OBSERVATION XVI

Observation XVI.

(Recueillie dans le service de M. le professeur Bouchard.)

D..., 41 ans. Avortement de 4 mois et demi, en ville. Rétention du placenta. Septicémie, péritonite ayant débuté le quatrième jour. D... entre, huit jours après son avortement, dans le service du professeur Bouchard, qui a bien voulu nous charger du traitement. Irrigation continue intra-utérine pendant treize jours. Mort. A l’autopsie, péritonite enkystée.

Observation XVII.

Tertipare ; accouchement à terme; présentation de V épaule ; version par une sage-femme et un médecin de la ville , qui ne peuvent extraire la tête , malgré des applications réitérées de forceps ; la femme est transportée à l'hôpital; pendant, le trajet , l'accouchement et la délivrance se font spontanément ; rupture du vagin; impossibilité d'introduire une sonde dans l'utérus; irrigation continue exclusivement vaginale ; septicémie suraiguë; phlegmon gangréneux de la fosse ischio -rectale ; mort le cinquième jour.

B..., 34 ans, tertipare. Accouchement à terme. Présentation de l’épaule. Apparition des premières douleurs le 21 novembre, à 6 heures du matin. Rupture artificielle des membranes par une sage-femme de la ville le 21, à minuit. Le 22 novembre, vers 4 heures du soir, la sage-femme et un médecin font la version podalique. Le tronc est assez aisément extrait, mais la tête ne peut l’être, malgré des tractions à ce point énergiques que la colonne cervicale est fracturée à sa partie moyenne. On fait alors plusieurs applications de forceps sans résultat. C’est alors seulement que B... est transportée à l’hôpital, le 22, à 9 heures du soir. Sous la seule influence des contractions utérines et des efforts de la femme, la tête est expulsée spontanément pendant le trajet. Lorsqu’à son arrivée dans la salle la femme est placée sur le lit, elle expulse, avant qu’on ait eu le temps de l’examiner, le placenta et les membranes, qui sont projetés à 30 centimètres de la vulve. L’examen pratiqué à ce moment nous montre des déchirures profondes du vagin et du col de futérus. Aucune description ne saurait donner une idée de l’état dans lequel se trouvait cette malheureuse femme. Immédiatement nous introduisons, aussi loin que possible, la sonde utérine en argent. Mais l’obésité de la malade, l’élévation et l’antéversion considérable de l’utérus font que l’extré- P.-Y. 4

mité de la sonde ne peut dépasser l’orifice interne du col. La température, qui déjà à l’entrée atteignait 38° ,2, monte constamment, malgré l’irrigation, et atteint, dès le lendemain soir 23, 39°, 7 et le 24, à 2 heures du matin, 40°, 5. A partir de ce moment, la température reste à 40°. La septicémie suit son cours. Le 5e jour, on incise et on draine un énorme phlegmon gangreneux de la fosse ischio-rectale qui s’est développé en quelques heures. La mort survient le soir même par septicémie suraiguë. C’est en prévision de cas semblables que nous avons prié M. Mathieu de fabriquer des sondes en étain très longues et malléables.

Observation XVIII.

Primipare à terme ; présentation du siège ; accouchée et infectée dans le service ; septicémie débutant le deuxième jour ; irrigation continue intra-utérine mal conduite; morte le dix-neuvième jour ; autopsie.

La femme qui fait le sujet de cette observation est la seule qui, du 1er janvier 1885 au 1er janvier 1886, ait succombé à la septicémie contractée dans notre service. Voici dans quelles circonstances elle a été inoculée :

Reine M..., 19 ans, primipare, à terme. Présentation du siège S. I. D. P. Accouchement spontané quelques instants après son arrivée dans le service, le 25 novembre, à 3 heures du soir. L’interne, qui venait de panser la malade de l’observation XVII, se trouvant seul à ce moment, est obligé d’intervenir pour dégager la tête de l’enfaîit, ce qu’il fait après s’être désinfecté les mains avec soin. Délivrance naturelle. Le lendemain, après un frisson, la température atteint 39°; malgré des injections vaginales faites toutes les heures avec la solution de biiodure de mercure à l/2000e et une injection intra-utérine prolongée matin et soir, la température continue à monter et atteint, le troisième jour 28, à 5 heures, 40°.

