INTRODUCTION

Depuis qu'on apprend à soigner rationnellement les fractures, en utilsant les données de la radiographie, 1l est une difficulté que tous les chirurgiens ont rencontrée : cest l'impossibilité d'obtenir une réduction très exacte et de maintenir cette réduction; d'où résulte une consolidation vicieuse, qui peut être très préjudiciable aux fonctions du membre malade. ”

Ces difficultés se voient surtout pour certaines variétés de fractures diaphysaires, parmi lesquelles nous citerons les fractures du tibia au tiers inférieur.

Elles existent encore pour les fractures épiphysaires. Le voisinage de l'articulation crée alors des indications spéciales de traitement. La nécessité de ne pas compromettre les fonctions articulaires oblige à une réduction très exacte. Par malheur, la petitesse des fragments ét la gravité du retentissement articulaire rendent très difficile cette réduction.

Il n'est donc pas étonnant que, depuis très longtemps, les chirurgiens, non confiants dans les résultats d'une réduction non sanglante, aient cherché d’autres moyens plus efficaces de réduction et de contention. Ces moyens leur ont été fournis par le traitement opératoire. Ainsi que le fait remarquer Tulfier, dans un article récent « la

Pa radiographie les conviait à intervenir et l'asepsie les x autorisait ».

Depuis que les premiers chirurgiens, Kearny Rodgers, en 1825, Flaubert en France, puis Difenbach et plus tard Langenbeck, ont osé porter le bistouri sur un {over de fracture fermée, les progrès réalisés par cette nouvelle branche de la chirurgie ont élé énormes. Aux désastres des premiers jours ont fait suite de nombreux succès. Avec l'avènement des doctrines antiseptiques, la question a pris toute son ampleur. Actuellement, chaque pays compte ses partisans convaincus de l'intervention sanglante. Nous citerons, en France, les professeurs Nélaton, Berger, Quénu et surtout Tuffier.

Nous rappellerons, en Angleterre, le nom du chirurgien Arbuthnot Lane, et surtout, en Belgique, les noms des deux grands champions de l'intervention sanglante primitive : Elie Lambotte et Albin Lambotte, chirurgiens de l'hôpital d'Anvers.

En parcourant les comptes rendus des nombreux congrès où celle question s’est trouvée discutée, on peut se convaincre qu'une évolution s'est accomplie, Actuellement, les chirurgiens se divisent encore en deux groupes: l° les partisans d'une expectative, quoi qu'il arrive. Ceux-ci se rappellent une phrase que Péan prononçait à l'Académie de médecine, le 21 décembre 1897 : « I ne faut jamais toucher au foyer d'une fracture. » 2° Les parlisans d'une intervention sanglante, précoce et préventive, qui mette à l'abri des dangers d’une fausse réduclion.

Jusqu'ici, nous n'avons pas parlé des fractures qui nous intéressent. Nous aurions pu, nous occupant des

lractures de l'adulte, trouver dans de nombreux travaux antérieurs un long historique que nous n'avons pas voulu faire, car il n'a pas sa place ici. Nous limitant à la fracture du coude de l'enfant, nous n'avons pu recueilhr qu'un pelit nombre de documents. Peu d'interventions sanglantes primitives ont été faites. Il semble qu'on ait jusque-là considéré que le tout jeune âge était une contre-imdication opératoire.

Cependant, la fracture du coude de l'enfant n'est-elle pas, à priort, une de celles qui justifient le mieux l'intervention ? Il est très fréquent qu'on ne puisse pas la réduire et plus fréquent encore que, l'ayant réduite, on ne puisse pas maintenir la contention des fragments. En immobilisant le malade, on permet à la consolidation de se faire dans des conditions défectueuses et, dans presque tous les cas, on laisse se constituer, presque à coup sûr, de très mauvais résultats. Ce pronostic grave de la fracture du coude de l'enfant n'est, actuellement, plus contesté. IL fut une époque (voir discussion à la Société de chirurgie, de 1880) où certains chirurgiens, Després entre autres, émirent l'opinion que les fractures du coude guérissaient en raison même du soin qu'on met à ne pas y toucher. « Je suis d'avis, disait Després, que quand on place des attelles autour de ces fractures, et que quand on serre ces atlelles contre le membre, avec des bandes, on produit des déplacements qui n’existaient pas. »

Plus récemment, Berthomier (communication au Conurès de chirurgie, 1888) s'exprime de la facon suivante : « Nous n'avons jamais observé de complications; la raideur articulaire consécutive à l'immobilisation à quel-

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quefois persisté pendant quarante à cinquante Jours, mais elle a toujours cédé complètement aux eflorts de mobilisation, et les mouvements de flexion et d'extension sont toujours revenus dans leur intégrité. »

