KT EN PARTICULIER

DANS LES PELVI-PÉRITONITES TUBERCULEUSES

Nous avons déjà vu, au cours do cette étude, que dans beaucoup de cas de péritonite tuberculeuse, la réaction du péritoine à l’égard des bacilles qui l’envahissaient produisait autour de ces bacilles une yéritable barrière de fausses membranes, sorte de poche kystique isolant la grande cavité péritonéale, de la région envahie par la tuberculose ; ces cloisonnements se montrent, soit dans la forme ascitique.

c’est la forme enkystée, soit dans la forme ulcéreuse.

Ces enkystements peuvent se produire en un point quelconque do la cavité péritonéale, et alors ce ne sont que des particularités de la tuberculose péritonéale ordinaire ; mais lorsqu’ils se produisent plus spécialement dans une région, que le reste de l’abdomen est évidemment sain, on désigne ces péritonites sous le nom de péritonites localisées, et ces localisations nettes s’observent ordinairement autour d’un viscère dont l’inflammation simple ou tuberculeuse a, en général, été l’épine qui a provoqué la réaction péritonéale. Les deux principales localisations sont les péritonites périhépatiques, et les péritonites périspléniques,les premières de beaucoup les plus fréquentes. Si leur étiologie et leur symptomatologie sont assez différentes de celles de la péritonite tuberculeuse généralisée, en revancbe leur traitement doit être dirigé parles mêmes principes, suivant que la péritonite est adliésive ou exsudative, suivant que, dans ce dernier cas, l’épanchement enkysté est séreux ou suppuré ; nous n’insisterons donc pas davantage sur cette question, d’autant plus que nouS' ne pourrions que répéter des généralités déjà dites, n’ayant à notre disposition aucun exemple d’intervention dans dos cas analogues.

Quant à la pérityphlite tuberculeuse, dont on a cité quelques exemples, elle est liée à des ulcérations tuberculeuses du cæcum ; c’est pour nous une contre-indication à l’intervention, sauf le cas de collection purulente, où on a alors l’indication do l’abcès.

Mais si les péritonites tuberculeuses localisées ont peu d’importance chez l’homme, il en est bien autrement chez la femme, où le péritoine du petit bassin est le siège de manifestations pathologiques qui l’individualisent, correspondant aux phénomènes physiologiques dont il est le siège. Sa structure anatomique, ses rapports, ses aptitudes réactionnelles, tout concourt à rendre le péritoine pelvien solidaire des affections pathologiques si fréquentes dont les organes génitaux internes féminins sont le siège.

Et parmi ces affections, il n’en est pas une qui, plus que la tuberculose, tende à se généraliser au péritoine. C’est dire immédiatement que si chez la petite fille comme chez le petit garçon, la péritonite tuberculeuse est le plus souvent d’origine intestinale, elle est au contraire plus souvent d’origine génitale chez la jeune fille pubère et chez la femme. C’est cette question des relations intimes de la tuberculose du péritoine avec l’infection tuberculeuse génitale chez la femme, qui fait que les pelvi-péritonites tuberculeuses rentrent directement dans notre sujet.

C’est dans la thèse de Brouardel (i) que l’on trouve la première étude complète de la tuberculose des organes génitaux de la femme.

Avant la découverte du bacille, on était dominé par l’idée de diathèse, et l’on ne pouvait songer à une infection locale de la tuberculose, la nature

(1) Brouardel. De la tuberculose des organes génitaux de la femme, Th. Paris, 1865.

infectieuse de cette affection étant inconnue. Mais bientôt les découvertes de Villemin, de Chauveau, et enfin la découverte de Koch changèrent les idées sur la nature de la tuberculose.

La thèse de Verchère (1) est le premier ouvrage où soient étudiés eu détail les divers modes d’infection de l’organisme par la tuberculose. Après avoir étudié l’inoculation par ingestion, d’après les mémorables expériences de Chauveau, l’auteur étudie celle qui se produit par les voies génitales. C’est au moment, dit-il, de la période d’activité sexuelle que se produit la tuberculose génitale. Le microbe anaérobie peut se développer à de grandes profondeurs : du vagin et du col utérin, il peut se propager vers les trompes, le péritoine; la pelvipéritonite tuberculeuse en est le résultat.

