse échapper une assez forte quantité d'urine purulente, et sur la coupe son parenchyme paraît très altéré. Il présente une coloration grisâtre uniforme sans qu'il soit possible de distinguer la substance corticale de la substance médullaire : les papilles ont disparu mais la substance rénale n'a pas été entamée par un travail ulcératif, il n'y a pas de cavernes creusées dans son épaisseur; il n'y a pas non plus d'ab ces ni grands ni petits disséminés dans son intérieur.

. Les 4 cas personnels d'intervention dans le cours de néphrites infectieuses aiguës, dont je viens de rapporter

les observations, m'ont donné les résultats suivants : sur 2 néphrotomies, 2 guérisons se maintenant Tune depuis plus de quatre ans et l'autre depuis plus d'un an, et sur 2 néphrectomies, i guérison opératoire, mats mort quatre mois après à la suite de Tinfection de l'autre rein, et 1 mort survenue brusquement le soir même de Topération et que suffit à expliquer Texistence d'une pyonéphrose préexistante du côté opposé.

b. Analyse des faits relevés dans la littérature médicale.

Je n'aurais pas osé aborder la discussion de lalégitimité de l'intervention dans les néphrites infectieuses aiguës avec ce petit nombre de faits, si les diverses publications médicales ne m'en eussent pas fourni un certain nombre d'autres, que je vais d'abord très rapidement résumer. Le premier appartient à Israël (1), qui en 1891 intervint avec succès chez un homme de 43 ans, ayant eu à la suite d'un anthrax à la nuque un abcès périnéphrétique et consécutivement une infection rénale gauche avec élévation considérable de température (37^ et 40^) et état général très mauvais. Le rein enlevé était farci d'une multitude de petites collections purulentes miliaires disséminées dans un parenchyme présentant les altérations de la néphrite interstitielle. Dans un cas de Max Jordan (2) il s'agissait également d'une infection hémalogène d'un seul rein, qui fut extirpé. Chez un jeune homme de 25 ans, atteint 4 ans auparavant de pneumonie suivie do scarlatine et de néphrite, et qui fut pris en cours d'une uréthrite blennorrhagique d'une fièvre violente allant jusqu'à 40® de température avec douleurs lombaires et augmentation de volume du rein droit en même temps que les urines devinrent purulentes et fortement albumineuses, Robert

(1) Israël, Chirurgie du rein et de l'uretère ^ traduction française de Guillermo Rodriguez, p. 92. Paris, 1900.

(2) Max Jordan, cité par Albarran, in Traité de Le Dentu et Delbet, vol. m, p. 761.

DANS LES NÉPHRITES Ml

J. Weir(i) on vrille rein et ayant cons de petits abcès fit la néphrectomie . La 1 immédiatement et le malade sortit de 3 semaines avec des urines presque bactériologique des abcès donna des c bacille. Legueu (2) a succinctement n vations de néphrites suppurées aiguëî venues dans le cours d^infection gra^ pour lesquelles il a pratiqué la néph et après échec d'un traitement médi ses opérés mourut le soir même de (femme) après avoir été amélioré pen finit par succomber après six sem; (femme également) n'avait encore ob de l'intervention au bout de trois moi ne put être guéri qu'à la suite d'une i daire. Albarran (3) dit être interveni malades atteints de pyélonéphrite int suppuration. Il fit l'incision explorât tiqua la suture de Torgane sans draî La réunion se fit, mais les lésions cor et plus tard il dut faire la néphroto opération n'améliora guère l'état des d'eux subit ultérieurement la néphrec pratiqué avec un plein succès l'extir] chez une jeune fille de quinze ans p tomes très alarmants; pouls très fvé oscillant entre 39** et 40*^, vomissemei général très mauvais, dont l'existence être attribuée qu'à une affection réna raison d'une tuméfaction considérab région lombaire droite, les urines ne

(!) Robert J. Weir, Médical Record, 1894, vo

(2) Legueu, XII* Congrès français de chirurgie la Société de chirurgie, t. XXVIl, 1901, p. 700.

(3) Albarran, Traité de Le Dentu et Delbet, \

(4) MoNOD, Bulletin de la Société de chirurgie,

s L INTERVENTION CHIRURGICALE

)uinine. Le rein enlevé, on constata, outre une 1 bassinet, un très grand nombre de points gris sséminés dans la substance corticale et dont atiqué par Netter ne permit pas de reconnaître :acte, mais fit repousser l'idée de tuberculose )n purulente. Comme le fit remarquer Monod

de chirurgie, ce rein était tout à fait compa- 1 qui faitTobjet de mon observation III et dont ) dessin à la page S23. Aoutier (1), se trouvant

