OBSERVATION VIT (PERSONNELLE

X.., 29 ans, employé de commerce, se présente à la consultation des maladies de la peau, à Bordeaux, le 14 mars 1893, pour une acné boutonneuse siégeant sur la face, le dos et la partie antérieure du thorax, et pour laquelle il a déja employé avec persévérance depuis trois ans beaucoup de médicaments internes et externes.

On lui ordonne à l’intérieurogr.1o d’iodoforme pour une pilule; 4 pilules semblables dans les 24 heures.

Le 23 mars, le malade revient. Les boutons d’acné n'ont point un aspect aussi enflammé que la première fois : ils sont beaucoup plus päles. On constate, en somme, un mieux sensible. Mais le malade se plaint alors de ressentir certains phénomènes qui lui rendent l'emploi de l’iodoforme insupportable. Il n’a pas d’appétit, tous les mets le dégoüûtent, car il sent partout l'odeur de l’iodoforme. 2 ou 3 heures après avoir pris les pilules, dans la journée et principalement dans la Soirée, il est dans un état d’ébriété comparable au début de l'ivresse produite par l'alcool :

pesanteur de la tête, excitation générale qui lui interdisent toute espèce de travail régulier. De plus, il passe des nuits

très agitées ; il a des cauchemars affreux, si par hasard il parvient à s'endormir. On diminue la dose d’iodoforme, déjà assez faible.

Ls malade revient quinze jours plus tard. Son acné a diminué d'intensité, surtout au visage et à la partie antérieure du thorax. Cependant les inconvénients signalés plus haut s’étant accentués, le malade a de lui-même interrompu le traitement, qu'on lui interdit également à la consultation.

Le malade n’a plus reparu.

OBsERVATION VIII (PERSONNELELE).

Homme âgé de 63 ans, agriculteur, entre à l'hôpital St-André le 3 novembre 1892 pour un abcès de la partie supérieure du fémur droit.

Antecedent héréditaire. — Le malade n’a pas connu son père, mère morte à un àge avancé, ni frères, ni sœurs.

Antécédent personnel. — Le malade n’a jamais joui d’une bonne santé. Il est boiteux depuis de longues années de la jambe droite qui était douloureuse à certaines époques, mais cette douleur ne l'empêchait pas de vaquer à ses occupations. Depuis quelque temps, cètte douleur est allée en augmentant et le malade s’est résigné à entrer à l'hôpital parce qu’il a vu du pus sortir par une fistule qui s’est élargie de plus en plus.

Examen.— Le malade est très amaigri. La saillie des muscles de la cuisse et de la jambe droite est bien moins pronon-

cée que celle de la cuisse et de la jambe gauche. A la partie

moyenne on remarque une plaie large comme une pièce de 50 centimes dont les bords ne sont pas nettement limités et formés par une série de trajets fistuleux. Du pus mal lié, venant d’une collection purulente, situé à la partie supérieure du fémur sort en assez grande quantité par cette ouverture. L'examen des autres organes ne révèle rien de bien particulier, si ce n’est dans les poumons les signes d’une bronchite généralisée. La température est à 37°6. Le pouls bat 89 pulsations, on ouvre une issue au pus et on nettoie la plaie, on fait un pansement avec 6 à 7 gr. d’iodoforme environ.

Le lendemain et les jours suivants, le même état général persiste, la température aux deux moments de la journée variant entre 37°%5 et 38°2. Le même pansement est continué jusqu’au 17 décembre.

17 décembre. Le malade s'est plaint pendant la nuit précédente, parlant à haute voix, se tournant et se retournant sur son lit et empêchant ses voisins de reposer. L'état de la plaie n’a pas changé, mais on remarque aux membres inférieurs des taches de purpura en assez grand nombre variant du rouge vif au rouge bleuâtre. La température donne le matin 37°4, le soir 38°3. Le pouls bato6 pulsations. L’appétit a sensiblement diminué. Le malade répond difficilement aux questions qu’on lui pose, se plaint de ne pas y voir par moments, d’avoir des bourdonnements dans les oreilles et un violent mal de tête.

18 décembre. Mème état, céphalée persistante. Les taches de purpura, aussi nombreuses, sont de couleur plus sombre que la veille. Température 38°;, pouls 97.

