HISTORIQUE

Parmi les nombreuses conquêtes que l'art ophthalmolog-ique a faites dans ces derniers temps, l'iridectomie est une de celles qui doivent être mises au premier rang-. Ce n'est pas que ce soit une opération de date récente, mais les indications nouvelles auxquelles on l'a appliquée permettent en quelque sorte de la considérer comme la propriété de notre époque. Les cas nombreux dans lesquels elle peut être mise en usag'e, les succès qu'elle a donnés, appellent l'attention et commandent l'intérêt , tandis que, d'autre part, les critiques dont elle a été l'objet nécessitent un examen sévère de son but et des services qu'elle est appelée à rendre. J'étudierai d'abord l'histoire de cette opération jusqu'au moment où elle a été appliquée au traitement du g^laucome, des phleg'masies du g-lobe oculaire; je passerai en revue les indications auxquelles elle peut répondre de nos jours; je décrirai ensuite le manuel opératoire avec ses accidents et ses soins consécutifs.

1866. - Dubrueil. i

L'iridectomie (Ipi;, iris, et èxTop, retranchement) ou corectomie ()to>/i, pupille, et èy.Toij.-h), excision d'une partie du diaphrag'me irien, paraît remonter jusqu'à Guérin, de Lyon, qui l'aurait employée non comme méthode principale, mais comme complément de l'iridotomie : tel est, du moins, ce qu'en disent Spring-el (1) et M.Velpeau(2); mais je dois dire que rien dans le Traité des maladies des yeux, publié à Lyon en 1769, ne paraît confirmer cette orig*ine : c'est à Reichenbach que revient l'honneur d'avoir le premier proposé d'enlever une portion de l'iris avec un instrument de son invention dans son ouvragée intitulé : Caiitelœ et observationes circa extrat. cataractœ novam methodam, synezesin operandi sistentes, p. 26, § 25. Mais ce projet resta à l'état latent jusqu'au moment où Jannin, observant que toutes les fois qu'il pratiquait une opération de pupille artificielle par l'iridotomie la nouvelle pupille se refermait, song'ea à modifier l'opération et créa le procédé suivant : constatant que dans le cas d'occlusion de la pupille il y a souvent opacité du cristallin , il pratiqua l'excision d'une partie de l'iris de la manière suivante : « Dans une circonstance aussi embarrassante, je crus qu'il n'y avait rien de mieux à faire que de fenêtrer la tunique opaque, afin de donner une libre entrée aux rayons lumineux ; ce que je

(1) Springel, t. VIII, Histoire de là médecine^ p. 81.

(2) Yelpeau, Traité de médecine opératoire^ t. III, p. 458.

fis sur-le-champ au moyen des ciseaux courbes. Dès que cette membrane fut coupée circulairement, j'en fis l'extraction. » (Jannin, 1772.)

Après Jannin, nous arrivons à Wenzel, qui passe «•énéralement pour l'inventeur de l'iridectomie, et c'est en effet lui, on peut le dire, qui l'a véritablement érig-ée en méthode. Il procédait d'abord comme dans l'opération de la cataracte ; il enfonçait le kératotome à travers la cornée et avait soin de tailler un lambeau semblable aux dépens de l'iris ; le lambeau de l'iris présentait à peu près la long"ueur d'une lig-ne. Ensuite l'opérateur introduisait les pinces dans l'œil , saisissait le lambeau de l'iris, le tendait et l'excisait.

Demours (1) pratiqua ég'alement cette méthode, mais par un procédé à lui; il ne restait plus, dans le cas qui fait l'objet de son observation, de transparent que le cinquième supérieur de la cornée. Il incisa dans cet endroit la cornée et l'iris sur un point trôs-rapproché de la sclérotique, enfonça à travers cette dernière membrane des ciseaux droits, dont une branche pénétra dans le corps vitré et enleva de l'iris une portion qui présentait, dit-il, la forme et les dimensions d'un g-rain d'oseille.

Telle est l'orig-ine de l'opération de l'iridectomie; nous la verrons maintenant se perfectionner jusqu'à nos jours, où, disons-le, elle arrive à son maximum

(I) Demours, Observation sur une pupille artificielle ouverte tout auprès de la sclérotique, 1801.

d'importance en raison des indications variées auxquelles elle répond.

Mais, avant d'aller plus loin , il est nécessaire, tout en faisant l'historique, de classer les procédés, car nous voyons Beer introduire une modification assez importante, qui consiste à diviser l'iris en dehors du g*lobe oculaire, tandis que Weinhold en introduit une autre : il excise une partie de l'iris en passant par la sclérotique, de sorte qu'on est autorisé à admettre la division suivante dans les différents procédés.

Il y a d'abord deux gTandes classes : dans l'une on passe par la cornée, dans l'autre par la sclérotique.

Dans la première, que j'appellerai iridectomie cornéale, se classent les procédés suivants :

Ceux d'Arnemann, de Forlenze, Sabatier, Muldenn, Physick, Reisseing^er, Giorg-i d'Imola, Luigu de Balba, Leroy d'Étiolles, et de Furnari.

C'est aussi dans cette catég'orie que se rang-ent la plupart des procédés employés actuellement et que je passerai en revue en décrivant cette opération telle qu'elle est faite de nos jours.

Au procédé sclérotical se rattachent les opérations de Weinhold, Riecke, Muter.

Il est je crois utile de dire quelques mots de ces opérations.

