OBS

Toutes les fois que surviendront des accidents d’occlusion aiguë, se manifestant par les différents signes de la sténose, l'intervention n'est donc plus à discuter.

Il suffit de songer au retentissement fâcheux d’un obstacle à la circulation des matières sur l’organisme tout entier, pour prévoir tout le bénéfice que les malades peuvent retirer d’une intervention rapide.

Hésiter c’est leur faire perdre leurs dernières chances de salut ; ils s’intoxiquent peu à peu, leur résistance s’'émousse et lorsqu'on se décide à opérer, il est trop tard pour qu'ils puissent faire les frais d’une semblable opération.

N’est-1pas rationnel, avant l'éclosion des accidents précurseurs d’une terminaison fatale, dès leurs premières manifestations, d'en chercher la cause et de la supprimer. La principale condition du succès sera dans une intervention précoce, dans un {traitement chirurgical que nous allons maintenant envisager.

Mais, avant d'examiner les différents procédés opératoires que le chirurgien aura à sa disposition, il nous faut dire quelques mots sur un mode de guérison que nous avons déjà signalé dans l'introduction de ce travail : les invaginalions temporaires. Ces invadnations s'expliquent bien par ce fait que la dilatabilté de l'intestin permet d'admettre,

suivant la remarque de Cruveilhier et de Besnier, que la superposition de plusieurs cylindres de lintestin ne fait que rétrécir son calibre sans l’intercepter ; le cours des matières continue alors, quelquefois facile, d'autrefois plus ou moins gôné par le rétrécissement. On conçoit que tant que le déplacement reste dans cet état, sans modifications anatomiques, la réduction spontanée soit possible et parfois s'effectue.

Le plus souvent ces faits passent inaperçus pour le médecin ; ils se manifestent chez le malade par des crises douloureuses qu’on est tenté de rapporter à un ileus spasmodique. C’est un mode de terminaison favorable de linvagination, mais sur lequel il ne faudra pas compter. Il ne sera pas permis au chirurgien de temporiser dans l'espoir de le voir se produire.

Un autre mode de guérison spontanée consiste dans l'élimination d’une portion de l'intestin par les selles. Ces faits sont fort nombreux et très anciennement connus. Depuis Albrecht en 1696, et Frankenau en 1700, les observations se sont multipliées. Mais cette élimination demande un temps assez long pour se produire, au minimum dix jours à trois semaines, d’après Thompson. D’autres auteurs comme Peacock, Duchaussoy, Leichtenstern, citent des cas où l'élimination ne s’est pas faite avant six mois. Dans le cas rapporté dans l’'Observation IIL, il est probable que le boudin invaginé, par suite de l’état ulcéré de ses parties, était destiné à être expulsé par gangrène. Mais le malade aurait-il retiré tout le bénéfice d’une pareille terminaison, en admettant que son organisme eut pu résister

assez longtemps aux phénomènes de stercorémie et d’épuisement ?

Il est permis d'en douter en présence des résultats de l’autopsie qui ne révèlent aucun phénomène réactionnel, pas d’adhérences, avec seulement des ulcérations profondes et menaces de perforaüon.

Or, pour que cette expulsion du boudin invaginé soit suivie d’un heureux résultat, il est indispensable que le collet recouvert de séreuse contracte des adhérences avec la séreuse du cylindre interne, pour reconstituer l'intestin après élimination de la partie mortifiée. Le boudin invaginé, se détachant avant l'établissement de solides adhérences, amène comme conséquence fatale un épanchement de matières dans la cavité du péritoine suivi d’une péritonite mortelle.

I ne faut donc pas compter sur une évolution aussi exceptionnelle et sur des modes de guérison aussi aléatoires. En présence d’une invagination intestinale, il s'impose au médecin de réduire cette invagination ; c’est là une indication aussi évidente, aussi absolue que quand il s’agit d’une hernie étranglée.

Intervenir rapidement et par une laparotomie exploratrice, se porter directement sur la lésion, tel sera le premier soin du chirurgien.

Avant de pratiquer la laparotomie, il sera bon de relever l’état général du malade par des injections de sérum artificiel.

