INDICATIONS

De toutes les lésions auxquelles l'iridectomie peut remédier, celle à laquelle elle a d'abord été appliquée est V opacité joartielle de la cornée et Y oblitération de l'ouverture pupillaire ; alors elle constitue une des variétés de la pupille artificielle. Employée dansées circonstances, l'iridectomie paraît présenter d'incontestables avantag-es sur les autres procédés de pupille artificielle, c'est-à-dire Viridotomie, Viridodialyse, le rétablissement de la pupille naturelle ou coréanaplastie^ le déplacement de la pupille naturelle ou corectopie.

Les avantag-es qu'elle présente sur ces opérations sont les suivants : mieux que toutes ces méthodes, l'iridectomie assure un libre passag-e aux rayons lumineux. Gomme l'iridotomie, elle n'a pas l'inconvénient d'exposer au recollement consécutif des bords de l'incision, recollement dont le premier effet est de faire perdre tout le bénéfice de l'opération, inconvénient qu'on peut reprocher ég^alement à l'iridodialyse.

L'expérience est venue en effet démontrer que, dans ces deux méthodes, le résultat obtenu persiste bien plus rarement que lorsque l'excision a été pratiquée.

Il n'y a pas de parallèle possible à établir entre

l'iridectomie et la coreanaplaslie, qui n'est applicable qu'à des cas extrêmement limités.

Aussi, au point de vue de la création d'une pupille artificielle comme méthode générale, l'iridectomie nous paraît infiniment préférable ; son manuel opératoire n'est pas plus difficile, les suites ne sont pas plus fâcheuses, et, en dernier lieu, elle nous paraît applicable à tous les cas ; encore se voit-on quelquefois obligé de revenir à plusieurs reprises à cotte opération; je n'en citerai pour preuve que lobservation remarquable de Furnari publiée dans la Revue mi'dico-chirurgicale de Malgaigne, t. XII, p. 185 et suivantes.

«Annette P...., d'Auxonne, âgée de 19 ans, me fut adressée, en 1841, par M. le professeur Moreau. Cette malade, essentiellement lympathique, avait entièrement perdu la vision par suite d'ophthalmies strumeuses et d'iritis. Dans l'œil gauche^ la pupille avait disparu presque entièrement; on ne remarquait au centre de l'iris qu'un petit point grisâtre du volume d'une pointe d'aiguille. Dans l'çeil droit, la pupille, très- déformée, était entièrement obstruée par une fausse membrane de couleur nacrée et très-épaisse; la malade distinguait le jour de la nuit; c'était naturellement l'œil qui offrait quelques ressources. M. le professeur Velpeau pratiqua l'opération. La pupille fut en gTande partie dégagée par le détachement de la fausse membrane et l'abaissement du cristallin ; la vision

revint immédialement ; mais au boutde vingi jours quelques détritus du cristallin, de sa capsule et d'anciennes fausses membranes, obstruèrent de nouveau la pupille et nécessitèrent une nouvelle opération qui, malg-ré les efforts du savant cbirurg'ien de la Charité, fut suivie d'atrophie du g'iobe et de perte totale de la faculté visuelle. La malade, sortie de l'hôpital confia à mes soins son, œil gauche, qui se trouvait, comme j'ai déjà dit, dans de plus mauvaises conditions que le droit , car il fallait faire une ouverture à l'iris, détruire les fausses membranes et abaisser le cristallin,

« Les accidents consécutifs de l'œil droit m'eng'a^ g-èrent à ne faire de tentatives sur l'œil g-auche qu'en plusieurs temps et avec beaucoup de prudence. Dans l'espoir que le cristallin de eet œil ne serait pas opaque, et voulant par conséquent leménag-er dans sa manœuvre opératoire, j'ai fait passer l'aig-uille à travers la cornée, et par la chambre antérieure j'ai appliqué la partie convexe de la lance sur la partie centrale de l'iris ; en poussant le manche de l'instrument d'arrière en avant, j'ai enfoncé la lance dans l'iris en la faisant passer entre la partie postérieure de cette membrane et la capsule antérieure du cristallin, couverte de fausses membranes; en poussant l'aig-uille vers l'extrémité opposée, j'ai pratiqué la contre-ponction; ensuite, par un mouvement de va-et-vient et de haut en bas du tranchant inférieur de l'aig-uille, j'ai obtenu une solution de continuité, une espèce

de lambeau encore adhérent à la partie supérieure externe. A l'aide de la pointe de l'aig-uillc, le petit lambeau a été accroché et détaché en g-rande partie ; j'ai obtenu ainsi une ouverture plus que suffisante pour permettre aux rayons lumineux de pénétrer dans le fond de l'org^ane ; une portion de la fausse membrane était enlevée, le cristallin offrait une teinte gTisâtre : aussi la malade a vu immédiatement, mais comme à travers un g-rand brouillard.

