CHAPITRE PREMIER

DES CAUSES | des mauvais résultats dans les fractures du coude

La presque totalité des chirurgiens qui se sont occupés des fractares du coude de l'enfant les considère comme des lésions graves et difficiles à guérir. S. Loyd, en Amérique, dans une « Étude par les rayons X des causes de mauvais fonctionnement consécutif aux fractures du coude » (1) déclare « qu'on devrait prendre pour règle de conduite dans ces traumatismes du coude, de prévenir en présence de témoins les parents du malade de la gravité du pronostic, les mouvements de la jointure courant un véritable risque de rester imparfaits ou même de disparaitre complètement ». C'est à peu de chose près le conseil donné par Broca (page 95 de ses Leçons cliniques ) : « Ne vous engagez jamais à restituer au coude sa forme et sa fonction parfaites même quand vous aurez soigné l'enfant dès le début et que vous l'aurez appareillé de votre mieux ». Plus récemment, MM. Destot, Vignard et Barlatier, se basant sur les résultats de fractures anciennes, ayant deux, trois, quatre années d'existence pour avoir des résultats définitifs, attirent aussi l’attention sur la gravité des fractures du coude de l’enfant, et leurs conclusions infirment de tout point l'opinion des chirurgiens qui déclarent qu'on voit toujours s'améliorer les fractures du coude et qu’à la longue le fonctionnement articulaire devient satisfaisant.

(4) New York Medical Journal, 45 juin 1901.

Demarne 2?

RL fee”

On peut, en effet, avec les auteurs lyonnais classer les résultats en (rois groupes schématiques :

Les guérisons parfaites ou à peu près parfaites,

Les guérisons imparfaites mais néanmoins suffisantes,

Les résultats franchement mauvais, envisageant ces résultats au double point de vue esthétique et fonctionnel.

Dans le premier groupe rentrent les cas où quelques semaines après la consolidation il ne reste que des traces insignifiantes de la fracture : déformation locale nulle ou à peine appréciable, possibilité de tous les mouvements sans gène douloureuse avec amplitude égale à celle du coude sain.

Le second groupe comprend les malades dont la guérison laisse à désirer, mais dont le coude reste cependant utilisable et peut salislaire aux besoins journaliers de la vie. Dans ces cas l'extension est en général peu diminuée (de 10 à 15 degrés seulement). La flexion atteint ou dépasse de quelques degrés l'angle droit. La pronation et la supination sont indemnes. Mais il est à noter que dans la majorité des cas le retour des mouvements et en particulier de la flexion ne se fait que d'une façon lente et progressive et exige de longs mois pour atteindre un. degré suffisant.

Au point de vue esthétique, le résultat est souvent moins satisfaisant : déformation locale plus ou moins accentuée (coude en crosse de fusil, gunstock des Américains) et en portant l’avantbras en extension aussi complète que possible on constate souvent une déviation de son axe sur celui du bras (cubitus valgus exagéré ou cubitus varus plus ou, moins prononcé). En dépit de cette déformalion persistante le résultat est satisfaisant, parce que le coude est solide, jouit d'une‘mobilité suffisante et que la force musculaire ne laisse pas à désirer, l’atrophie étant nulle ou peu marquée. é

Le groupe des résultats mauvais comprend tous les cas où le coude reste inutilisable après des mois et des années, coudes ankylosés à mouvements nuls ou très limités. L'infirmité est d'autant plus grande que l’ankylose s’est faite en « mauvaise

Duo, Lbde ‘os EHESS CRUE at À ES MOUT NT don AE Che Le

SFA 2e,

position », c'est-à-dire dans une attitude se rapprochant de l’extension. Mais elle reste sérieuse toutes les fois que la flexion ne peut atteindre l'angle droit : C’est cette gène notable de la flexion qui rend les résultats défectueux. — Même dans les cas graves la pronation et la supination sont en général intactes. Au point de vue esthétique, les résultats différent peu du . groupe précédent; les déformations peuvent être très accusées «ou au contraire peu marquées et l’on peut voir des coudes com- plètement ankylosés avec conservation à peu près parfaite de la forme. |

Il faut faire entrer dans ce groupe des résultats mauvais tous les cas qui se sont accompagnés au cours de la consolidation de troubles nerveux accusés. Il s’agit là de complications graves, sur lesquelles nous reviendrons.

Si nous adoptons cette classification, nous, voyons en étudiant les statistiques des différents auteurs, Mouchet publier dans sa thèse 104 observations de fractures du coude. Sur 76 cas de sus- condyliennès- et obliques externes (variété constituant la grosse majorité des fractures de l'enfant) il en est à peine une dizaine qui peuvent être considérées comme ayant guéri sans laisser de traces, avec retour complet des mouvements en l’espace de deux à trois mois.

Muller, dans sa thèse, insiste sur la fréquence des mauvais résultats. Sar 100 observations, il note 30 cas de consolidations vicieuses ayant nécessité une intervention chirurgicale et 29 “seulement ‘guéries d’une façon parfaite ou satisfaisante. De celles-ci une moilié avait un résultat tant fonctionnel qu'esthétique parfait, et une moitié laissait à désirer surtout en ce qui concerne l'esthétique.

Destot, Vignard et Barlatier publient 101 observations de fractures anciennes et notent 34 résultats véritablement défectueux avec impossibilité pour l'enfant de se servir de son coude pour les mouvements usuels. Sur ces 34 cas ils signalent 13 fois l’ankylose complète. Le pourcentage des résultats mauvais

atteint ainsi, pour eux, le chiffre considérable de un tiers des cas, |

ENST EMPRRS

Sur les 67 cas restant, ils notent : 38 guérisons parfaites, 29 guérisons laissant à désirer mais cependant satisfaisantes.

Soit, en résumé, pour les fractures du coude prises en bloc :

1/3 des résultats franchement défectueux, 1/3 ou un pe plus de résultats à peu près parfaits.

Le reste, soit un peu moins d’un tiers, de résultats imparfaits au point de vue esthétique, mais suffisants au point de vue fonctionnel.

Le pronostic des fractures de coude prises dans leur ensemble comporte donc, on le voit, une certaine gravité. Or, si nous voulons rechercher les causes de ces résultats déficients, nous les voyons presque toujours résider dans la mauvaise réduction avec persistance d’un déplacement des fragments, ainsi qu'il ressort nettement de l'étude des radiographies.

Aussi ne mentionnerons-nous que pour mémoire les mauvais résultats dus à des troubles de croissance par lésions du cartilage de conjugaison. Rielfel (1), il est vrai, y insiste longuement et cite à ce sujet plusieurs observations. Mais à l'heure actuelle ces cas apparaissent comme exceptionnels. Pour certains auteurs même, Destot, Vignard et Barlatier, Muller, etc., ils attendent encore leur démonstration et ces déformations du membre supérieur après fractures de coude relèveraient toutes d’une consolidation vicieuse des fragments.

On a incriminé encore comme facteur de mauvais résultats l’exagération chez les enfants du travail réparateur. Chez eux lo périoste en pleine activité prolifère sans mesure et aboutirait à une consolidation exubérante. Les conséquences en seraient ; la réunion des deux fragments l’un à l’autre par des jetées osseuses, avec exagération de leurs saillies ; la déformation des extrémités et des surfaces articulaires, les fossettes coronoïdienne et olécranienne en particulier étant comblées par du tissu osseux nouveau formant obstacle à l'extension et à la flexion; enfin l'envahissement péri-articulaire (capsule, liga-

(4) Risrrez, Le cubitus valgus et varus. Aevue d'orthopédie, 1897, p. 243 et suivantes.