Aran (2), dès 1858, avait d’ailleurs déjà soutenu la même idée, sans connaître la vraie nature de la tuberculose : « Tantôt les tubercules dépendent d’une tuberculisation généralisée qui affecte principalement les séreuses, tantôt ils paraissent procéder d’une tuberculisation ayant son siège primitif dans les organes génito-urinaires, surtout les vésicules séminales dans un sexe, et les trompes de Fallope chez l’autre. »

Pour Hanot, la tuberculose des organes génitaux externes serait rare, mais il n’en est pas de même des organes profonds. Seulement, suivant cet auteur.

(1) F. Varchèrk. Portes d’entrée de la tuberculose, Th. Paris. 1884.

(2) Aran. Union médicale, 1858, 93 et 94.

l’infection tuberculeuse des organes génitaux serait secondaire. La tuberculose péritonéale la précéderait. Dans la très grande majorité des cas, le virus qui pénètre dans la trompe viendrait du péritoine, lequel dans la tuberculose génitale de la femme n’est presque jamais indemne.

En 1887, Derville (1.) prend cette question comme sujet de sa dissertation inaugurale ; après avoir rappelé l’opinion de Verneuil et de son élève Verchère, il cite l’opinion de Fernet (2), de Firme (de Christiania), de Hegar (3), de Spæth (4), qui admettent l’infection tuberculeuse parla voie génitale, celle de Reclus , en France, qui la nie, de Debove, qui trouve que c’est là une pure hypothèse, de Hallopeau qui n’y fait aucune objection ; cet auteur étudie la question d’une façon très scientifique, en examinant tout d’abord les sécrétions vaginales au point de vue bacillaire ; il cite des observations où on a trouvé des bacilles de Koch. Donc, l’iufection tuberculeuse est possible par cette voie.

f^es rapports sexuels avec un bacillaire sont une source de contagion.

Chez la femme, la tuberculose génitale reste moins souvent localisée que chez l’homme, et peut

(1) Derville. ~ Infection tuberculeuse pur la voie génitale chez la femme, th. Paris 1887.

(2) Fernet. — Bul. Soc. méd. hôp. i884. Gaz. hehd. 1885.

(3) Hegar. — Tuberculose génitale chez la femme. — Stuttgart,

(4) Spæth. - Diss. inaug. Strasbourg, 1885. Ueber di Tuberculose der Weibliehen Genitalieu.

être, par exemple, le premier degré d’une extension ultérieure au péritoine.

Tel, par exemple, le cas d’Hegar, concernant une femme de 33 ans, sans tare héréditaire. Infection probable pendant les suites de couche's (par un médecin). Maladie aiguë sans localisation spéciale. Plus lard, manifestations dans l’appareil respiratoire et le bas-ventre. Laparotomie en janvier 1886. Evacuation de 5 à 6 litres d’un liquide d’une couleur légèrement hématique. Le péritoine pariétal ot visséral est couvert.de nombreuses granulations. Tous les points malades sont saupoudrés d’iodoforme ; suites opératoires simples. La malade quitte la clinique avec un état général très amélioré. En juin, on peut constater la généralisation pulmonaire sans que l’ascite se soit reproduite. (Trad. Th. Maurange, Obs. IX.)

Derville cite, en outre, 8 observations nouvelles ; dans chacune et en particulier dans les n*”' IV, V, VI, VII et VIII, un homme, dont les organes génitaux sont le siège d’une dégénérescence tuberculeuse a des rapports avec une femme saine jusquelà, sans antécédents. Cette femme prend la tuberculose et l’accident, unique ou primordial chez elle, occupe la région génitale. Il faut donc admettre la contagion, prouvée d’ailleurs par l’observation et l’expérimentation sur les animaux (injection de sperme de tuberculeux dans la cavité péritonéale).

En 1889, paraît sur la tuberculose génitale de la femme, le plus important ouvrage que nous connaissions sur la question, la thèse de Daurios (I), qui

(I) Daurios. Tuberculose de l'appareil génital chez la femme. Th. Paris, 1889.

admet comme un fait acquis l’infection tuberculeuse par la voie génitale, et considère comme très fréquente la réaction sur le péritoine des lésions tuberculeuses des organes génitaux internes.

Ici, contrairement à ce qui avait lieu pour la péritonite ascitique généralisée, la lésion péritonéale n’est donc que secondaire; la thérapeutique chirurgicale, pour traiter la pelvipéritonite tuberculeuse, devra, par conséquent, viser en premier lieu le foyer primitif de l’infection, en second lieu et accessoirement la pelvipéritonite qui est sous sa dépendance. Mais quel est le foj’er primitif de l’infection, en d’autres termes, quelles sont les portions des organes génitaux internes le plus fréquemment envahies par la tuberculose?