« Enfin j'ai fait disparaître la lourdeur du manche métallique de l'instrument en renfermant le ressort dans une tig*e d'ivoire.

« Le résultat sus-indiqué n'a eu que dix années de durée, car, en janvier 1851, la malade ayant heurté l'œil contre un meuble, il s'ensuivit une violente inflammation qui remit tout en question : l'iris est redevenu malade, la pupille s'est rétrécie de nouveau, et la sécrétion de lymphe plastique qui finit par s'org^aniser s'obstrue entièrement. La malade revint à Paris au mois de mars 1851 ; l'œil offrait tous les caractères d'une ophthalmie chronique. Après quelques soins préhminaires, j'ai pratiqué une nouvelle opération; mais cette fois-ci, n'ayant pas à ménag'er le cristallin, puisqu'il n'existait plus, j'ai employé la corectomie d'après la méthode de Wenzel, en excisant l'iris sur place. La pupille obtenue était presque ronde, d'un très-beau noir et très-étendue; je craig-nais même qu'elle ne fût trop grande, car l'opérée était fortement éblouie

par le moindre rayon de lumière. Mais quel ne fut pas mon étonnement lorsque huit jours après je vis, malgré l'usag'e de la belladone, la pupille se rétrécir graduellement et se souder de nouveau par une couche intermédiaire de lymphe plastique ! Nouvelle opération par le procédé de Beer (excision de l'iris entraîné au dehors); nouvelle récidive; seulement, après cette seconde opération, la pupille est restée assez étendue, mais toujours obstruée par de nouvelles fausses membranes.

« Afin de modifier laprédisposition plastique de l'œil avant de faire de nouvelles tentatives opératoires , j'ai voulu soumettre cet org-ane à l'application continuelle d'un collyre ioduré ; des frictions iodurées ont été faites en même temps aux tempes. La malade faisait déjà usage depuis plusieurs mois d'iodure de potassium àl'intérieur. N'ayant plus à toucher l'iris, je me suis borné, à l'aide de l'aig'uille sus-indiquée, à pratiquer une ouverture au centre de la fausse membrane ; mais, dès que je voulus en saisir les frag'ments, la résistance fut telle que l'iris suivait la membrane anormale et qu'il en résultait un commencement de décollement irien en haut.

«Forcé de cesser la manœuvre afin d'éviter la formation de deux pupilles, je n'ai obtenu, quinze jours après^ un dég-ag-ement complet de l'ouverture pupillaire qu'en faisant différentes petites brèches dans la fausse membrane ; leur résolution complète ne se fît pas long-temps attendre, et la vision fut

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rétablie après sept opérations, sans compter les deux tentatives qu'on avait faites à l'œil droit.

« La patience exemplaire de la malade et mes efforts persévérants seront-ils couronnés d'un succès définitif et durable? Tout porte à le croire, car l'opérée, partie de Paris vers la fin d'août 1851, m'a écrit elle-même dernièrement que sa vue se fortifiait de jour en jour. »

En outre, des indications spéciales sont remplies par cette opération, auxquelles aucune autre ne pourrait satisfaire toutes les fois qu'il se développe sur l'iris des tumeurs ou des kystes, quand un corps étrang-erest profondément enfoncé danscette membrane et qu'on ne peut l'extraire; elle a donné de beaux succès dans certains cas d'ulcères de la cornée. Quelquefois, dans la cataracte par kératotomie, l'excision de l'iris devient une condition indispensable de réussite. C'est ainsi que dans la cataracte diabétique l'expérience a démontré à M. Desmarres et à de Graefe qu'il étaitnécessaire de faire coïncider l'iridectomie avec l'extraction (Zavier Galezouski , p. 26). Dans des cas oi^i il existe de nombreuses adhérences entre la capsule et le cristallin, ou lorsque la capsule adhère à l'iris, la même opération facilite singulièrement l'extraction. Enfin le myosis, l'hydrophthalmie et les synéchies antérieures constituent également des indications de l'iridectomie.