d'une femme de trente ans ayant une fièvre ï plaignant de la région rénale droite avec des 'ement albumineuses mais non purulentes, in et trouva sa substance « semée d'un piqueté ssemblant en tout aux lésions que nous troufois dans la pyohémie ». Le rein conservé fut îs rapidement la fièvre cessa et la malade guérit. ) intervint également avec succès par la nélans un cas de néphrite infectieuse très probaisécutive à une cystite gonococcique, et s'ac- : d'accès violents de fièvre et de douleurs Qtenses avec des alternatives de purulence et l des urines. Lennander (3), préconisant la^ e précoce dans les infections rénales aiguës es ne se traduisent anatomiquement que par )tion et des abcès miliaires, et qu'elles sont canucoup plus souvent qu'on ne le croit à un seul "te 4 observations dans lesquelles il est inter-

eu qu'un seul décès. Dans deux de ces cas 'était développée dans des reins mobiles ; dans ) elle était survenue au cours d'une grossesse; rième elle avait compliqué une fistule urétéroale» Tout dernièrement, enfin, Wilms (4) (de

Mletin de la Société de chhmrgie, XXVI, 1900, p. 636. Bulletin de la Société de chiinirgie, XXVI, 1900, p. 636. , Nord, med. Arivk., XXXIV, 1901.

}inck. med, Woch., 25 mars 1902.

Leipzig) a rapporté quelques nouveaux faits. L'un appartient à Gerster, qui obtint la guérison d'un malade atteint de néphrite double avec abcès multiples en ouvrant les deux reins. Un autre appartient à Lilienthal et est tout à fait semblable au précédent : les deux reins étaient, en effet, pris et la néphrotomie pratiquée d'abord d'un côté fut répétée sur l'autre côté trois semaines plus tard; le malade guérit. Le troisième fait, personnel à Wilms, concerne une jeune fille atteinte de pyélonéphrite aiguë ascendante droite consécutive à une urétro-cystite d'origine leucorrhéique avec accidents généraux graves. Le rein mis à découvert, on constata qu'il existait au-dessous de sa capsule de nombreux abcès du volume d'un pois. On l'incisa et on vit sur les tranches de section des stries blanchâtres de . suppuration qu'on gratta soigneusement. On introduisit un drain dans le bassinet et on tamponna à la gaze la plaie rénale. Ce tamponnement fut laissé en place trois semaines, et la fistule opératoire ne tarda pas à se fermer aussitôt qu'il fut supprimé. La malade, qui a été suivie, est demeurée guérie.

B. — Légitimité de V intervention et réfutation des objections qu'on lui a opposées.

Les 19 observations, que je viens de résumer, s'a joutant aux 4 qui me sont personnelles, donnent un total de 23 interventions au cours de néphrites infectieuses aiguës. Sur ces 23 interventions, je relève 18 guérisons contre S morts, soit une mortalité de 21,7 p. 100. Laissant de côté le cas de Lennander, dont j'ignore la date et la cause du décès, je ne trouve que 2 cas oîi l'issue fatale puisse être directement imputée à l'intervention. Ce sont celui de Legueu et le mien. Le malade de Legueu, dont l'état général était très grave et la température de 40**, s'éteignit le soir même de l'opération. Le mien succomba • brusquement quelques heures après la néphrectomie, et l'autopsie

démontra que soa autre rein était atteint de pyonéphrose ancienne. Les deux autres malades moururent trop tardivement pour qu'on puisse accuser Tacte chirurgical. L'une (femme), qui appartient encore à Legueu, survécut six semaines à la néphrectomie, qui sembla d'abord avoir amélioré son état; mais la cause de sa mort n'est pas notée. L'autre, qui m'est personnel (obs. III), fut emporté quatre mois après que je lui eus pratiqué la néphrectomie par infection du rein subsistant.

Les 18 malades qui survécurent à l'intervention paraissent avoir été guéris définitivement, puisque tous étaient encore vivants au moment de la publication des observations et semblaient jouir d'une bonne santé, sauf celui d'Albarran qui n'avait guère été amélioré par la néphrectomie. Mes deux néphrotomisés sont de beaux exemples de la persistance de cette guérison, car l'une (Obs. I) est opérée depuis plus de quatre ans, et l'autre (Obs. II) depuis plus d'un an et demi. Ce dernier peut fournir une preuve du retour complet d'unrein infecté à sa fonction physiologique et à son état de défense organique, puisqu'il put subir sans la moindre réaction et tout à fait impunément une séance de lithotritie trois mois après la néphrotomie.

