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vaisseaux du cerveau etde diminuer ainsi notablement l'hémorragie.

Il emploie le chloroforme en ayant soin d'en donner la plus petite dose possible, il a remarqué en effet, sur des malades qui s'éveillaient pendant l'opération qu'une faible dose avait une action très rapide et que cette action élait plus marquée lorsque la duremère était ouverte.

L'Opération. — Au moment où l'on doit opérer, le malade endormi, la tête lavée à nouveau au sublimé, repose sur un coussin de sable recouvert de compresses antiseptiques. La tête est placée de manière que le côté à opérer soit bien sous les yeux du chirurgien.

Incision des téguments.— Les incisions des parties molles épicräniennes, du cuir chevelu, pour lesquelles un bistouri à lame convexe, un bistouri à os est excellent, peuvent se ramener à trois types distincts : l'incision cruciale ancienne, l'incision en T simple ou double, et entin l'incision en U ou demi-circulaire. ‘Ces incisions ont toutes des partisans, c'est à dire qu'elles offrent toutes des avantages, mais en revanche toutes présentent aussi des inconvénients.

L'incision cruciale, seule usitée autrefois, si bien que M. Ollier a dit qu'elle était « l'incision usuelle » consistait à pratiquer des incisions perpendiculaires l'une sur l'autre et dont le point d’entrecroisement

os

répondait au point où l'on voulait appliquer la couronne de trépan. Les quatre lambeaux angulaires étaient relevés et on mettait ainsi à découvert une surface osseuse quadrilatère, d'autant plus étendue que les incisions primitives étaient plus longues. Si la portion du crâne mise à nu était insuffisante, rien ne devenait plus facile comme de l'agrandir en prolongeant les incisions d'après les besoins de chaque cas particulier. Malgré cet avantage incontestable, cette incision présente un inconvénient des plus sérieux qui l'a fait abandonner par tous les chirurgiens qui s’occupent de chirurgie cérébrale.

En effet, lorsque l'opération est terminée et que les lambeaux sont rabattus, il devient très difficile de bien fermer le point central où viennent converger les quatre lambeaux. Or, ce point correspond précisément au centre de l'ouverture faite au crâne, c'est-à-dire au point où la poussée intra-crâänienne présentera son maximum. Îl en résultera une tendance plus grande à la production d'une hernie du cerveau. En outre, le tissu de cicatrice qui résultera de ces incisions pourra devenir le point de départ d'adhérence des téguments du crâne aux méninges ou au cerveau dont les conséquences sont connues aujourd'hui.

L'incision en T renversé qui a été souvent employée par M. Lucas-Championnière diminue ces inconvénients et présente les mêmes avantages en ce sens

qu'il suffit pour mettre à nu une grande surface du

crâne, de pratiquer sur une première incision simple, une autre incision antérieure et une autre postérieure, de facon à avoir deux T renversés en sens contraire (= =). On peut reprocher encore à cette incision d'exposer aux adhérences cicatricielles que nous avons mentionnées plus haut, et pour cette raison,

bien plus encore que pour le risque d'une hernie céré-

brale, il faut la rejeter complètement pour adopter"

l'incision en U.

L'incision en U, en fer à cheval, est la plus employée aujourd'hui. Elle peut remplir toutes les indications, s'adapter à tous les cas, à la condition d'être assez grande. [Il faut de beaucoup dépasser les limites précises de la future trépanation, Si celle-ci doit dans les - prévisions. du chirurgien représenter une ouverture circulaire de # cent., le Jlambeau délaché devra présenter 8 cent., de diamètre. On a voulu atlacher quelque importance à la situation des artères temporale, occipitale, dans la base du-lambeau. Cette considération n'a aucune valeur anatomique, beaucoup de chirurgiens n'en tiennent pas compte.

La seule règle que M. Delagénière se soit posée dans ses trépanalions a été la suivante : laisser le lambeau adhérent dans le point où il pourra être nécessaire de prolonger la trépanation.

Nous indiquons là le seul reproche que l'on puisse “raisonnablement adresser à l'incision en U. Si cette

incision est insuffisante, on-ne peut y remédier que

par des incisions supplémentaires qui encourroni les mêmes reproches que les incisions cruciales, en T, etc.

« Nous avons répondu à cette objection en préconisant la vaste incision et en laissant pour pédicule du lambeau le point où il pourra ètre nécessaire de prolonger l'ouverture du crâne ».

Nous donnons donc la préférence à l’incision en U,

en prenant soin de la faire assez étendue pour permet-

tre de pratiquer avec facilité l'intervention ultérieure. Il ne saurait être question bien entendu, des cas où la tumeur perforante a amené l’ulcération de la peau du crâne ; dans ces cas, il n'y a pas de règle fixe.

Le bistouri devra être conduit jusqu'au contact de l'os, de façon à diviser d'un seul coup toutes les parties molles, y compris le périoste. C'est queen effet, le lambeau détaché, au moyen duquel on recouvrira plus tard l'ouverture du crâne, devra être partout doublé de son péricräne. On emploiera la rugine dans ce but et on ne s'arrêtera qu'au niveau de l'ouverture du crâne, là où la tumeur est venue faire saillie.

Dans ce point, les téguments seront séparés de la tumeur par une dissection minutieuse et enfin le lambeau cutanéo-périostique sera soulevé, puis renversé sur son pédicule.

Trépanation. — C'est le temps de lopération qui aura pour but l'ouverture du crâne pour permettre l'extirpation de la tumeur. Lorsque le lambeau cutané

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sera détaché, la portion intra-crâänienne de la tumeur sera mise à découvert ; si cette partie de la tumeur est entièrement adhérente au péri cràne qu'elle a soulevé comme dans le cas de sarcome angiolithique rapporté plus loin, il faudra sacrifier cette portion de péricrâne et l'enlever avec la tumeur : de toutes façons on devra enlever Ja portion intra-crânienne de la tumeur avant d'agrandir l'ouverture osseuse, on y verra plus clair et ce point délicat de l'intervention sera d'autant simplifié. C'est avec une pince-gouge que l’on doit conseiller d'agrandir l'orifice crânien, l'os est friable et cette partie de l'opération se fera ainsi avec sécurité et rapidement, On devra faire ainsi sauter toutes les parties de l'os qui sembleront malades, et l'instrument ne devra s'arrêter que lorsque l'os sera devenu sain et seulement aux limites de décollement de la dure-mère. |

À mesure que l'ouverture du cràne s’agrandira, la tumeur s’étalera au dehors de plus en plus.

J'ai dit que l'on devait agrandir l'orifice crânien à la pince-gouge, on peut employer le procédé de Horsley qui ne craignant pas la hernie du cerveau applique deux couronnes de trépan de cinq centimètres de diamètre à une petite distance l'une de l’autre et fait sauter le pont osseux qui les sépare à l'aide de la scie de Hey ou d'une pince coupante.

Keen allait encore plus loin et enlevait d'une seule