On sait qu'à l'extraction linéaire de la cataracte on a ajouté, comme temps préalable, l'excision de

l'iris; mais ici, je l'avoue, cette méthode a été peutêtre trop g'énéralisée, car en somme l'iris a évidemment à remplir un rôle utile dans l'exercice des fonctions visuelles : en retrancher une partie constitue non-seulement une difformité, mais encore laisse un certain trouble dans la vision.

Cette méthode, que de Graefe a fait connaître et g'énéralisée (Archiv fïir Ophthalmologie, t. V, p. 1, et t. Vï, p. 2), ne me paraît donc pas mériter d'être si g-énéralement employée; j'insisterai plus loin sur ce point.

Dans quelques cas de cataracte secondaire on est forcé, en même temps qu'on excise la portion membraneuse qui la constitue, d'enlever une portion de l'iris, à cause de l'adhérence que les différents tissus ont contractée entre eux; mais c'est surtout lorsqu'il existe un excès de pression dans le g*lobe oculaire que l'iridectomie me paraît une opération utile et même indispensable.

C'est en effet pour le traitement de l'iritis chronique, de l'irido-choroïdite, surtout de l'irido-choroïdite plastique , du g-laucome , que l'iridectomie est le plus souvent employée. A de Graefe revient le mérite d'avoir appliqué l'iridectomie à des indications qu'il a été le premier à entrevoir. Aussi indiquerai-je plus loin la discussion et les résultats obtenus par cet éminent chirurg>ien {Ann. ocuL, 2° sem. 1857) qui le conduisirent à g-éné- . raliser cette opération.

JsDg-er {du Glàucome et de son traitement, 1858,

Ann. ocui., 2^ sem., pag-e 92, 1858, trad. de Van Bewliet) nous donne sur les résultaLs de l'irideclomie les renseignements les plus favorables puisqu'il la considère comme arrêtant pour quelque temps, quelquefois pour toujours, les prog-rès du g-laucome.

Le professeur Harwer , de Pragaie , a publié, en 1865, trois cas de cancer mélanique de l'œil momentanément arrêtés par l'iridectomie. Je livre cette indication telle que je l'ai trouvée et sans commentaires.

L'iridectomie peut être appelée à remplir une indication, du reste, très-rare dans le cas de persistance de la membrane pupillaire.

Examinons, surtout au point de vue du glaucome et de l'irido-clioroïdite , les avantagées que peut présenter cette opération appliquée pour la première fois pour ces lésions par de Graefe (1).

Il donna, en 1857, les comptes -rendus d'une série de cas d'iritis chronique et d'irido-clioroïdites qu'il avait traitées par ce procédé.

L'atrophie de l'œil avait été arrêtée et la vision notablement améliorée; ses succès l'eng-ag-èrent à appliquer le même procédé aux ectasies des cicatrices cornéennes, aux staphylomes, tant antérieurs que postérieurs; puis il en vint à l'appliquer au g-laucome.

(1) Air.kiv ftir Opldli., l. H, •2'^ P'^''^'^, p. "lH-î-ihl (Ann. ocuL, 2" série, 1837).

Quel peut être le mode d'action de cette opération dans cette dernière lésion? car, avant d'aller plus loin, il est nécessaire de nous demander par quel mécanisme elle peut remédier aux troubles existants.

Dans le g-laucome, tous les phénomènes annoncent un excès de pression dans le g-lobe oculaire qui se traduit par une g"êne des circulations veineuses et artérielles et la sensation toute particulière de dureté que l'on perçoit en pressant le g-lobe oculaire.

