CHAPITRE V

MODE O’ACTiON DE LA LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

Nous venons de résumer en quelques lignes, le modo opératoire employé par M. le professeur Poncet, c’est aussi celui de la plupart des chirurgiens qui se sont occupés de la question. Mais un problème se pose actuellement devant nous : la laparotomie a * été faite, la guérison est obtenue. Quel est donc le mécanisme de cette action chirurgicale, au premier abord un peu mystérieuse dans ses effets ?

Nous n’avons nulle intention de nous appesantir sur les hypothèses, dont aucune ne satisfait pleinement l’esprit. Mais les théories passent, les faits restent. Ceux que nous avons cités sont incontesta-

blos. Un point important est déjà de les avoir constatés.

C’est évidemment de l’empirisme, mais de l’empirisme bien entendu, que celui qui consiste à accepter comme vrais les faits scientifiquement démontrés, alors même que tout d’abord, leur explication paraisse difficile. iJans tous les ordres de sciences naturelles, l’observation objective des phénomènes précède toujours la conception des lois qui les régissent.

Cependant, ne fût-ce que pour être complet, nous rappellerons brièvement les diverses opinions qui se sont successivement fait jour.

Pour Cabot (i), la tuberculose des séreuses n’étant que superficielle, guérit par les lavages antiseptiques comme une plaie sous l’influence d’un pansement.

Pour Cameron, cité par Maurange, la laparotomie agit en enlevant les ptomaïnes sécrétées par le bacille de Koch dans le liquide ascitique.

Pour Van de Warker (2), la laparotomie agit en favorisant la régression fibreuse qui se fait ici comme dans les guérisons spontanées.

Pour Maurange « l’intervention chirurgicale ne guérit pas la péritonite tuberculeuse, elle en favorise simplement la régression. Elle met le sujet dans de

(1) Cabot. Cases of laparatomj for tubercular peritonitis. Boston med. and surij. Jour. CXIX. 121- 123, (Cité par Maurange).

(2) Van de Warker. — Laparotomy os a cure for tuberculosis of the peritoneum. Amer. Journal of Obstetrie. New-York, 1887, XX, 932-941.

très bonnes' conditions pour guérir, non seulement en combatlant le processus inflammatoire, comme le veut Van de Warker, mais encore en débarrassant la cavité péritonéale de cette ascite, véritable bouillon de culture où pullulent les micro-organismes, en la détergeant, et en assurant l’antisepsie, comme le veulent Cabot et Gameron. »

Dans la Revue critiquef de Brühl, nous trouvons relatées une série d’explications pathogéniques.

Pour Weinstein (1), l’évacuation du liquide diminue la pression que ce liquide exerçait et, d’autre part, détermine une inflammation plus vivo, qui oblitère les vaisseaux et empêche la reproduction de l’exsudât.

Vierordt (2) admet que la laparotomie agit surtout en combattant l’ascite, qui est l’indication dominante : en supprimant l’ascite, on supprime la gêne circulatoire et respiratoire, on fait cesser l’influence paralysante d’une séreuse enflammée sur les muscles sous-jacents (diaphragme et intestins) ainsi' que l’auto-intoxication par rétention du contenu intestinal.

Pour Kœnig, la tuberculose péi itonéale guérit par transformation fibreuse, parce quele foyer tuberculeux initial, qui serait celui de l’intestin, est déjà en voie de guérison au moment de l’intervention.

Brühl considère la tuberculose péritonéale comme une tuberculose locale, comparable aux synovites

(1) Wknstein. Med. Blœtler, 1887, p. 528.

(2j Deutsches , Archiv. fur klin. Med., 1890.

tuberculeuses ; la coïncidence d’une tuberculose pleurale n’est pas la règle, comme l’a cru Godelier, puisque Kœnig n’a trouvé de lésion pleurale que 60 fois sur 107 autopsies. La guérison spontanée, d’autre part, est possible; il est donc probable que le milieu péritonéal ne convient pas au bacille de Kocb.

D’un autre côté, dans le péritoine , les fragiles édifications tuberculeuses seraienttrès superficiellement placées, ce qui permet aux moyens mécaniques de les détruire. Le processus irritatif, engendré par le tuberculelui-même, peut obturer les lymphatiques de la séreuse et diminuer ou retarder les chances d’une infection générale.

