GÉNÉRALITÉS, TRAITEMENT MÉDICAL. — INDICATION DES

OPÉRATIONS d'uRGENGE. SOULEVEMENT. TRACHÉO-

TOMIE.

Jusqu'ici nous avons surtout étudié les circonstances qui légitiment une action chirurgicale, les méthodes nombreuses qui ont été employées en les considérant en ellesmêmes. Il nous reste à examiner maintenant quelles sont les conditions qui doivent déterminer le choix de telle ou telle méthode, c'est-à-dire rechercher quelles sont les circonstances cliniques qui doivent guider la pratique du chirurgien o

C'est donc purement une étude clinique qu'il nous faut faire ici, et pour pouvoir la mener à bonne fin, nous devons reprendre la division clinique des tumeurs thyroïdiennes Nous distinguerons à ce point de vue les goitres kystiques des tumeurs parenchymateuses, et nous ferons une place à part aux tumeurs malignes. Enfin en terminant il nous sera permis de parler desgoîtres exophthalmiques, qui sont ordinairement considérés comme faisant partie du domaine médical. Seulement, quelques observations existent dans lesquelles un traitement chirurgical leur a été utilement appliquée : nous sommes donc obligés d'en tenir compte.

Répétons, en commençant, ce que nous avons déjà

dit d'une façon générale : il ne faut se déterminer à une action chirurgicale que lorsqu'on y sera amené par des indications suffisamment nettes et- précises, etnousavons examiné précédement quelles sont ces indications. D'autre part il est bien entendu que sauf le cas d'urgence, il ne faudra agir qu'après l'échec bien démontré des moyens médicaux.

Nous ne voulons pas non plus insister sur ces cas où le chirurgien n'a qu'à s'occuper des accidents respiratoires graves qui menacent de tuer le malade en peu d'instants. Ici il ne peut être question d'un choix bien étudié; le temps presse, il faut se hâter. Cependant plusieurs cas peuvent se présenter, La tumeur qui cause des accès de suffocation peut être une tumeur kystique, ou fibro-kystique. if est alors permis d'essayer une ponction du kyste^ et s'il est volumineux, son évacuation peut faire disparaître les symptômes alarmants, sans pour cela empêcher leur retour à une époque indéterminée. C'est une opération qui peutcependant quelquefois être suffisante : dans le cas contraire, elle n'en empêche ultérieurement aucune autre. Mais à part ce cas parfaitement déterminé, il faut dans ces circonstances extrêmes avoir recours uniquement à la trachéotomie qui seule peut sauver le malade. Nous avons suffisamment insisté ailleurs sur les difficultés opératoires qu'elle peut présenter et sur les soins consécutifs qu'elle réclame; nous n'y reviendrons pas. Enfin dans certains cas parfaitement limitésdu resteon a pu avoir recours à la méthode de soulèvement; mais, même, avec l'intention de la mettre en pratique on peut employer d'emblée la trachéotomie en présence d'accès de suffocations graves. Ce fut du reste la conduite de M. Terrillon dans le casque nous avons cité. Mais dans aucune circonstance, on ne

doit s'adresser aux sections musculaires ou aponévrotiques toujours insuffisantes et parfois dangereuses.

En dehors des cas d'urgence, alors que le chirurgien a tout le temps de choisir la méthode thérapeutique qui convient le mieux, son choix doit obéir aux circonstances cliniques particulières, et nous allons examiner à ce point de vue les diverses catégories des tumeurs thyroïdiennes.

a. Kystes du corjps thyroïde.

Sommaire : Variétés de kyste. — Précautions générales. — Ponction. — Injections irritantes. — Indications propres aux kystes hématiques. — Extirpations des kystes. — Kystes plongeants. — Sarcome kystique .

Tous les kystes du corps thyroïde ne peuvent pas être traités par les mêmes moyens ; et, il faut tenir compte, soit de l'épaisseur et de la structure des parois, soit de la nature du liquide.