23 décembre. Le même traitement a été continué dans l'intervalle et pendant l'absence du chef de service. De nou-

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veaux phénomènes ont apparu. Le malade assez calme la veille a déliré pendant toute la nuit parlant à haute voix de ses occupations à des amis qu'il croyait autour de lui. Le matin le malade semble ne pas entendre les questions qu’on lui pose et porte fréquemment les mains à la tête. Les traits du visage sont tirés. Il a des envies fréquentes de vomir et un peu de diarrhée. On remarque de plus de nouvelles taches de purpura aux deux jambes se différanciant des anciennes par leur coloration plus prononcée d’un rouge vif. Les urines qui n'avaient présenté rien d’anormal au début ont diminué un peu de quantité dans les 24 heures, 950 gr. environ. La plaie est dans le même état et donne toujours issue à une certaine quantité de pus.

24 décembre. Même état que la veille. Le pansement est renouvelé, mais on n'emploie plus d'iodoforme.

25 décembre et jours suivants, les mêmes phénomènes se répètent, mais augmentent en intensité. Le malade est de plus en plus agité surtout pendant la nuit. Ilessaie plusieurs fois de sauter hors de son lit. Sa parole devientembrouillée. L'appétit a complètement disparu. Diarrhée abondante. Des taches de purpura apparaissent aux avant-bras. Mort dans la nuit du 24 au 25 décembre.

Necropsie. — L'émaciation du sujet est très remarquable. Les taches de purpura, bien visibles, ont une teinte jaune verdâtre. La collection purulente remonte jusqu’à l'épiphyse du fémur droit. Les tissus voisins sont infiltrés.

Tube digestif. — Rien à noter de particulier.

Foie. — Légèrement augmenté de volume, présente à la coupe l'aspect du foie gras.

‘Rate. — Congestionnée.

‘Keins. — Pales un peu hypertrophiés.

Vessie. — Rien.

Cœur.— Flasque. Les 2 ventricules sont en diastole. Le sang n'est pas coagulé.

Poumons. — Tubercules,

Cerveau, — Rien,

OBsEAvATION IX (PERSONNELLE).

X..…., 60 ans, savonneuse. Entrée a l'hôpital le 18 octobre 1892 pour trajets fistuleux multiples siégeant au niveau de la face supéro-externe de la cuisse droite.

Pas d'antécédents héréditaires.

CAntecédents personnels. — A l’âge de dix-huit ans, a fait une chute du haut d’un arbre sur la région trochantérienne droite. Ecchymose considérable, puis suppuration. Le tout a disparu au bout de deux mois de repos au lit. S'est mariée à vingt-deux ans, a eu deux enfants, dont l’un est mort de méningite tuberculeuse, l’autre « d’un épanchement au cerveau ! »

Deux ou trois mois après la ménaupose, l'ancienne plaie s’est ouverte de nouveau, sans que la malade attribue cela à aucune cause. Depuis lors, alternatives de guérison et de suppuration de la plaie.

Examen, — Lorsque la malade entre à l'hôpital, on

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remarque chez elle au niveau de la région trochantérienne droite une série de trajets fistuleux laissant écouler du pus en assez petite quantité.

Un stylet introduit dans ces trajets tombe sur l'os dénudé, La malade boite nettement, mais marche cependant assez bien. L'état général est peu satisfaisant, pas de forces, amaigrissement considérable causé par la suppuration prolongée dont tout l'organisme a du faire les frais.

Le 12 février. Après chloroformisation, de larges incisions mettent à nu l'extrémité supérieure du fémur. Au niveau du grand trochanter, on trouve un volumineux séquestre. On résèque plusieurs ostéophytes et on suture après avoir râclé soigneusement les parties lésées. On place plusieurs drains, on saupoudre d’iodoforme. — Gase 1odoforme. Pansement sec. Dose 8 à 10 grammes environ.

Les suites paraissent assez bonnes d’abord, mais au bout de deux à trois jours certains phénomènes apparaissent. La malade quoiqu’on lui dise, Se met à défaire systématiquement et plusieurs fois par jour son pansement. La malade n’a plus d’appétit et rejette même toute espèce de nourriture. Ses voisines nous disent qu’elle a eu du délire pendant toute la nuit, s'adressant à haute voix à des êtres imaginaires. Elle répond à peine aux questions qu’on lui pose et a l’air absolument égarée. Température, 37° 5. Pouls faible, 102 pulsations. On analyse les urines, l'examen donne la teinte rouge caractéristique de la présence de l’iodoforme. ‘lempérature vespérale 37° 8. Pouls 99. Pensant à l’intoxication, le pansement à l’iodoforme est remplacé par un pansement au salol.

