CHAPITRE II

DE LA LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE SES INDICATIONS ET SES CONTRE-INDICATIONS

Nous venons de^voir dans le chapitre précédent, par l’élude do nos observations personnelles et de celles relatées par les auteurs qui nous ont précédé, que s’il est un fait acquis, c’est bien assurément la guérison de quelques-unes des formes de la péritonite tuberculeuse, après un traitement médical qui, quelquefois, a été purement expectant, mais qui, souvent, a consisté en une révulsion extrêmement douloureuse et fréquemment répétée durant plusieurs mois.

Nous sommes actuellement en mesure d’examiner la question de savoir si la laparotomie peut changer quelque chose au cours normal de la maladie, si elle peut la juguler, ou au moins en abréger le cours; dans le cas où elle ne s’adresserait pas à toutes les

formes, quelles sont celles qu’elle peut combattre efficacement, et enfin, étant donnée précisément une de ces formes, quelles sont les indications et les contre-indications de l’intervention chirurgicale.

Pour que cette étude offre un certain parallélisme avec celle qui la précède, il nous faut évidemment abandonner les errements habituellement suivis, et chercher à classer l’ensemble des observations publiées, ainsi que celles qui nous sont personnelles, en trois grandes classes semblables à celles que nous avons adoptées pour les tableaux A et B,

Mais auparavant, et poui- être complet, qu’il nous soit permis, — sans refaire un historique que l’on a déjà pu lire au cours de notre introduction, — de résumer brièvement les opinions des principaux auteurs sur la question qui nous occupe. Alors seulement nous reprendrons l’ensemble de leurs observations, et en y ajoutant les nôtres, nous essayerons de les classer méthodiquement; dès lors, les con(dusions relatives à la valeur dej’intervention et à ses indications générales ou spéciales seront faciles à déduire.

Après la célèbre opération de Spencer Wells, en 18(12, on cite diverses opérations faites, soit comme la première, par erreur de diagnostic, soit pour remédier à une ascite offrant un danger imminent; mais c’est Kœnig(l)qui, le premier, recommanda

(1) Kœnig. Ueber diffuse peiitoneale Tubeiciilcse und die durch solrhe hervorgerufenen scheingesch\riilste im Bauch, nc-bst Betneikungeii zur Prognose und Bebandlung dieser Krankheit, Centralblatl fut Chiritryie, 1884, n" 6, p. 80 et suiv.

do faire la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse, préalablement diagnostiquée. En 1886, Truc(l) peut réunir onze observations, qu’il divise en trois groupes ; dans un premier groupe, il s’agit d’un épanchement ascitique, le but du traitement a été purement symptomatique; Naumann (2) a traité deux péritonites tuberculeuses avec ascite considérable par l’incision; mort dans le premier cas, au bout de six jours; dans le deuxième cas, le quatorzième jour; Kœnig, dans un cas analogue, a eu une mort cinq mois après, de tuberculose généralisée, « il faut donc s’abstenir dans tous les cas- de ce « genre »; dans un deuxième groupe, il classe des observations où l’on avisé, mais sans illusion thérapeutique, des péritonites tuberculeuses, et cite les observations de Schmidt, de Wade, de Launois, de Spencer Wells, toutes terminées par des guérisons (nous avons vu que le cas de Launois n’était probablement }>as tuberculeux) ; enfin, dans un troisième groupe, le plus nombreux, il s'agit d’observations où l’on croit à un kyste de l’ovaire, et où l’on intervient par erreur de diagnostic. Telles, les observations de Kœnig (trois observations); la première observation de Spencer Wells, un cas de Naumann, un de Jacobi, un ,de Létiévant ; en tout, sept observations suivies de succès. La paroi d^enkystement était constituée par des

(1) Tbug. Loc. cit.