Leplus souvent on doit accorder une plus grand importance à la structure des paroisqu'à la nature du liquide, qui ne peut être que séreux colloïde ou hématique; car nous ne parlons pas ici des kystes enflammés. Nous voyons en effet certaines opérations réussir aussi bien avec un liquide épais qu'un liquide clair, et bien qu'il faille tenir compte de cette donnée, d'ordinaire elle n'est pas à elle seule suffisante pour déterminer le choix de la méthode.

De plus, lorsqu'il n'y a pas des indications trop pressantes, et que Ton peut agir avec toute liberté, il est avantageux d'essayer d'abord des méthodes les plus simples, quitte à adopter en cas d'insuccès, des procédés plus compliqués, qui d'ailleurs^ sont ordinairement plus graves. En d'autres termes; il faut d'abord préférer les méthodes qui ne doivent provoquer qu'une inflammation résolutive, à

celles qui n'agissent que par l'intermédiaire de la suppuration.

Mais, quel que soit le procédé adopté, il faut se souvenir que toutes les interventions même les plus simples, méritent d'être regardées comme des opérations sérieuses, qui toutes ont eu des cas malheureux : aussi faut-il être très réservé dans les soins qui suivent l'opération. Repos au lit, immobilité, pansement sérieusement fait et destiné à prévenir toute réaction vive, glace sur le cou, dans les ponctions simples (obs. de Durdos), et surtout si Tintervention nécessite une plaie, large pansement antiseptique,commel'ont pratiqué duresteM. Molliere avec le drainage capillaire (1), et M. Thévenot avec le drainage simpie (2).

Si maintenant on a affaire à un kyste à parois souples, minces, à poche superficielle, à liquide séreux, tous les moyens réussissent avec quelques précautions, et il faut employer d'abord les ponctions simples répétées avec évacuations partielles, et en cas d'insuccès, les injections alcoolisées ou iodées. Il est rare que ces moyens ne soient pas suffisants.

Les kystes à parois fortes, et plus dures, à contenu plus épais, réclament d'emblée les injections irritantes, et en cas d'insuccès avant d'ouvrir la poche on aurait peut-être avantage à essayer le drainage capillaire de M. Mollière.

Si au contraire, le kyste est profond, recouvert d'une assez grande épaisseur du corps thyroïde, il faut agir avec prudence ; la réaction peut être fort vive, et les acci-

(1) M. Mollière. Bulletin à la Société des sciences médicales de Lyon

[2) Thévenot. Loce citato.

dents redoutables, car la suppuration a lieu profondément et l'écoulement du pus est plus difficile.

Dans ce cas comme dans celui de kystes à parois épaisses et rigides, si surtout le liquide est épais, il faut, soit l'inciser largement et se décider à rechercher la suppuration, soit en pratiquer la décortication si l'adhérence ne paraît pas extrême.

Dans les cas douteux, il faut débuter par des injections exploratrices, tout en se préparant à agir immédiatement après, car l'on doit se souvenir que dans certains cas, cette simple ponction a été suivie d'accidents aussi graves que les plus sérieuses opérations.

Enfin, les kystes hématiques peuvent être la source de quelques indications. Si on a affaire à un kyste dont le sang est rutilant, avec grand développement vasculaire périphérique, un de ces goitres kystiques qui peuvent être regardés comme une variété des goitres vasculaires, on pourra avoir recours à l'injection irritante, et se servir avec fruit du perchlorure de fer. Mais c'est surtout dans ces cas que l'on a vu des accidents nombreux, et il ne faut intervenir que lorsque les indications forcent pour ainsi dire la main.

Si nous avons affaire à un kyste sanguin dont le contenu est coagulé et ne s'écoule pas par la canule, il faut inciser largement, débarrasser le kyste des caillots qu'il contient et chercher une réunion sous le pansement de .Lister.

Nous croyons qu'il faut d'ordinaire repousser l'excision, le séton simple, la cautérisation, méthodes non seulement graves par elles-mêmes, mais qui, dans les cas les plus heureux exposent pendant longtemps le malade à tous les accidents d'une inépuisable suppuration.