On ne peut nier que dans beaucoup de cas, les granulations paraissent superficiellement placées et peuvent être influencées par le lavage et par les moyens mécaniques (1). Nous croyons, toutefois, que cette action mécanique serait insuffisante si la tuberculose péritonéale attaquée était très virulente. Parmi les péritonites tuberculeuses, il en est qui î,ont des maladies générales, d’autres qui ont des allures de maladies locales. Celles-ci seulement peuvent guérir.

En effèt, comparons les résultats de la non intervention et de l’intervention : dans les deux cas, les formes qui guérissent sont les tuberculoses asciti-

(1) « En tenant compte des cas de guérison absolue, contrôlée à l’autopsie, il faut bien reconnaître que parfois le tuberculd est une néoplasie délicate, peu résistante, au moins h. une certaine période de son évolution. Si le fait d’avoir lavé des tubercules, suffit à les faire disparaître, quelle belle perspective pour l'avenir de la thérapeutique des tuberculoses. » (Brühl).

ques, la forme fibreuse pure guérit souvent par les moyens médicaux, rarement par l’intervention, la forme ulcéreuse sèche guérit exceptionnellement par l’expectation, jamais par l’intervention. Informe ulcéreuse suppurée qui ne guérit presque jamais par l’expectation, guérit quelquefois par l’intervention. Donc, sauf le cas d’un abcès tuberculeux suppuré, cas où l’indication de la collection purulente l’emporte sur celle de la maladie locale, les tuberculoses qui guérissent chirurgicalement, sont celles qui guérissent médicalement ; l’intervention a seulement pour résultat, et pour résultat éminemment appréciable, de les faire guérir plus souvent, en évitant les complications, et plus rapidement en accélérant le processus curateur.

Quel est donc ce processus?

La réponse qui eût été hypothétique autrefois, peut actuellement, grâce à l’intervention chirurgicale, être facilement obtenue.

Hirschberg (1), au cours d’une laparotomie exploratrice, constate sur le péritoine pariétal et viscéral des granulations tuberculeuses très confluentes, de la grosseur d’une lentille à celle d’un pois.

Huit mois après, la malade mourait de phtisie pulmonaire ; à l’autopsie, le péritoine était net (glatt) et on ne trouvait plus trace des nombreuses granulations que l’on avait autrefois constatées.

Ahlfeld (2), rapporte un cas où, dans le cours

(1) Hirschberg. Obs. XXI, in Th. deMaurange.

(2) Ahlfeld. Obs. XXI, ibidem.

crime opération de Freund, on trouva tout le péritoine couvert de granulations, c{ui sur le moment furent regardées comme cancéreuses. A l’autopsie, (]ui eut lieu un an et demi après, le péritoine était complètement uni, et il ne restait pas trace de granulations.

Tel est le résultat ultime, mais Geccherelli a pu prendre sur le vif le processus intermédiaire. Dans une des observations c{u’il a communicjuées au congrès de Bologne (obs. II), à la suite d’une première opération, le lic{uide s’étant reproduit, il dut intervenir à nouveau. La première fois on avait trouvé le péritoine couvert de tubercules ; la seconde fois on trouva de nombreuses adhérences de nouvelle formation.

Geccherelli en conclut ({uepar la laparotomie, on provofjue une péritonite adhésive et la transformation fibreuse des tubercules. G’est, en effet, une conclusion c|ui s’impose.

Mais comment une simple laparotomie peut-elle provoquer une pareille évolution? File le peut, parce que c’est là la tendance naturelle des péritonites ascitiques ; il est logique, en effet, de penser que dans les cas qui guérissent spontanément, la guérison survient par le même mécanisme que dans les cas où l’on est intervenu, c’est-à-dire par la transformation fibreuse des tubercules nodulaires, par la transformation de la granulation grise en granulation fibreuse, granulation de guérison de Bajle (1). G’est

(1) V. Sur la structure de la granulation de Bayle. Bard, phtisie fibreuse chronique. Th. de Lyon 1879.

là, disons-nous, une évolution naturelle de ces formes que, de parla statistique, nous avons déclarées être spontanément curables dans quelques cas ; il est donc naturel de penser que ces tuberculoses ont quelque chose qui les distinguo des autres manifestations bacillaires. Aussi, immédiatement, vient-il à la pensée de rappeler la comparaison heureuse de Kümmel et Kœnig avec les tuberculoses locales. Mais, sont-elles locales, ces tuberculoses, de par le terrain ou de par l’agent virulent?