L'incision sera médiane, surtout lorsqu'on ne sera pas fixé exactement sur le siège de l’invagination, Suivant les données que fournira le palper

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explorateur, on pourra être appelé à modifier la ligne d’'incision.

Une fois la paroi abdominale ouverte, on ira à la recherche du boudin invaginé, qui se présentera quelquefois immédiatement à l'œil du chirurgien, mais qui nécessitera, dans d’autres cas, un développement régulier, anse par anse, de tout le tractus intestinal. Suivant l’aspect sous lequel ce boudin se présentera, on modifiera la technique opératoire. Si l'intervention est faite d’une façon précoce, avant toute adhérence, si les parois intestinales ne sont pas trop altérées, la manœuvre idéale sera sans conteste la désinvagination. C’est par ce procédé que M. Jaboulay a opéré les deux malades dont l’histoire est rapportée aux observations I et IT.

Pour cela, il faut surtout bien se garder de faire, sur le bout supérieur, des tractions intempestives : c'est en saisissant à pleine main le boudin à sa partie inférieure et en l’exprimant d’une façon progressive vers le collet de l’invagination que la réduction devra être obtenue.

Hutchinson et Jalaguier insistent beaucoup sur ce point capital. Quelquefois, cependant, des tractions sont nécessaires, mais elles doivent toujours n'être qu'accessoirement associées à l'expression et faites avec la plus grande douceur. Il faut opérer lentement, sans effort, car la réduction est d'autant plus délicate qu'une rupture peut se produire au niveau des lésions tuberculeuses, en raison de l’amincissement qu’elles occasionnent dans les tuniques de l'intestin. On devra donc toujours se tenir prêt à suturer dans le cas où cet accident se produirait.

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L'isolement du boudin d'invagination sur des compresses aseptiques permettra, dans le cas de rupture, d'éviter l'infection de la cavité abdominale.

Quand l'intestin est réduit, il faut encore l’'examiner dans toute sa portion intéressée, voir l’état de ses parois et, s’il n’y à aucun point suspect, on rentre l'intestin et on referme l'abdomen.

Souvent (obs. 8 et 4) on arrive à une période plus avancée et les adhérences se sont établies, ou bien le sphacèle est déjà manifeste : la réduction est impossible et il faut songer à des opérations plus périlleuses. Le chirurgien aura le choix entre plusieurs procédés, dont les uns constituent des opérations palliatives, les autres des opérations radicales.

Parmi les premiers se rangent l’entero-anastomose et l'exclusion intestinale et parmi les seconds l’enterectomie.

L’entero-anastomose, qui consiste à anastomoser deux anses intestinales, l’une au-dessus de la lésion, l’autre au-dessous, c'est-à-dire à contourner l'obstacle, répond bien à l'indication principale par le rétablissement du cours des matières. Elle nécessite, de la part du chirurgien, une exactitude moins grande et permet d'éviter, par sa rapidité d'exécution, le shock péritonéal si fréquent dans les opérations abdominales. Par ses manœuvres simples, peu destructives, elle expose peu à la généralisation et elle comporte, sans augmentation de danger, une longueur d'intestin illimitée, tandis qu'avec l’enterectomie le pronostic s'assombrit lorsqu'on en résèque une trop grande portion. Mais, à côté de ces avantages réels, elle présente le grave inconvénient

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de laisser persister la lésion avec toutes les infections qui peuvent en résulter et elle n'évite pas les perforations imminentes.

Cet inconvénient est en partie diminué par l’emploi de l'exclusion intestinale. Ce procédé, comme son nom l'indique, consiste à exclure l’anse malade du reste de l'intestin. Après fermeture du bout supérieur de cette anse, on l’abandonne dans l’abdomen et, suivant qu'il s’agit de l'exclusion bilatérale ou de l'exclusion unilatérale, on abouche le bout inférieur à la peau ou bien on le laisse communiquer avec le reste de l’intestin. Les deux extrémités des portions saines sont réunies. Grâce à ce procédé, on évite ainsi l'accumulation des produits septiques à l’intérieur de l'abdomen puisque, dans un cas, les sécrétions de l’anse malade peuvent s'échapper au dehors et que, dans le second, elles s'écoulent avec les matières fécales.