(2) Naumann. Fall von Tuberc. périt, behandl. ined. laparoton.ie. Centralbl. f.'chir., 1886, n“ 2, p, 3.

fausses membranes, plus ou moins épaisses: dans plusieurs cas, on enleva des fausses membranes ta- |)issées de granulations tuberculeuses, et on réséqua même des lambeaux d’épiploon très granuleux. \^oilà donc, dit Truc, onze ol)servations, dont neuf avec succès ; cette statistique est encourageante, même si on objecte que les cas malheureux n’ont pas toujours été publiés. Les insuccès peuvent être attri- ])ués à des lésions tuberculeuses viscérales dissémiuée^\ à une cachexie avancée. Truc, puis Spillmann et Ganzinotty, qui, sur ce point, n’ont fait que reproduire les idées de Truc, résument leur opinion en disant que : 1“ la forme miliaire, véritable granulie péritonéale, est au-dessus des ressources de l’art; 2“ la forme pseudo-membraneuse, déterminant parfois des accidents d’occlusion intestinales, n’autorise pas davantage l’action du chirurgien ; 3" la forme avec épanchement seule est susceptible d’un traitement opératoire ; si l’épanchement est ascitique, il ])Ourra être traité par la ponction, mais jamais par la laparotomie, qui, dans deux cas (Naumann), a provoqué la mort; au contraire, si l’épanchement est purulent, la laparotomie est indiquée. Accessoirement, Truc propose de traiter les épanchements purulents enkystés par la ponction aspiratrice suivie d’injection d’éther iodoformé. En somme. Truc n’avait pas à sà disposition une série assez considérable d’observations pour arriver à des conclusions bien fermes; il cite, sans y souscrire complètement, l’opinion de Lawson Tait, qui, ayant opéré plus de quarante péritonites de tout ordre, dit

formellement, dans une lettre à Truc : « Toutes les « fois que je suis en présence d’une péritonite loca- « lisée ou généralisée, quelle qu’en soit la cause, « j’ouvre et je me conduis selon les données four- « nies par l’examen direct. La pèri>onite est, dans a les affections abdominales , la. plus puissante des (( indications opératoires . »

C’était indiquer la possibilité de l’innocuité, dans les cas douteux, d’une incision exploratrice, d’une prohe-incision. Cette opération exploratrice entre, en effet, bientôt dans les mœurs des chirurgiens allemands, et l’on en trouve la preuve dans les conclusion d'un mémoire de Schwarz (i), élève deBreisky, à la clinique gynécologique de Vienne ; « Quand on a « diagnostiqué avec certitude une tuberculose du « péritoine, une incision palliative doit toujours être « })référée à la ponction; le liquide doit autant que « possible être évacué, et il faut désinfecter le péri- « toine avec le plus grand soin. Le mieux est d’em- « ployer la méthode sèche, et la fermeture complète (( de la plaie. La jeunesse n’est pas une contre-indice cation, mais au contraire une indication pour l’o- « pération, à cause de la facilité qu’elle donne pour « la respiration et l’augmentation des forces. Dans « les cas douteux, on fait une incision exploratrice. » Peu de temps après la publication de ce travail, au 26'’ Congrès de la Société allemande de chirurgie, à Berlin, au milieu d’avril 1887, nue discus-

(1) Schwarz, 'Wiener medizin, Wochensc/tr, 1887, 11“ 18, sur l'incision ])alliativi dans la Liiberculose du péritoine.

siüu fut provo(|uéo par Kümmell de Hambourg, sur la laparotomie dans la tuberculose péritonéale; ce, chirurgien relate vingt-huit cas, déjà publiés où inédits; deux seulement se sont terminés par la mort; en conséquence, Kümmell plaide pour l’opération, lors même que le poumon commence à être atteint. Au cours de la discussion, Esmarch rapporte trois cas personnels, (rois succès; Mikulicz, un cas, un décès; Wagner, un cas, une guérison depuis deux ans et demi; Hirscliberg de Francfort, mentionne un cas dans lequel, lorsque, huit mois après l'opération, on fit l’autopsie, les granulations tuberculeuses, constatées par la laparotomie, avaient disparu.