Les auteurs qui nous ont précédé et Brühl en particulier, paraissent attacher plus d’importance au terrain.

Si le terrain était « réfractaire » (c’est l’expression de Brühl), comment admettre qu’à côté des tuberculoses péritonéales ascitiques qui guérissent il y ait des formes à tendance ulcéreuse, des formes miliaires aiguës qui ont üne marche fatale ?

Donc, en nous appuyant sur la clinique et sur l’anatomie pathologique, nous pensons que si certaines formes de tuberculose péritonéale sont et surtout restent locales, cela tient au virus tuberculeux plutôt qu’au péritoine lui-même. C’est la conclusion logique des distinctions que nous avons faites dès le début de cette étude, dans la marche dos différentes formes de péritonite tuberculeuse.

A ces déductions purement anatomiques et cliniques, la bactériologie vient, nous semble-t-il, do donner un important appui. Depuis quelques années c’était une opinion admise, mais non démontrée, par plusieurs bactériologistes ou chirurgiens quoies

tuberculoses chirurgicales, autrement dit les tuberculoses locales, et en particulier les tuberculoses articulaires et osseuses, étaient des tuberculoses atténuées ; les idées d’Arloing sur les rapports de la scrofule et de la tuberculose ont trouvé récemment sur ce point une confirmation dans les expériences de très haute valeur pi^ésentées à la Société dos sciences médicales de Lyon, dans sa séance du 5 novembre 1890, par MM. Dor et Courmont (1) ; nos deux distingués collègues ont obtenu par l’injection intra-veineuse do culture de bacille de Koch atténuée des tuberculoses articulaires, de véritables tumeurs blanches, et cela sans aucun traumatisme préalable, au contraire de ce qu’avait fait Max Schüller.

Il nous paraît donc très probable, et en raisonnant par analogie, que les tuberculoses péritonéales qui guérissent par l’expectation ou par l’intervention, sont des tuberculoses dont la virulence est atténuée et sera, par conséquent, peu résistante à un processus réactionnel provoqué dans les tissus voisins par une intervention , quel que soit d’ailleurs le mécanisme intime de ce processus réactionnel; phagocytes entrant en lutte avec les bacilles et sclérose consécutive des édifications nodulaires ; ou prolifération immédiate du tissu conjonctif, étouffant en quelque sorte bacilles et édifications tuberculeuses. Quant à la disparition ultérieure de ces adhérences de guérison, il est probable qu’elle se fait par Tinter-

(1) V. aussi : Comptes rendus Académie des sciences et Société de Biologie, novembre 1890.

médiaire dos leucocytes, par un procédé analogue à celui qui préside à la fenêtration du grand épiploon.

L’incision joue, croyons -nous, un certain rCde dans la formation des adhérences ; les exsudais aseptiques qui se forment au niveau de la plaie sont peut-être comme un point d’appel, analogue à un centre de cristallisation, pour les exsudais pseudomembraneux d’abord, qui par leur communication avec le système vasculaire et la formation dans leur intérieur de vaisseaux embryonnaires s’organisent et sont transformés ultérieurement en néomembranes. La formation de bourgeons charnus et de néomembranes très vasculaires probablement au début fait qu’il existe à un moment donné un réseau artériel et veineux, à circulation très abtive, baignant pour ainsi dire dans la séreuse péritonéale. Est-ce à ce réseau qu’il faudrait attribuer un rôle dans la résorption de l’exsudât? Ce sont là des hypothèses que nous donnons pour ce qu’elles valent. Le fait est que, après l’incision de la paroi abdominale, en général le liquide ne se reproduit pas , puis il se forme des adhérences, qui plus tard disparaissent à leur tour. Ces faits sont actuellement démontrés.

