DE L’IRRIGATION CONTINUE

Les procédés employés pour appliquer la méthode antiseptique au traitement des plaies utérines, vaginales et vulvaires consécutives à l’accouchement, ont donné des résultats merveilleux, que démontrent surabondamment les statistiques publiées dans ces dernières années. Pourtant les maternités les mieux organisées et les mieux dirigées enregistrent encore, chaque année, un certain nombre de décès causés par la septicémie puerpérale. C’est que le médecin placé à la tête d’un service d’accouchements actif et largement ouvert, est appelé à traiter trois catégories de parturientes :

1° Celles qui ont été entourées, dans son service, avant, pendant et après l’accouchement, de toutes les précautions antiseptiques ;

2° Celles qui ont pu être ou ont été contaminées en ville par des mains et des instruments malpropres, mais qui lui sont confiées, accouchées ou non, dans les douze ou vingt-quatre heures qui suivent, c est-à-dire avant l’apparition de la sep-

ticémie (avortements avec rétention du placenta, etc., applications réitérées et maladroites de forceps, tentatives de délivrance artificielle, de version). On sait les délabrements que l’on rencontre dans ces cas;

3° Enfin celles qui, contaminées dans des conditions analogues aux précédentes, sont déjà, à leur entrée à l'hôpital, en proie à l’infection.

Tout a été dit sur les premières. La thérapeutique rationnelle applicable aux secondes est, encore aujourd’hui, sujette à discussion, et on en est souvent réduit à plaider, pour les cas malheureux, les circonstances atténuantes.

N’y a-t-il pas mieux à faire? C’est ce que nous nous proposons de rechercher ici.

Pour les premières, la mortalité peut et doit être égale à zéro ; c’est aux malades des deux dernières catégories que sont dus les décès qui viennent assombrir les statistiques.

Dans presque toutes les statistiques publiées actuellement nous retrouvons la confirmation de la proposition qui précède.

C’est ainsi qu’on peut lire dans une thèse récente, inspirée par M. le professeur Pajot. (Statistique de la mortalité de la nouvelle clinique d'accouchement au point de vue de la fièvre puerpérale et de la méthode antiseptique. Léon Leroy, Paris, 1885, n° 249, p. 25.)

« Mais c’est malheureusement par ailleurs le privilège des statistiques des maternités d’être, la plupart du temps, ccrasées par le fait de ces parturientes qui arrivent empoisonnées déjà par T infection à la suite des cas de dystocie sérieuse qui ont nécessité des opérations en ville. Y a-t-il lieu d'innocenter toujours l’hôpital en pareil cas? Ou bien est-il seulement permis de plaider les circonstances atténuantes ? C'est là une question délicate à résoudre, et nous reconnaissons volontiers que

l’appréciation peut varier selon le degré des lésions et la gravité de l’empoisonnement. Toutefois , si nous réfléchissons que ces cas sont , en général , mortels , que la gu&ison est l'exception nous sommes tenté de les considérer comme indé-

pendants du milieu, et nous croyons qu’après cette élimination l’appréciation de la mortalité n’en est que plus exacte. Mais nous n’en faisons pas moins nos réserves expresses, parce qu’on peut toujours se demander si, en pareil cas, on n’a jamais manqué de prendre toutes les mesures nécessaires pour enrayer le mal et conjurer le danger. »

Dans sa thèse d’agrégation, M. Bar, commentant les magnifiques résultats obtenus à la Maternité de Paris, et recherchant les causes des rares infections qu’on y observe encore, disait: « Ce qu’il ne faut pas oublier ici, ce sont les nombreuses femmes qui sont apportées après avoir subi en ville des opérations répétées, faites par des mains inhabiles. Ces malades, souvent mourantes au moment de leur entrée, succombent parfois quelques heures après avoir été délivrées. »

La statistique du service d’accouchements de l’hôpital Lariboisière pour l’année qui finit est à ce point de vue des plus démonstratives.

STATISTIQUE DU SERVICE D’ACCOUCHEMENTS DE L’iIOPITAL LARIBOISIÈRE, DU 1er JANVIER AU 15 DÉCEMBRE 1885.

Nombre et accouchements dans le service interne . . . 730

— — — — externe. . . 1294

Accouchements terminés par le forceps. . . « 34

— — par la basiotripsie 7

— — par la version podalique. 10

— — par l’embryotomie 1

Délivrances artificielles 7

Accouchements provoqués 8

Avortements suivis de rétention du placenta 15

I Accouchements commencés

et finis dans le service. ... 0

Accouchements ou avortements commencés ou finis avant l’entrée dans le service 4

N, B. — Le service est organisé de telle façon que les femmes qui se présentent à l’hôpital pour y accoucher sont divisées en deux catégories :

1° Celles chez lesquelles on ne constate rien d’anormal sont réparties chez les sages-femmes agréées ;

2° Celles chez lesquelles il existe une tare quelconque sont conservées à l’hôpital.

Cette statistique montre de la façon la plus nette que pour tous les accouchements entièrement faits par nous, quelle

qu’ait ôté l’intervention, il y a absence complète non seulement de mortalité mais meme de morbidité.

Les quatre décès causés par infection sont tous les quatre fournis par des femmes contaminées au dehors.

Beux avaient avorté en ville et. étaient entrées à V hôpital pour des accidents septiques dus à la rétention placentaire.