M... est alors soumise à l’irrigation continue intra-utérine (solution phéniquée l/100e). A partir de ce moment, la température descend graduellement, et, le 2 décembre, est redevenue normale. Les phénomènes généraux se sont amendés parallèlement. Il n’existe aucune localisation abdominale. Nous enlevons la canule utérine qui contond douloureusement (vu l’absence de courbure périnéale) la commissure postérieure de la vulve. L’irrigation est continuée avec une

OBSERVATION XVIII (suite).

simple canule vaginale. La température remonte alors progressivement; la rechute devient évidente. Le 3 décembre; à 6 heures du soir, 39°, 9 ; à 11 heures 1/2, 40°, 3; à 1 heure du matin, 41°, 2. Nous réintroduisons la sonde dans l’utérus à 3 heures du matin. La courbe redescend alors graduellement pour atteindre, le 7 décembre, la normale. La température reste normale matin et soir jusqu’au 9. La malade est convalescente. L’irrigation vaginale est une seconde fois, et pour la même raison, substituée à l’irrigation utérine. Température du soir, 38°, 8; le lendemain, 39°, 6. La sonde est remise une troisième fois dans l’utérus.

11 décembre, 41°, 2 ; le 12, la température oscille entre 40° et 41°. Mort le 13 avec 41°, 5 et au milieu de symptômes ataxo-adynamiques.

Autopsie faite par M. P. Legendre, interne du professeur Bouchard.

Péritoine absolument normal; pas une cuillerée de liquide. Intestins non distendus.

Pas de liquide ni d’adhérences des plèvres. Poumons parfaitement crépitants, sans traces de tubercules ni d’hépatisation. Congestion légère des bords postérieurs.

Une cuillerée de liquide citrin dans le péricarde ; pas d’exsudats ni d’adhérences.

Cœur petit, assez ferme ; fibre d’aspect un peu jaunâtre. Endocarde violacé et livide par places, coloration qui ne disparaît pas par le lavage. Semis très léger de petites granulations fibrineuses sur la face inférieure de la mitrale ; pas d’érosions ni de végétations ; caillots mous et noirâtres enchevêtrés dans les piliers ; pas de lésions valvulaires.

Foie très volumineux, un peu jaunâtre et graisseux, ne renfermant aucun abcès.

Rate assez grosse, ferme, sans trace d’infarctus.

Reins volumineux, mollasses, très congestionnés surtout au niveau des pyramides. Substance corticale grisâtre avec pointillé noirâtre qui doit correspondre à quelques extravasations sanguines au niveau de certains glomérules.

Vessie vide ; muqueuse un peu congestionnée.

L’utérus est de volume ordinaire par rapport à la date de l’accouchement ; le séjour prolongé de la sonde n’a déterminé aucune lésion. Un petit kyste de l’ovaire droit»

Pas de phlébite des veines iliaques, ni de lymphangite ou d'adénite des troncs et ganglions lombaires ; pas de pus dans les trompes.

Dans l’épaisseur de la moitié gauche du corps de l’utérus, un peu au dessus du col on trouve une collection purulente du volume d’une noix un peu anfractueuse et se prolongeant dans le ligament large gauche. Pas de lymphangite apparente dans le voisinage. Pas d’autre foyer purulent dans le petit bassin.

Ces quatre observations comportent avec elles un enseignement.

L’observation XV est un insuccès qui doit être rapporté, si la septicémie a joué un rôle dans la terminaison fatale produite par thrombose puerpérale,' non à l’irrigation continue, mais aux injections vaginales et intra-utérines intermittentes. L’examen de la courbe montre, en effet, qu’à partir du moment où l’irrigation continue a été employée, la température est revenue à la normale et les phénomènes septicémiques ont disparu.

Dans l’observation XVI, l’irrigation n’a amené aucune amélioration dans l’état général, ni dans l’état local. L’autopsie, en nous révélant l’existence d’une péritonite enkystée purulente, dont le début remontait à quatre jours lorsque nous avons institué le traitement, nous explique assez cet insuccès. Dans ce cas, c’est le kyste péritonéal qu’il aurait fallu vider et laver et non plus l’utérus et le vagin.

