MANUEL OPÉRATOIRE
Voici le manuel opératoire tel que nous le trouvons décrit dans le 2^ volume du Traité théorique et /pratique des maladies des yeux du D*" Desmarres (Paris, 1855, pagres 526 et suivantes).
Les instruments nécessaires sont les suivants pour opérer sur le côté externe de l'œil :
1" Un couteau à cataracte ou un couteau lancéolaire droit ,
2" Une pince droite ,
3" Une paire de ciseaux lég-èrement recourbés.
Si l'on opère du côté interne, les mômes instruments doivent être recourbés sur le plat. Comme accessoires, il faut avoir deux élévateurs de paupières, une pince à mors fermant par simple pression , destinée à fixer l'œil ; un couteau étroit et mousse, une érig-ne à manches, des épong-es sèches et des ling-es fins.
La position à donner au malade, aux aides et au chirurg-ien, doit être la même que dans l'opération de la cataracte. Mais, comme il est nécessaire ici que le corps et l'œil du malade soient dans un état d'immobilité aussi absolu que possible, il est plus prudent de le mettre dans le décubitus dorsal; en lui soulevant la tête sur des coussins, un aide applique les mains sur les tempes et le fixe ainsi :
L'opérateur soulève la paupière supérieure avec l'élévateur, qu'il confie à un aide, saisit la conjonctive bulbaire avec la pince à ressort du côté opposé à celui OLi la pupille doit être pratiquée, et confie cet instrument à l'aide qui tient déjà l'élévateur.
L'opération se compose de trois temps :
1° Ponction ,
2" Manœuvre de la pince, 3° Excision.
i^'^'temjjs. — Le -chirurg^ien abaisse la paupière inférieure d'une main s'il opère dans le bas de la cornée, et de l'autre fait sur la cornée une ouverture de 5 à 6 millimètres ; le couteau lancéolaire est approché doucement de cette membrane à 1 millimètre environ de la sclérotique, dans un endroit qui corresponde à la portion de la pupille naturelle conservée. Le couteau est d'abord enfoncé perpendiculairement à la cornée; puis, lorsqu'il a penché dans la chambre antérieure, on le dirigée parallèlement à l'iris et on le pousse ainsi jusqu'à ce que l'ouver-
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ture ait 5 à 6 luilUujèU'es d'éiendue. D.ans le cas où l'incision ne paraît pas suffisante, on presse en retirant l'instrument sur l'une des extrémités.
Comme en g^énéral la ponction de la cornée est suivie d'une certaine opacité qui peut s'étendre plus ou moins loin, Bénédict et Desmarres recommandent de faire plutôt la ponction sur la sclérotique.
2*^ temps. — Par la plaie de la cornée, la pince est introduite dans la chambre antérieure , en ayant soin de dirig-er la concavité en avant, de manière à ne pas blesser la capsule, ce qui pourrait déterminer son opacité. La pince est introduite fermée et poussée jusqu'à ce qu'elle ait un peu dépassé la marg'c pupillaire.
Arrivé là on l'ouvre, et l'iris se présente entre ses branches, qui sont de suite rapprochées.
La pince est ensuite retirée avec le^ mêmes précautions que lors de l'introduction, c'est-à-dire en tournant la concavité en avant.
On continue ensuite à tirer sur l'iris pour que l'excision de cette membrane porte sur la portion opposée à la section de la cornée.
3e fç^j-^ps, — Il consiste dans l'excision de l'iris, ce qui ne présente aucune difficulté : on peut confier cette excision à un aide ou la pratiquer soimême. Dans ce cas, on abandonne la main qui abaissait la paupière, et on s'en sert pour prendre des ciseaux courbes, dont la concavité reg ardera en
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avant quand on appliquera les branches sur la cornée.
Il faut avoir soin de ne pas exercer avec les pinces des tractions trop fortes sur l'iris, sous peine de le déchirer; enfin la portion saillante de l'iris est saisie entre les branches de rinstrument et exisée au niveau de la plaie de la cornée ou de la sclérotique : tel était le manuel opératoire de l'iridectomie dans le cas où elle n'avait pour but que de rétablir une pupille oblitérée; mais, lorsqu'elle a été appliquée à la cure du g^laucome, cette opération a dû subir (juelques modifications. Voici les règ'les que recommande de Graefe et qui sont trop importantes pour que je ne croie pas nécessaire de les citer in extenso :
«1° La ponction doit être aussi excentrique que possible, de manière que la plaie externe tombe sur la sclérotique à une demi-lignie de la cornée et la plaie interne à la jonction delà cornée et de la sclérotique. Il est possible de cette manière d'exciser l'iris jusqu'à son insertion ciliaire : cette condition paraît nécessaire pour achever le résultat de l'opéraLion, ou tout au moins elle le rend plus certain, comme de plus l'iris est ordinairement très-ré tréci par suite de la dilatation de la pupille ; le lambeau excisé serait trop petit si l'ouverture interne de la plaie dépassait le bord de la cornée.
