OBSERVATIONS

Observation I. — Kyste colloïde de la glande thyroïde, rupture vascu-* laire, collection sanguine. Ponction. Guérison. (Observation communiquée par M. le D"^ Durdos.)

M. le X..., âgé de 37 ans, s'aperçut en 1867 . qu'il portait au cou une petite tumeur de la glande thyroïde. Cette tumeur peu volumineuse, à peine appréciable, reste stationnnire pendant 7 ans; elle commence à s'accroître en 1874, et jusqu'en 1879, elle augmente de volume d'une façon lente mais continue. Le malade, qui portait des cols de 37 centimètres, est obligé graduellement d'arriver à leur donner 0,42 centimètres de longueur.

La tumeur siégeait sur la ligne média;ne, au-dessous du cartilage thyroïde, et refoulaitlatéralement les deux muscles sterno-mastoïdiens. Son lobe droit présentait un volume plus considérable que celui des lobes médian et gauche.

Elle suivait dans la déglutition les mouvements du larynx.

A la palpation elle présentait une rénitence partout égale, sans fluctuation. Elle était arrondie transversalement, à surface lisse. Pas de bosselures, ni de noyaux indiquant l'existence d'un goitre parenchymateux.

Pas de troubles fonctionnels, ni douleurs, ni sensations pénibles. Seuls les mouvements de latéralité et d'extension de la tête étaient limités.

Le 15 août 1879, sans cause appréciable, sans effort, la région sous-hyoïdienne prend un volume quatre fois supérieur à ce qu'il avait'été jusque-là. Pendant la journée, tension pénible dans toute la région antérieure du cou; douleurs ayant pour origine la compression du plexus cervical dont elles suivent la distribution. Le soir la déglutition est un peu gênée, la respiration légèrement accélérée. Cette tumeur survenue brusquement était manifement fluc-

(1) Nous n'avons rapporté que des observations inédites qui toutes nous ont été communiquées par leurs auteurs, et nous sommes heureux de pouvoir les remercier ici.

tuante, chaude, beaucoup plus large que haute, et masquait les muscles antérieurs du cou, en soulevant l'aponévrose cervicale superflcielle.

Bon état général, pas de fièvre, aucun phénomène suivant habituellement les hémorrhagies.

Application de vingt sangsues, sans résultat.

Le 17. M. le Dr Redard pratique une ponction exploratrice qui donne issue à 50 grammes de sang liquide et vermeil.

Diagnostic : Collection sanguine par rupture d'un vaisseau dans un kyste colloïde de la thyroïde.

Traitement : glace en permanence, repos.

Le 18. Plus de gêne de la déglutition, ni de la respiration.

Le 30. On cesse l'application de la glace, le volume de la tumeur est le même

Le 8 septembre. Dans ce même état, M. le D"" X... va trouver M. le professeur agrégé Terrillon qui confirme le diagnostic.

Le 15. M. Terrillon pratique une ponction avec un aspirateur Dieulafoy, muni d'une forte aiguille. Il retire environ 20 gr. d'un liquide couleur chocolat. Application de glace pendant quatre jours.

Le 19. Nouvelle ponction, il ne retire que SOgrammes de liquide environ. M. Terrillon propose l'injection iodée, mais M. leD'^X... redoutant les effets de la teinture d'iode préfère la ponction simple. On fit ainsi trois ponctions à quatre ou six jours d'intervalles. Application réfrigérente après chaque séance. La dernière ne donne issue qu'à quelques gouttes de liquide.

On fit les ponctions à droite, dans le point oh la sailhe de la tumeur était la plus prononcée.

Le traitement a duré du 15 au 27 septembre.

La circonférence du cou avait très notablement diminué.

Aucune des ponctions n'a été suivie d'accidents inflammatoires.

Huit mois après ce traitement, il ne reste plus qu'une petite tumeur, du volume d'un œuf de pigeon, située sur la ligne médiane au-dessus de la fourchette sternale, et parfaitement limitée des deux côtés parles attaches inférieures des deux sterno-mastoïdiens.

Le lobe droit du corps thyroïde est plus volumineux qu'à l'état normal, et présente plus d'étendue en hauteur qu'en épaisseur; il se prolonge jusque dans le voisinage des scalènes.

M. le D^ X... a fait pendant quatre mois, après son départ de Paris, usage de vin iodé.

Obs. II. — Goître kystique ayant donné lieu à la triade du goitre exophthalmique. Opération par les caustiques. Guérison de tous les symptômes. (Observation communiquée par M. le prof. Ollier.).

Mademoiselle Louise M..., âgée de 21 ans, a vu survenir il y a trois ans une petite grosseur sur le côté droit du cou; cette grosseur augmente peu à peu, malgré un traitement, puis il survient peu à peu de la dyspnée, des battements de cœur continuels. Amaigrissement notable, insomnie; tous symptômes qui saggravèrent graduellement.

Le 22 juin 1877, la veille du début de l'opération, la malade présentait sur le côté droit du cou une tumeur grosse comme un œuf de dinde, La trachée était déviée à gauche, le goitre descendait jusqu'au sternum et paraissait même s'étendre un peu derrière lui. Les battements du cœur étaient, tumultueux : 160 à la minute. Il y avait une saillie des globes occulaires, en un mot tous les symptômes évidents de la maladie de Basedow^. La tumeur avait surtout augmenté de volume depuis quatre mois; elle présentait de la fluc tuation. Depuis deux ans la menstruation était irrégulière et les règles peu abondantes.

Opération le 23 juin 1877.

De chaque côté de la tumeur on fait une section au bistouri des parties superticielles jusqu'à la poche et on applique à ce niveau de la pâte Ganquoin de midi à sept heures et demi du soir.

Le 24. Nuit agitée. Le pourtour des parties cautérisées est rouge et tendu. Il n'y apas augmentation de dyspnée, mais la déglutition paraît un peu plus gênée. Soir, T. 39°, 7. P. 144.

Le 25. Nuit très agitée, douleurs s'irradiant du cou dans les épaules. Matin, T. 37^,5. P. 144. Soir, T. 39o. P. 140.

Le 26. Nuit meilleure. Matin, T. 38°. P. 120.