Beux avaient subi au dehors des applications réitérées de forceps ayant déterminé du côté du petit bassin dénormes délabrements. L*une dellesy au moment de son entrée , était accouchée , délivrée , et déjà en proie a la septicémie.

C’est donc bien aux cas des catégories 2 et 3 que sont dus les décès.

Notre thérapeutique est-elle jusqu’à un certain point responsable de ces insuccès ? C’est ce que nous allons essayer de rechercher. Il nous suffira pour cela d’établir un parallèle entre ce que nous avons fait et ce que la méthode antiseptique rigoureuse nous commandait.

Le traitement des plaies faites sans précautions antiseptiques, plaies récentes, remontant seulement à quelques heures, est ainsi formulé par l’école listérienne (1) :

« Ici nous devons nous proposer de préserver les plaies des micro-organismes, mais généralement ils les ont déjà envahies et nous devons les détruire et empêcher leur repullulation. Pour les détruire il faut laver la plaie avec une solution phéniquée à un vingtième, ou quand elle date déjà de quelques heures avec une solution au cinquième d’acide phénique dans l’alcool. On fait pénétrer les solutions antiseptiques jusque dans les parties les plus reculées de la plaie ; on détache ainsi

(1) W. Watson Cheyne. La Méthode antiseptique. Encycl. internat de chir. de J. Ashhurst. — Paris, 1883, t. II, p. 293.

tous les caillots, puis on draine. Ensuite on recouvre la plaie d’un pansement antiseptique. Par ce procédé une plaie dilacérée de mauvaise nature guérit sans suppuration ni gangrène. »

Pour les plaies dans lesquelles il s’est fait déjà de la fermentation « on peut essayer de détruire les produits de la fermentation et quelquefois on y réussit. Mais il y a des microorganismes, non seulement dans les produits de sécrétion, mais même dans les granulations déjà formées. Il faut alors non seulement désinfecter soigneusement ces sécrétions, mais détruire et désinfecter la couche de granulations qui s’est développée sur la plaie. »

Pouvons-nous, à l’aide des irrigations vaginales et intrautérines, faites larga manu, aussi souvent que possible, mais d’une façon intermittente, répondre strictement aux exigences de la méthode antiseptique ainsi comprise? Évidemment non.

Une femme arrive à l’hôpital après avoir subi en ville plusieurs applications de forceps qui ont occasionné des déchirures étendues du col et du vagin, dénudé les os, etc. Aucune précaution antiseptique n’a été prise. L’enfant est mort et commence à se putréfier. Dès l’arrivée nous désinfectons la plaie en faisant un grand lavage intra-utérin et vaginal avec une solution de biiodure de mercure à 1 pour 2,000. Resterait, pour être véritablement antiseptique à drainer l’utérus et à appliquer un pansement par occlusion qui empêchât une nouvelle infection.

Il est évident qu’on ne peut songer à appliquer sur la vulve un pansement de Lister? Nous avons, en effet, ici, à tenir compte du voisinage de l’anus et de la vessie, de la possibilité de l’expulsion de gaz fétides par l’anus, de la diarrhée, de la nécessité de la miction. De toutes les régions du corps, le périnée est la plus réfractaire à l’application d’un pansement

solide antiseptique. Les chirurgiens eux-mêmes l’avouent, et cependant ils n’ont pas, comme nous, à tenir compte de T écoulement lochial. M. Lucas-Championnière (Chirurgie antiseptique, 1880, p.200) confesse l’imperfection, sinon l’impuissance de la chirurgie antiseptique vaginale. « ün peut, dit-il, prendre grand soin dans les lavages préalables à l’eau phéniquée, etc... Mais dans tous les cas l’antisepsie ne sera que relative. »

Les injections intra-utérines et vaginales intermittentes, souvent pratiquées, pourront-elles nous permettre à défaut de pansement solide, d’empêcher à coup sûr une réinfection?

La pratique montre que le plus souvent elles n’y peuvent réussir. Or, si une fois la pullulation des germes se produit dans ces plaies mâchées, à diverticules multiples, quel ne va pas en être le danger?

Dans les cas qui font l’objet des deux observations suivantes et que nous donnons comme types, malgré des injections vaginales pratiquées toutes les heures et des irrigations intrautérines faites toutes les trois ou quatre heures avec la solution de biiodure pure ou dédoublée, nous n’avons pu prévenir

ni arrêter le développement de la septicémie.

Observation I.

Primipare ; présentation de la face M. I. D. P. ; deux applications de forceps en ville ayant déterminé des déchirures profondes et étendues du vagin et du col de l'utérus \ basiotripsie faite par M. Pinard ; mort, le septième jour, de péritonite.

D...,26 ans, marchande devins, entre le 18 mai,tà 1 heure du matin, à l’hôpital Lariboisière, salle Sainte-Anne, chambre d’isolement n° 3.

Primipare, d’une bonne santé habituelle^ irrégulièrement menstruée, elle a eu ses règles pour la dernière fois à la fin du mois d’août 1884. La grossesse a évolué normalement. Le travail de l’accouchement débute le 17 mai à 4 heures du matin. A 10 heures du matin, une sagefemme de la ville rompt artificiellement les membranes.

Vers \ heures du soir, le travail n’avançant pas, on appelle un médecin qui diagnostique une présentation du siège et fait, avec les plus grandes difficultés et sans résultat, une première application de forceps.