Actuellement, cet optimisme exagéré est jugé. Les chirurgiens ne comptent plus le nombre de leurs anciens fracturés du coude qui reviennent guéris de façon défectueuse, avec des mouvements très limités ou parfois même une ankylose. Les travaux récents de Mouchet (thèse de Paris, 1898), de Broca (leçons cliniques, 1902), la thèse'de Muller (Lyon, 1904), montrent que ces mauvais résultats ne sont pas rares. Une phrase de Broca, à laquelle on pourrait peut-être reprocher d'être un peu pessimiste, nous parait cependant mettre au point celte question discutée du pronostic de fractures du coude chez l'enfant : « Ne vous engagez Jamais, dit-1l, à resüituer au coude sa forme et sa fonction parfaite, même quand vous aurez soigné l'enfant dès le début, et que vous l'aurez appareillé de votre mieux. »

Mais il est Juste de déclarer qu'aux mauvais résultats dont nous parlons, quelques chirurgiens opposent la tendance générale des fractures vicieuses, non consolidées, à s'améliorer spontanément. Le modelage des surfaces en contact, l'usure et la résorption des cals, l'accroissement même des cartilages épiphysaires, lorsqu'il s'agit de suscondyliennes, peuvent suffire, disent certains auteurs, à permettre à la longue, le retour des mouvements. On a cité des exemples de fractures remar-quablement adaptées. À la Société de chirurgie de Lyon, du 10 décembre 1903, M. Albertin a montré une fracture

consobdée avec transport en bloc de l'épiphyse humérale

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Sr ee sur le côté externe de l’'humérus, à 95 centimètres au moins de l'extrémité diaphysaire, saillante sous la peau. Le sujet, un adulte, qui, six ans auparavant, avait eu un écrasement du coude, avait récupéré tous ses mouvements articulaires.

Ces exemples d'adaptation ne sont pas rares. Le cas que nous venons de eiler en fournit une preuve, surtout intéressante à cause de l'âge avancé du malade.

Nous croyons, toutefois, que ces adaptations ne sont possibles que dans des conditions très spéciales, dont la principale est la persistance d'un déplacement en dehors de la zone des mouvements. Si l'épiphyse se luxe en arrière d'une extrémité diaphysaire, saillante au-dessous du ph du coude, les mouvements de flexion sont et restent himités. Une amélioration légère peut être espérée, Jamais une guérison. |

Si les anciennes fractures du coude donnaient, à la longue, de bons résultats, leur traitement n'aurait pas été discuté si longtemps. Et dans leur histoire, ne se serait pas produite une évolution qu'il est intéressant de rappeler.

Celle évolution s'est faite en trois phases, chacune d'elles caractérisée par des conceptions particulières, au point de vue du traitement. Dans une première phase, réduire à paru quelque chose de secondaire, immobiliser était la principale préoccupation du chirurgien. Després, invoquant l'autorité de Giraldès et de Marjolin, s'exprimait ainsi : « Les chirurgiens qui connaissent le mieux la chirurgie des enfants, savaient très bien qu'il faut laisser tranquilles les enfants qui ont une fracture du coude: ils ne faisaient pas la réduction. IT peut sans doute

RE = survenir de l’arthrite, si les petits malades ne sont pas surveillés, mais je n’en ai pas observé. Quant à ce cal exubérant, il existe dans toutes les fractures, mais 1l est indiqué dans tous les ouvrages, qu'il diminue et se résorbe. »

Dans une seconde phase, devant les mauvais résultats donnés par l'immobilisation, on a cherché le retour des fonctions articulaires, par le massage et la mobilisation. Lucas-Championnière est un de ceux qui ont le plus fait dans cette voie.

La troisième phase nous amène à la période actuelle. Le point de vue où l’on se place est différent. On discute moins l'attitude à donner à l’avant-bras malade. Cette question paraît secondaire et les chirurgiens ne sont plus divisés à son sujet, depuis le jour où l’on a reconnu quil n'est pas d’attitude qui permette sûrement la réduction et empêche au déplacement de se reproduire. La mobilisation et le massage sont des méthodes dont les résultats sont Jugés. On n’a rien à gagner et tout à perdre d’une mobilisation intempestive. On irrite le périoste, le coude devient douloureux et tout autour de l'articulation s'édifient de volumineux ostéomes. Tout l'intérêt du traitement est, actuellement, la réduction. En laissant persister des déplacements, on court le risque de très mauvais résultats.

La radiographie, méthode de contrôle qu'on doit toujours utiliser actuellement, a montré qu'il était très difficile de bien réduire. Elle a prouvé également que les coudes, où persislait une grosse limitation des mouvements, avaient été mal réduits.

Une conclusion est venue à l'esprit du chirurgien : il