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sont contus et dilacérés, des hématomes se forment qui servent de point de départ à des noyaux de myosite ossifiante. Les ligaments eux aussi sont dilacérés et leurs terminaisons sensitives excitées déclenchent par voie réflexe des phénomènes vasomoteurs qui prendront une part importante à la déchéance articulaire.

Il est de règle iorsqu'une articulation est traumatisée que des phénomènes de décalcification se produisent (la rupture du ligament rond et de ses vaisseaux amène la souffrance et l'anémie de la tête fémorale). Cette décalcification s’accompagne d'une surcharge calcique locale aboutissant à la production de formations ostéophytiques (LERICHE - YUNG - Poricarp). C’est ce que nous observons chez le malade de G. Roux, la tête n'est pas très atteinte, mais une plage importante du grand trochanter est devenue plus transparente aux

rayons; tout autour de l’acétabulum, et en particulier à la partie inférieure, on observe des néoformations osseuses; l’interligne articulaire a disparu et la limite de la tête n’est plus nettement visible à la partie inférieure du cotyle. Une ossification diffuse est en train de se constituer au devant d'elle. Les complications sont donc en pleine évolution, il semble qu’elles doivent fatalement aboutir à l’ankylose.

La nécrose de la tête a été fréquemment observée (ARCE, INTROZZI, BLUMENSAAT, CHANDLER et KREUTSCHER, FAHRI-AREL, Porrs, RIEDER, WOLFF). PHEMISTER (1934) raporte 4 cas dans lesquels une luxation de la hanche avec rupture du ligament rond a déterminé la nécrose. Il y joint une radiographie particulièrement démonstrative sur laquelle on observe nettement, la région nécrosée située dans la proximité immédiate de l'insertion du ligament rond.

FRANKE ACHERN à tenté l’exérèse des ostéophytes. Cette intervention n’a donné aucun résultat et quatre mois plus tard la hanche de son malade était à nouveau complètement ankylosée.

Il semble donc que la seule conduite à tenir, consiste d’une part à lutter contre les phénomènes vasomoteurs, d'âutre part, les complications une fois apparues, éviter qu'elles ne s’'aggravent.

Le traumatisme, souvent violent à l’origine de la luxation, a causé de graves désordres intra- et périarticulaires. On évitera donc d'y ajouter de nouveaux délabrements par le traumatisme opératoire. On ne fera pas comme ces auteurs américains 8 tentatives de réduction, pratiquées

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sucéessivement par 8 chirurgiens différents. On posera le diagnoslie de luxation irréductible après échec de la seconde tentative correcte de réduction. Un autre auteur signale le fait que pour réduire une luxation il dut déployer de tels efforts qu'il en fut courbaturé 2 jours durant. STUPPLER, dont nous avons rapporté l'observation, avait fait traverser à la tête le psoas iliaque au cours des manœuvres de réduction. On ne compte pas les accidents vasculaires graves, les délabrements musculaires, ligamentaires et même osseux (fracture du col) imputables aux manœuvres de réduction dites «de douceur».

On comprend que des manœuvres aussi brutales aient pu être pratiquées du temps d'Hippocrate; on comprend moins que des auteurs modernes, connaissant la sensibilité de l’appareil délicat qu'est une articulation, puissent prolonger un traumatisme aveugle, alors que l'intervention sanglante, traumatisme intelligent, les conduira sur l’obstacle. Encore faudra-t-il que cette intervention soit la moins mutilante et la moins brutale possible.

La luxation de hanche est une urgence relative. La reposition sanglante sera précoce, sitôt l’irréductibilité reconnue; on la pratiquera le jour même ou le lendemain. On diminuera ainsi considérablement les chances de laisser des séquelles.

La conduite du médecin praticien en face d'une hanche luxée pourrait être la suivante: tout d'abord pratiquer une ra- ‘diographie quels que soient les signes cliniques. que le blessé puisse présenter par ailleurs. En présence de signes radiologiques et cliniques concluant à une luxation sans lésion osseuse évidente, le praticien sera autorisé à tenter prudemment, sous anesthésie générale, des manœuvres de réduction dans la mesure où il se croira capable de le faire. Il ne lui faudra pas insister, et, devant un échec, il fera appel à l'aide du chirurgien, seul capable de pratiquer les tentatives méthodiques de réduction et de conclure à l'irréductibilité vraie.