Restent comme insuccès, à l’actif de l’irrigation continue, les observations XVII et XVIII.

Dans l’observation XVII. il nous a été impossible de laver l’utérus : nous insistons sur ce point. Dans tous les cas semblables, lorsqu’il existe des délabrements aussi étendus du vagin et du segment inférieur, il se fait en quelques heures une

tuméfaction telle qu'on peut éprouver les plus grandes difficultés à retrouver le col et son orifice. Il faut donc, aussitôt après la délivrance , alors que le col n’est pas encore reformé et que l’utérus communique largement avec le vagin, introduire la main dans l’utérus, et sur cette main conduire une sonde qui, à aucun prix, ne devra être retirée tant que la température ne sera pas revenue à la normale. C’est évidemment pour avoir manqué par trois fois à l’observation de cette règle que nous avons perdu la partie dans l’observation XVIII.

Nous croyons donc pouvoir tirer de l’examen raisonné de nos observations les conclusions suivantes :

L’irrigation continue employée comme traitement prophylactique doit être intra-utérine, commencée aussitôt après la délivrance et ne cesser que vers le sixième jour.

Lorsqu’on emploie l’irrigation continue comme traitement curatif de l’infection puerpérale, il la faut commencer le plus tôt possible après le premier frisson et la première élévation de la température, la maintenir intra-utérine pendant toute la durée du traitement et ne retirer, à aucun prix, la sonde de rutérus tant que la température n’est pas revenue à la normale et ne s’y est pas maintenue pendant trois jours.

En quoi notre méthode diffère-t-elle de celle des accoucheurs qui ont, avant nous, employé ce moyen de traitement? Sommes-nous passibles des reproches qui leur ont été adressés? Ces questions nous amènent à exposer rapidement l’historique de l’irrigation continue.

Quoique passant brièvement sur la période antélistérienne de l’irrigation continue, nous ne pouvons cependant ne pas insister sur son origine française.

Percy(l), Lombard et Larrey montrèrent les avantages qu’on pouvait retirer de l’emploi de l’eau pure ou additionnée d’alcool, ou d’extrait de saturne, d’alun, de sel, dans le traitement des plaies.

Ce moyen fut bientôt, sous l’influence des doctrines de Broussais, considéré par les chirurgiens comme le remède antiphlogistique par excellence.

Mais l’inflammation résistant assez souvent à l’application intermittente de l’eau qui ne tardait pas d’ailleurs à s’échauffer au contact de la plaie, Josse père (2) (d’Amiens) et Bérard jeune, à peu près à la même époque, vers 1833, imaginèrent de soumettre les plaies (fractures compliquées et écrasement des membres) à l’irrigation continue par l’eau froide.

Le mémoire de Bérard qui parut en janvier 1835 dans les Archives générales de médecine (2® série, t. VII, p. 1), commença la fortune de l’irrigation continue des plaies.

Après avoir revendiqué contre Josse, Rognetta et Breschet, la priorité de la découverte, Bérard expose le principe de sa méthode.

« Les topiques réfrigérants, dit-il, ont été employés de tous temps pour prévenir ou combattre l’inflammation. Mais un abaissement passager de la température n’aura de succès

(1) a S’il était possible, dans un coup de feu ou toute autre blessure grave au coude, au genou ou au pied, que le malade tînt, pendant les dix ou quinze premiers jours, la partie plongée dans l’eau, on aurait bien moins d’amputations à faire, et on sauverait la vie à un bien plus .grand nombre de blessés. » (Percy. Art. Eau , du Dict. des sc. m'd., t. X, p. 492. Paris, 1814.)

(2) Rognetta. Bull. gén. de thérap ., 3e année, mars 1834. — Josse fils. Mélanges de chirurgie pratique, in-8. Paris, 1835.

qu’ autant que la cause ou le principe de l’irritation offrira peu d’intensité; autrement, dès que le moyen répercussif sera interrompu, l’affluence du sang vers la partie blessée se fera avec d’autant plus d’énergie que la réaction que le froid provoque joindra son influence à celle qui résulte de la blessure elle-même. »

Il se servit pour irriguer les plaies d’un seau qui, suspendu au-dessus de la partie à refroidir, faisait tomber l’eau à l’aide d’un ou plusieurs siphons de verre d’un très petit diamètre sur la région recouverte d’un simple linge ayant pour but de disséminer l’eau sur toute la surface à refroidir. Un morceau de taffetas ciré, placé sous le membre, préservait le lit d’une inondation et conduisait dans un vase, situé à côté du lit, la portion d’eau non évaporée. Le seau se vidait en cinq ou six heures. Le liquide employé était, quelle que fut la saison, de Veau de pompe, quelquefois aiguisée d’un peu d’alcool camphré. L’irrigation était continuée de six à quinze jours, selon la gravité de la blessure.