Le 28. Les eschares commencent à se détacher. La respiration se fait plus facilement. Matin, T. 38«, 3. P. 114.

Le 29. Nuit bonne. Les eschares sont presque détachées. Matin, T. 38°. P. 96.

juillet. On fait une seconde cautérisation avec du canquoin de onze heures à quatre heures du soir.

Le 3. Nuit agitée. Matin, T. 38^7. P. 126.

Le 4. T. 39°. P. 132. Difficulté de la déglution moindre cependant que dans la cautérisation du début. Respiration assez facile.

Le 8. Les eschares commencent à se détacher surtout à droite. Nuit bonne. T. 38«.

A 2 heures du soir, ouverture du kyste par l'orifice du côté droit. Il donne un liquide sanguinolent.

Le 9. Mieux sensible. T. 37°,8. L'eschare faite à gauche s'est détachée, mais le kyste n'est pas ouvert de ce côté.

Le 12. On perce à gauche la couche mortifiée, si bien que le kyste est ouvert maintenant des deux côtés.

Le 13. Etat général excellent. Les battements du cœur se sont modifiés ; ils sont moins accélérés et surtout moins pénibles.

Le 14. On cautérise la poche au nitrate d'argent.

Le 18. On passe un drain par les trois oritices et on fait des injections à la teinture d'iode au dixième.

Les battements du cœur sont revenus plus forts dans la journée, h la suite de la présence du drain dans l'intérieur delà poche.

Le 19. Quelques frissons. T. 39^2. P. 126.

Le 21. Même état. T. 39o,4. P. 174.

Le 24. Un nouveau kyste s'ouvre dans l'ancien, du côté droit Le liquide qui en sort a l'aspect séreux, différent du liquide roussâtre observé à la suite de l'ouverture du premier kyste.

Le 26. T. 40. Diarrhée. Par les ouvertures du drain, il sort un liquide séro-purulent. La tumeur diminue.

Le 27. Les bords de la plaie kystique sont boursoufQés, mous, fongueux. Malaise persistant. La malade se lève cependant. Grande faiblesse.

Le 2 août. Amélioration graduelle. La malade peut partir pour les eaux de Sail-sous-Louzeau.

La malade conserva son drain encore pendant plusieurs mois et quand on le lui enleva, on plaça un petit tube sur un des orifices pour continuer les injections.

Le tube resta pendant une année encore. A cette époque la tumeur avait à peu près disparu, ainsi que le plupart des symptômes généraux qui l'avaient accompagnée.

En mai 1879, la malade a été vue par M. Ollier ; il restait encore un peu d'exophthalmie; mais le cœur avait régularisé ses battements qui étaient à 80. On ne voyait qu'une double cicatrice peu apparente. La malade pensait à se marier.

Obs. III. — Goitre cancéreux suffocant. Trachéotomie. Mort huit jours après l'opération. (Par M. Poncet, chirurgien en chef de PHotel-Dieu de Lyon.)

Mme P..., âgée de 46 ans, brune, de taille au-dessus de la moyenne, bien réglée. Santé antérieure bonne. Il y a vingt-cinq ans, lorsqu'elle habitait la Breye, elle a eu quelques accès de fièvres intermittentes.

Depuis plusieurs années, elle s'était aperçue de l'augmentation de volume de son cou, mais elle n'en avait jamais été incommodée jusqu'à ces derniers mois. Grâce à une médication iodurée, intus et utra, l'hypertrophie thyroïdienne avait diminué à diverses reprises. Au mois de janvier 1880, l'augmenlalion de volume fut notable; la malade était facilement essoufflée; en même temps le timbre de sa voix s'altérait; elle éprouvait en outre quelques douleurs spontanées s'irradiant surtout dans la région cervico-faciale gauche.

Médication iodurée, pas d'amélioration.

L'état local avait empiré; les troubles fonctionnels étaient beaucoup plus marqués, et lorsque M. Poncet fut appelé en consultation on constatait, le 15 mars^ deux mois environ après le début des accidents, les particularités suivantes : cou élargi, uniformément augmenté de volume. Hypertrophie de la glande thyroïde, surtout des deux lobes latéraux, le droit est un peu plus développé que le gauche. La glande a sept ou huit fois son volume normal; il n'y a ni saillies, ni bosselures. 11 n'y a pas le moindre doute sur le siège de la tumeur qui dessine la glande et qui est entraînée dans les mouvements de déglutition. La peau a sa couleur normale; le système veineux du cou n'offre rien de particulier. La consistance est à peu près égale; elle est résistante; à la palpation, on a une sensation de fausse fluctuation. La trachée est manifestement refoulée à droite.

Comme symptômes fonctionnels, la malade accuse de l'insomnie, une céphalée presque continuelle ; elle a beaucoup maigri ; elle ne meut la tête qu'avec peine, les mouvements augmentant les douleurs. Elle a épuisé tous les narcotiques. La respiration est difficile; les accès de suffocation se reproduisent fréquemment et maintes

fois la nuit, elle paraît sur le point d'asphyxier. Il existe du cornage. La voix est presque éteinte. La malade réclame une opération; elle se sent, dit-elle, étouffée par quelque chose qui la serre au cou.

Eu égard à la marche de la tumeur et aux accidents qu'elle déterminait, M. Poncet porta le diagnostic de cancer de la thyroïde.

Malgré l'absence de fluctuation, il fit sur deux points qui étaient un peu plus mous une ponction avec un trocart de moyen volume et en retira avec l'aspiration 5 à 6 grammes de sang rouge, rutilant.

Aucun soulagement ne résulta de cette opération. Pendant la nuit, la malade eut des accès de suffocation. A la fin du Jour l'angoisse respiratoire était plus marquée.

Dans la nuit du 18 mai, vers onze heures, la gêne de la respiration était extrême, 50 respirations par minute, cornage bruyant, menaces d'asphyxie, pas de cyanose de la face, M. Poncet pratiqua, séance tenante, la trachéotomie, prenant comme point de repère le cartilage cricoïde; il fit son incision suivant la trachée déviée à droite. Après avoir dégagé et refoulé légèrement en haut l'isthme de ia thyroïde peu hypertrophiée, il incisa les deuxième, troisième et quatrième anneaux de la trachée, se servant de l'index gauche comme conducteur et pour la taille de la trachée et pour l'introduction immédiate de la canule. La malade ne perdit pas 2 grammes de sang.