Ce sont la trompe de Fallope, et l’ovaire; en un mot, les annexes de l’utérus. Brouardel avait déjà noté ce fait. Talamon (1), il est vrai, suronze observations, note la tuberculose des ovaires cinq fois, celle des trompes cinq fois, et celle de l’utérusneuf fois, et en conclut que la tuberculose utérine est la plus fréquente. Daurios a relevé 72 observations de tuberculose génitale, publiées depuis la thèse de Vermeil (2) ; sur ce nombre, 64 fois les trompes étaient atteintes, 19 fois en même temps que l’utérus, 55 fois isolément ou en même temps que l’ovaire atteint de la même altération. Toujours ces lésions des

(1) Talamon. Sur un cas de pelvipéritonite tuberculeuse avec tube cules des ovaires et mélrite suppuréo, enkystée, chez une petite fille de G ans. Ann. gynécologie. T. IX, 1878, p. 416.

(2) Vermeil. Paris, 1830.

annexes étaient accompagnées d’un certain degré de pelvipéritonite.

Il s’est passé pour la tuberculose péri-utérine, ce qui a eu lieu pour les inflammations chroniques de la même région. C’est là, dit Monprofit (1), un des chapitres de la pathologie les plus bouleversés. Les tuméfactions inflammatoires constatées autour de l’utérus sont d’abord rapportées à cet organe luimême, ce sont des métrites ; puis on remarque que le siège de l’inflammation n’est pas dans l’utérus, mais aux environs, on croit que le processus inflammatoire siège dans le tissu péri-utérin, c’est l’époque du phlegmon péri-utérin, de Gallard, de Nonat; puis Bernutz montre, par des études anatomo-pathologiques, que tous les faits décrits sous le nom de phlegmon péri-utérin doivent être envisagés comme des pelvi-péritonites. Pendant ce temps, la description de Siredey, élève d’Aran, sur la fréquence des altérations des annexes dans les maladies dites utérines, avait passé inaperçue, ainsi que la thèse de Brouardel. Il a fallu les récents progrès de la chirurgie abdominale, représentée par Lawson Tait, llegar, Emmett, Terrillon, etc., pour montrer que la plupart de ces phlegmasies péri-utérines étaient dues à des altérations des trompes. Or, jusque-là, les manifestations génitales de la tuberculose étaient connues anatomiquement, les travaux de Brouardel en font foi, mais cliniquement, non (le travail d’Aran ayant passé inaperçu.) Ce n’est que lorsqu’on

(1) Monprofit, salpingites et ovurites, Th. Paris 1878.

eut fait plusieurs ablations d’annexes que l’on s’aperçut que non seulement la plupart des pelvi-péritonites chroniques étaient d’origine salpingienne, mais encore que parmi ces salpingites et ces pelvi-péritonites chroniques secondaires, il fallait distinguer deux formes, suivant qu’elles étaient de nature inflammatoire ou tuberculeuse.

Auparavant, la tuberculose génitale était une trouvaille d’autopsie ; dès lors elle devint une trouvaille de laparotomie ; mais de symptomatologie il n’y en avait pas ou très peu.

Daurios résume les travaux de Spæth, de Widow (i), qui a publié quatre salpingotomies faites par Hégar pour tuberculose des annexes, de Deschamps (2), de Hégar (3), qui dans sa monographie sur la tuberculose génitale chez la femme résume sept cas nouveaux, opérés ; de Martin (4) et Meinert (1886) (5), deux cas de salpingotomie pour tuberculose; de .Münster et Orthmann (6), de Koetschau (7), en Allemagne; de ^Yilson (8), de Whetstone (9), d’Homans (10), en Angleterre et en

(1) WiDow. Gentralblatt, f. Gyn. 188.5, n® 5.

(2) Deschamps (Arch. Tocol. 85), tuberculose vaginale.

(8) Loc. cil.

(■4) Martin. Berl. Kl. Wchschrft, 18 octobre 1886. Affections des trompes.

(5) Meinert. Extirpation dos trompes. Berl. klin. Wochschfl, 18 oct. 1886.

(6) Munster et Orthmann. Aich. f. Gynœk. XXIV, 1.

(7) Kœtschaü. Arch. Gyn. 1888, n® 46, p 754.

(8) Wilson Amer. Journ. of. obst. mars 1887.

(9) Whetstone. Ibid. oct. 1886, p. 1034.

(10) Homans. Lancet, oct. 1888.

Amérique, de Jeannel (i), de Ghandelux (2), de Routier et Horteloup, de Peau, de Routier.