Ces tentatives seront faites en milieu chirurgical sous anesthésie rachidienne. Les manœuvres externes échouant, on passera immédiatement au traitement sanglant en associant à la rachianesthésie une infiltration anesthésique périarticulaire. Cette infiltration aura pour but de réduire au minimum les phénomènes réflexes vasomoteurs et de pallier ainsi pour une part aux possibles complications (ankylose).

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Cette infiltration pourra d'ailleurs être renouvelée au moment de l’ablation des fils. À cet avantage, elle joindra celui plus certain, de supprimer les phénomènes douloureux réflexes et de permettre une meilleure mobilisation.

En prévision de l'apparition tardive des complications d'arthrite ankylosante, le chirurgien n’omettra pas de prévenir le blessé de cette éventualité et de la nécessité de se faire suivre pendant plusieurs années. La radiographie pratiquée systématiquement permettra alors de diagnostiquer précocement l’arthrite.

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Conclusions

TI Rapportant 59 cas de luxations traumatiques de la

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hanche irréductibles d'emblée, nous envisageons les différents obstacles cause de l'irréductibilité et proposons une classification basée sur ces particularités anatomiques.

Les causes les moins fréquentes sont de nature capsulaire. L'irréductibilité primitive en est souvent discutable; elle serait due, tantôt à une interposition de la capsule, tantôt à l’étroitesse de sa déchirure ou à la situation de cette dernière à la partie postérieure et externe de la capsule, près de l'insertion sur le col fémoral. Il n’en a pas été signalé d'observation démonstrative depuis 40 ans. Nous ne croyons pas qu'on puisse attacher un intérêt autre qu'historique à ces causes capsulaires.

III Les causes musculaires représentent 33% des obser-

vations que nous avons rassemblées, elles sont dues à trois mécanismes différents:

1°) —— Interposition d'un muscle venu se placer au devant de j’acétabulum;

2°) __ Surcroisement du col fémoral par un tendon ou un faisceau musculaire;

3°) — Boutonnière musculaire enserrant la tête et le col.

IV Les causes osseuses sont de beaucoup les plus fré-

quentes elles entrnt pour 57% dans notre statistique. Tirées pour la plupart de la littérature médicale des vingt dernières armées, elles sont dues à la violence sans cesse accrue des traumatismes modernes. — Une fracture vient alcrs compliquer la iuxation.

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V Le fragment osseux interposé entre la cavité cotyloide

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et la tête fémorale lors des tentatives de réduction appartient:

4°) au sourcil cotyloïdien;

2°) à la calotte fémorale;

3°) au grand trochanter.

L'échec des tentatives manuelles de réduction exécutées par des opérateurs expérimentés sous une bonne anesthésie (de préférence rachidienne) reste le critérium du diagnostic.

On précisera la cause anatomique de l’'irréductibilité au cours de l'intervention. En ce qui concerne les luxations-fractures, les signes radiologiques en dicteront le diagnostic.

.La reposition sanglante, après la levée de l'obstacle, est le traitement de choix des luxations traumatiques irréductibles d'emblée; elle sera suivie d’une immobilisation en appareil plâtré pelvi-jambier, lorsque la cause de l’'irréductibilité est osseuse. :

Le pronostic fonctionnel en est sombre étant donné la fréquence des arthrites et des ankyloses qui leur font suite. Il y a une discordance nette entre les résultats immédiats souvent favorables et les résultats -éloignés beaucoup moins bons.

Le traitement prophylactique deces séquelles comprendra

1°) la limitation au strict minimum du traumatisme opératoire au cours des tentatives de réduction el de l'intervention sanglante;

2°) des interventions sympathiques visant à combattre les troubles vasomoteurs d'origine vago-sympathique qui sont en grande partie à la base de ces séquelles (infiltrations anesthésiques à distance ou régionales {ligamentaires et périarticulaires) ;

3° laradiothérapie profonde aussi précoce que possible.

Du point de vue médico-légal on ne fixera qu'avec une extrême prudence le taux des invalidités en se souvenant qu'à un résultat immédiat souvent satisfaisant, et, dans certains cas après un intervalle de plusieurs années, succèdent des complications importantes d’ar-

thrite post-traumatique à tendance ankylosante.

Tableau Récapitulatif ©

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I OBSTACLES CAPSULAIRES

(6 cas) 10% 1° 2° I1 OBSTACLES MUSQOULAIRES ......

(19 cas) 33% 3°