« 2" Le lambeau excisé doit être aussi largue que possible : c'est pourquoi il faut faire usagée d'une lance larg-e et renfoncer assez profondément î c'est en cela que l'opération diffère de celle de la pupille
ciJ'Lificiollc, que l'on praLiqueraU par exemple dans un cas de leucome adhérant et pour laquelle on préfère les excisions moyennes aux excisions larg-es.
«Plus la maladie est intense, plus l'excision devra être considérable. Quant à l'endroit où l'excision devra être faite, le choix en est assez indifférent. J'ai l'habitude de la faire en dedans. Si l'on voulait éviter de défig-urer les malades, considération que leur âg^e rend ordinairement assez peu importante, on pourrait pratiquer l'excision en haut; cependant l'altération produite par un coloboma en dedans est peu sensible et passe presque inaperçue pour des yeux de couleur foncée. L'excision supérieure est difficile ; elle exig-e une plus forte rotation du bulbe avec l'ophthalmostat, ce qui peut nuire lorsqu'il y a inflammation vive.
«3° Il faut laisser écouler l'humeur aqueuse lentement et avec précaution, car un chang-ement trop subit de pression pourrait facilement donner lieu à des liémorrhag'ies considérables soit des membranes internes, soit des chambres de l'œil; la tendance aux hémorrhag'ies est moindre dans ce cas, il est vrai, que dans l'irido-choroïdite ordinaire avec atrophie du bulbe; la raison en est qu'une pression assez forte subsiste encore à l'intérieur du bulbe après l'écoulement de l'humeur aqueuse, ce qui n'est pas le cas dans l'irido-choroïdite.
«Aussi dans le g^laucome les hémorrhag'ies sont moins abondantes, et lu sang- épanché ne forme pas de caillot étendu difficile à être résorbé.
«Mais il y a, par contre, dans les affections g-laucomateuses une gTande tendance aux ruptures des vaisseaux, peu importe qu'elle provienne de l'altération des parois vasculaires ou de l'eng-org-ement veineux qui précède celles-ci.
«J'ai déjà parlé plusieurs fois de la production d'ecchymoses rétiniennes ; ce fait seul doit eng-ag-er à être prudent.
«J'ai l'habitude d'exercer une lég-ère pression avec le doig-t sur le g-lobe de l'œil pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse, et peu de temps après l'opération j'applique un lég-er bandag'e compressif qu'on enlève avec précaution quelques heures après.
«Je n'ai point trouvé qu'il fût nécessaire d'employer de traitement consécutif, même dans les cas où l'opération fut faite lorsque l'inflammation était des plus intenses; les symptômes inflammatoires disparurent toujours spontanément.
« Cependant un traitement antiphlogustique pourrait être exceptionnellement indiqué dans des cas de ce g-enre pour accélérer la terminaison de l'inflammation.
« Il est aisé de comprendre qu'il faut protég*er plus long-temps les yeux contre la lumière et qu'il faut en g-énéral plus de précautions que pour une opération de pupille artificielle» (1).
(1) Annales d'oculistiqiie, vol. XXXIX, XL, V partie, p. "277 ;
1866. - Dubrucil. 4
Voici les règ-les de l'opéraLion de i'irideclomie que j'emprunte au D' Josef Pilz dans son livre intitulé : Lehrbuch der Angoiheilkunde ; Prag-ue ,
Les règ'les à observer quant au lieu où il faut pratiquer l'excision sont les suivantes :
Pour le cas où l'on fait Firidectomie comme temps préparatoire de l'extraction de la cataracte on ne doit pas exciser l'iris dans sa périphérie.
Dans le cas de conicité de la cornée il faut faire l'inverse; il faut .autant que possible tout inciser le sphincter de l'iris, de manière qu'il en résulte un élarg-issement en quelque sorte spontané de celte membrane.