A minuit, le môme médecin fait, sans plus de succès, une seconde application de forceps plus laborieuse encore que la première.

A 1 heure du matin, D... est amenée à l’hôpital. Nous la trouvons dans l’état suivant : elle est à bout de forces ; le pouls bat 1 40 fois à la minute; la température est normale. La langue est sèche, les lèvres et les dents couvertes de fuliginosités.

L’utérus est tétanisé et le palper ne peut être pratiqué. On n’entend plus les battements du cœur fœtal.

La vulve n’est pas déchirée, mais une large ecchymose occupe le périnée et la face interne des fesses, comme si les tractions à l’aide du forceps avaient été faites très en bas et en arrière. Au toucher, on trouve la muqueuse vaginale déchirée en tous sens et le doigt en ramène des lambeaux ; la dilatation est complète. Le fœtus se présente par la face en M. I. D. P., le menton est étroitement appliqué contre la symphyse sacro-iliaque droite, l’occiput fortement abaissé, probablement sous l'influence des tractions exercées en ville à l’aide du forceps.

Après avoir en vain essayé de ramener à l’aide de la main le menton sous la symphyse et reconnu l’enclavement de la partie fœtale, le travail ne faisant aucun progrès, malgré des contractions utérines fortes et fréquentes, M. Pinard pratique, à 6 h. 1/2 du matin, une basiotripsie. Le perforateur est introduit au niveau de la racine du nez ; la branche gauche du basiotribe est placée à l’extrémité antérieure du diamètre oblique gauche, de façon à permettre l'application de la branche droite sur le menton. Après un seul broiement, la tête est extraite avec la plus grande facilité, sans lésion du périnée. Elle a été saisie aux deux extrémités du diamètre occipito-menionnicr, le menton occupant la fenêtre de la cuiller droite.

L’enfant, du sexe féminin, pèse3, 250 grammes. L’épiderme commence à se détacher. Lè liquide amniotique est vert et extrêmement fétide.

Délivrance naturelle vingt minutes après.

Aussitôt après on fait dans l’utérus un grand lavage avec la solution au biiodure de mercure à 1 p. 2,000. L’examen du vagin, pratiqué à ce moment par M. Pinard, lui fait reconnaître des lésions plus graves qu'il ne l'avait cru tout d’abord. A gauche et en avant, le doigt pénètre dans une sorte de canal qui le conduit jusque sur la face pos-

térieure de la branche ischio-pubienne, dénudée dans une étendue de 2 centimètres environ ; à droite, la branche ischio-pubienne se sent à nu dans une étendue plus grande encore.

Traitement : Injections vaginales toutes les heures. Irrigations intra-utérines toutes les quatre heures (solution de biiodure 1/4000 et 1/2000).

Le lendemain soir, 19, la température atteint 39°, 5. Le pouls est très fréquent, petit. La malade vomit tout ce qu’elle prend. Le ventre commence à se ballonner et est un peu douloureux au niveau de l’utérus -et des annexes. Rétention d’urine.

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Malgré les injections1 abondantes et fréquentes, ces symptômes vont en augmentant les jours suivants. Les parois du vagin se sphacèlent par places. L’écoulement devient fétide. La température reste constamment élevée.

Le 22 au matin, le ballonnement du ventre qui est peu douloureux, atteint des proportions énormes. La dyspnée est intense. Les vomissements sont maintenant d’un vert foncé. Le pouls est incomptable. La malade est soulagée pendant quelques heures par cinq ponctions capillaires de l’intestin ; mais dans la nuit le collapsus s’accentue. La mort survient le 23, à 5 heures du matin.

L’autopsie n’a pu être faite.

Observation II (résumée).

C...,28 ans, brodeuse, entre le 15 avril 1885 à l’hôpital Lariboisière, salle Sainte-Anne, chambre d’isolement nu 3, pour des hémorrhagies consécutives à un avortement de 2 mois 1/2 à 3 mois fait, dit-elle, le matin en ville, dans des conditions qu’elle n’a pu ou voulu préciser. État général mauvais, teint terreux; pouls rapide et petit. Température normale. Le vagin est rempli de caillots exhalant une odeur fétide. Nous instituons immédiatement le traitement antiseptique habituel. Le troisième jour au matin survient un grand frisson, la température atteint 39°, 6. Malgré des irrigations intra-utérines faites pendant une demi-heure toutes les trois heures, la température monte le soir à 41°. Les jours suivants, en dépit du même traitement, la température se maintient à 40°, puis, après une série d’oscillations entre 38 et 40° sans grands frissons, C... meurt de pyohémie le dixième jour.

Voici d’antre part (1) une femme qui, ayant fait en ville un avortement, et après avoir subi des manœuvres inopportunes tendant à l’extraction du délivre, entre à 1 hôpital alors que l’infection est en plein développement, sans qu’il y ait encore aucune localisation. On pratique toutes les heures une injection vaginale avec une solution antiseptique, puis trois, quatre fois par jour, un lavage antiseptique prolongé dans la cavité utérine. Néanmoins, la température continue à monter, la septicémie à évoluer, et une localisation se fait du côté des organes thoraciques.

Et, de fait, il serait étrange qu’il en fût autrement.

