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directement abordables par une simple incision des abcès non directement abordables : « qui ne sont en contact immédiat avec aucune des parois de l’enceinte pelvienne et qui, par suite, ne peuvent être incisés qu’au moyen d'une opération préalable. »

Il est certain que, dans le premier cas, il est tout indiqué d’inciser où le pus se montre, à moins que ce ne soit dans le rectum. Mais il faut admettre, avec Pozzi, que les cas où cette indication se présentera nettement seront assez rares. Faisons exception pour les abcès rétro-utérins à poche bien régulière que la méthode du Professeur Laroyenne permet souvent de bien vider et de guérir, et reconnaissons que, dans tous les autres cas, on ne pourra, le plus souvent, avoir Ja guérison d'un seul coup de bistouri. — Le pus, en effet, en raison de la complexité d'organisation de la poche ne parviendra pas à s'évacuer complétement et stagnera dans des anfractuosités continuant à suppurer pour leur propre compte. Ce fait peut se produire avec lPincision vaginale. C’est là encore ce qui arrivera lorsque le pus se présentant à l'abdomen et dans le Douglas, on incise des deux côtés, on fait le drainage abdomino-vaginal. A plus forte raison cela se produit-il quand on incise l’abcès à la fesse.

La poche fessière ne communiquant avec le foyer pelvien que par un étroit canal traversant l’échancrure sciatique, la première se videra bien mais la collection profonde ne pourra le faire. Les incisions inguinale et périnéale présentent les mêmes désavantages et cela n’a rien d'étonnant puisque le pus:

Ro) pour arriver en ces différents points, a dû passer à travers des orifices absolument inextensibles, aponévrotiques comme le canal inguinal, ostéo-fibreux comme l’échancrure sciatique, ou des boutonnières musculaires étroites. ;

Aussi lincision présente-t-elle l'inconvénient de mettre ces foyers anfractueux en communication avec l'extérieur sans présenter les avantages que doit offrir toute ouverture d’abcés, c'est-à-dire de permettre un nettoyage sérieux et d'assurer le libre écoulement du pus en tous les points dela cavité. De là la nécessité d'intervenir plus tard d’une façou radicale et de mettre au jour tous les diverticules de la poche pour les désinfecter et les drainer.

Plaçons-nous donc à ce point de vue, d’une collectien purulente pelvienne, du péritoine ou du tissu cellulaire (peu nous importe) (4), ouverte dans le vagin, dans le rectum ou ayant envoyé des prolongements hors du bassin. Quelle voie suivrons-nous pour la vider et la drainer complètement?

Nous mettons d’abord hors de cause les cas dans lesquels existe seulement un prolongement fessier. Onaalors affaire à ces phlegmons dela gaine hypogastrique dus à la suppuration des ganglions de la région ischio-sacrée auxquels aboutissent les lymphatiques du col utérin (Testut).

En raison de la situation du foyer de rétention il est indiqué de faire communiquer largement les deux poches par une incision para-sacrée. Nous étu-

() Voir Introduction.

= AGREE dierons, au ch.IV, quel sera alors le procédé de Choix.

En ce qui concerne les autres foyers on se trouve en réalité dans le cas de collections qui ont besoin d'être recherchées par une opération préalable. Les voies d'accès seront les mêmes; aussi ne diviseronsnous pas la question. Nous discuterons la valeur de ces différentes voies, à propos de cette seconde catégorie d'abcés.

Cette dernière comprend, d'après Delbet, entre autres Cas ;

1° Les phlegmons latéro-pelviens ou adëno-phlegmons accolés à la paroi latérale du petit bassin au niveau de l’échancrure sciatique et restant loin du vagin et de la paroi abdominale.

2 Certaines formes de pelvi-péritonites périsalpingiennes.

Au point de vue clinique ce sont ces cas où l’on trouve une collection profonde en dedans de l’excavation pelvienne non en rapport avec les cul-desacs vaginaux, ou bien, si la collection occupe le Douglas, ces cas où il est impossible de déterminer par le toucher un point fluctuant ou seulement dépressible dans la masse dure d’'inflammation plastique qui immobilise |’ mien uset efface les culs de sac. |

Nous disposons, pour pénétrer le petit bassin :

1° D'une voie naturelle, la voie vaginale: |

2 De voies artificielles.

A. — Abdominale, quand la paroi apGomInale sert de paroi à l’abcés. h)