Pour l'exécution de l'iridectomie il faut se servir, en fait d'instruments, de la lancette ou du couteau à cataracte, des ciseaux de Louis et de Daviel, du crochet à iris et des petites pinces qui fig-ureront dans les planches.
Le patient doit être assis ou couché pendant l'opération ; il n'y a pas de préparatifs particuliers à faire; le malade doit rester tranquille au lit pendant deux ou trois jours. C'est la portion d'iris à exciser qui détermine la manière de tenir l'instrument.
Il est nécessaire de tenir le couteau, le crochet et les pinces de la main avec laquelle il est le plus facile de g'iisser ces instruments vers la partie du bord pupillaire que l'on veut atteindre.
L'opérateur se sert de l'autre main pour fixer la paupière inférieure ou' pour Lenir Tophtlialmostal,
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sau( à les contier à l'aide lorsque l'opéraleur se sert de sa main pour prendre les ciseaux.
L'opération se divise en deux parties : 1" incision de la cornée, 2" section et extraction d'une partie de l'iris.
Le premier acte se lait avec la lancette ou le couteau à cataracte.
Si l'on veut faire la pupille vers la partie inféj'ieure et interne, on fera bien de se servir du couteau courbe. Il faut avoir soin de toujours tenir le côté plat de l'instrument parallèle à l'iris lorsqu'on l'introduit.
La piqûre doit tomber tout près du bord de la cornée, quelc|uefois pourtant elle doit se trouver à une distance de 1 et demi à 2 millimètres de la sclérotique, par exemple dans le cas de cataracte stratifiée ou schicbt, et même quelquefois plus loin, pour laisser intacte la portion péripbérique de
1 iris.
La direction de l'incision doit toujours tomber sur le milieu de la partie pupillaire que l'on veut extraire; l'incision doit avoir 1 lig-ne et demie à
2 lig-nes.
Les piqûres intérieure et extérieure doivent avoir la même long-ueur et ne pas être trop éloig-nées l'une de l'autre. Lorsque la piqûre est achevée, on p;\isse le couteau entre la cornée et l'iris jusque vers le hon\ pupillaire, puis on le retire lentement, tandis que l'on soulève un peu le manche.
Il ne faut pas retirer le couteau trop vite, sous
peine de s'exposer à manquer la section du sphincLer.
Seconde partie de Vopéraiion. — 11 faut d'abord introduire un petit crochet ou les pinces à travers l'incision de la cornée, le faire avancer jusqu'à la partie de l'iris que l'on veut saisir, la saisir, la couper et l'extraire.
Si l'on se sert du crochet, qui mérite la préférence pour saisir un bord pupillaire libre, alors il faut le tenir dans le premier acte de l'extraction d'un seg^ment externe ou interne de l'iris, de manière que : T la pointe soit dirig^ée en descendant, 2° qu'il soit pressé contre le bord extérieur de la plaie, et 3" que la convexité en soit toujours dirig'ée vers le bord supérieur de la plaie.
Ensuite il faut rester exactement dans le champ de l'opération et dans la partie supérieure de la blessure en avançant le crochet.
En troisième lieu, il faut tourner lég"èrement le crochet dans ses trois doig-ts, de manière que sa pointe se trouve un peu tournée en arrière, sans quitter pourtant la direction du champ de l'opération .
En quatrième lieu, il importe de retirer lég'èrement le crochet avec l'iris de la plaie de la cornée, ce qui réussit en observant le conseil de Fr. Jaeg'er. Aussitôt que la pointe du crochet est arrivée au niveau de la plaie de la cornée, il faut incliner le manche en arrière.
Lorscfu'on a fait saillir l'iris sous la forme d'une pointe, on tourne le petit crochet avec sa pointe en avant, afin d'éviter qu'il ne s'échappe, et il ne dépend plus que de l'opérateur, on attirant plus ou moins la partie saillante, d'amener un morceau plus ou moins gTand de l'iris dans les branches des ciseaux, morceau que l'on coupe au ras de la cornée.
La pince mérite la préférence dans les cas où il faut saisir la partie interne du bord pupillaire libre, et où il faut par conséquent manier l'instrument du côté nasal : dans ce cas, il convient surtout d'employer la petite pince de Fischer, qui peut être placée aisément à la racine du nez, La pince mérite encore la préférence lorsque le bord pupillaire est réuni à une cicatrice de la cornée.