Les injections intermittentes n’ont et ne peuvent avoir qu’une action passagère sur l’organisme, le liquide ne restant en contact avec la muqueuse utéro-vaginalc que pendant un temps relativement court. De plus, cette action n’est que superficielle ; le liquide n’a pas le temps d'agir sur les parties profondes. Si l’ennemi est déjà dans la place, et il y est sou-

(I) Voir plus loin l'observation XV.

vent, la quantité d’antiseptique absorbée sera insuffisante à le poursuivre dans le torrent circulatoire. Or, dans des plaies aussi septiques que ces plaies cavitaires, « c’est non seulement dans le foyer traumatique qu’il faut poursuivre les germes pyrogènes, mais c’est aussi dans le sang lui-même. Il est, par conséquent, utile que l’opérée absorbe une certaine dose d’antiseptique et subisse un premier degré sinon d’intoxication, du moins d’imbibition. C’est pourquoi M. le professeur Verneuil recherche, loin de l’éviter et de s’en effrayer, la coloration brun verdâtre de l’urine chez ses opérées, comme étant une preuve de l’absorption et en même temps de l’élimination compensatrice de l’acide phénique » (1).

De sorte que, dans ces cas de plaies utéro-vaginales en fermentation, le traitement par les irrigations intermittentes équivaut en chirurgie au traitement d’une plaie infectée qu’on instituerait ainsi : lavage avec une solution désinfectante toutes les demi-heures ou toutes les heures, la plaie restant dans l’intervalle exposée à l’envahissement des germes et au contact de liquides insuffisamment désinfectés.

Quel est le chirurgien qui, drainant quatre ou cinq fois par jour une plaie cavitaire, ou faisant un pansement tel que celui que nous venons de décrire, oserait donner à son traitement le nom d’antiseptique ?

C’est justement pour obvier à ce reproche, et pour éviter la stagnation des lochies au contact de la plaie utérine, que Laugenbuch etSchede avaient proposé le drainage de l’utérus.

Mais, de l’avis de beaucoup d’accoucheurs, le drainage allait précisément contre le butqu?on se proposait d’atteindre.

(1) Jeannel. Fièvre consécutive aitœ plaies contraires . (Revuè mens, de méd. et chir.y t. IV* p. 843, 1880.)

« Les sécrétions qui devraient s’écouler par le drain, dit Fritsch, qui déclare être revenu de ce procédé, sont si épaisses, qu’en réalité elles ne s’écoulent pas, et quon est forcé de les évacuer par un courant d’eau. Les sécrétions contenues dans l’utérus ne sont pas assez fluides et ne s’écoulent pas. Si on a placé un drain, on a ouvert une communication directe et facile entre la plaie infectée de la vulve et le fond de l'utérus. Le drainage devient ainsi cause de l’affection utérine. Je n’en dirais pas autant si je n’avais vu moi-même des cas semblables qui se terminèrent par la mort (1). »

Les irrigations intermittentes faites à l’aide du drain, proposées par Veit, sont passibles des objections faites aux injections intermittentes. Si, en effet, on a ici les avantages du drain, on ne pourrait en faire disparaître complètement les inconvénients qu'en le maintenant constamment aseptique.

Est-ce à dire que nous professions quelque dédain pour les injections intra-utérines intermittentes ?

Loin de nous cette pensée ; elles nous ont donné et elles nous donnent tous les jours, comme elles ont donné et donnent à nos maîtres des résultats excellents dans les cas ordinaires. C’est un merveilleux moyen de traitement auquel nous sommes redevables de cette absence de mortalité et de morbidité dans les accouchements commencés et finis dans le service. Mais nous disons, pour l’avoir éprouvé, qu’elles sont insuffisantes dans la plupart des cas que nous avons énumérés parce que justement leur action est éphémère.

Que devions-nous faire en présence des insuccès relatés plus haut?

(1) Fritsch. Pathologie et traitement des affections puerpérale '. Trad. Lauwers et liertoghe. — Paris et Bruxelles, 1885, p. 223.

Chercher une excuse dans la virulence plus grande du poison et la moindre résistance des malades ? Mais la pratique journalière nous montrait de plus en plus que la différence de gravité des accidents puerpéraux (en supposant bien entendu le foie et le rein sains) tient simplement à la plus ou moins grande quantité de produits septiques absorbés par la plaie utero- vaginale, à la plus ou moins grande rapidité avec laquelle se succèdent les doses absorbées ; que si, alors meme que la fièvre traumatique, premier degré de l’infection, s’est déclarée, on agit énergiquemeut sur sa cause, on prévient la septicémie ; que si on agit assez à temps et assez énergiquement sur l’endométrite septique, on prévient ou on arrête la lymphangite, la péritonite et la phlébite. Question de dose, de profondeur plus ou moins grande de pénétration de l’agent septique. Le tout est d’aller plus vite en besogne que ce dernier et, alors qu’il a déjà pénétré dans l’économie, de mettre celle-ci sûrement à l’abri de l’absorption de doses nouvelles.

La conclusion s’imposait, et, à plusieurs reprises, nous nous étions dit que seul, dans ces cas, le lavage continu du canal utéro- vaginal réalisait le traitement véritablement antiseptique et rationnel. Pourtant, le discrédit dans lequel paraissait tombée cette méthode 'chez ceux-là même qui l’avaient des premiers appliquée au traitement des affections puerpérales, les graves objections théoriques qui lui ont été adressées par nombre d’auteurs, et dont les principales sont qu’elle est une méthode impraticable, inutile, voire même dangereuse, nous retenaient encore, lorsque la lecture de plusieurs observations rapportées par le professeur Sneguireff, de Moscou, dans son Traité des hémorrhagies utérines , vint lever nos dernières hésitations. Des expériences entreprises dès le P.-V.

commencement de l’année sur l’action de l’eau chaude comme ocytocique, nous avaient d’ailleurs démontré l’innocuité des injections intra-utérines prolongées.