Le lendemain l’état général de la malade n’a pas changé,

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Le degré d’émaciation considérable au moment de l'entrée à l’hôpital est cependant remarquable encore. La malade a refusé toute nourriture. Elle a eu des nausées, de la diarrhée. La température est à 36° 7. Le pouls est à peine sensible. La malade meurt dans la journée.

Nécropste le 17. Intestin, rien. Foie légèrement hyper-

trophié. Aspect du foie gras.

Rate. — Volumineuse.

Rens. — Le droit beaucoup plus volumineux que le gauche.

Vessie. — Assez volumineuse,

Cœur. — Les deux ventricules en diastole.

Cerveau. — Rien.

Poumons. — Rien.

Examen microscopique.

Dans son ensemble la coupe présente l'aspect suivant : les lobules hépatiques sont irrégulièrement circonscrits par de larges bandes au niveau desquelles le parenchyme hépatique normal se trouve rèempli par un tissu variable. Les cellules sont arrondies, volumineuses. Celles qui sont le moins altérées contiennent deux ou plusieurs gouttelettes adipeuses disposées dans la masse potoplasmique autour du noyau qui est fort bien coloré et qui n’est pas encore déplacé. Dans d’autres les gouttelettes adipeuses sont volumineuses et plus rares. Le noyau est repoussé vers la périphérie. et le protoplasma a en partie disparu. Dans les plus avancées, enfin, et ce sont elles qui constituent presque entièrement la partie centrale des bandes dont nous avons parlé plus haut, il n'existe plus qu’une seule vésicule grais-

seuse arrondie très volumineuse qui a repoussé le noyau

bien coloré dans un coin de la cellule et qui a pris la place du protoplasma qu'on ne retrouve plus qu'autour du noyau. ll s’agit d'infiltration graisseuse simplement sans destruction des cellules. Les bandes adipeuses sont épaisses, c'est-à-dire qu’elles intéressent la périphérie du lobule dans une étendue très variable, En certains points le lobule est peu atteint ailleurs il est infiltré de graisse jusqu'à sa partie centrale. Il n’y a pas de sclérose, soit péri-portale, soit péri-sushépatique. La veine centrale est gorgée de sang et très dilatée. Les capillaires qui y aboutissent sont euxmêmes très dilatès, ce qui semblerait indiquer une lésion récente déterminée par la stase du sang dans le système de la veine cave inférieure.

Recherche de l'iodoforme.— Nous prenons un morceau de substance hépatique et nous la traitons par une lessive de soude afin de faire passer dans les traitements qui suivront tous les composés iodés à l’état d’iodures alcalins. Nous pulvérisons la substance dans un mortier et nous évaporons au bain-marie. Le résidu est calciné dans un

creuset en platine en y ajoutant par petites portions de.

l'azotate d'ammoniaque pulvérisé. Lorsque la masse est devenue blanche nous la reprenons par l'eau distillée acidulée par l'acide azotique. La calcination a détruit les pigments biliaires, donc de ce côté pas d'erreur. Le liquide que nous avons obtenu est légèrement jaunûtre, ce qui indique la présence d'une certaine quantité d’iodoforme à l'état de composé iodé. À

Rein. — Les glomérules sont normaux en général, d’autres sont en partie diminués de volume et un peu sclé-

rosés, Leur capsule est un peu épaissie, les uns sont atra-

phiés, très adhérents à la capsule. Les tubes contournés et les canaux en anse de Heule présentent des lésions analogues, Leur diamètre est rempli par un amas de substance granulo-graisseuse. Les cellules sont elles-mêmes granulograisseuses, quelques-unes ont leur volume et leur forme ordinaire, beaucoup sont plus aplaties et comme décapitées par la substance granulo-graisseuse. Les noyaux sont parfois bien colorés et situés vers la base d'implantation des cellules. Les vaisseaux sont peu allérés. Quelques-uns sont atteints d’indarterite surtout dans le voisinage des glomérules atrophiés. Dans certains points il existe aussi de la périartérite, le tissu conjonctif est hyperplasié par places. En somme ce sont des lésions légères de sclérose ancienne.

Cœur. — Présente des lésions très légères.