Arnemann (1) a proposé de faire une excision

(l) Arnemann {System der Chirurgie; Gœltingue , t. II, lli., p. 199)'

circulaire de l'iris avec des ciseaux courbes. Forlenze (1) fait à la cornée une incision à lambeau, comme s'il voulait faire l'extraction de la cataracte, saisit l'iris avec des pinces et en excise une portion.

Le procédé de Sabatier, tel qu'il le décrit dans sa Médecine opératoire, t. IV, p. 489, est presque le même que celui de Forlenze,

«Incision de la cornée avec un kératotome. — Le lambeau est soulevé avec une curette^ puis l'iris est saisi avec des pinces, et on en excise une portion avec des ciseaux courbes. »

Mulden, à une incision cruciale de l'iris, ajoute l'excision de l'extrémité des lambeaux.

Physick, pour pratiquer la section de l'iris, se servait d'une pince emporte-pièce.

Viennent ensuite quelques procédés dans lesquels apparaissent des instruments nouveaux qui en constituent en quelque sorte tout le mérite : tel est le double crochet de Reising-er réuni à des ciseaux (2), le crochet simple de Kunstmann ég'alement joint à des ciseaux (3) ; telles sont les deux aig-uilles inég-ales terminées en fer de lance, appliquées l'une sur l'autre, susceptibles d'être écartées, inventées par Giorg'i d'Imola (4).

(1) Forlenze, Considérations sur V opération de la iminlk artificielle. Strasbourg, 1805.

(2) BayerscheAnnalen fur Abhandlungen, Erjindungen und Becbachttungen. Sultzbach, 18'i4, 76cl, tst, p. 121,

(3) Rust, Magazin fur die gesammte Heilkunde. 46d, 21if, p. 320.

(4) Memoria stqira un nuovo instrumenio joer operare le cataratte ç per formare la piipilla artifidale, 1822.

Je citerai en derjiier lieu l'instrument compliqué de Luig-i de Balba (1), composé d'un crochet anaiQg'ue à celui de Beer, d'une sorte de tenaille tran chante mobile sur le crochet; l'instrument de Leroy d'Étiolles, à peu près semblable à l'amyg-dalotome; enfin la pince à double bascule et à extrémité terminée par un emporte-pièce employée par Furnari (2).

Je n'insiste pas sur ces différents procédés. Si dans le manuel opératoire de la pathologie oculaire il est nécessaire d'employer des instruments spéciaux, il est d'autre part, ce me semble, tout à fait inutile de multiplier indéfiniment des instruments qui ne présentent pas d'avantag-e bien tranché.

Avec Beer (3) commence h s'introduire dans l'iridectomie une modification importante qui consiste à ne pratiquer la section de l'iris que lorsqu'il est sorti à travers la plaie de la cornée. Ce procédé mérite d'être décrit.

Le premier temps se compose d'une section faite à la cornée avec un couteau à cataracte; puis, si l'iris est mobile, il se porte spontanément à l'extérieur; il n'y a qu'à le saisir et à l'exciser. Dans le cas d'adhérence, il faut aller saisir l'iris à travers l'ouverture de la cornée et l'amener à l'extérieur pour en pratiquer l'excision.

Le procédé de Gibson {Pruxtical observations on the

fl) Gazette médicale, t. III, 1835.

(2) Furnari, Traité des maladies des yeux, p. 353, 1841. (H) Beer, Ldhre von den Augenkrankeiten , t. Il, p. 200, g dG9. Wien, 1817.

formacion of an artifidal pupil, in severed derenged statis of the eye, octobre 1811) diffère trop peu de celui de Beer pour mériter une description spéciale. J'en dirai autant de celui de Walther (m Heiberg-, Commentatio de coremorphosi^ p. 80).

Maintenant c'est le lieu d'indiquer la méthode consistant à pénétrer par la sclérotique et les procédés qu'elle comporte.

Weinhold est le premier qui ait pratiqué cette méthode; il se sert d'un instrument spécial (aig-uilleciseau à cataracte). Riecke fait avec une aig-uille en fer de lance une ponction dans la sclérotique, se sert de cette ouverture pour introduire des ciseauxaig-uilles, déprime le cristallin, et après avoir pressé le g^lobe oculaire et fait faire ainsi un pli à l'iris, il en excise une portion. Muter [on Cataract and arti/icial jmpil^ 1811) emploie une méthode intermédiaire entre les deux précédentes; c'est-à-dire qu'avec une aig^uille à cataracte il pratique une ponction de la sclérotique près de la cornée, introduit par cette ouverture des ciseaux dont une lame est mousse et l'autre pointue. La portion aîg-uë perfore la cornée, tandis que l'autre est enfoncée dans la chambre postérieure. Lorsque l'instrument est arrivé jusqu'au bord pupillaire de l'iris, les lames sont rapprochées et le chirurg-ien pratique sur cette membrane une section se dirig-eant vers le centre. La même opération est faite sur un autre point, de manière à produire sur l'iris un lambeau triang-ulaire à base externe qui est attiré au dehors, puis excisé.

Tel est le court historique que j'ai cru devoir retracer relativement à cette opération. Entrer dans des détails minutieux sur le manuel opératoire ou sur les instruments employés m'a paru chose inutile, car l'iridectomie, en raison des discussions auxquelles elle a donné lieu, des indications j'oserai dire entièrement neuves, auxquelles on a trouvé qu'elle répondait dans ces derniers temps, peut presque passer pour une opération nouvelle.

Aussi avant d'étudier l'opération telle qu'elle se pratique de nos jours, il me paraît nécessaire de passer en revue les différentes lésions dans lesquelles il y a lieu de l'appliquer, soit qu'elle constitue à elle seule toute l'opération, soit qu'elle n'en représente qu'un temps.