L'excision de l'iris ag-it en diminuant la pression intra-oculaire, et c'est là un résultat sur lequel tout le monde est d'accord; mais par quel mécanisme est-il obtenu'/ Des explications diverses ont été proposées : on a invoqué successivement l'issue directe du liquide à travers la plaie de la cornée, la section d'une certaine quantité de vaisseaux et du canal veineux circumirien, l'ablation d'une portion de surface sécrétante, la section des fibres iridiennes qui, relâchant d'autre part le muscle de Brucke, introduit des chang-ements réciproques dans la pression exercée par les membranes de l'œil.

Voici maintenant des explications plus complexes. Pag-enstecher a donné l'explication suivante, que je rapporte ici textuellement (1) :

(l) De riridectomie, observalion recueillie à l'Institut ophtlial. de Wiesbaden, par le D"" Pagensteclier, trad. par le D'' Bosch [Ann. ocuL,L il, p. 113; 1859).

1866. — Dubrueil. 2

ft La choroïde est beaucoup plus riche eu sangveineux qu'artériel : par l'excision d'une portion de l'iris on empêche le retour d'une partie d'autant plus considérable du sang^ veineux que la portion excisée est plus étendue; en d'autres termes, l'iridectomie diminue la masse du sang- veineux de la choroïde, et cette diminution doit nécessairemenl être en rapport avec les dimensions de la partie enlevée. L'observation des cas pathologiques dans lesquels on opère lorsque la communication des deux chambres est encore libre prouve que la valeur de l'iridectomie ne réside pas seulement dans le rétablissement de cette communication, mais surtout dans la modification de la circulation choroïdienne.

« L'expérience a de plus démontré que, dans le cas de synéchie postérieure et complète, choroïdite franche, irido-choroïdite traumatique (par exemple, après un broiement de cataracte), enfin dans ceux de g-laucome aig*u (choroïdite arthritique), l'iridectomie fait cesser l'inflammation. Dans cette dernière affection surtout, qui se caractérise par une énorme tension oculaire dont les symptômes ne peuvent être expliqués que par l'action de la compression de l'intérieur du g'iobe oculaire, où la dilatation extrême de la pupille permet à la pression de s'étendre jusqu'à la cornée, on ne peut attribuer qu'à la diminution de la masse sang-uine de la choroïde le rapide succès que l'on obtient de l'opération. Une circulation plus libre et normale s'établit d'à-

bord dans le système capillaire de la choroïde et du corps ciliaire à la suite de cette déplétion veineuse, qui remplit ici le rôle d'une saig-née, et, comme conséquence ultérieure, les sucs nutritifs destinés au corps vitré et au cristallin acquièrent leur qualité normale. Alors, éclairement des troubles diffus dans le corps vitré, résorption des flocons de l'humeur vitrée et même des troubles commençants du cristallin (résultat d'un défaut de nutrition). »

M. Giraud-Teulon explique ainsi l'action de l'iridectomie : « Sous l'influence de la pression qu'il subit, étant poussé en avant par le diaphrag-nie de de Zinn, l'iris réag'it contre la perturbation C|u'il éprouve ; les nerfs propres s'irritent, et cette irritation produisant un effet de retour sur les attaches ciliaires et sur les filets nerveux qui s'y ramifient^ ajoute ses propres effets àl'hyperesthésie première. Il naît de là un effet d'irritation qu'on pourrait appeler récurrentCi par laquelle un effet devient cause. La section de l'iris, l'ablation d'un certain seg-ment dans l'étendue de ce muscle circulaire, interrompent le cercle vicieux et suppriment un des éléments d'entretien de la maladie. » [Gaz. hebdomadaire, 1863.)

M. Wecker(fe./!(?/>^/., 1864) dit : «Par ce moyen on enlève un nombre considérable de filets nerveux que, faute d'une meilleure expression, j'appellerai sécréteurs, et qui sont destinés à rég-ler la pression intra-oculaire. On diminue directement l'énerg-ie

de cette sécrétion, et avec elle la pression inlerne. «

M. Wecker fait encore remarquer fort judicieusement que «la nature, il est vrai, arrive insensiblement au même résultat, car l'atrophie consécutive à la compression des nerfs ciliaires et des vaisseaux du fond de l'œil est suivie elle-même d'un abaissement de la pression interne; mais c'est toujours au détriment de l'œil et de ses délicates fonctions que se rétablit alors l'équilibre. »

C'est à la communication établie par l'iridectomie entre l'humeur aqueuse et l'humeur vitrée, que Bowmann attribue les heureux résultats de cette opération. L'humeur vitrée cesse de comprimer la rétine et peut passer dans la chambre antérieure, et là l'exosmose qui se fait à travers la cornée, ou bien l'absorption par les vaisseaux de la face antérieure de l'iris, en débarrasse le g-lobe oculaire. Enfin, je citerai en dernier heu l'opinion de de Graefe dans sa note à l'Institut, où il dit qu'il se contente d'acquérir les preuves empiriques du fait sans en chercher les explications.