La nuit qui suivit fut assez bonne. La respiration devint plus facile. La malade dormit un peu.

Le matin la respiration était fréquente (30 inspirations par minute). Des mucosités sanguinolentes, visqueuses, obstruaient en partie la canule. On la nettoya avec soin. La journée fut bonne.

19 mars. La malade a dormi dans la nuit ; elle a moins soufert. Pas de fièvre.

Le soir la respiration devient plus fréquente pendant trois ou quatre heures. Les quintes de toux se répètent. On enlève fréquem ment la double canule pour la nettoyer.

Le 20. 0 gr. 50 de sulfate de quinine à prendre vers le milieu de la journée. Vin de quinquina coupé avec de l'eau minérale comme boisson. Le soir accès de toux moins réguliers, beaucoup moins longs et moins pénibles.

Le 21. Même médication. La malade se trouve mieux; elle prend

des aliments solides, presque pas de quintes de toux dans la nuit.

Les 22 et 23. Rien de particulier dans l'état de la malade. Chaque soir injection sous-cutanée de 0,015 milligr. de chlorhydrate de morphine.

Pendant ces deux jours on suspendit la quinine. Dans la soirée du 24 mars, accès de suffocation avec quintes de toux.

25 mars. 0 gr. 50 de sulfate de quinine. Pas d'accès le soir. M. Poncet vit la malade sur les neuf heures ; elle était calme, gaie et rien ne faisait prévoir une mort prochaine. Elle succomba la même nuit sur les deux heures du matin. Au dire de la religieuse garde-malade, elle se serait éteinte pendant le sommeil. La canule ne s'était pas déplacée, la malade n'était pas morte dans un accès desuffocation. M, Poncet croit q'une injection sous-cutanée trop' forte a été faite par la religieuse qui avait pris sur elle de pratiquer une nouvelle injection.

Autopsie. — M. Poncet put enlever clandestinement la glande thyroïde et tout l'arbre respiratoire avec les poumons. Il n'existait pas de tumeur à proprement parler, mais une hypertrophie des j lobes : hypertrophie cancéreuse. Le tissu mollasse, très vasculaire, \ fournissait au raclage un liquide lactescent; nulle part on ne trouvait de kyste. Les ganglions profonds de chaque côté de la colonne vertébrale étaient de la grosseur d'une petite noisette.

La tumeur encastrait complètement la trachée; elle envoyait en arrière entre l'œsophage et la trachée un prolongement qui soulevait la paroi au niveau des troisième, quatrième et cinquième anneaux cartilagineux. En un point qui correspondait au refoulement de la paroi postérieure par le néoplasme, on trouvait sur la trachée une ulcération de 4 à 5 millimètres carrés, due certainement à la pression du dos de la canule sur la muqueuse déplacée en avant.

Pas d'emphysème.

La trachée, fortement déviée à droite, n'a pas subi de déformation dans sa portion cartilagineuse. La muqueuse, ainsi que celle des grosses bronches, est rouge, hyperémiée, recouverte de mucosités en petite quantité. Les poumons sont sains en apparence et on ne trouve qu'un peu d'emphysème; mais on voit sur la face antéro-externe du poumon droit des nodosités du volume d'un pois à une noisette, et qui offrent les mêmes caractères que la tumeur thyroïdienne. Dans l'épaisseur des deux poumons, quelques noyaux

semblables. Les ganglions du médiastin, qui sont atteints, sont hypertrophiés.

L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un carcinome encéphaloïde.

Obs IV. — Extirpation d'un goitre colloïde. (Communiquée par M. le

prof. Le Fort.)

X..., jeune fille de 20 à 24 ans, se présente à l'hôpital Beaujon, pour se faire soigner d'un goitre volumineux portant surtout sur le lobe droit du corps thyroïde, car le lobe gauche est beaucoup moins développé que celui du côté opposé. 11 n'y a de fluctuation sur aucun pouit, pas de bosselures, la tumeur est régulière, arrondie, bilobée. La malade ne présente aucun trouble fonctionnel, ni dyspnée, ni dysphagie, ni troubles de compression nerveuse ou vasculaire. Elle vient réclamer nne intervention uniquement à cause de la difformité de la région et du volume rapidement croissant de la tumeur.

Après une ponction exploratrice, qui ne donne issue qu'à quelques gouttes de sang, M. Le Fort se décide à traiter cette tumeur par l'électro-puncture. Plusieurs applications consécutives sont faites sans amener dans le volume de néoplasme de changement appréciable, le goitre paraît seulement durcir un peu au niveau du point d'implantation des aiguilles. En somme c'est un véritable insuccès pour la miéthode.

Aussi au mois d'avril 1877, M. Le Fort se décide à pratiquer l'extirpation partielle, se bornant à enlever seulement le iobe droit qui a surtout grossi.

La tumeur est entourée de grosses veines très dilatées et d'artères nombreuses; tous les vaisseaux sont sectionnés entre deux ligatures. Le lobe tout entier est facilement enlevé entouré de la capsule : il était du reste facile de prévoir ce résultat, grâce à la mobilité parfaite et isolée de cette portion.

Pansement de Lister. Guérison complète et rapide. Le seul accident léger que l'on ait à signaler est un érythème assez marqué causé par l'acide phénique sur les bords de la plaie opératoire. L'examen de la tumeur a démontré qu'il s'agissait d'un goitre colloïde. En effet la tumeur arrondie, sillonnée par des tractus fibreux Boursier. 12

est composée de vacuoles remplies de matière colloïde. Au point où a pénètre l'aiguille électrique, il y a un noyau inflammatoire et quelque peu de sang coagulé.

Obs. V. — Goitre suffocant, calcifié et plongeant. Accès de suffocation. Extirpation et trachéotomie. Mort de pneumonie. (Par le Di- Jacques- L. Reverdin, professeur à Genève. Résumé rédigé d'après les notes de M. Pélicier, assistant.