L’appareil instrumental de Sneguireiï* nous paraissant trop compliqué et passible de certains reproches que nous énumérerons plus loin, nous fîmes nos premiers essais en introduisant dans- l’utérus une simple canule en verre (modèle Tarnier) ; la malade était placée sur un bassin à bords rembourrés et muni d’un tube d’écoulement, dont nous nous servions pour les injections intra-utérines ordinaires prolongées. Mais les malades se fatiguaient vite, le tube s’obstruait aisément et le liquide s’écoulait fréquemment dans le lit. Il était impossible de continuer dans ces conditions. Après quelques tâtonnements, nous nous arrêtâmes au manuel opératoire dont nous allons maintenant donner la description.

Nous avons à étudier successivement :

1° La disposition du lit sur lequel la femme est placée ;

2° La sonde et l’appareil irrigateur ;

3° Le liquide antiseptique employé, au point de vue de sa composition et de sa température ;

4° Les résultats obtenus à laide de* cette méthode.

Disposition du lit sur lequel la femme est placée .

Pour obtenir un lit permettant d’une part de supporter un décubitus dorsal prolongé, d’autre part un écoulement facile et continu du liquide qui a servi à l'irrigation, nous avons adopté la disposition suivante :

Sur un lit en fer muni d’un sommier à lames métalliques flexibles, parallèles et espacées de 15 centimètres, deux matelas

Heho§ ft lmp J ft A !.«

Ilelio^&lrap.J &A Lernercier

ordinaires replies sur eux-mêmes sont placés bout à bout de telle façon qu’un interstice existe au milieu du lit entre les deux matelas. (Planches I et II.)

Chaque matelas est recouvert d’une toile imperméable dont les extrémités libres viennent tomber dans le vide situé entre les deux matelas et dirigent le liquide dans un récipient disposé sous le lit.

De cette façon l’on peut reposer sur ce lit comme sur un lit ordinaire dont il ne diffère que par la scissure médiane et transversale.

Ce dispositif peut être appliqué partout et avec tous les lits possibles.

Sonde et appareil irrigateur.

Nous avons successivement employé la sonde intra-utérine en verre, modèle du professeur Tarnier, puis la sonde en celluloïde du Dr Budin. Ces deux sondes présentent des inconvénients. La sonde intra-utérine en verre est facile à introduire, même dix à douze jours après l’accouchement, mais elle ne possède à son extrémité antérieure que deux ouvertures latérales, de sorte que le liquide n’est nullement dirigé vers les parois antérieure et postérieure de l’utérus. Enfin, elle peut se casser lorsque la malade fait un mouvement brusque. Nous avons observé cet incident deux fois.

La sonde en celluloï.de du Dr Budin ne peut se rompre, il est vrai ; mais, sous l’influence d’un courant continu d’eau chaude, elle se ramollit et ses parois, en s’affaissant, ne permettent plus, l’écoulement du liquide. De plus, son extrémité arrondie en rend l’introduction difficile quelques jours après l’accouchement ; l’on est obligé alors de prendre un petit mo-

dèle, niais le débit du liquide devient absolument insuffisant. Enfin, sa forme la rend très difficile à maintenir en place, le moindre mouvement la fait basculer sur le côté.

Nous ajouterons que, par suite de l’antéversion utérine physiologique, il est nécessaire, si l'on veut que la sonde pénètre jusqu’au fond de l’organe, d’en abaisser l’extrémité postérieure jusque sur la commissure postérieure de la vulve. La pression constante détermine à ce niveau des douleurs quelquefois intolérables.

Pour obvier à ces divers inconvénients, nous avons fait fabriquer par M. Raoul Mathieu une sonde qui présente les caractères suivants (fig. 3) : elle est en argent et à double courbure (courbure utérine et courbure périnéale) comme la sonde vésicale de Sims. Sa longueur est de 31 centimètres, ce qui est une longueur suffisante pour la pluralité des cas.

Figure 3.

Elle est aplatie comme la sonde intra-utérine en verre du professeur Tarnier, Son diamètre transversal est de 12 millimètres, son épaisseur, parois comprises, est de 7 millimètres, parois non comprises de 5 millim. 1/2.

Elle est pourvue à son extrémité utérine de quatre ouvertures, une antérieure, une postérieure et deux latérales.

Cette sonde nous parait présenter les avantages suivants : étant en argent, elle ne peut se casser et on peut la ilamber à

l’alcool. Par sa forme elle est facile à introduire et à maintenir en place. Sa double courbure permet d’atteindre le fond de l’utérus sans déprimer la commissure postérieure de la vulve.

En raison de son calibre, le jet est largement suffisant pour irriguer toute la muqueuse utérine.

On peut lui reprocher de n’être pas assez longue lorsqu’on est obligé de l’appliquer chez des femmes obèses, nous le reconnaissons (voir obs. 17).

Aussi avons-nous demandé à M. Mathieu de fabriquer pour ces cas exceptionnels des sondes en étain offrant le meme calibre et les mêmes ouvertures, mais beaucoup plus longues et droites. Il sera facile de leur donner au moment de l’usage la longueur et les courbures nécessaires en rapport avec la situation des organes.