De rAllemag*ne, où elle avait pris naissance, l'iridectomie s'est répandue en Ang-leterre, où Bowmann, Grichett, Hulcke l'ont pratiquée. Introduite en Russie par Frœbellius, nous la voyons employée par Blessing^ et Macaulay.

En Italie, Sperino et Quag^lino ne tardèrent pas à la mettre en pratique. En France, elle excita quelque temps une certaine défiance et resta dans le

domaine des spécialistes, mais, aujourd'hui, elle est en quelque sorte vulg^arisée.

En Ang-leterre, Soelberg* Wells recommande de différer l'opération lorsque les sig'nes prodromiques ne se montrent qu'avec des intermittences complètes et que l'œil se trouve dans des conditions normales pendant l'intervalle des accès. Lorsque les symptômes sont plus rapprochés, dans le g-laucome de l'inflammation aig"ué , il faut opérer rapidement, et à plus forte raison dans le g-laucome foudroyant. J.-G. Hildig-e, de Dublin [Médical Times, 1864, 1. 1, p. 8), recommande ég-alement l'iridectomie dans les cas d'inflammations g-laucomateuses et cite un succès de cette opération dans un cas où les moyens médicaux avaient échoué. Il s'ag-it d'une dame âg-ée de 35 ans, qui présentait les traces d'une inflammation g-laucomateuse des deux yeux. L'œil g'auche était plus malade que le droit; les moyens médicaux avaient été sans succès. M. Hildig-e pratiqua l'opération de l'œil g'auche. Cette opération n'enraya pas la marche de la maladie du côté droit, et, quelques jours après, il l'opéra ég-alement. Cette double opération fut, dit-il, suivie un mois après d'une g-uérison complète. Les deux yeux avaient retrouvé leur tension normale, l'injection de la conjonctive avait disparu, les iris avaient repris une coloration naturelle. Toutefois, la g-uérison fut plus complète à droite, où la transparence fut plus parfaite.

Les D''« Quag'lino eL Rava, de Milan {Ann. oculisL, 8^ série, 1862, p. 274), à la suite du succès obtenu dans quatre cas de g'iaucome chronique par remploi dë l'iridectomie, formulent les conclusions suivantes : « L'iridectomie peut ramener ou améliorer la fonction dans les cas mêmes dè g-laucome chro nique oi^i Famaarose plus ou moins complète date d'un temps plus ou moins long' et ne présente pas les signies de la cong-estion des membranes externes. Dans le g-laucome chronique, l'iridectomie est indiquée si, à l'inspection ophthalraoscopique, la pupille et les vaisseaux n'ont pas atteint un haut degré d'atrophie. L'insuccès de l'ojDération, dans les cas de g-laucomè chronique ancien, tient précisément à cet état morbide avancé de l'extrémité du nerf optique et des vaisseaux centraux. »

Dans la majorité des cas, là hévralg-ië qui accompag"he l'affection g-laucôtiiateuse disparaît après l'iridectomie.

Les phénomènes d'excavation de la papille, de la coloratioîl verdâtre, de la pulsation spontanée des vaisseaux, du crochet des veines, indiqués par les auteurs comme caractéristiques du g'iaucome , peuvent manquer, tandis qu'on doit reg-arder , conime plus constant, l'état fdiforme des artères et des veines^ au moins sur le plan de la papille, ainsi que la brièveté de leur cours.

Cette déviation des vaisseaux, précurseur de l'atrophie qui termine le g-laucome ancien, doit être considérée comme la conséquence de l'excès de

pression des humeurs accrues en quantité, et de l'étrang'lement de l'extrémité du nerf optique , par le cercle choroïdien eng'org'é ou hypertrophié.

L'opération, en faisant cesser cet état, porte remède direct à la cause prochaine de la maladie.