De Graefe préfère les pinces droites aux pinces courbes lorsque l'iris est fortement tendu. Les pinces doivent être introduites et maintenues fermées jusqu'à ce qu'elles arrivent près du bord pupillaire; on les ouvre et on les referme en saisissant de l'iris un morceau suffisamment g-rand que l'on peut retirer sans difficulté.
Quand le bord pupillaire est adhérent, c'est moins celui-ci que la partie de l'iris située auprès qu'il faut enlever du pourtour de l'iris. Wenzel faisait l'iridectomie centrale.
Beer a, le premier, employé l'iridectomie latérale.
Il est évident que lorsqu'on excise une portion de l'iris pour un leucoma la portion à retrancher
est formellemnl indiquée par la partie de cornée restée transparente. Lorsqu'on aie choix, comme dans la cataracte, le g-laucome, etc., il y a lieu de se demander si c'est en haut ou sur les parties latérales qu'il vaut mieux pratiquer l'excision.
L'iridectomie supérieure est un peu plus difficile , mais elle présente cet avantagée que la difformité qu'elle laisse à sa suite est- moins choquante et le trouble de la vision moins considérable, parce qu'en g-énéral cette portion de l'iris est cachée sous la paupière supérieure latérale.
L'iridectomie externe doit, bien entendu, être toujours préférée, parce qu'elle est plus facile, sauf contre -indication absolue. Pour faire l'iridectomie interne , on peut se servir d'instruments courbes qu'on introduit par- dessus le nez en tenant de la main g'auche ceux que pour l'iridectomie externe on tient de la main droite, et vice versa.
Je sig'nalerai immédiatement une précaution qui consiste à comprimer lég'èrement le g-lobe oculaire pour faciliter l'issue de l'iris.
Bowmann (1) indique ainsi le manuel opératoire :
La meilleure position est celle dans laquelle le malade est couché sur le dos, le chirurgien se tenant près de la tête.
Il est bon d'anesthésier le malade. On évitera le plus souvent les vomissements en ayant soin que l'estomac soit complètement vide ; si les vomisse-
(l) AmmlpjiVocuUsliqiie, L. XLIX, S' série, l. IX, j;. "i'i ; 1863.
men ts sont très-fatig-aiits et s'accompag-iient de la turg-escence des vaisseaux de la tête et de la face, il ferme l'œil etle comprime lég-èrement à travers la paupière pendant les efforts de vomissements. Les paupières sont maintenues écartées parle spéculum à ressort. Il préfère l'iridectomie supérieure, parce que la paupière supérieure couvre la brèche faite à l'iris, ce qui est avantag-eux sous le rapport optique aussi bien qu'au point de vue plastique.
L'iridectomie latérale est un peu plus facile.
Il exécute l'incision latérale par deux méthodes.
Selon les dimensions de la chambre antérieure, il Se sert autant que possible delà lame triang-ulaire coudée à ang-le, il saisit la conjonctive avec des pinces dans le point opposé à celui oii il doit ag-ir, il enfonce la lancette de manière à la faire pénétrer dans la chambre antérieure au niveau de la circonférence, et la pousse jusqu'à ce que l'ouverture ait une dimension convenable.
Si la chambre antérieure est petite, il emploie un couteau à extraction étroit et pratique une contreponction, comme dans l'extraction ordinaire.
Lorsque l'on retire l'instrument, l'humeur aqueuse s'échappe, et pour que cet écoulement ait lieu gTaduellement il est bon de maintenir la pointe de l'instrument dirig-ée plutôt vers la cornée que vers le cristallin ; l'iris reste dans la chambre antérieure ou vient faire saillie au dehors. Si le premier cas se présente, on introduit doucement et fermée la
petite pince courbe, et l'on saisit l'iris vers la partie moyenne de l'incision dans un point intermédiaire entre son bord papillaire et son point d'attache. L'iris amené au dehors est divisé avec de petits ciseaux de son bord pupillaire vers la circonférence d'un côté de la pince; celle-ci le tend lég'èrement pour facihter la section complète.
On détache alors de ses attaches ciliaires la portion tenue par la pince jusque vers l'un des ang^les de l'incision ; on le taille même pour le détacher un peu plus loin que cet ang'le, et alors les ciseaux le coupent à ras.