Il ne faut pas d'ordinaire employer les méthodes modifi-

catrices pour guérir les kystes à parois dures et crétacées. Il fautles enlever d'emblée, car on ne peut espérer une guérison complète par les autres méthodes, et elles sont susceptibles de faire courir aux malades, sans succès certain, des dangers presque aussi considérables que l'extirpation.

C'est dans ces cas seulement, ou lorsque le kyste est plongeant et à progrès rapides, qu'il faut l'enlever. Quand on agit du reste sur des kystes qui donnent naissance à de graves phénomènes de compression, il faut toujours être très prudent dans l'emploi des méthodes qui provoquent une réaction inflammatoire, car le gonflement phlegmatique peut être dans ces cas plus funeste que la tumeur elle même, en dehors des accidents ordinaires de la suppuration.

Enfin, siTon a afïaireàun sarcome kystique, à une tumeur maligne kystique, il faut employer à son égard les procédés usités contre ces tumeurs et se garder des opérations modificatrices qui hâtent la marche de la maladie au lieu de l'arrêter.

Si l'échec des autres méthodes ou les difficultés de l'extirpation amènent le chirurgien à user de la cautérisation, nous croyons qu'il faut employer la méthode mixte de M. Michel ou celle de M. Ollier, et dans tous cas, appliquer à cette méthode ou à l'excision tous les préceptes de la chirurgie antiseptique.

Enfin, un échec complet de toutes ces méchodes pourra amener le chirurgien à pratiquer, en dernier ressort, l'extirpation d'un kyste qui, primitivement, ne nécessitait nullement cette opération. De plus, dans les cas de kystes enflammés et suppurés, il n'y a qu'une seule indication ; inciser largement avec le pansement de Lister.

b. Goitres parenchymateux.

Sommaire : Méthodes à éliminer. — De l'électricité. — Goîtres folliculaires. — Injection iodée et perchlorure de fer. — Leur extirpation. — Goitre fibreux. — Injection iodée, extirpation. — Goîtres plongeants. — Goitres constricteurs. — Goitre rétro-pharyngien. — Goitre vasculaire et ses indications. — Indication et contre-indication de l'extirpation des goîtres hypertrophiques.

Si les moyens employés sont ici moins nombreux, ils sont d'une façon générale considérés comme plus dangereux, car c'est surtout contre ces goîtres que l'on use de Textirpation. Mais même les opérations les plus bénignes en apparence, doivent être suivies de soins rigoureux et de grandes précautions, car on sait combien peut être grave l'inflammation et la suppuration des goîtres solides.

Ici comme pour les goîtres kystiques, plusieurs variétés existent ; un goitre folliculaire ne réclamera pas la même manière de faire qu'un goitre fibreux, et les goîtres plongeants ou constricteurs doivent avoir une place à part dans la thérapeutique.

Quelques-unes des méthodes étudiées précédemment doivent être absolument rejetées, c'est le broiement souscutané, la méthode de Billroth et Bovet de transformation kystique des goîtres solides, c'est enfin le séton, méthode dangereuse dont les faibles avantages sont loin de compenser les nombreux inconvénients.

Quanta l'électricité, qui ne réussit guère dans le goitre kystique, elle est ici encore plus infidèle. Ce n'est pas, il estvrai, une méthode dangereuse, et à ce titre l'usage en est facilement permis, mais comme le démontrent des faits nombreux, parmi lesquels ceux du professeur Le Fort, les résultats obtenus sont lents, incomplets et passagers, il ne faut donc pas lui accorder grande confiance.

Restent maintenant les injections interstitielles et l'extirpation dont les indications varient suivant les cas.