Pendant que je remplaçais le professeur Julliard, au mois de juillet 1877, se présenta à la clinique le nommé Pasquino, Joseph, âgé de 26 ans, né à Bornate. Ce jeune homme arrivaà laconsultation le 22 juillet, pour une gêne de la respiration datant de deux ou trois jours et survenue sous l'influence d'une légère bronchite; ce n'est pas du reste la première fois qu'il est gêné pour respirer. Il a, en effet, depuis longtemps une tumeur du cou qui" siège très évidemment dans le corps thyroïde. Elle a le volume du poing et affecte le lobe droit principalement; sa surface assez égale et arrondie présente à la palpation une consistance absolument pierreuse; elle est fort peu mobile et à sa partie inférieure plonge derrière la fourchette sternale.

La respiration est gênée ; il y a un cornage très accentué; pas d'altération de la voix ; légère difficulté de déglutition. Le jeune homme est du reste bien constitué, robuste et bien musclé. Il n'a pas de fièvre.

Traïtemerit. — lodure de potassium à la dose de 2, puis 3 grammes par jour. Pommade à l'iodure de potassium 4 grammes pour 30.

La dyspnée augmente plutôt qu'elle ne diminue les jours suivants.

Le 25 juillet, à 5 heures du matin, l'assistant est averti par le veilleur que le malade étouffe; on le trouve assis sur les marches de l'escalier, cyanosé, la face baignée de sueur, respirant bruyamment et péniblement; on me fait demander et à six heures je commence l'opération.

Asphyxie assez avancée, cyanose, pas de dilatation des pupilles la dyspnée augmente encore quand le malade est couché sur la table d'opération. Je voudrais pouvoir ouvrir la trachée, mais elle

ne peut être sentie, elle est absolument masquée par la tumeur dure, pierreuse et fixe; il faut donc commencer par mobiliser celle-ci pour aborder le conduit; peut-être pourra-t-on mieux éviter la trachéotomie et se borner à extirper la tumeur qui comprime le canal aérien.

Incision cutanée sur la ligne médiane jusqu'au sternum; seconde incision longeant la clavicule droite et formant un L avec la précédente; dissection du lambeau; enfin section du bord du si erno -mastoïdien à un demi-centimètre de son insertion sternale. La tumeur se trouve ainsi mise à nu sans trop de difficultés ; je n'ai que des artérioles à ]ier en nombre limité.

Je commence l'énucJation de la tumeur sur la ligne médiane, mais l'iisphyxie s'accroît, il faut arriver sur la trachée. Pour cela je m'attaque à la partie inférieure de la tumeur et non sans peine j'arrive à relever cette partie et à apercevoir le conduit fortement dévié à gauche et aplati. Trachéotomie immédiate à un centimètre du sternum, introduction d'une canule de Liier.

Je reprends alors l'énuclation interrompue après que le malade a expectoré une certaine quantité de sang introduit dans les voies aériennes. Cette seconde partie de l'opération est relativement facile La tumeur principale est enlevée sans hémorrhagie grave, grâce à la précaution prise de couper les vaisseaux entre deux ligatures, leur nombre est assez restreint. Il paraît nécessaire de sectionner une partie de la tumeur qui entoure à droite la trachée et un autre prolongement plongeant profondément derrière l'articulation sterno-claviculaire droite. Le lobe gauche et l'isthme beaucoup plus petits et plus mous que le lobe droit, sont disséqués avec précaution et enlevés. Un assez grand nombre de vaisseaux ont di^ être coupés entre deux ligatures. Enfin je procède avec beaucoup de précautions, à petits coups de bistouri, à l'ablation du prolongement plongeant, que j'attire au moyen d'un fil ou d'un ténaculum. Tout d'un coup hémorrhagie abondante; c'est la thyroïdienne inférieure disséquée sur une assez grande étendue qui vient d'être sectionnée ; ligature au catgut; le lobule finit par être complètement enlevé. En dernier lieu je procède à l'ablation du prolongement qui entoure la trachée ; sa face externe confine à la carotide, à la paroi de laquelle elle semble adhérer, la dissection est rendue difficile par l'adhérence intime de la tumeur avec la trachée, et sa consistance très dure. Pour enlever ce dernier lobule,

on est obligé de soulever fortement la trachée avec les doigts; l'on voit alors que celle-ci est non seulement repoussée à gauche, mais qu'elle a de plus subi un mouvement de torsion de droite à gauche; la dissection doit être poussée au delà de la ligne médiane de la face postérieure du conduit.

L'ablation est maintenant complète; la vaste plaie au fond de laquelle on aperçoit la trachée dénudée, deviéeà gauche et la carotide droite dans sa gaine est nettoyée. La canule est fixée, un bout de sondeœsophagienne y est introduit, un gros drain pliésur lui-même est placé au fond de la plaie qui est saturée. Pansement de Lister. Mousseline au-devant de l'oritice de la canule.

L'opération a élé pratiquée selon les préceptes de la méthode antiseptique de Lister, y compris la pulvérisation. Elle a duré trois heures.

La tumeur a à peu près le volume du poing. Elle est formée en grande partie par le lobe droit; l'isthme et le lobe gauche ont à peu près leur constitution normale. Le lobe droit forme une masse arrondie, composée d'une couche corticale de consistance fibreuse, au-dessous de laquelle on rencontre une coque dure, calcifiée qui ne peut être entamée qu'avec la scie, et encore non sans peine. Cette coque, peu épaisse, renferme le noyau central de la tumeur de consistance fibreuse.

Cet état de la tumeur nous explique sans doute pourquoi, dans cette laborieuse opération, l'hémorrhagie a été la moindre des difficultés. Les suites de l'opération furent malheureusement funestes ; malgré les précautions prises, la température monte à SS'',? dans l'après-midi, à 39°, 7 le soir; le malade se plaint de violentes douleurs en ceinture. L'expectoration, d'abord sanguinolente, devient muqueuse, pour prendre ensuite la consistance épaisse, collante et sèche; la respiration s'ccélère. Des signes évidents de pneunomie lobulaire se manifestent; la face se cyanose; le pouls s'accélère de plus en plus, en devenant petit et faible; la température monte à 40% et passe mêuie ce chiffre pour arriver à 40o,9, dans le rectum, le 27 juillet. De ja rougeur s'est manifestée autour de la plaie et de l'emphysème s'est produite.

