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B. — Trans-péritonéale. — Lawson Tail.

G. — Sous-péritonéalée. — Pozzi. :

D. — Périnéale.

E. — Sacrée.

Etudions chacune d'elles :

1° Vote vaginale. — Elle est, dans ce cas, dangereuse. Comment se résigner à enfoncer aveuglément le trocart dans le cul-de-sac quand l'artère vaginale et l’uretère peuvent être refoulés en dedans par le pus, ou bien à entreprendre au fond d'un conduit étroit comme le vagin une incision de recherche. Enfin, en admettant que ces abcès puissent être facilement atteints par le vagin on ne peut les drainer que très difficilement parce que l'incision se rétracte très vite, parce que les parois vaginales, très musculeuses étranglent le drain ou l'expulsent.

Voie abdominale. — Quand la collection purulente vient en contact de la paroi abdominale, cette voie pourra présenter des avantages. — Nous croyons que ces avantages n'existent que lorsqu'on se trouve en présence d’une cavité spacieuse et régulière, comme dans les gros phlegmons du ligament large avec envahissement de la fosse iliaque, ou bienlorsque, avec une poche moins facile à vider, le pus a peu de tendance à se reproduire comme dans les foyers ayant pour origine un appendice plongeant non perforé. Mais cette voie est souvent très difficile à suivre. On peut, par exemple, tomber, une fois la paroi abdominale incisée, sur d’épaisses couches

ire d'adhérences contenant des paquets d’intestin, ou la vessie remontée. Outre qu'il sera très pénible de se frayer un chemin à travers ces tissus lardacés, on court le risque de perforer les organes englobés dans leur masse ou d'ouvrir la grande cavité abdominale. — Nous donnons ici deux observations d’abcès pelvien appendiculaire où ces difficultés et ces dangers se sont présentés au plus haut degré. Dans notre observation IV, la recherche très laborieuse du pus fut poursuivie pendant une heure et ce n'est qu'après une dissection des plus minutieuses pour éviter d'ouvrir le cæœcum, que l’on tomba sur la poche. Dans l'observation HI on renonça d'avance à l'incision inguinale pour éviter cette même difficulté et l'on eut recours d'emblée à la voie trans-péritonéale.

On tombera, du reste, souvent sur des abcès à trajet complexe comme celui sur lequel est tombé Frœlisch dans le cas qui a inspiré son article sur le drainage du bassin (Mercredi Médical,13 mars 1895). L'abcès en fer à éheval, avait une de ses branches verticales qui plongeait profondément dans le petit bassin. — Quelquefois même le pus aura fusé en arrière du rectum dans la concavité sacrée comme chez une malade de Seuvre (in Delbet). Et alors le drainage, se faisant par la partie supérieure de la collection, ne pourra vider le prolongement pelvien. Ce dernier ne sera complètement évacué que par une contre-ouverture, vaginale chez la femme (drainage abdomino-vaginal), sacrée chez l'homme et même chez la femme quand le ceul-de-sac de Douglas

SO — sera oblitéré par une inflammation antérieure. Nous ne saurions assez insister sur la difficulté d'explorer et de drainer les prolongements de l'arrière ford pelvien. Si, dans notre observation (IV) d'appendicite la voie abdominale a été suivie avec succés, c'est qu’on a eu affaire à du pus ayant peu de tendance à se reproduire comme c’est fréquent dans les appendicites sans perforation. S'il se füt agi d’une de ces suppurations d'origine puerpérale qui tendent à s’éterniser, nous doutons que le succès eût ‘été aussi brillant. Dans le cas de Froelisch auquel nous faisions allusion tout à l'heure, le drainage abdominal a été absolument insuffisant et le malade est mort de résorption purulente.

