C. Indications fournies par les accidents qui peuvent

survenir dans la tumeur.

Sommaire : a) Inflammation et suppuration : 1° des goitres parenchymateux ; 2° des goitres kystiques.

b) Apoplexie-Hémorragies. — Accidents de suffocation. — Glossite. — Rupture des kystes.

Il peut survenir dans les tumeurs du corps thyroïde des accidents inflammatoires ou autres qui, modifiant subitement la marche de la tumeur, deviennent la source d’indications nouvelles variables suivant la nature de ces accidents.

a. Inflammation. — L’inflammation des goitres a toujours été considérée comme un accident sérieux, mais sa gravité diffère suivant qu’il s’agit d’un goitre parenchymateux ou d’un goitre kystique.

Dans les goitres parenchymateux, le premier effet de l’inflammation est d’augmenter le volume même de la tumeur, par suite de provoquer ou d’accroitre les phénomènes de compression, et cela seul peut forcer le chirurgien à intervenir suivant l’intensité de ces signes. Il est vrai qu’il s’agit alors seulement d’une opération palliative. Mais, de plus, sans compter les phénomènes généraux graves qui accompagnent ces inflammations, les complications possibles de phlébite et d’infection purulente que l’on doit toujours redouter, il faut veiller avec soin à la formation des abcès, particulièrement redoutables, et essayer de les combattre. D’après Bauchet (1), la suppu-

(1) Bauchet. De la thyroïdite et des goitres enflammés. Gaz. hebd., 1857» 9 janvier.

ration des goitres parenchymateux serait rare. Si elle est évitée, quelquefois îe travail inflammatoire peut être l’origine d’une rétraction qui amènera une amélioration, peut-être même une guérison. Cela est si vrai, que bon nombre de méthodes opératoires ont pour but de provoquer cette rétraction d’origine inflammatoire. Mais la suppuration n’en reste pas moins un accident redoutable. Le prof. Kocher (1), dans son étude des goitres enflammés, dit que la mort survient dans les 19 centièmes des cas, souvent par asphyxie, souvent aussi à la suite de la suppuration. Il a relevé dans ses observations l’issue du pus dans le médiastin antérieur (1 cas Lücke), l’ouverture de l’abcès dans la cavité pleurale (1 cas Lebert), dans le médiastin postérieur (1 cas Lebert), dans le larynx (1 cas Lebert), dans la trachée (1 cas Kocher), dans Lœsophage (2 cas Kocher). Aussi, dit-il, il faut se tenir prêt à empêcher l’asphyxie, au besoin par la trachéotomie. Il essaie de prévenir la suppuration ou du moins les accidents infectieux par des injections interstitielles d’acide phénique à 5 0/0, et il conseille en outre d’agir au plus vite sitôt qu’on a reconnu la présence d’un abcès et de l’évacuer soit par aspiration, soit au bistouri. Bauchet avait du reste déjà signalé la mauvaise nature du pus dans les goitres enflammés et la fréquence, dans ces cas, d’accidents septicémiques.

Dans les goitres kystiques, l'inflammation comme nous Lavons déjà dit est beaucoup moins redoutable, bien que la suppuration, au dire de Bauchet y, soit beaucoup plus fréquente, presque constante. La tumeur devient un peu plus volumineuse ; le kyste est plus rempli, plus douloureux ; les accidents de compression peuvent augmenter

(1) Kocher. Traité de la thyroïdite aiguë. Berlin. Klinisch. Wochenschrift, n° 17, p. 247, 29 avril 1878.

brusquement, devenir mêmetrès redoutables; mais on ne voit pas là de phénomènes généraux aussi graves que dans les goitres parenchymateux. De plus, la facilité ordinaire de l’évacuation du foyer permet souvent de combattre plus efficacement ces accidents.

Cependant dans un cas dû à Holmes (1), une femme, de 65 ans, portait depuis 18 ans un goitre kystique du volume d’une courge, qui devint tout à coup le siège d’une vive inflammation suivie de rupture spontanée, avec écoulement d’un demi-seau de liquide glaireux strié de sang. Il s’établit alors une suppurationfétide, la malade s’affaiblissait rapidement. La tumeur énorme descendait plus bas que la ceinture ; en présence de ces accidents Holmes crut devoir tenter une extirpation. La malade mourut trente -neuf heures après l’opération. C’est la seule observation d’après Holmes, où l’intervention eût été motivée par une suppuration consécutive à un kyste.

6. Apoplexies-hémorrhagies. — Il se produit quelquefois, aussi bien dans les goitres parenchymateux que dans les goitres kystiques, un accroissement brusque de volume, avec de la douleur et des phénomènes de compression. Dans les goitres parenchymateux, il se fait alors une hémorrhagie interstitielle qui peut être l’origine d’un kyste sanguin ; dans les kystes, il se fait un épanchement sanguin analogue probablement à celui qui se produit quand une hydrocèle vaginale se change en hématocèle. Dans ces cas, les troubles de compression doivent seuls guider la conduite du chirurgien, et d’ordinaire il se décident à une intervention ; c’est ce qui arriva dans l’observa tion du Dr Durdos, que nous reproduisons plus loin. Enfin, ces

(1) Holmes. A case in which a large bronchocèle was removed with fatal resultt. American journal of medical science. Janvier 1873.

Boursier. 3

hémorrhagies peuvent être la source d’accidents différents.