Cependant, au milieu de ce concert de dithyrambes en l’honneur de la laparotomie, une voix s’élève, et une voix autorisée, celle de Pribram (1), de Prague, en 1887 ; Pribram n’est pas un adversaire de l’intervention, mais par une étude approfondie de l’affection, et de toutes les observations jusque-là publiées, il veut chercher à en poser les indications, et aussi les contre-indications que n’ont pas signalées ceux qui l’ont précédé. Dans sa remarquable étude, il conclut que dans la granulie généralisée, aucune thérapeutique n’est à employer ; au contraire, dans la péritonite tuberculeuse pure, on pourra souvent obtenir des résultats avec un traitement méthodique. Cependant, si la résorption du pus ne se fait pas, si l’on n’est pas arrivé par les mojmns indiqués à obtenir la diminution de la fièvre hectique, après quelques

(1) Pribr.^m, loc rit.

semaines, il faut agiter la question de l’incision palliative; cette incision ne pourra être indiquée que lorsqu’il s’agira de tuberculose purement péritonéale, sans ulcérations intestinales ; une très légère tuberculose pulmonaire, par contre, ne sera pas une contre-indication absolue. Enfin, le diagnostic est-il douteux, entre un kyste de l’ovaire et une tuberculose péritonéale, la laparotomie exploratrice est naturellement indiquée.

Peu de temps après, et utilisant la remarquable étude de Pribram, notre ami Ch. Audry (1), dans une excellente revue critique, analyse les cas jusque-là publiés, soit un total de soixante-trois observations, et ne trouve que huit morts.

De cette étude il conclut qu’il y a trois indications incontestables, l’obstruction intestinale, la suppuration, et la nécesité d’une incision exploratrice ; d’autre part, une indicalion encore contestable, le traitement de l’affection pure, sans complications. La péritonite tuberculeuse étant spontanément curable, ce n’est que lorsqu’un traitement médical aura échoué que l’on pourra songer à intervenir ; et encore fàudra-t-il que cette péritonite tuberculeuse soit localisée, (( la péritonite largement étalée sur l’intestin étant difficilement attaquable ».

En 1889, paraît en France la première monogra-

(!) Ch. Audry, Laparotomie dans la péritonite tuberculeuse, Ljjun Médical, 1887.

— V. sur le môme sujet, Skgheyron, Noho. Aveh. d' obstétrique et d.e ijynècologie, 1887.

jiliie importante sur la question, la thèse de Maurange (1). On trouvera dans ce consciencieux travail la reproduction de 71 observations dues à Spencer Wells, Dohrn, Naiimann, Lindfors, Hégar, Kœnig, Homans, Bœrner, Poten, Schwarz, Frommell, Ilirschherg, Ahlfeld, Meinert, (xrüefe, Martin, Battlehner, Olshausen, Sæxinger, Hofmokl,Von Preuss- Bilin, Esmarch, Mikulicz, Wagner, Rappeler, Pétri, Schmalfuss, Kiimmell, Jacobi, Mayo Robson, Mary Snoddy, Whetstone, Clarke, Knaggs, Van de Warker, Square, Bampton, Homans, Pepper, Elliott, Morrill et Bradford, Cabot, Tèdenat, Liunois, Cadet de Gassicourt, Létiévaut, Eebel, Jeannel, Démons, Lanelongue (de Bordeaux) (2).

Sur ces 71 opérations, il n’y a que 6 décès postopératoires, et 7 par généralisation ; c’est donc 83,08 0/0 de succès opératoires, dont près de la moitié, 39,43 0/0 à titre définitif/malades suivisâu moins un an).

Mais d’autre part, la péritonite tubercideuse peut guérir sans opération, donc on no doit se résoudre h cotte extrémité que lorsque le danger presse, que les forces du sujet s’en vont et qu’il n’}'' a plus rien à espérer du traitement médical. « Sans doute, dit (' Maurange, les résultats sont remarquables, mais « nous ne devons pas oublier que notre statistique « donne 7,07 ®/o décès post-opératoires ; que la

(Ij Maurange, loc.cit.

(2) Pour les indications bibliographiques relatives à ces observations, voir Ja th. de Maurange.