Un goitre folliculaire mou, à développement moyennement rapide, ne donnant lieu à des phénomènes de compression qu'après avoir atteint un certain volume, pourra se voir arrêter par des moyens médicaux. Il faut donc toujours les essayer. S'ils ont échoué, c'est ici que les injections interstitielles réussissent, injections iodées ou autres. On usera avec grand avantage de l'injection iodée, qui de même que l'injection de chlorure de zinc et d'alcool entre les mains du professeur Le Fort (1), aurait donné les meilleurs résultats, suivant la pratique de MM. Luton èt Lévêque (2). Ces chirurgiens insistent surtout sur ce point que leur injection réussit surtout contre les goitres au début. Cette intervention précoce est justifiée pour eux par l'innocuité absolue ouà peuprèsdeleurméthode. Il faut, croyonsnous, faire à ce sujet quelques réserves, et c'est pour cela qu'il paraîtra souvent prudent d'attendre de véritables troubles fonctionnels pour agir. Il n'y aurait d'exception qu'en face d'une marche particulièrement rapide de la tumeur, et nous savons combien il est difficile au début de distinguer ces cas des goitres malins. Quand le goitre folliculaire s'accompagne d'un développement vasculaire assez marqué, il sera peut être avantageux de préférer à l^iode le perchlorure de fer, ou bien l'ergotine, suivant la méthode de M. W. Pepper, dont les résultats méritent d'attirer l'attention.

Si, malgré l'essai prolongé de ces moyens, on ne peut enrayer la marche du goitre; si on ne peut combattre efficacement les troubles fonctionnels^ reste l'extirpation, que

(1) Communication orale.

(2) Levêgue. Thèse de Paris, 1872.

l'on doit pratiquer avant que la tumeur ait acquis an grand volume ou que le malade soit trop épuisé. L'extirpation devra être, au contraire, pratiquée sans autre tentative préalable, si le goitre est très volumineux, avec des accidents respiratoires croissants et capables de devenir rapidement menaçants. Il ne faut point attendre, comme le faisaient les anciens opérateurs, qu'il y ait menace de mort à bref délai pour s'y résigner.

Pour les goitres fibreux la ressource de l'extirpation devient plus rapidement nécessaire que précédemment. En effet ils sont moins facilement influencés par les autres traitements, par l'injection interstitielle ou l'électricité. Seulement ils présentent ordinairement un développement assez lent; souvent, après avoir acquis un certain volume, avoir même commencé à causer des accidents respiratoires ou de la dysphagie, ils semblent s'arrêter et rester stationnaires. Dans ces cas on pourra répéter longtemps les tentatives d'injection, l'extirpation n'est plus absolument indiquée, et il faut la réserver tant que les accidents ne recommencent pas à progresser. Mais en présence de troubles sérieux et croissants, dyspnée progressive ou accidents de suffocation répétés et graves, il faut au plus vite recourir à l'extirpation et savoir la pratiquer assez tôt pour augmenter les chances de réussite.

Restent les goitres plongeants et constricteurs. Ici la forme anatomique n'a plus la même importance ; la variété clinique prend le premier rang. Cependant, si le goitre plongeant est folliculaire, à marche rapide, le seul moyen réellement efficace est l'extirpation, car il faut beaucoup redouter le gonflement inflammatoire produit par les injections irritantes. Si, au contraire, on a affaire à un goitre fibreux petit, comme cela arrive le plus souvent, si les accidents respitoires ne sont pas pressants, et qu'il

n'y a pas d'accès de suffocation sérieux et rapprochés on] pourra, avec fruit, essayer de la méthode du soulèvement, quelquefois suffisante à elle seule. Mais dans les cas d'insuccès, ou bien si l'on craint que les méthodes palliatives ne deviennent très rapidement insuffisantes, il faut pratiquer l'extirpation, et les faits récents de Kocher (1), et de Rose (2), montrent que dans ces cas, l'opération, bien que plus difficile et plus laborieuse, peut aussi bien réussir. Dans certains cas on peut associer au soulèvement les injections interstitielles, surtout si le goitre paraît être un goitre hyperplasique mou; la tumeur étant soulevée^ le gonflement réactionnel sera moins à redouter dans ses effets. Enfin la cautérisation combinée au soulèvement, peut rendre quelques services.

