INTRODUCTION

À aucun moment, en choisissant comme sujet de notre thèse inaugurale : « Le traitement sanglantdes fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus chez l'enfant », nous ne nous sommes proposé pour but de démontrer la nécessité d'une intervention chirurgicale dans tous les cas. Ecrire et soutenir que cette inter- vention soit toujours nécessaire et doive être décidée de parti pris, ce serait vouloir consacrer une erreur, erreur préjudiciable à la science d’abord, plus préjudiciable encore à l'intérêt de nos petits blessés, puisqu'elle entrainerait à leur faire courir inutilement les risques toujours possibles d’une intervention sanglante. Nous croyons, au contraire, que dans le plus grand nombre des cas les fractures du coude, comme toutes Les autres, peuvent par un traitement approprié (réduction sous anesthésie aussi parfaite que possible, immobilisation en gouttière plâtrée, en flexion aiguë le plus souvent) guérir de facon satisfaisante en dehors de toute intervention chirurgicale, et cela n’est pas douteux si l’on s’en rapporte aux nombreuses observations publiées dans la thèse de Trèves (1). Nous-même aurions pu recueillir à l'hôpital

(1) Trêves, Etude sur les fractures de l'extrémité inférieure de l’humérus, chez l'enfant. Résultats éloignés. Thèse de Paris 1911.

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des Enfants, dans le service de M. le Professeur agrégé L. Rocher, un grand nombre d'observations de fractures du coude non opérées et ayant fourni cependant des résultats très satisfaisants. Bien plus nombreuses que celles que nous publions à la fin de cet ouvrage, nous les avons pourtant laissées de côté parce qu'elles n’entrent pas dans notre sujet.

Mais de ce que ces fractures peuvent guérir et guérissent souvent par les procédés ordinaires, il ne s'en suit pas forcément que le praticien appelé à les traiter soit toujours aussi heureux et obtienne toujours des résultats aussi parfaits. Tous ceux qui se sont occupés des fractures du coude connaissent les difficultés de leur réduction, Les nombreux cas où l’on a été obligé d’intervenir tardivement pour des ankyloses totales ou partielles, pour des cals vicieux limitant les mouvements ou déterminant des compressions nerveuses, pour des paralysies, etc... en font foi et témoignent de l'insuffisance dans certains cas des procédés de réduction non sanglante; et il nous apparait comme une erreur presqu'aussi regrettable que la première de limiter à ces cas éloignés, à ces complications tardives, pourrait-on dire, de fractures mal consolidées les indications de l’intervention chirurgicale. Cette dernière deviendrait alors, en quelque sorte, une méthode de pis aller, de résignation que l’on ne risque qu’en désespoir de cause : c’est l'opinion de Kônig qui lui accorde en outre un pronostic très réservé. Nous nous effercerons de démontrer au contraire qu’elle n'est pas la planche de salut à laquelle le naufragé en péril s'accroche Gésespérément, faute de mieux. Ses succès lui permettent de s’ériger en méthode primitive marchant de pair avec les autres procédés de traitement des fractures: «Il n'y à pas, nous disait un de nos maîtres quand nous commencions notre médecine, de mauvais médicaments. Il faut seulement savoir en faire usage ». Là nous semble se résumer toute la discussion du traitement sanglant des fractures : savoir discerner les cas où l’on doit y recourir.

De nos jours, il est vrai, l'accord est encore loin d’être fait et certains chirurgiens se montrent nettement hostiles à l'intervention.

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Les uns avec Léonardon-Lapervenche (1), Dehais (2), Lucas- Championnière (3), Gianetti (4) se sont faits défenseurs du massage comme unique moyen de traitement ; et Péan, le 21 décembre 1897, disait à l'Académie de médecine : « Il ne faut jamais toucher au foyer de fracture. »

D'autres auteurs, fout en se montrant hostiles au massage, sont tout aussi partisans de l’ab$tention : Trèves n'admet l'intervention que très tardivement et lorsqu'il n’y a plus rien à attendre de l'adaptation spontanée.