Voie transpéritonéale. — Lawson Taït n'hésitepas à chercher l’abcés pelvien, à le vider, le désinfecter et le drainer en ouvrant en avant la grande cavité abdominale. Nous donnons deux observations où cette méthode a été employée (Sieur, obs. V; Quénu, obs. VI). Dans le premier cas on put mettre deux drains qui permirent l'écoulement du pus. Mais ce dernier eût pu filer entre les tubes et aller infecter la cavité péritonéale. Dans le cas de Quénu on trouva une série de poches remplies de liquide séreux et ce n’est que par hasard, en cherchant les annexes qu'on tomba sur la cavité purulente plongeant profondément dans le petit bassin, comme dans le cas précédent. Remarquons qu’on eût pune pas être aussi heureux, croire. que les poches

. séreuses constituaient toute la lésion et faire une

"#0 opération inutile. Mais, fait autrement grave, on courait le risque,en se frayant,une voie à travers les adhérences, de détruire la solidité des cloisons dela poche purulente restée ignorée et de recoudre Île ventre en laissant à son intérieur un à deux litres de pus prêts à faire irruption dans la grande séreuse. Le drainage est ici encore dangereux pour les mêmes raisons que précédemment: passant par la partie supérieure de la poche, il ne satisfait pas aux lois de l'hydraulique et risque, par cela même, d’être insuffisant.

La voie-transpéritonéale est donc une voie dangereuse, parce qu'on tombe difficilement sur la collection profondément située et qu’en la cherchant on peut la faire fuser dans le péritoine. En outre le drainage peut être une cause d'infection pour ce dernier et, de plus, il est forcément incomplet. Pour mettre le péritoine en sûreté, Lawson Taït recommande bien de marsupialiser la poche. Mais ce per-fectionnement n'écarte pas le danger provenant de la difficulté des recherches et ne pourra d’ailleurs être fait qu'avec une poche volumineuse et suffisamment rapprochée de la paroi abdominale antérieure pour être suturée à cette dernière.

Remarquons,en passant,que la voie sacréenous eut permis icid’'aborderlacollection directementet par sa partie la plus déclive, sans toucher aux adhérences et, par conséquent, d'opérer à l'abri de toute crainte.

Voie périnéale. — Elle a des indications particulières : ce sont, par exemple, les abcés de la loge

Masse

prostatique qui descendent naturellement vers le périnée. Mais il pourra se faire que, par suite d’une résistance particulière de l’aponévrose de Denonvilliers, le pus ne descende pas et s’accumule dans l’espace pelvi-rectal supérieur et, alors, si on incise par le périnée, il faudra aller très profondément (10 à 12 cent. quelquefois). On manquera de jour chez les sujets gras. Le foyer purulent ne pourra être suffisamment nettoyé, le drainage sera imparfait. C'est là ce que montre, du moins, notre observation VIT dans laquelle la périnéotomie a donné un très mauvais résultat.

Voie sous péritonéale. —Pozzi (Bulletin de la Soc. Chir.,t. XII, p. 294-1886) qui l’a préconisée le premier, lui reconnait le grand avantage « d'atteindre assez facilement l'abcès en opérant à ciel ouvert tout en restant en dehors de la cavité abdominale. En décollant le péritoine, on pénètre, par un trajet sous-séreux, dans l’excavation pelvienne ».

Nous objecteronsque le péritoine ne se laisse pas facilement décoller dans le voisinage d'un foyer de suppuration. Nous n’en voulons comme preuve que le témoignage de Bouilly à la même séance de la Société de Chirurgie. Il raconte qu'en opérant par cette voie « il tomba sur des tissus indurés, lardacés et qu'il lui fut impossible de rien reconnaître nettement. Ce ne fut que par hasard qu'il tomba sur un trajet à surface bien organisée qui donna une cuillerée de pus » (Bull. Soc. Ch. Ibid.)

Puis, dans le cas d’abcés enfermés dans le petit

DENON bassin, on est obligé d'aller creuser profondément un tunnel qui va en se rétrécissant et au fond duquel on voit mal ce qu'on fait.

Le drainage sera encore défectueux puisqu'il se fait de bas en haut, c'est-à-dire contre les lois de la pesanteur ;en raison de la profondeur et de l'étroitesse de notre plaie, nous ne pourrons assurer l'écoulement de tous les diverticules de l’abcès.

Aussi rejetons-nous cette voie d'accès pour les abcès limités au petit bassin, ne la conservant que pour les abcès pelviens ayant envahi la partie profonde de la fosse iliaque sans se mettre en rapport direct avec la paroi abdominale.

Tous les procédés que nous venons de voir sont donc souvent ou dangereux ou insuffisants, quelquefois dangereux et insuffisants à la fois. Ces inconvénients qui se présentent quand il s'agit d’arriver sur le pus et quand il faut l’évacuer, tiennent surtout au peu de jour qu'ils donnent et à ce qu'ils abordent, pour la plupart, la poche par sa partie supérieure.