Le goitre constricteur, au contraire, si on a pu en faire le diagnostic, chose éminemment difficile et surlaquelle nous n'avons pointa insister ici^ est une tumeur qu'il faut traiter très rapidement par les méthodes radicales. En effet, son développement progressif doit tuer le malade à bref délai. De plus, il faut, comme pour les goitres plongeants, redouter le gonflement inflammatoire des méthodes modificatrices. Si, d'un autre côté, le chirurgien effrayé par les difficultés de l'opération, hésite à pratiquer une extirpation totale, il pourra quelquefois se trouver bien de l'extirpation partielle; de l'extirpation de l'isthme suivant la méthode de Duncan Gibb (3), ou suivant celle de M. Kilburne King(4), si la tumeur présente un lobe médian limité et

(1) Kocher. Correspond. Blatt fur Schweiz. ant., 1878, 11° 28.

(2) Rose. Archiv fur klinisch. Ghirurg., 1878, Band XXIII, p. 2.

(3) Duncan Gibb. The Lancett, 23 janvier 1875, t. I, p. 120; analysé in Revue de Huyem, t. V. p. 737.

(4) Kelburn-King. Extirpation partielle avec trachéotomie. British médical journal, janvier et juillet 1865.

solide. Mais ces opérations partielles peuvent être insuffisantes, et si le goitre continue à grandir, si l'arrêt dans sa marche, signalé dans certains cas, par M. Duncan Gibb ne survient pas, il faudra accepter l'extirpation totale avec ses difficultés et la pratiquer rapidement.

Quant au goitre rétro-pharyngien, s'il est reconnu de bonne heure, deux partis restent à prendre à son égard : pratiquer suivant le conseil de M. Madelung (1), des injections interstitielles par la voie pharyngienne, ou bien l'extirper et l'extirper de bonne heure, suivant en cela l'exemple de MM. Czerny (2), Bœckel (3), de Karl Storck, cité par M. Bœckel.

Le goitre vasculaire est un de ceux qu'il faut le plus ménager. Il faut proscrire les injections iodées très graves ici, à cause de l'injection directe possible de l'iode dans les vaisseaux. Quelquefois on pourrait à la rigueur user avec succès de l'injection interstitielle de perchlorure de fer comme l'ont fait MM, Lévêque etLuton; mais, ii faut agir avec grande prudence, et après l'opération maintenir le malade immobile avec de la glace sur le cou, prendre toutes les précautions pour éviter soit la suppuration, soit l'embolie qui peuvent ici amener rapidement la mort. Dans ces cas on pourrait essayer, peut-être avee fruit, l'injection sous-cutanée d'ergotine préconisée par M. Sinclair Coghill qui, du reste, paraît moins dangereuse que les autres méthodes. Quant à la ligature des artères thyroïdiennes, outre qu'elle est, ainsi que nous l'avons dit, ordinairement in-

(1) Madelung. Goîtr-es accessoires. Archiv. fur klinische Chirurgie, vol. XXIV, fasc. l,p. 71.

(2) Çzerny. Résection d'un goUre rétro pharyngien. Gentralblatt fiïr Chirurgie, t. IV, p. 28, 1877.

(3) Bœckel. EKtirpat. d'un goitre rétro-pharyngien. Bull. Société de chirurgie, 1879, p. 303.

Boursier.

efficace et souvent périlleuse ; c'est une opération d'un manuel excessivement difficile, et à laquelle il vaudrait peutêtre mieux préférer l'extirpation bien que celJe-ci soit rendue encore plus laborieuse et dangereuse par le développement inusité des vaisseaux. En présence du goitre vasculaire, il faut autant que possible retarder l'extirpation, c'est ici surtout que cette méthode devient une ressource extrême dont il faut n'user qu'à la dernière limite. De ce que nous avons vu il résulte donc qu'en présence des goitres parenchymateux, l'opération de l'extirpation se trouve indiquée en certaines circonstances très nettes. «L'extirpation est indiquée, dit Holmes (1), par les efî'ets de la compression exercée par la tumeur sur la trachée, Tœsophage ou les gros vaisseaux. » Puis dans son traité (2) de chirurgie, il répète : « Il me semble indiqué d'enlever de pareilles tumeurs lorsqu'elles menacent de devenir fatales par leurs dimensions et leur accroissement ou leur compression sur la trachée. » Pour Pesme (3), l'opération est formellement indiquée, « lorsque la vie du malade est en jeu, lorsque la mort est certaine sans opération, et il ne coasidère comme contre-indication qu'un état général trop épuisé.