La gravité de la néphrite infectieuse aiguë variant avec la nature de l'agent pathogène, son mode de pénétration dans le rein, l'état antérieur de ce viscère, Tunilatéralité ou la bilatéralité des lésions, il serait désirable que la lecture des observations puisse me permettre de catégoriser les cas que j'ai relevés, en prenant pour base ces divers facteurs du pronostic. Ce serait là le plus sûr moyen d'apprécier à sa juste valeur le service rendu par l'intervention chirurgicale, ainsi que je le dirai dans un instant en répondant à Tune des objections qui ont été faites à ce mode de traitement. Malheureusement la brièveté des observations ne me permet de remplir que très incomplètement ce desideratum. Dans mes 4 observations personnelles l'infection s'était produite au cours de la grippe une fois : elle recon-

DANS LES NÉPHRITES MÉDXCi

naissait pour agent le coli-bacille trois fc 3 cas le rein avait été ensemencé deux sanguine et une fois par la voie urétérale, étant dans ce dernier cas préalablement i 19 faits que j'ai relevés dc^ns la littératu n'en trouve que 7 dont les observations i ment explicites au sujet de l'origine et cj Tagent infectieux. Dans 2 rapportés Tua ] l'autre par Wilms, l'infection s'était transi au rein par l'uretère; dans les 5 autres, ell< la voie sanguine. Dans trois de ces cas, qu à Max Jordan, Monod, Routier, l'espèce i pas été déterminée ; mais il s'agissait très ment du coli-bacille ; la nature de cet âge de doute dans le cas de Robert Weir car le nèrent des coli-baeilles purs .

La faible léthalité et la persistance des tiques, que je viens de faire ressortir, soal meilleurs arguments à opposer aux obje vention chirurgicale dans les néphrites i se présentent naturellement à l'esprit, e manqué d'être faites dans les quelques n qui ont eu lieu à son sujotau sein des Soci( veux néanmoins répondre directement à (

La première de ces objections, formi ran, est tirée du pronostic relativement 1 tions rénales dans nombre de cas. Sans m réalité clinique, on ne saurait cependant qu'un rein préalablement le siège d*un pr< chronique, et alors le plus souvent latent, certains microbes, en particulier du coli-b; du streptocoque, le danger est grand et q tique médicale offre bien peu de ressources, dans ces cas graves, se traduisant par i alarmant et une élévation considérable ture, que je crois l'intervention indiquée

s L INTERVENTION CHIRURGICALE

larquer précédemment je n'ai pu, faute de mis suffisants, établir le pronostic dans les lervations que j'ai réunies, d'après ses divers gravité, que pour un petit nombre; mais il me dans toutes l'opération était justifiée par l'in- ^mptômes. L'intervention, n'ayant en définitive décès pouvant lui être directement imputés BIS dans lesquels elle a été pratiquée, ne peut semble, ne pas se recommander à l'attention ^ Pel et Rosenstein (1), qui ont vivement criirurgiens « qui veulent à tout prix intervenir té de cas réservés jusqu'ici à la médecine inmettent cependant l'intervention « dans les •ites aiguës ou à exâcerbations aiguës dans lesinution de la diurèse peut créer un danger et Is le traitement interne est resté inactif (Pel) », orsque l'anurie existe et que les traitements ont restés insuffisants et qu'on ne sait plus à e vouer (Rosenstein) ». On le voit, les concluai déjà formulées dans un travail attaqué par inents médecins, diffèrent bien peu des leurs, e je ne suis pas beaucoup plus audacieux eux seulement qu'on opère avant que le ma- Dribond et agonisant. La chirurgie viscérale, ijourd'hui de si remarquables résultats, auraitbelle évolution, si elle n'avait su se substituer a thérapeutique médicale, par exemple dans L intestinale, dans la lithiase biliaire, dans culeuse, etc.? Ses succès ne se sont-ils pas r et à mesure qu'elle s'est enhardie et qu'elle lus tôt le mal? Je crois qu'avec la perfection es moyens du diagnostic des néphrites aiguës formes anatomiques la question de l'intervenra plus précoce et partant plus efficace.

es néerlandais des Se. nat. et méd, Rotterdam^ avril 1901 . oublié par la Gazette hebdomadaire des Soc. méd. de Paris.

