OBSERVATION III

Invagination aiguë el tuberculose intestinale latente. — Péritonite. — Laparolomie. — Mort. à

(Communication de M. Batut à la Société de Chirurgie de Lyon, le 20 juin 1901).

Hier matin, 19 juin, on apportait à 10 heures, à l'hôpital militaire Desgenettes, un cavalier du % dragons, le nommé G..., malade depuis deux jours, et qui, la veille, à 9 heures du

matin, après une course de 60 kilomètres, faite sans entrain et malgré un petit malaise au départ, avait été pris, en rentrant au quartier de la Part-Dieu, d’une vive douleur abdominale sans localisations bien précises, suivie bientôt de vomissements bilieux et non alimentaires. Le malaise avait persisté avec une légère atténuation dans la journée pour s’aggraver durant la nuit, et, à la visite du matin, le médecin du corps, trouvant à G..., une mine défaite avec persistance des douleurs abdominales, malgréune nonréapparition des vomissements, l’envoyait d'urgence à l'hôpital avec le diagnostic de péritonite. À son entrée, on trouve le ventre dur, tendu, très douloureux dans la région splénique, sans point de Mac Burney ; les yeux sont excavés, le pouls misérable à 160, le malade très affaibli ; on ne peut percevoir de fluctuation, de ballottement ascitique, le malade n’a pas eu de selles ni de gaz, depuis deux jours; la vessie est vide toutefois, la température parait peu élevée. On ne peut préciser le diagnostic étiologique de la péritonite évidente qui évolue depuis la veille, et l’état précaire du malade ne permet pas de poursuivre plus longtemps les investigations. Les anses ne sont pas dessinées ; pas de tympanisme.

On soupçonne peut-être une obstruction intestinale, une appendicite anormale, une perforation, un typhus ambulatoire, l'intervention en tout état de cause s'impose. Elle est faite à 10 h.30, après lavage de la paroi et sous l’éther. Une incision de 12 centimètres, médiane, partant de l’appendice xyphoïde, s’étendant en bas un peu au-dessous de l’ombilic qu’elle contourne. Le péritoine, mis à nu, est incisé ; l’épiploon apparait aussitôt non adhérent. Pas d’exsudat sensible, pas d’adhérences ni de fausses membranes au-dessous du tablier épiploïque relevé. On explore aussitôt la face inférieure du foie, la vésicule est distendue, pas de calculs, pas de périhépatite ou de périvésiculite ; l'estomac ne présente pas de déchirure apparente, le colon transverse est modérément distendu. L’exploration de la région appendiculaire permet de sentir un appendice de volume apparemment normal, à cheval sur le rebord du détroit supérieur du bassin. Le duodénum ne présenteaucune tumeur sensible ; on

te

fait une éviscération rapide à partir de l'angle duodeno-jéjunal eton trouve vers la fin de l'iléon de légers semis tuberculeux vaguement linéaires et paraissant marquer des ulcérations de la paroi intestinale ; il semble, en ce moment, que nous venons de dérouler une légère torsion du :nésentère, car les anses intestinales apparaissent en ce point légèrement congestionnées vers le rebord mésentérique. Quoiqu'il en soit, on porte aussitôt le diagnostic de péritonite tuberculeuse. Au début, et comme le malade est fortement cyanosé et faiblit visiblement, craignant une issue funesteimmédiate, nous ne poursuivons pas plus loin le déroulement qui parait à peu près complet vu notre voisinage du cœcum, et mettons deux longs drains pelviens vers la fin de l’incision, en raison d’un liquide vaguement séro-sanguinolent. Nous suturons le paroi au plus vite, pendant qu’un aide fait une injection de caféine, pour compléter l’action désinfectante de sérum physiologique injecté avant l'intervention à la dose de 500 grammes. Le malade est porté dans son lit entouré de bouillottes, on fait une nouvelle injection de 550 grammes de sérum, le pouls est très faible: cœur 160. L'opération a duré 25 minutes environ. Le malade revient à lui vers 11 h. 1/2, parle à la sœur, lui raconte que son mal dure depuis deux jours environ, qu’il a fourni la veille une longue course, qu'il n’a rien mangé depuis. Mais subitement vers 2 heures, il devient violacé, ne respire plus, se refroidit et meurt en cinq minutes.