M. Michel (4), après avoir protesté hautement contre les opérations de complaisance, ajoute : « La glande thyroïde malade doit être enlevée en totalité ou en partie chaque fois que ses lésions, après avoir résisté à des moyens moins radicaux, menacent l'existence de celui qui est atteint. » Enfin c'est la même idée augmentée de la nécessité de ne

(1) Holmes, American Journal of the medic. scien. , 1873, n^ 129, p. 21.

(2) Holmes. Traité de chirurgie, 1875.

(3) Pesme. De l'extirpation des goitres, Thèse de Strasbourg, 1868.

(4) Michel [de Nancy. Gazette hebdomadaire, 1873.

point attendre au dernier moment qui engage le professeur Kocher (1) à dire « qu'on ne doit pas hésiter à opérer si la respiration est gênée sans attendre que cette gêne en arrive à des accidents plus graves, accès de suffocation, cyanose, etc. » Nous ajouterons et nous ne saurions trop y insister, il faut opérer en suivant strictement les indications et les préceptes de la méthode antiseptique dans toute sa rigueur. C'est là une des premières conditions de succès et l'opération est trop sérieuse pour ne pas s'entourer de toutes les garanties désirables.

Mais, en face des indications aussi nettes, il peut y avoir anssi des contre-indications. Nous avons déjà cité Tépuisement général du malade signalé par Pesme et après lui par Lucke (2). Pour ce dernier auteur, il faudrait ajouter : le volume trop considérable du goitre; mais ainsi que le démontrent les faits de Pérassi et de Mayor, ce précepte ne doit pas être regardé comme aussi formel que le veut Lucke; déplus la trop grande largeur de sa base et sa situation trop profonde. Enfin Billroth voudrait que l'on n'opérât pas de malades au-dessus de quarante ans; mais le second fait d'Auguste Reverdin (3), la statistique de Susskind (4) qui, sur dix-sept extirpations chez des malades ayant dépassé la quarantaine, n'a vu que cinq morts montrent aussi que cette contre-indication ne doit pas être regardée comme absolue.

(1) Kocher. la lettre inédite de M. Boechat, deFribourg»

(2) Lucke. In Revue sur le traitement des goitres, par D^^ Schill Schmidt's Jahrbuch., 1879.

(3) Voy. observation VIII.

(4) Sukssind. De l'extirpation des goitres. Thèse de Tubingen 1877, analysé in Central, fur Chirurg., 1877.

c. Goitres cancéreux*

Sommaire : Difficultés de l'intervention. — Diagnostic du cancer thyroïdien. — De son extirpation. — Opérations palliatives.

Bien entendu nous réunissons sous ce nom toutes les tumeurs malignes du corps thyroïde. Nous avons vu au chapitre des indications opératoires que malgré l'avis des anciens chirurgiens, malgré l'opinion de Holmes, celle de Lucke, la nature maligne de la tumeur n'était pas à elle seule une contre-indication constante ; seulement l'intervention présente ici des difficultés considérables d'application. En effet, il est extrêmement difficile de pouvoir faire le diagnostic assez tôt pour éviter la généralisation, et c'est surtout là-dessus que se basent les chirurgiens pour déconseiller l'intervention. Si cependant on réussit à ce diagnostic, il faudrait intervenir; c'est du moins l'opinion de Kocher, qui a guéri un malade par l'extirpation, c'est celle de Billroth, qui a eu deux succès dans l'ablation de tumeurs cancéreuses (1), etc. Enfin c'est une opinion analogue que soutient M. Kaufmann (2) dans sa thèse récente sur les goitres malins.

Nous n'avons pas ici à indiquer les moyens de faire le diagnostic du cancer thyroïdien. Rappelons simplement, qu'une tumeur à développement rapide et considérable démontréepar la mensuration fréquemment répétée), avec des douleurs spontanées, des bosselures inconstantes du

(1) Wolfler. Trait, chirurgical du goitre. Archiv fiir klinische Ghirurg. t. XXIV, vol. I.