Appareil irrigateur.

Cet appareil se compose d’un réservoir en verre ou en faïence ; nous employons de préférence un tonnelet en faïence émaillée d’une contenance de 15 litres. La capacité du réservoir rend moins fréquente la nécessité du remplissage et la faïence permet au liquide de conserver une température presque constante.

Ce réservoir est placé à 50 centimètres environ au-dessus du plan du lit. Il est relié à la sonde à l’aide d’un tube en caoutchouc sur le trajet duquel se trouve un robinet qui permet de régler le débit du liquide. Dans nos observations le débit a été tel que le tonnelet se vidait en une heure en moyenne.

Liquide antiseptique employé ; sa composition et sa température.

Le liquide antiseptique que nous employons n’est pas le meme pendant toute la durée du traitement.

Nous commençons par une solution de biiodure de mercure à 1/2000®. (C’est le liquide, que, d’après les conseils du professeur Bouchard, nous employons exclusivement dans le service, depuis juin 1884, pour les toilettes des femmes, le lavage des mains de tout le personnel et les injections vaginales.)

Si cette solution n’a point, comme la liqueur de van Swieten, l’inconvénient de racornir, de tanner les muqueuses, elle produit au bout de quelques heures une sensation douloureuse que les femmes ne pourraient supporter longtemps. Aussi, dès que le canal utéro-vagino- vulvaire a été bien lavé avec la solution de biiodure, nous substituons à ce liquide la solution phéniquée à l/100c.

Cette solution est continuée jusqu’au moment où la température est descendue à la normale et s'y maintient pendant quelques heures, ou bien lorsque les urines deviennent noires au moment de leur émission. Elle a pu être employée pendant 3 jours de suite sans aucun inconvénient. Du reste, nous n’avons jamais observé de phénomènes sérieux d'intoxication.

Enfin, nous Substituons à la solution phéniquée la solution saturée d’acide borique, lorsque l’emploi continu de la première nous paraît dangereux.

Tous ces liquides sont portés à une température qui varie entre 35° et 40°. De cette façon, la contractilité de l’utérus est constamment irritée, la sensation produite est agréable, le refroidissement n’est pas à redouter, et enfin nous pensons

que l’abaissement de la température ne peut être obtenu que par l’action antiseptique des liquides.

Résultats obtenus a l'aide de ï irrigation continue.

Nous avons appliqué l'irrigation continue dans 16 cas. Quatre fois l’irrigation a été employée dans un but prophylactique, à la suite d'accouchements très laborieux terminés dans le service, mais après que des examens et des tentatives opératoires répétés avaient été faits en ville sans précautions antiseptiques.

Trois fois la guérison s'est faite sans fièvre, sans aucune réaction locale.

Une fois la mort est survenue par péritonite. Cet insuccès n’est pas imputable à la méthode, mais à la façon dont nous l’avons appliquée ; il nous a prouvé qu’il était nécessaire, pour mettre la femme complètement à l’abri des accidents septiques, d’irriguer à la fois l’utérus et le vagin et non pas seulement le vagin.

Voici ces quatre observations :

" Observation III.

Quatrième grossesse; présentation du sommet O. I. G. T.; bassin rachitique; diamètre promonto-pubien minimum , 7 1/2; deux applications infructueuses de forceps par un médecin de la ville ; rupture du vagin et de l'utérus ; accouchement terminé à l'hôpital , après dix-neuf heures de travail , par une application de forceps au détroit supérieur ; enfant vivant ; irrigation conti • nue pendant dix jours; guérison sans fièvre.

Anaïs G..., 30 ans, couturière, entre le 29 septembre, à 7 heures du soir, à l’hôpital Lariboisière, dans le service de M. le Dr Pinard.

De très petite taille, manifestement rachitique, elle n’a marché qu’à 18 mois. Une déviation de la colonne vertébrale, survenue quelque

temps après et pour laquelle on lui fil Jurant trois mois porter un appareil prothétique, vint l'arrêter, et elle ne put remarcher qu’à 2 ans 1/2. Depuis lors, bien qu’elle n’ait jamais été bien forte, elle n’a fait aucune maladie grave.

Réglée à 15 ans pour la première fois, sans douleurs, elle l’a toujours été régulièrement toutes les trois semaines pendant deux ou trois jours.

Elle a déjà accouché trois fois. En 1879, lors de sa première grossesse, M. Depaul la fit accoucher prématurément, à la clinique, quinze jours environ avant le terme. L’enfant se présenta par le siège, et l’on eut les plus grandes difficultés à extraire la tète ; il succomba pendant le travail d’expulsion. M. Depaul recommanda expressément à G..., avant sa sortie, de venir se faire examiner au septième mois, chaque fois qu’elle deviendrait enceinte. G... ne tint aucun compte de ce conseil, et deux fois de suite elle accoucha chez elle spontanément et à terme, après douze heures de travail, d’enfants vivants se présentant par le sommet. L’un de ces enfants, le dernier, âgé de 2 ans, porte au niveau du pariétal gauche, un enfoncement encore visible qui, au dire de la mère, était bien plus marqué au moment de la naissance.

