YO

fois des rondelles osseuses de deux centimètres de diamètre. ; |

En France, on-emploie des couronnes plus petites tout en se réservant d'agrandir le champ opératoire si les dimensions de la lésion l'exigent. ;

Chaque opérateur a ses instruments de prédilection ; en Allemagne, on utilise le marteau et lès ciseaux, en Amérique, on préfère le trépan. |

Ces préférences sont d’ailleurs motivées, ainsi Volkmann à reproché au trépan de s'échauffer trop vite et d'amener ainsi de petites coagulations vasculaires et des nécroses partielles.

On peut lui objecter que l'emploi du ciseau exige une main plus exercée et peut donner lieu à des accidents graves de commotion cérébrale comme l'ont observé Koch et Fileéhne sur des animaux en expérience.

Chaque fois qu'une rondelle osseuse a été enlevée, il faut soigneusement l’examiner. On sait que dans Île voisinage des abcès, elle peut être comme infiltrée par une matière Jaunàtre. Silos estaminci, irrégulier, chagriné, on songera à l’action d'une tumeur, soit en contact immédiat, soit séparée par une portion de tissu sain} (Halewhite). Si la face profonde de l'os est très irrégulière et porte des exostoses ou des esquilles, on

pourra se trouver en présence de la cause des convulsions.

Traitement de la tumeur. — Lorsque le crâne est

ouvert et qué la tumeur est mise à nu dans toute l'étendue de sa surface, on peut se trouver embarrassé au point de vue de la conduite à tenir. En effet, il est impossible de savoir encore à quel ordre de tumeur on a affaire. |

Les ponctions exploratrices faites avec une aiguille à travers la masse peuvent renseigner sur la présence de la dure-mère, on la reconnait à sa résistance ; mais nous croyons plus prudent de ne s'en rapporter qu'aux

. indications fournies par l'extirpation fragmentée de la

masse malade. « Aller des tissus malades aux tissus

sains, telle est la règle générale qui doit diriger Le chi-

rurgien. » [Il opérera le morcellement de la tumeur et arrivera ainsi jusqu'à la dure-mère quil devra mettre à nu dans toute l'étendue de son décollement. Cette dénudation de la dure-mère, se fera lentement, avec la curette, le bistouri ou tout autre instrument. Elle sera d'autant plus facile que les adhérences du néoplasme à la membrane seront moins intimes. C'est ainsi qu'au niveau du pédicule, la séparation sera difficile et nécessitera une véritable dissection, tandis que dans les points où la tumeur s’est réfléchie, le décollement s'opèrera avec la plus grande commodité.

Traitement de la dure-mère. — La question de

l'opportunité de la résection de la dure-mère ne peut

se poser. Il est évident qu'elle doit être reséquée puisqu'elle est le point de départ de la tumeur. Dans

QU

quelle étendue doit-elle l'être ? Tel est un second point qu'il est plus difficile d’éclaircir. D'après ce que nous avons dit du développement et de l'évolution de la tumeur celle-ci présente une sorte de pédicule ou base d'implantation, autour duquel la tumeur vient en quelque sorte se réfléchir pour &dhérer ensuite à la duremère décollée voisine, de telle sorte que dans son ensemble,la tumeur semble sessile. Il en résulte qu'au point de vue théorique, il serait suffisant d'enlever la portion de la dure-mère correspondant au pédicule réel, . Nous répondrons avec nombre d'auteurs que pratiquement il est très difficile de reconnaitre les limites du pédicule réel et des parties réfléchies devenues adhérentes. En outre, le décollement des parties réfléchies, quelque complet qu'il puisse être, laissera toujours adhérentes à la membrane quelques portions du néoplasme. Celles-ci constitueront de véritables greffes ” qui pourront peut-être exposer le malade à des réeidives locales plus où moins rapides. Si la tumeur n'avait pas la dure-mère pour point de départ et ne présentait avec elle que des adhérences secondaires, la résection complète de la dure-mère décollée s'imposerait croyons-nous, avec la même rigueur.

: Toutes ces raisons font que sans hésiter, on doit conseiller l'extirpation totale de la dure-mère décollée. Enfin pourrait-on nous objecter la tendance à la hernie cérébrale ; nous pensons que cette complication sera très rare si on pratique l’incision en U, sion