L’aulopsie faite ce matin, nous permet de faire les constations suivantes : un peu de sérosité sanguinolente dans le petit bassin, rien à la vésicule biliaire, ni sous le diaphragme. Rate saine, reins normaux, estomac intact. Pas d’exsudats péritonéaux, de fausses membranes récentes ou anciennes. Cœcum intact, appendice long de 15 centimètres, recourbé, sans adhérences et contenant des matières fécales effilées dans son intérieur, L’intestin grêle déroulé nous permet de constater la présence de deux grosses ulcérations sans perforation, de 4 centimètres environ, correspondant aux deux semis de granula-

lations éloignés de 10 centimètres, aperçus durant l'intervention et situés à 2 mètres du cœcum, par conséquent vers la terminaison du jéjunum ; il existe plus haut deux ulcérations semblables, mais plus petites, de nature nettement tuberculeuse. Pas de plaques de Peyer, malgré la présence de ganglions mésentériques manifestement hypertrophiés.

Un peu plus bas, à 80 centimètres du cœcum, sur l’iléon, on trouve une tumeur résistante, dure, formée par un boudin intestinal invaginé, intrapelvien comme siège. La partie invaginée est dure, ecchymotique, noirâtre, eu état de sphacèle assez avancé vers sa terminaison ; il existe sur le milieu de la portion intestinale invaginée, une ulcération de la grosseur d’une pièce de deux francs assez profonde, à bords indurés et sur la nature de laquelle nous faisons des réserves. Est-ce une plaque de sphacèle sans continuité avec le sphacèle terminal, le début d’un sillon d'élimination, est-ce une ulcération tuberculeuse analogue à celles que nous avons signalées plus haut? Nous penchons à priori en faveur de la seconde hypothèse.

D'ailleurs, l’incision de la portion étranglée va nous montrer s’il existe en ce point d’autres lésions tuberculeuses.

Les poumons présentent aux deux sommets des semis tuberculeux récents et même à gauche une petite caverne ; le cœur est hypertrophié, les plèvres nettes, la prostate indemne, la vessie et les testicules intacts.

En somme, notre malade parait avoir succombé à une stercorémie et n’avoir pu résister, en raison des fatigues des jours précédents, à cette intoxication aiguë ; d'autre part, les lésions tuberculeuses, dont le début remonte au moins à un mois, avaient diminué encore sa force de résistance.

Il est surprenant de voir la brusquerie de cette invagination, contrastant avec l’évolution sournoise d’une tuberculose intestinale et pulmonaire, sur laquelle rien n’avait, jusque-là, appelé l'attention. |

Rationnellement, nous aurions dû continuer notre déroulement intestinal et arriver jusqu'au cœcum ; nous avons été arrêtés par l’état très alarmant du malade, exigeant une grande

rapidité dans l'intervention ; si nous avions trouvé l’invagination, il était indiqué de faire une enterectomie avec enteroanastomose des deux bouts ; mais le malade n’aurait sûrement pas supporté cette nouvelle intervention, même avec le bouton de Villard. Il est possible que le choc péritonéal eut été diminué, si nous l’avions privé du bénéfice de l’anesthésie, mais alors que de difficultés pour rentrer les anses intestinales refoulées au dehors par les contractions du diaphragme ?

Une intervention faite la veille, avec un diagnostic précis, aurait pu, seule, sauver momentanément G..., qui, d’ailleurs, eut succombé probablement bientôt, par suite de sa tuberculose intestinale et des perforations imminentes ; cette dernière avait produit des ulcérations profondes, sans ascite réactionnelle, sans adhérences, sans gros semis tuberculeux sur la séreuse et l’épiploon, elle semble être restée très nettement circonscrite, contrairement à l’observation clinique habituelle.

(Des parties ulcèrées ont été prélevées et remises à M. le major Niclot, pour la détermination histologique et bactériologique. Ce sont ces pièces dont nous donnons une reproduction au chapitre d'anatomie pathologique).