G... a cessé d’allaiter il y a neuf mois ; depuis lors, elle n'a jamais été réglée. La grossesse actuelle, qui n’a rien présenté d’anormal, parait arrivée à terme. Les premières douleurs ont apparu le 29 septembre, à 1 heure du malin.

A 2 heures du soir, une sage-femme de la ville, appelée à assister G..., rompt la poche des eaux. A 7 heures du soir, le travail n’avançant pas, bien que la femme poussât depuis 3 heures de l’après-midi, un médecin fit successivement deux applications de forceps sans pouvoir extraire l’enfant. Ces deux applications de forceps donnèrent lieu à une hémorrhagie abondante et furent à ce point douloureuses que la malade perdit connaissance. C’est alors qu’on se décide à la faire transporter à l’hôpital, où elle arrive à 8 heures du soir.

Nous la trouvons dans l’état suivant : elle est très pâle, épuisée; les extrémités sont froides; le thermomètre, laissé un quart d’heure dans l’aisselle, marque 3G°. Le pouls est petit, très lent.

Le ventre est irrégulier ; l’utérus, tétanisé, remonte à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. A trois ou quatre centimètres au-dessus du pubis, il offre une sorte de dépression transversale au

niveau de laquelle la pression est très douloureuse. Le fœtus, vivant, se présente par le sommet, en 0. 1. G. T.

En écartant les lèvres de la vulve, on aperçoit de larges et profondes déchirures de la paroi vaginale postérieure, des lambeaux de muqueuse presque complètement détachés. Du sang noir s’écoule en assez grande abondance du vagin.

Par le toucher, on constate que la dilatation est complète, la tète amorcée au détroit supérieur, mais retenue par un promontoire très saillant. Le diamètre promonto-sous-pubien mesure 9 centimètres. Nous nous mettons en devoir de terminer promptement l’accouchement.

L’introduction des cuillers du forceps est assez pénible, tant la tète est étroitement fixée au détroit supérieur. La rotation se fait d’ellemême, et après cinq minutes de tractions lentes et soutenues à l’aide des deux mains (la réduction de la tête étant portée petit à petit au maximum), on extrait un fœtus vivant, pesant 3,275 grammes. L’enfant extrait, il sort de l'utérus du sang noir mélangé de méconium.

Le travail a duré dix -neuf heures. La délivrance naturelle a lieu immédiatement après.

On fait aussitôt une irrigation intra-utérine avec la solution de biiodure à 1/2000.

Avec deux doigts introduits profondément dans le vagin, on arrive avec beaucoup de peine à sentir, très loin, le col, qu’on distingue difficilement des tissus avoisinants, tant il est dilacéré. Au niveau de la lèvre postérieure existe une déchirure profonde qui sépare une bride de 2 centimètres de large sur 1 d’épaisseur environ qu’on peut accrocher avec l’index.

A gauche et en arrière, au lieu du cul-de-sac du vagin, on rencontre une cavité anfractueuse, paraissant profonde et dans laquelle le doigt pénètre et se meut à volonté, sans qu’on puisse savoir où l’on va.

L’angle sacro-vertébral semble dénudé et le cul-de-sac postérieur du vagin défoncé. Le cul-de-sac latéral droit paraît moins endommagé; cependant, tout à fait à sa partie antérieure, on trouve une perforation dans laquelle l’index peut s’enfoncer au point d’arriver jusque sous la paroi abdominale, à 2 centimètres au-dessus de la branche horizontale du pubis, à droite.

Au palper, on sent l'utérus dans la fosse iliaque droite, mais on le délimite difficilement, à cause d’un empâtement général de cette ré-

Kion qui parait dû u un épanchement sanguin considérable, probablement situé ontre le péritoine et la paroi abdominale.

En résumé : rupture du vagin, déchirures profondes et multiples «lu col de l’utérus ; épanchement sanguin sous-péritonéal en commit- % nication avec lo vagin.

La vessie ne paraît pas rompue, bien que le cathétérisme pratiqué aussitôt après l’expulsion de l’enfant ait donné environ 50 grammes d’urine sanguinolente.

La malade, ai*ssilôt après la délivrance, est enveloppée de linges chauds; grog. Le pouls se relève assez rapidement.

Pas de symptômes de péritonisme; ventre peu douloureux, sinon au niveau de la fosse iliaque droite. Du sang noir continue à suinter par la vulve.

Une heure après, la malade est transportée avec précaution dans la salle des accouchées. Quelques instants après, on la trouve avec tous les symptômes d’une hémorrhagie interne. L’utérus remonte à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; il est mou, rempli de caillots; l’alaise est également très tachée de sang. Le pouls est extrêmement rapide, petit, à un moment filiforme. Etat très inquiétant. On vide l’utérus et on pratique des injections chaudes. Quatre injections souscutanées d’éther. Champagne.

On éprouve une très grande difficulté à introduire la sonde de verre dans l’utérus ; son extrémité s’arrête au niveau du col. A un moment cependant, sans le moindre effort, elle disparait tout entière dans le vagin ; nous croyons être dans l’utérus. Mais il est facile de^ s'assurer, par le palper, que tandis que l’utérus est fortement incliné à droite, dans la fosse iliaque, l’extrémité «le la sonde de verre est sentie sous la paroi abdominale, à 5 centimètres au-dessus de l’arcade crurale à gauche. Nous faisons néanmoins passer par la sonde un litre «le solution de biiodure à 1 p. 2,000 qui revient bien.