(2) Kaufmann. Du struma maligna. In Deutsche Zeitschrift fiir Ghirurg., 1879.

reste, avec une dysphagie précoce précédant les troubles respiratoires, est ordinairement une tumeur maligne.

Pour le professeur Rose (1), deux signes : l'accroissement rapide et [considérable et la djsphagie précoce doivent surtout être pris en considération. Les ganglions envahis perdent ici de leur valeur, car souvènt ils font corps avec la tumeur.

Enfin, dans les cas douteux^ M. Kaufmann (2) conseille une ponction exploratice, en essayant de ramener avec le trocart des parcelles de la tumeur que l'on soumet à l'examen : il est vrai qu'en cas d'affirmative il faut se tenir prêt à opérer et c'est pour cela qu'il ne redoute pas trop cette exploration.

Si en effet, on doit tenter la cure du goitre cancéreux, une seule intervention est possible, c'est l'extirpation. Une simple ponction amène l'épanouissement du cancer et la suppuration dit le professeur Rose, et M. Kaufmann signale au niveau de sa ponction exploratrice la possibilité de bourgeonnement et d'ulcération. Cependant, il semble moins redouter que le professeur Rose, l'emploi des méthodes modificatrices, car il dit que les injections d'iode ou de liqueur de Fowler sont d'ordinaire bien supportées et n'amènent pas d'accidents. Il est vrai qu'elles ne produisent jamais aucun effet salutaire.

Quoi qu'il en soit, il faut, même avant l'apparition des troubles graves, dès que le diagnostic est fait, pratiquer l'extirpation. Du reste, une circonstance facilite et rend possible cette opération, c'est la disposition signalée par Rose (3), quand il dit : « La tumeur reste toujours conte-

(1) Rose. Trait, chirurgie du goitre cancéreux. Arch. fur klinische Chirurg., 1878.

(2) Kaufmann. Loco citato.

(3) Rose. Loco citato.

nue dans sa capsule fibreuse, malgré son accroissement rapide (c'était ainsi dans les 12 cas non opérés),» et nous avons pu constater nous-mêmes très nettement cette disposition dans le cas du professeur Trélat. Kaufman (1) voit lui aussi dans cette disposition, une condition de succèspourvu qu'on n'attende pas trop, et que le cancer n'ait pas bourgeonné en dehors de sa capsule. Du reste, ainsi que nous l'avons déjà dit, tout signe de généralisation doit arrêter le chirurgien. Alors, il faut se borner à une intervention palliative, et encore quand elle est indispensable : trachéotomie daas les cas de suffocation surtout, cathétérisme de l'œsophage dans les cas de dysphagie intense, mais avec les plus grandes précautions car les perforations sont faciles. Enfin, si la tumeur s'est fait jour à l'extérieur, on pourra utilement, selon Kaufmann, en cautériser les bourgeons au thermocautère ou au chlorure de zinc. Mais cette ulcération est très rare, à cause de la terminaison rapide de l'affection, et du reste, il faut redouter, croyons-nous, que cette cautérisation ne hâte encore beaucoup la terminaison fatale.

d. Goitre exophtalmique

Observations de traitement chirurgical du goitre exophthalmique.

— Conclusion.

Nous ne voulons point rechercher ici quelle est la nature du goitre exophtalmique, de cette maladie si diversement interprétée par les auteurs qui s'en sont successivement occupés. Quelle que soit l'opinion pathogénique

(1) Kaufmann. Loco citato.

que l'on adopte, tout le monde est d'accord sur les symptômes de l'affection : la triade célèbre goitre^ troubles car^ diaques, exophtalmie est acceptée par tous. Quant à la subordination réciproque de ces symptômes, elle est différente suivant les observateurs. Pour Jes uns, il y a trouble primitif, cardio-vasculaire, soit par altération cardiaque, soit sous l'influence du système nerveux et du système nerveux ganglionnaire (Trousseau) ; les deux autres symptômes seraient alors consécutifs. Pour les autres, au contraire, le goitre serait primitif et amènerait mécaniquement (Piorry), ou par suite d'une cachexie spéciale (Bouillaud, Beau), les troubles cardiaques et oculaires. Quelle que soit la théorie que l'on adopte, tous les auteurs s'accordent à en faire une maladie réclamant des soins médicaux.

