OBSERVATION II

Invagination iléo-cœcale. — Tuberculose intestinale. — Laparotomie. — Désinvagination. — Guérison. — (Malade opéré par M. Jaboulay.

(Communication de M. Cavaillon. Province médicale. Juin 1901)

X..., 46 ans, terrassier, entre, le 21 mai 1901, à la clinique de M. le professeur Bondet, se plaignant de douleurs abdomi-

otre

nales assez intenses. Le malade raconte que son affection a débuté, il y a trois semaines, par des phénomènes douloureux, à siège abdominal, qui se sont produits sans cause appréciable. Cette première crise a duré une semaine, puis s’est opérée une sédation de quelques jours. Depuis une semaine, les douleurs ont de nouveau fait leur apparition sans présenter cependant une augmentation progressive dans leur intensité.

Les antécédents pathologiques du sujet sont nuls; pas le moindre passé hépatique, urinaire ou intestinal; tout au plus quelques pituites matinales qui trouvent, dans l’alcoolisme, une explication suffisante. Jamais de vomissements, ni d’hématémèse, ni de mœlena. Jamais, enfin, les selles n’ont présenté de produits pathologiques : mucus, fausses membranes ou graisse. La défication a toujours été facile.

A son entrée, le malade présente un amaigrissement notable, ure teinte terreuse des téguments lui donnant un aspect néoplasique.

Les symptômes subjectifs peuvent se résumer ainsi : douleur abdominale continue, à paroxysmes paraissant naître sous l'influence des digestions; alternatives de diarrhée et de constipation.

Les signes négatifs sont plus nombreux : absence de vomissements et de selles sanglantes, pas d’innapétence. Il est vrai de dire que le malade restreignait volontairement son alimentation, dans la crainte de provoquer de nouvelles crises paroxystiques. Celles-ci paraissaient être très pénibles, obligeant le sujet à se plier en deux, les deux mains appuyées sur l'abdomen, en guise de sangle.

L’abdomen n'est pas météorisé, plutôt déprimé. La palpation n’est pas très douloureuse; il n'existe pas encore de défense de la paroi. Dans la fosse iliaque droite, on perçoit une tumeur allongée dans le sens vertical, en forme de boudin, parfaitement mobile, sur laquelle glissent les plans superficiels.

Pas de clapotage cœcal. On peut voir les anses grêles se contracter vigoureusement dans toute la portion sous-ombilicale. Ce peristaltisme n’est pas constant, il paraît accompagner

oh = les crises douloureuses; la moindre excitation de la paroi le fait naitre.

Rien à noter du côté du foie ou de l’estomac.

Le lendemain, l’état est identique, mais le chef de service, M. Chatin, trouve, non plus une tumeur iliaque, mais wn siège franchement sous-hépatique, simulant à s’y méprendre quelque chose de pylorique. Cependant, l’absence de troubles gastriques, la conservation de l’appétit, les phénomènes intestinaux font rapidement justice de cette hypothèse.

Situation stationnaire jusqu'au 1% juin; les phénomènes douloureux cèdent aux applications chaudes, les évacuations sont assurées par des lavements huileux et des purgatifs légers.

Cependant, l’état général s'aggrave sensiblement, le malade s’alimente d’une facon très insuffisante.

Donc, à ce moment, fumeur sous-hépalique, douleurs intestinales paroxysliques, allternalion de diarrhée ou de selles sanglantes.

On pose le diagnostic d’obstruction intestinale relative, à marche subaiguë, siégeant sur le gros intestin. L'absence du clapotage cœcal de Bouveret imposait quelques réserves sur le siège. La nature de l'obstacle restait indéterminée; on était tenté de pencher pour une néoplasie tuberculeuse ou autre, en raison de la cachexie et des adénopathies inguinales.

M. Chatin se décide à une intervention. Le malade passe le 8 juin dans le service de M. Jaboulay.

Mais, avant l'intervention, on ne trouve plus la tumeur sous les fausses côtes, elle est franchement épigastrique. Sous l'appendice xyphoïde, les contractions du grêle sont très énergiques; pas de météorisme.

M. Jaboulay pratique la laparotomie médiane. A lincision, il s'écoule 150 grammes environ d’un liquide séreux, très clair, non hématique.

L’exploration de l’estomac reste négative. La fosse iliaque droite est déshabitée; pas de cœcum, pas de colon ascendant. Mais, sous l’estomac fait-saillie une portion tres dilatée du colon transverse. À travers ses parois distendues, se voit une

tumeur qui se mobilise facilement dans le colon, comme dans

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une gaîne. Cette portion du gros inteslin est éviscérée; tandis qu’à gauche le colon transverse se continue sans accident avec la portion descendante, à droite il s'arrête brusquement, à deux centimètres environ de la ligne médiane. Son extrémité forme une cavité dans laquelle se sont successivement invaginés : une portion d’iléon, le cœcum, le colon ascendant, la moitié environ du colon transverse.

Il existe là comme un puits dont la margelle n’est autre que l’adossement des deux tuniques intestinales. Dans ce puits pénètre une anse grêle, plusieurs fois enroulée sur son axe : elle s’y engage après avoir effectué, sous le meso-colon transverse, un trajet presque verticalement descendant; le mésentère adhérent à cette anse est tendu au maximum. Des manœuvres combinées d’expression sur le colon et des tractions légères sur l’anse grêle permettent la désinvagination, qui s’opère lentement, sans effort.

Le cœcum apparait le dernier, complétement retourné sur lui-même; enfin, un dernier ressaut et voilà libérés les quelques centimètres d’iléon qui avaient forcé la valvule iléo-cœcale.

Après désinvagination, on remet en place et on suture.

Huit jours après l'intervention, le malade va bien, les selles sont normales, les douleurs ont disparu, l'alimentation se fait bien.