■^TTWr^

Une deuxième objection est dictée par la très grande fréquence de la bilatéralité des néphrites infectieuses et le danger qu'il y a dès lors à intervenir surtout par la néphrectomie. Il n'est pas douteux que, si Ton s'en tient aux constatations microscopiques, les lésions rénales inflammatoires aiguës atteignent dans l'immense majorité des cas les deux reins; mais en est-il de même au début de Taffection? A l'exemple des autres organes pairs, comme les yeux, les parotides, les testicules, les plèvres, les reins également irrigués par un sang chargé de microbes et de toxines ne peuvent-ils pas s'infecter isolément? La réponse à cette question a d'autant plus de chance d'être affirmative qu'il est surabondamment démontré par les expériences de Cornil et Brault, Strauss et Chamberland, Philippowicz etFinkler Prior, Cohnheim,Trambusti etMaff'ucci, Wissokowitsch, Schweizer et autres, que les diverses espèces microbiennes sont susceptibles de filtrer à travers le rein sans y déterminer de lésions, et qu'elles ou leurs toxines ne deviennent nocives que s'il existe certaines conditions de réceptivité du parencRyme rénal. Ces conditions, qui parfois sont des plus faciles à découvrir, par exemple lorsque le rein a été l'objet d'un traumatisme antérieur, lorsqu'il est le siège d'un calcul ou d'une néoplasie en diminuant la résistance organique, ou encore lorsque son uretère comprimé par une cause quelconque dans son long trajet abdomino-pelvien détermine une rétention pyélitique totale ou partielle, ces conditions, dis-je, nous échappent sans doute souvent, mais leur existence n'en est pas moins réelle. Évidentes ou latentes, elles nous fournissent toujours une explication rationnelle de l'unilatéralité de la néphrite infectieuse. Cette localisation à un seul rein qui, loin d'être contraire aux lois de la pathologie générale, s'accorde plutôt avec elles, trouve des preuves indiscutables dans les relevés de Goodharl {i ) et de Robert

(1) GooDHART, Guy*s hospital Reports, 1874.

Weir (1). Le premier de ces auteurs, sur 130 cas de )hrites reconnues k l'autopsie, a trouvé 19 fois qu'un il rein était atteint, soit une proportion de 14,5 p. 100, e second, sur 71 cas, a relevé Tunilatéralité 19 fois, soit 3 proportion de 17 p. 100. Les cliniciens voudront bien, ['espère, accorder une certaine valeur à ce pourcentage aible qu'il soit, et surtout se rappeler qu'il est le résultat constatations post mortem, Israël, dont la compétence pathologie rénale est si justement reconnue,* insiste de i côté sur l'unilatéralité des néphrites aiguës, et plus emment Lennander écrit que cette unilatéralité se renitre beaucoup plus souvent qu'on ne le croit. Les deux ns seraient-ils pris, d'ailleurs, que ce ne serait pas pour i une contre-indication absolue à l'intervention. Les isidérations que je ferai valoir, pour expliquer le mode ction de l'incision du parenchyme rénal dans les infecis aiguës, justifieront cette assertion, en montrant que tervention limitée à un seul rein dans les néphrites îctieuses bilatérales peut retentir heureusement sur at de son congénère. Que s'il est démontré cliniquent que la néphrite est double, les observations de :ster et de Lilienthal sont bien faites pour nous rassurer, sque chez leurs malades la néphrotomie put être pratiîe sur les deux reins dans la même séance ou à quelques laines d'intervalle avec un plein succès, ja difficulté qu'il y a à reconnaître le côté malade dans cas d'unilatéralité de l'infection rénale est la troisième ection faite à l'intervention ; mais la clinique n'enseignele pas qu'il est exceptionnel que la néphrite aiguë ne raduise pas par quelques symptômes attirant l'attention côté malade? Souvent douloureux spontanément, le 1 l'est presque toujours à la pression dans l'angle costoibaire et, en outre, il est augmenté de volume la plupart temps. Dans les cas obscurs l'étude comparée de la

I Robert F. Weir, Médical Hecord, 189 i.

DAKS LES NÉPHRITES MÉDICALES.

température, plus élevée du côté malade, pourra îi des renseignements précieux. La cystoscopie^ qui trera Tissue par Turetère correspondant au rein i d'une urine plus ou moins louche, quelquefois fra ment purulente, et exceptionnellement sanguinolen d evra pas non plus être négligée toutes les fois c sera praticable. Quant au cathétérisme de Turetè serait évidemment le plus sûr moyen de s'assurer à et de l'unitéralité de la néphrite et de Tétat fonction: rein sain; mais, en raison des dangers d'infection ferait courir à ce dernier, je ne crois pas qu'il doiv recommandé.

La crainte de voir après la néphrectomie, sinon aj néphrotomie, le rein sain devenir malade à son tou s'il était déjà affecté, ses lésions s'aggraver, est uni nière objection, à laquelle répondent d'eux-mèm( faits que j'ai précédemment analysés. Les deux malad furent emportés rapidement à la suite de l'interventi peuvent évidemment servir à la solution de celte que la gravité même de leur état général donne une ex tion suffisante de leur mort; quant aux deux, qui moui au bout de six semaines et de quatre mois, ils succoml auxprogrès des lésions, qui atteignaient vraisemblabl» déjà les deux reins au moment de l'opération, mi semblèrent d'abord en avoir éprouvé une amélio momentanée. La survie des 18 autres opérés qui, donnée la gravité des symptômes au moment de Tinte tion, ne peut laisser subsister aucun doute sur le bé immédiat procuré, ne permet pas davantage de fair tester la valeur des résultats éloignés. Que le lecteur \ bien relire l'analyse des observations, que j'ai préct ment donnée, et j'espère que sa conviction égab mienne.