A peine si dans les cas où le goitre provoque des accidents graves de suffocation, permet-on une intervention chirurgicale palliative, une trachéotomie destinée à empêcher l'asphyxie ; puis le rôle du chirurgien cesse, et le traitement médical continue son œuvre.

Cependant, depuis quelques années, on a quelquefois traité chirurgicalement la tumeur thyroïdienne, et dans certains cas, il y a eu à la suite de ces tentatives des modifications importantes de l'état général. Parmi les observations d'extirpation du corps thyroïde publiées en 1873 par M. Patrick Héron Watson (1), on en trouve trois portant sur des malades atteints de maladies Graves. Dans deux cas le chirurgien ne parle pas de ce qu'est devenu l'état général après la guérison; mais dans l'autre, il signale une amélioration marquée de l'anémie 'et de l'exophtalmie.

(1) P. Héron Watson. Extirpât, de la glande thyroïde. Edinburgh, médical journal, 7 septembre 1873.

L'année suivante, en 1874, M. M acnaughton Jones (1) traite par Je séton un goitre exophtalmique. Il signale après la guérison de la tumeur thyroïdienne, une notable amélioration générale. Cependant cette observation ne peut pas être acceptée sans réserve, carie traitement chirurgical fut accompagné d'un traitement médical (digitale et bromure de potassium), qui peut revendiquer une part du résultat obtenu.

En 1877, M. Ollier traita par la cautérisation un goitre kystique , chez une jeune fille présentant la triade du goitre exophtalmique. Comme on peut le voir, dans cette observation que nous rapportons plus loin (voy. obs. no II), la cure chirurgicale fut complète, et en même temps la plupart des symptômes généraux avaient disparu. En 1879, deux ans après, il restait bien encore un peu d'exophtalmie, dit M. Ollier, mais le cœur avait régularisé ses battements. Enfin au mois d'avril 1880, M. Tillaux (2) a communiqué à l'Académie de médecine un fait de thyroï dectomie pratiquée avec succès chez une femme atteinte de goitre exophtalmique, a La malade, dit M. Tillaux, se plaignait d'accès de suffocation qui revenaient trois ou quatre fois par nuit, de palpitations de cœur extrêmement violentes, de troubles de la vision, etc.

« Après guérison de l'opération, les troubles de suffocation ont complètement disparu ; plus de palpitations cardiaques pénibles. Disparition totale de troubles oculaires; Ips yeux seraient peut-être même moins saillants. »

Ces quelques résultats, comme le fait remarquer M. Tillaux, fortifient singulièrement l'opinion de ceux qui,

(1) Machaughton Jones. Goitre exophtalm. seton. British medic. journal, 1874, p. 775, 19 décenibre.

(2) Tillaux. Observât, de thyroïdectomie. BuUet. acad. de médecine, 1880, p. 400.

comme Piorrj, rattachent les symptômes de goitre exophtalmique a une action mécanique exercée par le corps thyroïde hypertrophié, sur les organes vasculaires, nerveux et respiratoires du cou. »

Nous ne désirons pas insister sur ce point de doctrine : nous tenons seulement à faire rembarquer que Tensemble des faits que nous venons de rapporter mérite d'attirer l'attention, et suffit, au moins, a démontrer que la maladie de Graves ne constitue pas d'ordinaire une contre-indication à l'intervention chirurgicale contre le goitre.

De plus, il serait utile de poursuivre à ce point de vue l'observation ; car, si les faits se multiplient, s'il devient absolument incontestable qu'une action chirurgicale peut dans certains cas apporter une guérison ou une amélioration sérieuse à cet état général qui constitue la maladie de Graves, il serait utile de rechercher si l'intervention opératoire ne peut être fixée par des indications précises et spéciales. On pourrait alors, dans ces cas et par ces moyens, espérer peut-être une guérison complète si vainement cherchée souvent, dans la longue liste des moyens médicaux.