Ainsi que l’a signalé le Dr Lesur, de Ranwelz (1), une de ces hémorrhagies brusques provoqua une glossite tellement intense, que le gonflement de la langue menaçait le malade d’une asphyxie rapide. Il y avait là l’indication d’une intervention spéciale ; et avant d’agir contre le goitre, M. Lesur combattit avec succès cette glossite par une abondante saignée locale ; il enleva sur chaque côté de la langue un lambeau longitudinal. Enfin, quelquefois il peut y avoir dans certains goitres kystiques une rupture plus ou moins spontanée de la poche. Nous avons vu dans le cas de Holmes que cet accident avait eu une gravité exceptionnelle ; une autre fois il fut suivi d’un phlegmon diffus du cou. Cependant dans un cas communiqué par notre excellent ami G. Laurand, interne des hôpitaux, la rupture du kyste fut un mode de guérison. Un goitre kystique, au moment d’être ponctionné, se creva entre les doigts du chirurgien, le liquide s’épancha dans le tissu cellulaire et se résorba en quelque jours sans avoir provoqué de réaction notable. Dans un cas analogue il faudrait donc se garder d’une intervention trop rapide.

D. Indications tirées de Vétat général du malade.

Sommaire : Etats cachectiques causés par le goître : cachexie cancéreuse. — Le crétinisme peut-il entrer en ligne de compte? — Conclusions.

Les indications tirées de l’état général du malade au point de vue de l’intervention chirurgicale, ont peu d’importance dans les tumeurs du corps thyroïde. En effet, la

(1) Lesur. Glossite résultant d’un goître suffocant. Gazette des hôpitaux, 7 novembre 1874.

santé générale du sujet n’est ordinairement altérée que lorsqu’il y a déjà depuis longtemps des troubles locaux, et ceux-ci ont une signification bien autrement importante. Si, en effet, il survient un état cachectique dans un goitre hypertrophique, ce n’est jamais qu’une altération ultime; mais même en présence de cet état, c’est surtout aux troubles fonctionnels qu’on devra obéir. Dans les goitres cancéreux, la cachexie cancéreuse, quand elle survient, indique toujours une généralisation, et pourra être considérée comme une contre-indication, tardive il est vrai, mais qui s’ajoutera encore à celles tirées de l'âge et du développement de la tumeur maligne. Nous ne parlerons pas ici comme état général des signes de la maladie de Graves, car après l’étude des méthodes, nous nous réservons d’examiner avec pleine connaissance de cause la question du goitre exophtalmique.

Mais il est cependant un état particulier des goitreux qui doit attirer notre attention. Dans les pays où le goitre est endémique, il est universellement reconnu qu’il y a entre l’hypertrophie du corps thyroïde et le crétinisme une relation évidente. La plupart des goitreux sont crétins et réciproquement.

Y a t— il seulement une simple coïncidence comme l’ont pensé la Commission du Piémont, et en France Ferrus, Kœberlé Moretin ? Y a-t-il au contraire une relation de cause à effet, et le goitre est-il, comme l’a cru Fodéré (I), le premier degré d’une dégénérescence dont le crétinisme est la dernière expression ? Il ne nous appartient pas de le rechercher ici ; seulement, nous avons le droit de nous demander si cet état peut constituer une contre-indication de Tintervention. Ce point particulier de la question n’est

(1) Fodéré. Traité du goitre et du crétinisme, 1800.

recherché par aucun des auteurs qui se sont occupés du crétinisme, même îes plus récents : Saint-Lager (1), Lunier (2), Baillarger et Krishaber (3\ Dans une observation d’injection iodée dans un goitre kystique, celle de M. Ar— thaud, (4), il est noté que le malade était crétin et sourdmuet ; dans une observation d’extirpation de Brière (d’Yverdon) (5), le malade était un peu crétin. Ce sont de simples mentions, dont on ne tire aucune indication et dont les chirurgiens ne paraissent pas se préoccuper au point de vue de l’intervention.

D’un autre côté, dans le cas où le crétinisme est incomplet chez les goitreux crétineux et demi-crétins, qui sait si un traitement chirurgical du goitre ne pourrait arrêter l’évolution de cette affection, qui à son état complet est, nous le savons, au-dessus de toute ressource ? C’est là un point qui n’est recherché par personne et qu'il serait peutêtre intéressant d’étudier. Du reste Cerise et Baillarger ont déjà signalé ce fait, que la fréquence et le volume du goitre sont le plus souvent en raison inverse de l’intensité du crétinisme.

Ici se termine l’étude des indications et contre-indications de l’intervention chirurgicale. En résumé, nous le voyons, les troubles fonctionnels, en tête desquels nous plaçons avec une mention spéciale les troubles respiratoires, sont les véritables indications, souvent les seules.

(1) Saint-Lager. Des causes du crétinisme. Lyon, 1868.

(2) Lunier. Nouveau dict. de méd. et de chir. pratique. Article crétinisme.

(3) Baillarger et Krishaber. Diction, encyclopédique des sc. méd., t. XXIII.

(4) Arthaud. Goitre cystique, ponct, injection iodée. Gaz. des hôpitaux, 1855, p. 595.

(5) Brière (d’Yverdon). — Thèse inaugurale. Berne, 1871.

Le volume et la nature de la tumeur, les accidents qu’elle peut présenter, l’état général peuvent suivant les cas constituer de véritables indications ou des contre-indications formelles. Il est impossible de les résumer dans une formule générale. L’étude détaillée de chaque cas devra seule guider le chirurgien.