M. le Professeur agrégé Grégoire (5), dans la lettre qu'il à bien voulu nous répondre, nous donne l'indication suivante au sujet de l'intervention sanglante : «.. Je vous réponds sans arrièrepensée que Je la crois déplorable et tout à fait contre-indiquée. J'ai toujours traité les fractures du coude par immobilisation dans le plâtre et en flexion forcée, et je puis vous assurer que si la réduction a été bien faite, la contention bien comprise et le massage supprimé, on obtient les résultats les plus satisfaisants avec mobilité parfaite. »

Dans les mêmes circonstances M. le Professeur agrégé Ombrédanne (6) nous répondait ceci : « Sur le coude de l'enfant, moins on opère, mieux cela vaut. Toutes les interventions portant directement sur les portions intra-articulaires, repositions ou fixations laissent des raideurs accentuées », et seules les opérations extra-articulaires faites après consolidation lui paraissent acceptables.

Certains auteurs enfin, avec Mouchet (7) et Muller (8), sans

(4) Léovarpon-LaPervencue, Fractures juxta-articulaires. Traitement par le massage. Thèse de Paris 1887 -1888, p. 45.

(2) Dexais, Evolution des fractures du coude. Thèse de Paris 1894-95, p. 55. (3) Lucag-Cnampionnière, Séance de l’Académie de médecine, 21 décembre (4) Granerri, Le massage dans.les fractures. Thèse de Paris 1899-1900, p. 17. (5) R. Grécoire, Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirurgien (le l'hôpital Bretonneau : Lettre réponse du 11 décembre 1920. = (6) OmBrépanxe, Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirurgien de l'hôpital des Enfants malades: Lettre réponse du 7 déc. 1920, (7) Moucuer, Thèse de Paris 1898.

(8) Muzzer, Thèse de Lyon 1904.

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être des adversaires résolus de l'intervention sanglante ne lui reconnaissent toutefois que des indications très restreintes.

D'autres au contraire sont nettement interventionnistes. Nous citerons en France les Professeurs Nélaton, Berger, Quénu et surtout Tuffier (1). « Pour les fractures des épiphyses, dit-il, Je pense que l'on ne saurait être sobre d'intervention; laisser un coude s’ankyloser, fut-ce même en bonne attitude, ne doit pas être permis à notre époque. »

L'article de Marchais (Presse médicale, 1902, n°7, p. 78) montrant, avec radiographies, que l'appareil plâtré ne contient pas les fragments, conclut dans le même sens.

Nous citerons encore les conclusions de MM. Destot, Vignard et Barlatier (2) dans leur bel ouvrage sur Les fractures du coude de l’enfant.

Enfin notre maître le docteur Veau (3) nous a donné l’enseignement suivant : Essai de réduction sous chloroforme; si la radiographie montre que la réduction n’est pas ‘parfaite, intervention de suite. « Le résultat, dit-il, est toujours excellent et l'enfant est beaucoup plus vite guéri que si on n'intervient pas. »

A l'étranger, nous rappellerons en Angleterre le nom du chirurgien Arbutnoth Lane et surtout en Belgique ceux d’Elie et Albin Lambotte, les deux grands champions dé l’intervention sanglante primitive.

La question on le voit est encore des plus discutées.

Les adversaires de l'intervention invoquent les résultats quelquelois désastreux qui peuvent en résulter : l’arthrite, les ossifications périostiques exubérantes, l'infection de la fracture sont leurs principaux arguments et Muller, rappelant les opérations immédiates préconisées el pratiquées par certains chirurgiens, les rejette complètement. « Nous croyons, dit-il, que tes inter-

(2) Turrer, Traitement chirurgical des fractures. Presse médicale, 1900, n° 88, p. 293.

(2) Desror, Vicxarn, Barcarier, Les fractures du coude de l'enfant, 1909 (Doin, éditeur). |

(3) Victor Veau, chirurgien des hôpitaux de Paris : Lettre réponse du 9 décembre 1920,

ventions immédiates doivent être rejetées. Avec Mouchet, nous leur reprochons d’être dangereuses, difficiles et de résultat aléatoire :

» Difficiles à cause de l'infiltration des parties molles et du gonflement des tissus.

» Dangereuses, car ce terrain est éminemment apte à l’infection. \

» De résultat incertain enfin, et non franchement supérieur à ceux que l’on obtient par la réduction non sanglante. »

À la première objection nous répondrons en établissant le temps où doit être pratiquée l'intervention; à la seconde nous répondrons que si les risques sont réels, on peut tout oser pourtant sous le couvert d’une asepsie rigoureuse. D'ailleurs la plupart des chirurgiens, même hostiles à l'intervention pour une fracture du coude, hésitent-ils devant une suture de la rotule, exposant aux mêmes dangers ? Pour ce qui touche aux résultats, enfin, nous répondrons par la publication d'observations montrant ceux, très encourageants, que peut offrir la méthode.