Le succès de l'iridectomie est lié pour la plus gTande part à la quantité de sang* perdue dans l'opération et à l'étendue du lambeau iridien emporté.

Après l'opération, la chambre antérieure étant plus ou moins complètement abolie, la convexité du bulbe diminue, et les malades retirent un avantagée sensible de l'usag-e des verres de presbyte des numéros intermédiaires.

Dans ses leçons, pubHées dans le Médical Times, juillet 1864, Wharton Jones ne se montre pas trèsfavorable à l'iridectomie. Il attribue une bonne part du résultat obtenu à la section de la cornée. Il suppose que l'excision d'un lambeau de l'iris et l'évacuation consécutive d'une petite quantité de sang*, diminue la cong-estion delà choroïde et de la rétine. Dans les cas rebelles d'opbthalmie antérieure ancienne, il n'ajoute qu'une confiance extrêmement limitée à l'iridectomie, et préfère de beaucoup le traitement médical.

L'iridectomie peut être avantag-eusement pratiquée dans certains cas d'opbthalmie chronique antérieure interne, avec adhésion étendue du bord pupillaire de l'iris à la capsule du cristallin.

Ici on comprend qu'un effet de l'opération est réellement d'établir une communication plus larg-e

entre les chambres antérieure et postérieure de l'humeur aqueuse.

Tel était l'état cle la question, lorsque l'attention de la Société de chirurgie fut portée sur ce sujet, par la présentation d'un malade chez lequel M. Richet avait pratiqué l'opération de l'iridectomie. — La discussion qui s'est élevée à cette occasion est trop importante, trop d'hommes éminents y ont pris part, pour qu'il ne soit pas nécessaire de la relater ici.

Séa7ice du 17 août 1864. — C'est M. Follin qui, le premier, prit la parole. 'Il établit que l'iridectomie donne de bons résultats dans le g-laucome aig*u, où elle est très-préférable à la simple paracentèse cornéale, et que dans le g-laucome chronique elle donne des résultats moins satisfaisants ; qu'il faut quelquefois la répéter. Il remarque ensuite que dans l'irido-choroïdite g^laucomateuse, cette opération peut rendre de très-utiles services. Il conclut de la manière suivante :

1^ L'iridectomie contribue à diminuer la tension oculaire en débridant l'œil et en modifiant la sécrétion des liquides intra-oculaires ;

2" Elle est indiquée dans tous les cas où il y a primitivement eu excès de tension intra-oculaire et dans d'autres affection des yeux qui se compliquent d'une pression exag-éréedes hquides de l'œil.

Séance du 31 août. — M. Perrin fait suivre la présentation d'un malade opéré par l'iridectomie

de quelques réflexions clans lesquelles il déclare que l'opération ne peut rétablir l'état de la vision dans le g-laucome qu'autant que la papille du nerf optique n'est pas encore excavée. — Cette opinion est combattue par M. Follin, qui pense que, malg-ré un degTé assez avancé d'excavation, l'iridectomie peut encore réussir.

M. Foucher, dans la séance suivante, prend la parole et s'en réfère entièrement, pour les indications, à ce qui a été dit par M. Fol lin.

Dans la séance du 24 septembre 1864^ M. Dolbeau examine les différents cas d'application de l'iridectomie aux maladies du g-lobe occulaire. D'après lui, elle n'est pas aussi nécessaire que le prétendent nombre de chirurg-iens et peut être suppléée par l'opération d'Hancock, sur laquelle j'aurai tout à l'heure à appeler l'attention. L'iridectomie lui paraît d'une utilité plus que douteuse dans les inflammations chroniques de l'œil.

M. Giraldès combat ce qu'il appelle le scepticisme de M. Dolbeau, et cite le fait de Benjamin Brodie se soumettant à l'iridectomie pour arrêter les prog'rès d'une cataracte g-laucomateuse..

Dans la séance du 27 septembre 1864, M. Le Fort niant les résultats avantag'eux de l'iridectomie dans le g-laucome chronique très-avancé, en constate les heureux résultats dans le g-laucome aig^u. Il donne cependant la préférence au procédé d'Hancock.

Il est utile, je crois, de produire ici les statistiques qu'il en a données.

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