« généralisation s’est poursuivie et a amené la mort (( dans 9,85 7„ des cas, et qu’enfin la guérison n’a « été que temporaire dans 2,12 Il n’y pas de « traitement chirurgical dans la forme très aiguë ' « (granulie) et dans cette forme fibreuse qui guérit, « ou reste toujours bénigne. Mais pour nous l’in- « dication de l’intervention existe toutes les fois que « l’état généi-al s’aggrave, ou que la généralisation « menace de se faire. Dans ces cas, il 3^ a presque « toujours de l’ascite, mais elle n’a pas bnsoin d’être, « comme le veulent la plupart des auteurs, le .'^ymp- « tome clinique capital, pour nécessiter l’interven- « tion. Ce sont bien plutôt les symptômes généraux « que les symptômes locaux qui doivent guider « notre conduite » Et plus loin : « lorsque malgré <( un traitement médical patiemment dirigé, malgré « la ponction suivie d’injections modificatrices, les « phénomènes persistent et s’aggravent , que la « généralisation menace, il faut recourir à la lapa- « rotomie. » Un pou plus haut, on lit : « Loin de rétro- (( céder sous rinfiuence d’un régime sévère, la péritc- « nite tuberculeuse s’aggrave tous les jours. L’ascite (( devient de plus en plus considérable, le ventre est « fortement distendu. Notre malade maigrit, elle est « en proie à la fièvre vespérale, et vomit. En un « mot l’élément pblegmasique domino... En même « temps, nous trouvons en arrière, vers la base du « poumon, de la matité, les signes d’un épancbe-- «.ment. Alors, il n’y a pas à hésiter, le chirurgien « doit intervenir, »

Peu de temps auparavant, R. Trzebicky (1) se basant sur deux observations de Mikulicz, que l’on trouvera, très résumées, dans la thèse de Maurange, disait que « dans la péritonite tuberculeuse, on doit avec plein espoir et le droit de compter sur le succès, tenter une opération. . . ; la laparotomie, exécutée d’après les principes de la. chirurgie moderne, doit être, dans les cas indiqués, envisagée comme une opération presque sans danger... Ce fait que, dans un cas, il s’est produit une tuberculose miliaire aiguë, ne peut être imputé à l’opération elle-même, pas plus que dans un cas de redressement forcé d’une articulation ankylosée, on ne peut imputer à l’intervention l’infection de tout l’organisme... Le pronostic de l’opération, ici comme dans les autres tuberculoses locales, est intiuencé par la présence et ]>ar le degré des affections tuberculeuses dont les autres organes, et en particulier les poumons, peuvent être le siège. »

Ileydenreich (2) dit que l’influence favorable de la laparotomie, dans un grand nombre de cas, ne saurait être mise en doute ; pour lui, l’intervention e.it nettement indiquée, lorsque la péritonite tuberculeuse est franchement circonscrite et a donné lieu à une poche purulente, ou même séreuse ; par contre,

(1) Trzebicky, Przyczynek do laparotomie lo ruz’liczem Zapn~ leniu Olrzzexony \ Contribution à l’étude de la laparotomie dans la tuberculose du péritoine Przegl. lek., Krakow, 1887, xxxvi, 558, 603. — Du même: in Wiener Med. Wochenschrift, 1888, p. 182 et 214, n" 6,

(2) Hydenreich, La laparotomie dans la péritonite tuberculeuse, in Semaine médicale, 1888, p. 473.

elle doit être rejetée dans la forme miliaire aiguë qui est au-dessus des ressources de l’art, et dans Informe ascitique généralisée : une simple ponction suffit alors pour débarrasser le péritoine de son liquide, et l’on se trouve désarmé en face de tubercules disséminés sur toute la surface do la séreuse. La cachexie est une autre indication.

La question en était là, lorsque les discussions qui eurent lieu à la sixième réunion de la Société italienne de chirurgie, en avril 1889, à Bologne (1), donnèrent à la question un grand intérêt d’actualité. Le professeur Cecohorelli, de Parme, fit, sur le traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse une très importante communication.

Voici, d’abord, ses observations, que nous n’avons pas trouvées reproduites dans la thèse de Maurange.