Ce procédé est donc préférable à l’entéro-anastomose. Mais on lui a fait l’'objection suivante : en laissant les produits tuberculeux s’écouler dans l'intestin, ne favorise-t-on pas des inoculations secondaires? L’argument est juste et le contact incessant de matières tuberculeuses avec un intestin même sain, et à plus forte raison avec un Intestin malade, tout au moins affaibli, ne laisse pas d’être dangereux. On peut cependant répondre que l’inoculation n’est pas fatale; de nombreuses expériences le prouvent surabondamment. De plus, la mise au repos de la lésion suffit à diminuer la virulence des agents infectieux, parfois même à les faire disparaître.

Néanmoins, on est obligé de reconnaître qu'avec

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ces méthodes palliatives l’agent d’étranglement persiste, alors que ses effets sont momentanément suspendus. Le malade est voué à des accidents ultérieurs, ulcérations et péritonites, et toutes les fois qu’on le pourra, il faudra recourir à l'opération radicale, c’est-à-dire à l’enterectomie.

Ce procédé, en effet, présente le grand avantage de supprimer définitivement la lésion; 1l permet ainsi d'éviter les perforations imminentes lorsqu'on laisse persister des tubercules caséifiés ou des points de sphacèle. Mais il est d’une exécution plus délicate, de plus longue durée et nécessite une plus grande expérience. Un de ses accidents les plus graves, le shock opératoire, peut faire redouter une issue fatale, si le sujet est affaibli ou en voie de stercorémie.

C'est pour parer en partie à cet inconvénient que Jessel Barker propose de sectionner l'intestin le plus près possible de la lésion, pour diminuer la longueur de l’anse et par suite la gravité du shock et ses conséquences. Les statistiques des opérations par enterectomie montrent en effet que la mortalité croit avec la longueur de l’anse intestinale enlevée. Mais ici une objection se pose : en pratiquant l’enterectomie au niveau même du collet de l'invagination, la réunion des anses intestinales se fera dans un tissu malade puisque nous avons vu que presque toujours l’anse sus-jacente présentait des lésions assez étendues. C'est là un inconvénient suffisant pour faire rejeter ce procédé. Il faudra done pratiquer lenterectomie au niveau des portions saines de l'intestin et quoique cette intervention soit plus meurtrière dans ses résultats immédiats, c’est à elle

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qu'on devra avoir recours toutes les fois qu'il sera possible de le faire.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur ces divers modes de traitements et nous n’entrerons pas dans le développement de leur technique opératoire. Nous renvoyons nos lecteurs à la description détaillée qui en a été faite par M. Patel dans sa thèse.

Nous lenions seulement à mettre en relief les quelques faits suivants : l’enterectomie a le grand avantage de supprimer complètement la lésion et évite ainsi les chances d'accidents ultérieurs, mais elle présente le grand inconvénient de déterminer un shock opératoire souvent très violent. Klle conviendra surtout dans les cas où les lésions seront bien limitées avec ulcérations ou gangrène partielle de l'intestin. et surtout lorsque l’état général du sujet sera satisfaisant.

Dans tous les cas où le malade sera trop affaibli par l’intoxication stercorémique pour pouvoir faire les frais d’une telle intervention, il faudra recourir à l’entero-anastomose ou à l'exclusion latérale.

Ce dernier procédé devra être préféré à l’enteroanastomose parce qu'il évite l'accumulation des produits toxiques secrétés par l’anse malade et l'emploi de ce dernier ne trouvera son indication que dans l'extrême faiblesse du malade et la nécessité d’une intervention rapide.

Nous ne citons que pour mémoire l’anus contre nature qu’on pourra employer, au pis aller, comme méthode palliative.

Insistons, en terminant, sur l'utilité de la laparotomie, non seulement comme moyen d'investigation,

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mais aussi au point de vue de l’importance qu’elle présente dans le traitement des péritonites concomittantes et des améliorations qui lui sont dues, notamment dans les cas de sténose par spasme de

l'intestin.

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