Fuis après une excellente étude anatomo-pathologique des lésions de Tutérus et de ses annexes, Daurios essaie de tracer un tableau symptomatique.

Pour lui, « les lésions tuberculeuses des annexes se révèlent par des troubles de la menstruation qui devient douloureuse , irrégulière ou se supprime complètement. Les douleurs hypogastriques , le ballonnement du ventre, la sensibilité à la palpation, en un mot tous les signes de la pelvipéritonite sont fréquents. Dans d’autres cas , l’afFection a une marche chronique, la malade a vu une tumeur se développer peu à peu dans une fosse iliaque et arriver sans provoquer de grandes douleurs à un volume considérable. La palpation (difficile dans les cas de pelvipéritonite) révèle une tiimeiir siégeant sur les côtés de Tutérus , régulière ou bosselée , pouvant remonter assez haut vers l’ombilic, renitente, plus rarement fluctuante. Le toucher confirme les données du palper : tumeur douloureuse, plus ou moins régulière, remplissant un cul-de-sac latéral ou quelquefois le cul-de-sac postérieur, douloureuse à la pression , généralement bosselée , parfois transversalement allongée ; le col est dévié ; l’utérus est indépendant de la tumeur. Le palper bimanuel fait mieux

(1) Jeannei,. Ass, pour l’av. des sciences. Toulouse, 1887.

(2) Ghandelux. Province médicale, Lyon. 1889.

apprécier les caractères de cette tumeur. La leucorrhée qui existe quelquefois peut se produire d’une façon intermittente et être augmentée par la pression au niveau des trompes, mais le fait est rare. Enfin la recherche des antécédents , l’examen de l’état général et des divers viscères (des poumons en particulier) donneront dans certains cas l’éveil sur la possibilité de la nature tuberculeuse des lésions.

Toutefois, au chapitre du diagnostic différentiel, cet auteur ajoute :

« Le diagnostic de la salpingite est déjà bien difficile, presque impossible dans certains cas, mais les difficultés ne font que s’accroître quand il s’agit de diagnostiquer la nature tuberculeuse de la lésion. Les recherches les plus minutieuses dans les antécédents héréditaires ou personnels, la scrofule dans l’enfance, les affections péritonitiques antérieures, la prédisposition aux rhumes l’hiver, ou aux autres affections des voies respiratoires, les otorrhées chroniques, etc., donneront l’éveil. Un état général mauvais, en désaccord avec de minimes lésions, une leucorrhée abondante d’aspect granuleux, des douleurs hypogastriques sourdes, lentes, paroxystiques, spasmodiques (Hégar), l’examen histologique des mucosités suintant au museau de tanche (Hégar), sont de bons signes. Les alternatives de poussées pelviennes et pulmonaires sont un signe qui manque souvent (Scchoyron). »

Le plus souvent, dit Lucas Championnière (Société

dü chirurgio, décembre 1888), le diagnostic précis n’est pas possible, et ce qu’il faut diagnostiquer, c’est l’utilité d’une intervention chirurgicale, ou, au contraire, une contre-indication.

Pour Terrillon (1), les symptômes de la salpingite tuberculeuse ne diffèrent pas beaucoup de ceux de la salpingite ordinaire : ce sont des douleurs abdominales siégeant dans la région hypogastrique, de chaque côté de la ligne médiane, parfois sous forme de coliques, irradiées aux reins ou à la face interne des cuisses, exaspérées quelquefois par la station debout, les secousses de la voiture, calmées par le repos au lit. Par intervalle, poussées de pelvipéritonite avec fièvre, ballonnement du ventre, vomissements. Par l’exploration bimanuelle, on sent dans le cul-de-sac de Douglas, soit plus haut, soit jusque derrière la symphyse, une tuméfaction précise, dure, arrondie, douloureuse, que l’on peut sentir entre les deux mains.

En somme, le caractère le plus important est donné par les poussées successives, plus fréquentes et plus prolongées que dans les autres formes; c’est un signe sur lequel Bronardel avait déjà insisté. Terrillon en donne un exemple frappant, celui d’une jeune femme de 29 ans, mère de cinq enfants ; elle se portait très bien, lorsqu’à l’âge de 25 ans, se mani-

( 1) Terrillon. V. Cornil et Terrillon (Arch. physiologie, 1887); — Terrillon, Clinique chirurgicale , 1889 ; — Du même. Clinique de la Bulletin nièdico,l, 10 juillet 1889 ; - Du même. Comptes rendus du congrès de chirurgie de Paris, 1889.