Lemalade succombe le 29 juillet au soir.

A l'autopsie, pratiquée le l^"" août, on trouve des noyaux pneumoniques disséminés dans les deux poumons, des exsudais fibrineuxsur les plèvres. La trachée est très déformée, aplatie. Déplus

on trouve dans le larynx une petite tumeur polypeuse. Le polype était-il pour quelque chose dans les accès de suffocation, il est difficile de se prononcer à cet égard ; dans tous le cas, le cornage et la dysphagie accompagnant la dyspnée paraissent indiquer que tous ces phénomènes étaint dûs au goitre.

Obs. VI. — Extirpation d'un goitre cancéreux. Mort. (Observation communiquée par M. le professeur Trélat et rédigée par M. Duplaîx interne du service.

Le nommé Pauthier (Élisée), âgé de 37 ans, cultivateur, entre le 4 février 1880, dans le service de M. le professeur Trélat, à l'hôpital de !a Gliarité, salle Saint-Jean, lit n'^ 10.

Cet homme habite la campagne, et dans son pays il n'y a jamais eu de goitreux. Nous n'avons relevé chez lui aucun accident diathésique quelconque, et en fait de maladie graves antérieures nous n'avons trouvé que la fièvre typhoïde à l'âge de 18 ans.

Il y a une dizaine d'années il aurait été piqué au cou par un insecte et depuis il aurait toujours conservé une petite tuméfaction de I9 grosseur d'une noisette au niveau de la piqûre.

Au mois de lévrier 1879, il remarqua un gonflement notable au niveau de la région antérieure du cou, immédiatement au-dessus la fourchette du sternum. A cette époque cette tumeur avait déjà le volume d'un œuf de poule; elle avait évolué lentement san causer de douleurs et ne provoquait qu'un peu de gêne des mouvements. Mais depuis ce moment le volume de la tumeur augmenta rapidement, et au bout de six mois, il était assez considérable pour déterminer des symptômes graves de compression des organes du cou.

Depuis six mois, en effet, le malade accuse des manx de tête continuels localisés à droite ; les douleurs vives, lancinantes, s'accompagnent de lourdeur du même côté, et souvent de bouffées de chaleur; aucun phénomène douloureux ne s'observe du côté gauche, et tout semble limité à droite. La face du même côté et Toreille correspondante sont plus rouges que les mêmes parties du côté gauche, et à la palpation il semble que la température soit plus élevée à droite qu'à gauche.

A chaque instant, il survient des éblouissements, des vertiges,

et des bourdonnements dans les oreilles, prénomènes qui s'accompagnent le plus souvent de sueurs froides abondantes. Les pupilles sont égales.

Les battements de cœur sont plus forts et plus fréquents qu'à rétat normal ; le pouls donne 100 pulsations par minute. Quant aux mouvements respiratoires, ils sont au nombre de 22 par minute; enfin la température ne s'élève pas au-dessus de la normale. Prise matin et soir pendant trois jours consécutifs, Elle a oscillé entre 37«,4 et 37«,8.

Il existe une dyspnée continuelle, mais avec des exacerbations pendant la nuit ou quand le malade reste couctié un peu longtemps sur le dos. Dans ces conditions il est pris subitement de suffocation, mais celle-ci disparaît dès qu'il s'asseoit sur son lit. Si nous auscultons la poitrine nous trouvons le murmure vésiculaire diminué dans les deux poumons ; il accompagne de râles nombreux et ronflants. Au niveau du rachis et entre les deux épaules on entend faiblement un ronchus qui est au contraire très nettement perçu au niveau de la région latérale gauche du cou depuis le creux sus-claviculaire jusqu'à la mâchoire inférieure. C'est un bruit de cornage très accentué et dont l'intensité augmente dans lesgrands mouvements respiratoires.

La voix est altérée, elle est rauque, bitonale. Enfin signalons pour terminer une salivation très abondante avec une dysphagie assez mj arquée.

Si nous examinons la tumeur nous voyons de suite une masse énorme qui dépasse le volume d'une tête de fœtus à terme, et un prolongement qui, de la tumeur médiane, se porte en haut et sur les côtés pour envahir toute la région latérale droite du cou et même la région parotidienne, tandis qu'en avant les régions sus et sous-hyoïdiennes ont complètement disparu. La région latérale gauche du cou est absolument saine, du moins on ne sent par le palper aucun prolongement de la tumeur ayant envahi celte région.

Arrondie en avant, la tumeur se moule en arrière sur les organes de la région cervicale ; la peau n'est pas altérée et glisse bien sur la masse sous-jacente ; cependant elle présente sur la partie moyenne une coloration d'un rouge vineux assez marqué. Lisse et non bosselée en avant, elle présente au contraire des bosselures au niveau de son prolongement latéral, que la palpation peut séparer

quoique difficilement de la masse principale. La pression donne une sensation d'élasticité, de rénitence en avant, et sur le prolongement une sensation de mollesse assez acccusée. On trouve aussi par places quelques points fluctuants.

Les muscles de la région sous-hyoïdienne etlesterno-mastoïdien sont refoulés en dehors et semblent fortement aplatis. Quand on fait fléchir la tête au malade pendant qu'on le maintient dans l'extension, on voit le muscle sterno-mastoïdien se contracter et former une bride qui divise la tumeur en deux parties, en laissant la plus grosse à gauche. Pendant cette manœuvre on voit aussi la jugulaire externe faire saillie et se dessiner sous la peau du même côté.

Le larynx est fortement repoussé à gauche et l'on voit très bien la saillie formée par le cartilage thyroïde qui est porté en haut et à gauche sous la mâchoire inférieure. De plus, en faisant faire au malade des mouvements de déglutition, on sent la tumeur suivre le larynx dans ses mouvements. Enfin signalons ce fait que jamais, à aucun moment, la tumeur n'a été douloureuse, elle a évolué sourdement, assez vite et sans réaction douloureuse locale.