Quant à l’hypothèse qui assimilerait l’ascite à un bouillon de culture, elle ne repose pas sur des preuves expérimentales très concluantes (1); on a pu lire à propos des observations XLII et XLIII, une note de M. Gourmont disant que, dans deux cas, le liquide

(1) Chauffard et Gombault {Bull. Sec. mèd. hôp., 84, p. 309) n’ont jamais trouvé de bacilles; sur 23 inoculations, 4 sans résultat, 9 négatives, 10 positives.

ascitique ne s’était pas montré virulent, alors que le péritoine l’était. Il semblerait donc que, au moins dans certains cas, l’épanchement ascitique ne fût qu’une réaction banale de la séreuse péritonéale, réaction prouvant elle-même la tendance du péritoine à résister à l’invasion bacillaire.

C’est encore là une raison pour que la ponction suivie de lavage ne puisse être assimilée comme moyen curatif à la laparotomie. Au reste, le lavage, comme tous les moyens propres à irriter la séreuse, concourt avec l’incision à favoriser la formation dos adhérences. Nous ne croyons donc pas le lavage inutile. Pour M. le professeur Poncet, « ce mode d’action n’est pas à négliger ; si nous tenons compte dos modifications anatomiques qui surviennent après les divers modes d’action chirurgicale employés, modifications anatomiques essentiellement caractérisées par une inflammation qu’on pourrait appeler inflammation de bonne nature, tendant à déloger l’inflammation bacillaire, tuberculeuse, il nous paraît r; tionnel d’admettre qu’une irritation aseptique de la séreuse malade doive plus volontiers donner naissance aux accidents inflammatoires nécessaires pour la guérison. Nous pensons donc que les lavages à l’eau stérilisée, que les poudres aseptiques et antiseptiques, comme l’iodoforme, en quantité non toxique, peuvent jouer le rôle de substances irritantes, favorisant l’inflammation plastique. » (Communication orale).

On pourrait comprendre dès lors le mécanisme de l’intervention dans les formes non suppurées, et, en particulier, dans la forme ascitique :

1'' Elle pare aux dangers immédiats de l’ascite : gêne respiratoire (dyspnée, congestion pulmonaire, hydrothorax par propagation), et circulatoire (compression des veines caves, œdème des membres inférieurs, quelquefois phlegmatia alba dolens, — compression des veines rénales et albuminurie congestive, thromboses veineuses, peut-être cardiaques, danger de syncope) ; compression du tube digestif (anorexie, constipation, phénomènes d’auto-intoxication); pour quelques auteurs, elle éliminerait un bouillon de culture;

2° Elle empêche, en général, Tascite de se reproduire; déjà, par les moyens précédents, elle a donné à l’organisme la force de lutter contre l’infection ; mais, en outre, elle stimule directement le processus fibroformatif curateur.

Mais à côté de ces formes qui guérissent quelquefois par l’expectation, qui guérissent presque toujours par l’intervention, il y en a qui ne guérissent pas. Pour celles-là, ce serait évidemment un abus de langage que de les confondre sous la même dénomination de tuberculoses locales. Nous n’en voulons pour preuve que l’observation n“ XXXVIII, où l’opération a été suivie de généralisation à courte échéance.

Dans ces cas, il faut bien admettre que l’organisme était infecté ; nous avons vu à ce propos, au chapitre des indications et des contre-indications, quels étaient les sign(;s qui pouvaient faire craindre une infection générale de l’économie même dans une tuberculose ascitique ou enkystée. Quant à la

foi me ulcéreuse, nous croyons, d’après nos observations, qu’elle est presque toujours secondaire, ou qu’en tous cas elle coïncide toujours avec une altération assez avancée des autres organes, en particulier des intestins, pour qu’une intervention même si elle était radicale, ce qui est impossible, n’ait aucune chance de succès. Nous n’en voulons pour preuve que les observations XXIX, XXX, XXXI,

Pour la forme ulcéreuse suppurée, l’intervention n’a pas d’autre but, et aussi pas d’autre résultat, dans les quelques cas heureux que nous avons pu rencontrer, que de supprimer un foyer d’infeedion secondaire, et de permettre à l’organisme de lutter contre l’infection générale dont il est atteint.

Pour la forme miliaire aiguë, le fait qu’elle est une manifestation locale d'une infection générale n’a jamais été contesté, nous ne nous attarderons donc pas à le discuter, et j)asserons immédiatement, ayant tei-miné l’étude des péritonites tuberculeuses généralisées, à celle des péritonites localisées.