festèront dos phénomènes douloureux qui depuis no cessèrent jamais complètement; de 25 à 29 ans, elle eut dix-huit poussées de pelvi-péritonite. Ges poussées pelvi-péritonitiques sont un des caractères essentiels de la salpingite tuberculeuse, surtout lorsqu’elles s’accompagnent d’amaigrissement, d’altération progressive de l’état général, de fièvre vespérale, de transpiration nocturne. Quelquefois, dit encore Terrillon, on observera un écoulement louche, épais, d’un magma caséeux par le col(Cornil); les bacilles de Koch sont rares dans l’écoulement ; il faudrait enlever une parcelle de tissu utérin, pour chercher des tubercules dans l’utérus même. Enfin, la salpingite tuberculeuse se développe sans cause appréciable; pas de blennorrhagie, pas d’avortement, pas d’accouchement antérieurs ; ou ces causes ne sont que des causes occasionnelles banales, qui n’ont pu que prédisposer à l’affection actuelle.

En somme, jusqu’ici, la symptomatologie des salpingites tuberculeuses est très obscure. Et cependant, il serait essentiel de pouvoirfaire le diagnosticexact. Puisque la trompe est le point de départ de la pelvi-péritonite tuberculeuse, pourguérir cette pelvipéritonite, il faut enlever la trompe, ou la trompe et l’ovaire. Un traitement médical peut avoir raison d’une salpingite chronique, jamais d’une salpingite tuberculeuse. Mais l’opération de L. Tait est une opération grave, sinon quoadvitam depuis l’asepsie, du moins quoad functionem. Il y aurait donc grand intérêt à avoir de la salpingite tuberculeuse des signes un peu plus certains. Aussi , n’hésitons-

nous pas à publier quelques cas que nous avons pu recueillir, depuis la thèse de Daurios, ou que nous avons personnellement observés ; peut-être de leur étude pourrons-nous déduire quelques signes qui, pourront servir au diagnostic de la salpingite tuberculeuse.

OBSERVATION XLVI Société de chirurgie 29 octobre 1890 Double salpingite tuberculeuse. — Ablation

M. Reynier. — Il y a une quinzaine de jours entrait dans mon service une femme atteinte d’une pyosalpingite tuberculeuse, dont j’ai fait l’ablation la semaine dernière,. La tumeur du côté droit, que je présente, a pu être enlevée dans sa totalité ; quant à celle du côté gauche, elle s’est rompue dans le péritoine dès les premières manœuvres d’exploration. De larges irrigations antiseptiques et une toilette minutieuse de la cavité péritonéale ont été faites, et actuellement la malade est en bonne voie de guérison, sans avoir présenté aucun accident.

M. Bouilly. — Les faits de ce genre, sans être très fréqui'iits, ne sont pas excessivement rares. Pour ma part, j’ai constaté une douzaine de fois de pareilles ruptures, sans suites fâcheuses après nettoyage péritonéal parfait. J’ajouterai, toutefois, que le danger infectieux me paraît tenir bien plus à la nature du pus qu’à son abondance.

(Bulletin Médical, 5 novembre 1890 ; p. 978.)

Six observations de Terrillon ;

OBSERVATION XL VII (Teruili.on, Congrès de Chirurgie, 1889).

Jeune femme âgée de 29 ans, mère de deux enfants, dont le plus jeune a 7 ans.

Depuis sa Hernière couche, elle souffre dans le bas-ventre et a subi presque régulièrement tous les cinq ou six mois une poussée do pelvipéritonite. Depuis quelques mois existent des signes évidents de suppuration profonde du bassin.

Opération le 5 novembre 1888. - On enlève du côté droit un énor.iio abcès caséeux de l’ovaire qui se rompt dans le péritoine; la trompe, remplie de pus caséeux est également enlevée. Même lésion du côté gauche. Nettoyage imparfait du péritoine ; drainage. Morte de péritonite après 36 heures.

OBSERVATION Xl.VIII

Femme âgée de 24 ans, qui a eu un enfant il y a quinze mois. Depuis cette époque, elle soulfre continuellement dans le ventre, surtout du côté droit. On sent dans cette région une masse arrondie et douloureuse, occupant le cul-de-sac de Douglas.

Opération le 2 février 1889. — Du côté droit, l’ovaire et la trompe sont adhérents. Ils sont enlevés après détachement. La trompe est grosse comme le pouce, garnie de tubercules ainsi que la surface de l’ovaire ; elle contient du pus caséeux. Le côté gauche semble sain et est laissé en place. — Guérison rapide ; état général excellent et pas de souffrance depuis cette époque.