L'état général du malade est assez mauvais ; il a beaucoup maigri depuis quelques mois, l'insomnie est habituelle, mais l'appétit est encore assez bon.

Le 8 février. Ponction exploratrice qui ne donne aucun résultat.

Le 12. M. le professeur Trélat pratique l'exptirpation de la tumeur. Une incision verticale est faite sur toute la hauteur de la tumeur médiane, la peau est séparée de la masse profonde qui est développée aux dépens des lobes médian et latéral droit du corps thyroïde. On trouve tous les muscles latéraux du cou aplatis et considérablement amincis.

Ladissection est faite facilement, et à l'aide d'instruments mousses et des doigts; une partie des adhérences ont été rompues par traction. Pendant cette dissection il se produit des phénomènes d'asphyxie menaçants qui nécessitent la trachotomie. Un aide a été obligé de maintenir la canule en place pendant le reste de l'opération. Ligatures assez nombreuses, le malade a perdu peu de sang. Une ligature est faite à l'union du lobe latéral gauche du corps thyroïde et de la tumeur qui est facilement enlevée.

La masse ganglionnaire a été laissée en place avec un drain dans son épaisseur. Le poids de la tumeur était de 500 grammes, et elle a été vidée d'une partie de son contenu pendant l'opération.

Le soir do l'opération, le malade est très agité, il a de la fièvre. T. 40°. P. 130.

Le 13. Oppression constante, la plaie a bon aspect mais la fièvre continue. La malade se plaint de souffrir en avalant, du reste il ne boit qu'un peu de lait ou de bouillon froid. Matin : T. 38°, 2. P. 110; Soir : T. 39°,6. P. 130.

Le 14. L'état général du malade est mauvais ; l'oppression est très forte, les mouvements respiratoires sont courts et précipités, la face est un peu cyanosée et la fièvre très grande. Matin : T. 38*^,2, P. 110. Soir : T. 39% P. 126.

Le 15. Le malade a succombé pendant la nuit.

Kutopsie. - Un peu de liquide dans la cavité pleurale gauche. Les deux poumons sont fortement congestionnés, ils crépitent bien sous le doigt dans toutes leurs parties. La coupe donne un écoulement de mucosités épaisses, mêlées à du sang noir. Il n'y a nulle part de points hépatisés. Les grosses, moyennes et petites bronches sont aussi remplies de mucosités et présentent une rougeur très intense de toute leur muqueuse. Quelques parcelles de la tumeur sont trouvées dans les grosses bronches.

La trachée est petite, molle et se déchire facilement, les anneaux cartilagineux sont excessivement minces et très peu résistants. Elle présente deux ouvertures, l'une due à la trachéotomie de 0,03 environ d'étendue, l'autre, à droite, plus petite, aune longueur de 0,02 environ.

La masse ganglionnaire enlevée présente à la coupe le même aspect que la tumeur principale, elle a des connexions intimes avec les vaisseaux et nerfs du cou, mais ces organes sont absolument sains. Le lobe gauche du corps thyroïde est un peu augmenté de volume, et présente à la coupe un aspect grisâtre, déplus, il a une consistance plus dure qu'à l'état normal. Tous les autres organôs sont sains.

Examen histologique (d'après une communication orale de M. Malassez).

La plus grande partie de la tumeur est formée par un stroma de nature conjonctive, dont les travées de dimension variable séparent des alvéoles arrondies ou ovalaires plus ou moins allongées. Quelques-unes sont tout à fait longitudinales. Ces alvéoles sont remplies par des masses cellulaires se moulant sur leurs parois.

Chaque masse est constituée par une agglomération de cellules aplaties, à protoplasma granuleux, ayant chacune au moins un noyau et un nucléole volumineux; certaines plus considérables ont des noyaux multiples et de nombre variable. Ce sont là des éléments épithélioïdes.

Par places, les alvéoles ne sont pas remplies par les masses cellulaires, et on trouve alors leurs parois tapissées par un revêtement plus ou moins épais de cellules, réduites parfois aune seule couche. On trouve là ces formes bizarres et irrégulières d'épithélium désignées par M. Malassez sous le nom d'épjthéliums métatypiques. En certains endroits ces épithéliums se continuent manifestement avec des bourgeons cellulaires pleins qui s'enfoncent dans le stroma.

Sur d'autres points, il y a des modifications notables de ce stroma. Les cloisons conjonctives se réduisent à un simple réticulum de travées excessivement ténues. Alors, les alvéoles communiquent largement les unes avec les autres et il semble que la tumeur soit uniquement constituée par les masses cellulaires.

De plus dans l'épaisseur des travées, grosses et moyennes, on trouve des vaisseaux assez nombreux dont quelques-uns relativevent volumineux.

On peut donc conclure qu'il s'agit ici d'un carcinom? du corps thyroïde^de l'espèce microscopique dite encéphaloïde. Ce carcinome paraît s'être développé aux dépens de l'épithélium, et d'après les différents aspects des préparations; on peut, dit M. Mallassez, suivre pour ainsi dire le développement complet de la tumeur.

Il y aurait d'abord prolifération exagérée de l'épithélium. Celuici bourgeonne parfois à l'intérieur des cavités normales, mais le plus souvent envoie dans la trame conjonctive, qui prolifère elle aussi, des bourgeons épithélioïdes pleins, cylindriques, plus ou moins allongés, s'entre-croisant en tous sens. Leur coupe donne suivant leur inclinaison les masses cellulaires arrondies, ovalaires ou allongées. La coupe des faisceaux conjonctifs qui les séparent fournit le stroma interalvéolaire, dont le développement est en sens inverse de celui des masses cellulaires.

Enfin, çà et là on retrouve le tissu normal du corps thyroïde refoulé et atrophié. Les follicules sont aplatis, déformés, et sur certains d'entre eux on peut voirie début des altérations épithéliales. Le tissu conjonctif qui les sépare est notablement hypertrophié.

Obs. VIL — Extirpation d'un goitre volumineux. Mort. Parle professeur, Bottini, de Pavie (1).