L'extrémité coupée rentre à l'intérieur de l'œil. On saisit alors la deuxième moitié de la portion d'iris herniée, et l'on se comporte avec elle comme avec la première. Il ne faut laisser aucune portion d'iris dans la plaie, parce qu'elle empêcherait la réunion et provoquerait de l'irritation.
Si l'iris sort spontanément (il vient souvent faire saillie, poussé par l'humeur aqueuse de la chambre postérieure), la pince n'a qu'à le saisir.
S'il s'épanche du sang' dans la chambre antérieure, il vaut mieux le faire échapper avant qu'il se coag-ule. Ceci s'obtient en plaçant une petite curette entre les lèvres de l'incision sans le faire pénétrer dans la chambre antérieure, en même temps que l'on exerce sur l'œil une lég-ère pression avec les pinces charg-ées de la maintenir. Il ne faut point presser la cornée, dans la crainte de léser le cristallin. Plutôt que de courir ce risque, il est préfé-
rable de. laisser le sang-, qui est bientôt dissout par l'humeur aqueuse et absorbé.
Le procédé que nous venons de décrire amène l'excision d'un seg-ment complet de l'iris de son bord pupillaire à son bord ciliaire. Son étendue est en rapport avec les dimensions de l'excision, qui és-ale d'ordinaire le 6« ou T de la circonférence de la cornée.
Après l'opération, il n'y a g*uère qu'à maintenir l'œil à l'abri delà lumière tant qu'il reste sensible. On peut le tenir recouvert d'un ling-e trempé dans l'eau froide tant que cela est ag-réable au malade.
Dans presque tous les cas, la tension reste diminuée d'une façon permanente. Dans quelques-uns, elle reparaît plus ou moins au bout de quelques jours, pour disparaître de nouveau dès que la plaie est g-uérie.
Dans quelques autres où elle a duré long'temps, ou bien lorsqu'elle a été excessive, elle ne disparaît pas complètement, quoiqu'elle soit diminuée. 11 faut alors, suivant l'état de la vision, recourir ou non à une nouvelle iridectomie. Si la vision a reparu, il ne faut plus rien faire ; en réalité, lorsque l'iridectomie a été bien exécutée la première fois, il est rare qu'il faille y revenir.
.l'ai vu dans trois cas où, pour une cause ou une autre, une première iridectomie n'avait pas suffi, une seconde opération ramena l'œil à son degTé normal de tension (1).
(I) Britisch medicalJournal, 11 octobre 1862.
Le manuel opéraloiro do Pilz esL celui qui nous paraît devoir être employé; mais il reste encore une série de questions à résoudre :
Quelle est l'étendue de la portion d'iris que l'on doit enlever lorsqu'on pratique l'iridectomie comme moyen antiphlog^stique? — Enlever un cinquième de cette membrane nous paraît devoir être suffisant.
Il faut exciser l'iris jusqu'au bord ciliaire , c'est là un des préceptes les plus importants de Graefe.
Faut-il avant l'opération avoir recours à des substances qui ag'issent sur l'iris, telles que la belladone qui la dilate, ou la fève de Calabar qui la fait se contracter, dilater la pupille me paraît toujours une circonstance au moins inutile; la resserrer au contraire peut avoir, lorsqu'elle est très-dilatée, de g-rands avantagées.
Il faut pratiquer la ponction sur la sclérotique et non sur la cornée, comme l'a fait observer M. de Gracfc; En ag-issant ainsi et dirigécant le couteau un peu obliquement en avant, on arrive dans la chambre antérieure en rasant exactement l'insertion de l'iris. L'obliquité de l'incision en avant, telle que Itt lèvre interne est en avant de la lèvre externe, a un double avantag^e ; elle permettra à l'iris de g^lisser facilement sur cette surface oblique et conduira naturellement le couteau parallèlement à la face profonde de la cornée ; aucun relief ne s'opposera à la section du bord ciliaire de la membrane. J'emprunte cette remarque au discours de M. l^ou-
nher, séance (\e la Société do chirurg'ie du 7 septembre 1864.
Le choix du couteau lancéolaire aune certaine importance; il faut le choisir largue.
Il faut bien se g-arder d'exercer des tractions, si lég'ôres qu'elles soient, sur l'iris avec les pinces ou le crochet.
11 est urg-ent d'exciser du premier coup toute la portion de l'iris que l'on veut retrancher.
Une larg-e excision est non-seulement plus utile, mais encore moins dang'ereuse.