Vers 2 heures «lu matin, F... est reprise de lipothymies et de nausées ; il ne s’écoule cependant pas de sang par la vulve, et l’utérus ne s’est pas de nouveau développé. Cet état inquiétant dure une heure. Piqûres d’éther, champagne, houles chaudes, élévation des membres inférieurs. Le reste «le la nuit se passe bien.

Le 30 au matin, l’état général s’est amélioré ; 1«‘ pouls est encore rapide, mais plus plein qu’hier. M. bar, qui quitte le service le jour même, examine la femme à la visite du matin et constate les désordres multiples que nous avons rapportés plus haut. À midi, G... est

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transportée au service d’isolement et, à l’aide d’une canule vaginale droite on verre, on fait pendant dix jours de l’irrigation continue.

Guérison sans aucune complication, sans fièvre, sans la moindre réaction locale.

La courbe de la température en dit plus sur la marche de la cicatrisation de cette énorme plaie anfractueuse que tout ce quo nous pourrions ajouter.

G... n’est autorisée à quitter le lit que le 20 octobre, mais dès le 11 elle peut être considérée comme guérie.

Le 1er novembre, l’examen du vagin montre le col reformé, les culs-de-sacs libres, l’utérus mobile. La lèvre postérieure du col est divisée en deux par un sillon profond qui se prolonge en arrière sous forme d'une cicatrice descendant sur la ligne médiane du cul-de-sac postérieur. Le ventre est partout entièrement souple.

G... sort guérie le 2 novembre. Nous l’avons revue depuis, à la consultation, en parfait état. L’enfant allait bien.

Observation IV.

Secondipare; bassin rétréci ; diamètre promonlo-sous-pubien , 10 1/2; tâte inclinée arrêtée au détroit supérieur en O. I. G. T.; plusieurs examens pratir gués en villé pendant le travail par une sage-femme et un médecin ; accouchement terminé artificiellement après onze heures de travail ; trois applications de forceps très laborieuses faites par M. Pinard; irrigation continue antiseptique commencée immédiatement après la délivrance et continuée pendant six jours; pas de fièvre iraumatique; aucune réaction locale.

J..., 25 ans, journalière, entre, le 1er décembre 1885, à 2 heures du soir, à l'hôpital Lariboisière, service de M. le Dr Pinard.

Belge d’origine, elle a eu une enfance très maladive et n'aurait marché qu’à l'àge de 7 ans.

Réglée pour la première fois à 14 ans, elle l’a toujours été régulièrement depuis, toutes les trois semaines, pendant deux ou trois jours.

En 1883, elle accouche, à terme, pour la première fois, à la Maternité de Bruxelles. Le travail a duré deux jours et n'a pu être terminé que par une application de forceps.

L'enfant, dont elle ignore le poids, a vécu jusqu’à 18 mois. Lorsque J... sortit de l'hôpital, on lui recommanda, si elle devenait de nouveau enceinte, de se faire examiner au septième mois.

Devenue enceinte pour la seconde fois au commencement de celle année (ses dernières règles sont du 18 février) elle alla, il y a deux mois, consulter, dans un hôpital de Paris, où l’on méconnut le rétrécissement du bassin. On lui assura qu’elle pouvait laisser aller sa grossesse à terme ; ce qu’elle Ht.

Les premières douleurs apparaissent à lOh.du matin le 1er décembre. Elle se présente vers midi à l’Hôtel-Dieu, d’où on l’envoie chez une sage-femme agréée. Là elle insiste de nouveau sur les difficultés qu’a présentées son premier accouchement. La sage-femme l’examine, reconnaît le rétrécissement du bassin et envoie J... à l'hôpital Lariboisière.

L’examen pratiqué à l’entrée révèle les particularités suivantes :

Femme de taille moyenne, sans autre déformation rachitique apparente qu’une saillie anormale de la crête tibiale dans ses deux tiers supérieurs, jointe à une courbure à concavité antéro-interne. Les fémurs sont peu touchés.

Utérus régulièrement développé ; fœtus vivant se présentant par le sommet en O. I. G. T. La tête, fortement inclinée, est mobile au détroit supérieur. Le diamètre promonto-sous-pubien mesure 10 1/2.

Le col est effacé, l’orifice dilaté comme une pièce de 5 francs. La poche des eaux est intacte.

A 5 heures du soir, le 1er, la dilatation est complète, la tète est toujours arrêtée au détroit supérieur. La poche des eaux est alors rompue artificiellement, mais la tète ne descend pas.

A 9 heures du soir, le travail n’ayant fait aucun progrès et la femme étant très fatiguée, M. Pinard fait une première application de forceps.

Les deux cuillers étant placées sur les deux oreilles, l’articulation est impossible en raison de l’inclinaison exagérée de la tète. L’instrument est alors retiré et les deux branches réappliquées : l’une directement en avant, l’autre directement en arrière, mais la saillie do l’angle sacro-vertébral rend encore l’articulation difficile. Retirant une seconde fois les cuillers, M. Pinard les réapplique en faisant disparaître l’inclinaison de la tète. L’articulation est alors facile, et, à l’aide de tractions lentes et continues, la tète s'engage et apparaît à la vulve. Au fur et à mesure de la descente, les branches du forceps s’inclinèrent de façon à devenir parallèles à la cuisse gauche. L’occiput se dégagea en arriéré.

L’enfant, du sexe masculin, né en état de mort apparente, pesant