Spadacini (Joseph), âgé de 43 ans, tailleur de pierre. A dix-neuf ans il remarque le développement d'une tumeur à la partie antérieure du cou. Celle-ci s'accroît jusqu'à devenir plus grosse que la tête du patient. Ses dimensions sont : transversalement 70 centimètres; de la symphyse du menton au sternum 28 centimètres; du lobule de l'oreille droite à l'insertion du sterno-mastoïdien gauche 43 centimètres ; de l'autre côté 39 centimètres. La surface est çà et là inégale, la peau présente des grosses veines dont Tune avait le volume d'une veine cave. La tumeur était solidement implantée; sa consistance était molle. La respiration était notablement embarrassée.

Le 14 février, le professeur Bottini pratiqua une incision en forme de raquette, commençant à i'apophyse-mastoïde droite et des cendant jusqu'à la partie la plus saillante de la tumeur pour rejoindre l'insertion du sterno-mastoïdien gauche. Alors avec la sonde et les doigts, il chercha à isoler la tumeur Hémorrhagie importante. Environ 100 ligatures avant d'avoir enlevé complètement la tumeur. On appliqua un gros tube à drainage, réunion de la blessure par une sature entortillée. Régime fortifiant au malade. Le lendemain pas de réaction. T. 38°. Les 16, 17, 18 et jusqu'au 24 tou alla bien. Le 24, il survint du frisson, puis de k fièvre. L'opéré tomba dans Taffaissement et vécut jusqu'au 5 mars.

Examen microscopique. Stroma folliculaire mêlé à du tissu fibreux.

Obs. VIII. — Extirpation d'un goitre folliculaire. Guérison. (par le professeur Bottini.)

Maggé (Charles), 19 ans, de Sosiasco, campagnard. Depuis deux mois, il s'aperçoit d'une petite tumeur à la partie droite inférieure

(1) Cette observation et les deux suivantes que nous devons à l'obligeance du professeur Bottini, nous ont été envoyées par les soins du Iginio ïansini, son premier assistant.

du cou. La tumeur alla en augmentant et atteignit le volume d'un œuf de poule. On ne pouvait bien l'évaluer que lors des mouvements de déglutition. Après chloroformisation, on pratiqua une incision linéaire et des ligatures. On isola la tumeur et on l'extirpa. Application du drainage et suture entortillée.

Température maximum 37« 8.

Après douze jours, guérison parfaite.

Examen microscopique. Goitre folliculaire.

Obs. IX. — GoUres vasculaires et folliculaires. Extirpation. Guérison. (Par le professeur Bottini.)

Pavia, Isabelle, 60 ans, de Meale, paysanne. Depuis environ une année elle est tourmentée par deux tumeurs, de la grosseur d'oranges qui compriment latéralement la trachée et lui rendent la respiration dilficile. La dyspnée augmentant, elle entre à la Clinique.

Le 3 mai, sans chloroformisalion et avec l'anesthésie locale, le professeur Bottini fit une incision linéaire sur la ligne médiane et procéda à l'extirpation de la tumeur droite, qui, vu sa nature vasculaire, donna lieu à une hémorrhagie assez abondante. Il extirpa ensuite la tumeur gauche en usant toujours de la méthode des ligatures doubles, celles-ci pouvaient être au nombre de cent.

Le soulagement fut instantané. La respiration devint plus libre. Application d'un tube à drainage et réunion avec suture entortillée.

Réunion par première intention, comme dans les autres cas. Guérison après 20 jours.

Examen microscopique: GoUres vasculaires et folliculaires.

Obs. X. — Goitre parenchymateux volumineux. Extirpation. Guérison. (Par le D"" Auguste Reverdin, de Genève.)

Le lundi 3 mai 1880, un homme de 62 ans et 6 mois, se présente à la consultation de M. le D"^ Aug. Reverdin ; il porte au cou une tumeur mesurant 60 centimètres de circonférence ; cette tumeur s'étend de la mâchoire inférieure à la poitrine dont elle recouvre

(1) Que M. Auguste Reverdin reçoive ici mes remercîments pour l'obli* geance avec laquelle il a bien voulu me livrer cette observation.

la partie supérieure; elle est assez également spbérique et présente verticalement suivant son raphé-méclian une légère dépression ; mobile, fluctuante, cette tumeur est évidemment kystique. Je la crus d'abord biloculaire, mais la suite prouva qu'elle était formée d'une seule loge sans aucun cloisonnement. Peu de gêne respiratoire, mais raucité de la voix, et de temps en temps un peu de toux. Je propose d'intervenir chirurgicalement, le malade s'y décida d'autant plus volontiers que depuis 25 ans que celte tumeur a commencé à grossir, il a essayé à tous les traitements médicaux sans résultat.

Je pensais à m'en tenir provisoirement à une ponction exploratrice, mon cousin le professeur Jacques Reverdi n se prononça plutôt en faveur de l'opération radicale, objectant à juste titre que la ponction ne serait que palliative et pouvait avoir des conséquences fâcheuses qui nous mettraient peut-être en demeure d'agir de suite plus complètement. Je me rangeai d'autant plus volontiers à son opinion que le malade lui-même était tout disposé à subir une opération quelle qu'elle fût plutôt que de garder celte énorme tumeur qui le gênait considérablement par son poids et son volume.

Le mercredi 5 mai, assisté du professeur J. Reverdin, des D''s Gœlz, Guillermet, Wartmann et de M. Vautier, étudiant en médecine, je commence l'opération. Tout a été préparé pour agir suivant la méthode antiseptique. Le pulvérisateur à vapeur du Lucas- Championnière fonctionne à merveille. Une incision partant du sommet de la tumeur contourne toute sa face antérieure suivant la ligne médiane jusqu'à quelques millimètres de la fourchette sternale.

Après avoir divisé suivant cette ligne toutes les parties molles, j'arrive sur la tumeur elle-même.

Il est parfois, comme dans toutes les tumeurs kystiques, difficile de discerner si l'on est bien exactement sur la paroi proprement dite, ou s'il reste encore quelque couche h franchir; bientôt cependant ce doute n'est plus permis et j'avance assez facilement entre la tumeur et les parties voisines; ce décollement s'opère tantôt avec les doigts seuls, tantôt avec la sonde cannelée, le bistouri, les ciseaux.