- Il nous semblerait superflu de vouloir démontrer l'importance du libre jeu de l'articulation du coude entre toutes les autres. Sans vouloir nous étendre sur la réduction de valeur fonctionnelle créée chez l’ouvrier par une ankylose du coude, nous rappellerons l'importance de son bon fonctionnement dans les actes de la vie courante. Ecrire, porter les aliments à la bouche, se vêtir, se boutonner, se laver, se peigner, etc., etc., sont impossibles avec un coude ankylosé, et celui qui en est porteur devient un infirme. Doit-on, quand on a les moyens d'intervenir, rester dans l’expectative et attendre la formation d’un cal vicieux ? Doit-on, quand on peut restituer à un être humain un membre en excellent état, assister impassible à la déchéance fonctionnelle de ce membre, laisser cet être à la charge des siens, de lui-même, de la société le restant de ses jours? Nous ne le pensons pas. « La chirurgie, faisait remarquer Malgaigne il y a quatre-vingts ans, n’est pas un jeu d'enfant. Elle n’a pas le droit de se tenir les bras croisés quand elle peut agir et quand son action n’entraine aucun péril pour le malade ». Ce péril dont

Û parle Malgaigne existe et ce serait vraiment montrer trop de

mauvaise foi que de le nier. Mais ce n'est point là un obstacle sérieux ; sous le couvert d'une bonne asepsie on est autorisé, nous le répétons, à tout oser, et les progrès constants de la technique chirurgicale, l'habileté chaque jour plus sue de nos chirurgiens le réduisent au minimum.

Nous nous efforcerons donc d'établir les conditions dans lesquelles on est autorisé à tenter cette intervention. A cet effet nous examinerons d'abord Îles résultats des fractures non traitées chirurgicalement:; nous ferons ensuile l'exposé des indications et de la méthode opératoire, en insistant surtout sur les fractures récentes. Pour les fractures anciennes, l'accord est à peu près fait et on ne discuté plus l'opportunité opératoire. Enfin nous publions un certain nombre d'observations. Les sept premières ont été extraites de la thèse de Doumenc (Bordeaux 1909) et rapportent des cas traités par M. le Professeur agrégé Princeteau. Les neuf autres sont inédites et ont été recueillies dans le service de M. le Professeur agrégé Rocher. Nous y joignons quelques reproductions de radiographie dont nous certifions l'exactitude.

Eñfin disons tout de suite que nous nous étendrons surtout sur les fractures sus-condyliennes, les fractures du condyle externe et celles de l’épitrochlée qui sont les plus fréquemment observées chez l'enfant.

Mais nous ne voulons pas terminer ce chapitre sans adresser nos remerciements à tous ceux qui nous ont aidé dans notre travail. |

M. le Professeur agrégé Rocher nous en a suggéré l'idée et nous a aidé de ses conseils à le mener à bien; qu'il soit assuré de notre entière gratitude.

M. le Professeur Denucé nous a fait le grand honneur d'accepter la présidence de notre thèse. Notre reconnaissance lui en est désormais acquise. |

Les radiographies dont nous donnons la reproduction ont élé laites dans le service de M. le D' Roques. Nous lui en adres-

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sons nos remerciements les plus sincères, ainsi qu'à tous ceux

qui nous ont aidé des conseils de leur science et de leur expé-

rience : MM. les D' Ombrédanne, Lecène, Mouchet, Grégoire, Veau (de Paris); M. le Professeur agrégé Princeteau, M. le D: Lasserre, interne de M. Rocher.

Enfin nous adressons un souvenir particulier à M. le D' Pascalis, ancien prosecteur à la Faculté de médecine de Paris. Il fut notre conférencier d'externat et d’internat et nous appris à connaitre

et aimer notre profession. Nous savons qu'une affection sérieu-

sement aggravée par les fatigues de la guerre l'immobilise en ce moment. Nous souhaitons de tout cœur qu’une prompte guérison lui permette de couronner une carrière brillamment commencée. |