Voyant que l'incision verticale, malgré sa longueur, (0,25 centim.ètres environ), ne permettra pas l'extraction de cette énorme tumeur, je pratique du côté gauche de l'incision primitive, perpen-

diculairement à elle et aa niveau de sa partie moyenne, un débridement de 0,12 centimètres.

Malgré cela, le kyste est encore fortement bridé, à chaque effort il menace de se rompre; nous faisons de notre mieux pour le conserver intact le plus longtemps possible, mais tout à coup, sous la pression des doigts, une perforation se produit, livrant passage à un liquide de couleur louche (brun vert), abondant (plus d'un litre), mélangé à de nombreux corps blanchâtres de la grosseur d'une mûre, et formés comme ce fruit d'une agglomération de petits grains ronds assez intimement unis. Le microscope a montré que ces grains étaient des amas de fibrine.

La poche étant rompue, nous la fendons largement pour pouvoir la vider et la laver, puis nous continuons la dissection ; ce n'est plus qu'un travail de patience qui s'exécute sans grande peine. Bientôt la partie qui recouvre le larynx et la trachée est complètem.ent séparée, il ne reste plus que quelques adhérences assez intimes à l'os hyoïde : une dissection exacte en ce point achève l'ablation de la poche. Son épaisseur n'est pas considérable, 2 ou 3 centiQiètres, et sa résislance assez faible par places; là, elle est jaunâtre, ramollie; c'est en un de ces points que la poche s'est rompue. Chemin faisant nous notons l'intégrité absolue des anneaux de la trachée et des cartilages du larynx; mais une chose nous frappe, c'est la dimension considérable de la membrane thyrohyoïdienne : elle mesurait 5 à 6 centimètres de hauteur. Quelques ligatures sont nécessaires, mais en somme peu de sang. Gomme dans ma dissection je ne suis pas toujours resté exactement sur la tumeur; que parfois, ce qui était facile, presque inévitable, le décollement a porté sur des feuillets voisins de la tumeur, et unis à elle, .je me trouve, la poche kystique enlevée, en face de deux vastes lambeaux peu épais, mais qui ont été trop tiraillés pour pouvoir être conservés; ils sont donc réséqués. En se retirant de chaque côté, ils se pelotonnent pour ainsi dire sur eux-mêmes en s'élargissant, car ils contiennent passablement de fibres musculaires, quelques ligatures sont encore nécessaires. Malgré la surabondance considérable de la peau, nous n'en retranchons point, la rétraction diminuera probablement la difformité qui pourra en résulter.

Après m'être assuré avec le plus grand soin qu'il ne reste aucune ligature à faire, je referme par de nombreuses sutures de moyenne

grosseur : l'angle inférieur de la plaie reste seul ouvert pour le passage d'un drain; deux contre-ouvertures sont nécessaires, car il est évident que cette exubérance de peau forme un peu gousset et que les liquides s'y accumuleront. L'une des contre-ouvertures porte sur la partie médiane immédiatement au-dessus de la fourchette sternale, l'autre sur le côté inférieur droit du cou. Les tubes de moyenne grosseur est environ 0,06 centimètres de longueur. Les lavages très exacts et répétés à la solution forte ne sont pas négligés, puis le pansement est appliqué.

Pansement assez fortement compressif; il embrasse toute la partie supérieure du thorax et la tête, ne laissant libres que les bras et la face, depuis les sourcils jusqu'à la lèvre inférieure.

Les bandes de mousseline apprêtée qui le composent sont absolument rigides au bout de peu de temps, en sorte que le malade est forcé de rester dans une immobilité parfaite, et il ne s'en trouve pas plus mal, au contraire!

L'opération et le pansement ont duré deux heures, le malade n'était pas endormi^ il s'est vaillamment conduit et peut remonter à pied dans sa chambre.

Les suites de l'opération ont été des plus simples, jamais la température n'a atteint SS'^O, et le pouls a oscillé entre 70 et 90; aucune douleur, un peu de gêne de la déglutition, mais bien insignifiante, puisque le lendemain de l'opération, avant huit heures du matin, Je malade avait déjà absorbé trois œufs à la coque, et que c'est par huit et douze qu'il en mangeait les jours suivants. Un petit accident survint le second jour; en buvant du vin sucré, le malade s'étoutïti et un accès de toux prolongé le secoua violemment; le pansement tint parfaitement et opposa à des mouvements désordonnés une résistance efficace.

Voici en résumé ce qui se passa les jours suivants : l'opération avait été faite le mercredi 5 mai ; jeudi, pansement, suintement de sang assez considérable ; vendredi, pansement, le tube inférieur droit est enlevé; dimanche, pansement, le tube de l'angle inférieur de la plaie est enlevé; lundi, pansement, le tube inférieur médiane est enlevé; mercredi, tout va bien malgré un erythème général dû au pansement; la peau de la région opérée qui était le siège d'un gonflement assez considérable les premiers jours commence à diminuer de volume. Gomme il ne s'écoule plus' une seule goutte d'un liquide quelconque, le pansement antiseptique est remplacé

par une mince couche de ouate et une bande de flanelle; le malade, qui se trouve fort à son aise, va dîner en ville et rentre encore le soir pour se coucher et quitte le lendemain notre clinique.

Opéré le mercredi 5 mai à dix heures du matin; sorti guéri le jeudi 13 mai.

C'est le second goitre que j'opère dans la clinique particulière que nous avons créée à Genève, mon cousin le professeur Jacques Réverdin et moi ; le premier a guéri en six jours, le second en huit.

Il est vrai que chaque malade a sa chambre, qu'un grand jardin borne la maison au nord et au sud et que l'exposition est excellente; mais tout cela se montrerait insuffisant si nous ne tenions par dessus tout h respecter strictement et à comprendre dans ses moindres détails les grandes règles de la méthode de Lister.

Nous avons revu notre opéré le samedi 15 mai; la peau de son cou redevient souple, et probablement que dans quelques mois on ne se doutera plus du tout de ce qui existait après l'opération.