Les résultats furent merveilleux dans douze cas, et Bérard terminait son mémoire en disant : « L’irrigation continue d’eau froide esi un moyen héroïque et infaillible pour prévenir et combattre l’inflammation dans les cas de lésions traumatiques les plus graves et qui provoquent ordinairement de très violents accidents inflammatoires. Je n’ai pas eu occasion d’essayer l’irrigation après une amputation; mais je crois fermement que ce moyen préviendrait la plupart des accidents locaux et généraux que cette opération entraîne trop souvent, en même temps qu’il favoriserait la réunion par première intention, mode de pansement si avantageux quand il est appliqué avec succès. »

Bérard avait d’ailleurs , nous insistons sur ce point, entrevu

la possibilité de V application de Virrigation continue aux cavités naturelles. C’est ainsi que son observation VI a trait à une taille sus-pubienne pour un calcul vésical. Il fit de l’irrigation continue d’eau froide dans la vessie. Le malade mourut d’épuisement au bout de tbente-six heures. On ne trouva à l’autopsie ni inflammation, ni infiltration d’urine.

Josse fils (loco cit., p. 12) dit également: « Nous sommes tellement convaincu de l’action sûre et énergique des affusions froides, que nous ne craignons pas d’avancer qu’on pourra appliquer ce moyen au traitement de plusieurs phlegmasies internes, soit en établissant un courant intérieur, comme dans la cystite spontanée et surtout dans celle qui suit l’opération de la taille, soit erï disposant les affusions sur divers points des cavités, comme dans les maladies du ventre et celles du cerveau et de ses enveloppes. »

Les accoucheurs de l’époque ne suivirent pas Bérard dans la voie qu’il leur ouvrait. On n’en était pas encore arrivé à considérer l’accouchée comme une blessée, et la plaie utérine comme susceptible d’être traitée par les mêmes procédés que les plaies chirurgicales. Sans vouloir rechercher si la crainte de produire des accidents en pratiquant des injections intrautérines ne fut point la seule raison qui retint les accoucheurs, nous constatons que l’irrigation continue resta exclusivement chirurgicale. Elle régna en maîtresse pendant quelque temps.

Avec Valette en France, Langenbeck (1) en Allemagne et Liston en Angleterre, l’irrigation ou le bain continus entrent

(1) P. Picard. Application du bain local , chaud et permanent au traitement des plaies résultant de lésions traumatiques ou d' opérations chirurgicales (Clinique de M. Langenbeck) in Gaz. hebd.. 1655, p. 872 ; et 1856, p. 181.

dans une phase nouvelle : on cherche à soustraire la plaie à l’action de l’air, à assurer le libre écoulement du pus, à l’empêcher d’être résorbé et d’infecter l’économie.

Valette va même jusqu’à employer des mélanges d’eau de Pagliari et d’eau glacée, d’eau simple et d’eau créosotée, d’eau alcoolisée, de solutions étendues de perchlorure de fer. On s’achemine lentement vers l’irrigation ou le bain continus antiseptiques à l’aide desquels nous allons voir le professeur Verneuil chercher à neutraliser les effets d’un poison qui infecterait l’économie tout entière si on l’y laissait pénétrer. Déjà, en effet, on commence à entrevoir la filiation des accidents des grandes plaies. Pupier(l) dans sa thèse inspirée par Valette, dit à ce propos (page 49) : « Maintenant il est opportun de rappeler que la plupart des accidents consécutifs des grandes plaies semblent se grouper autour d’un même état morbide, l’inflammation, dont ils ne sont que des nuances, des degrés divers. Nous avons admis la transformation de l’érysipèle traumatique en phlegmon diffus, nous avons' vu naître l’infection purulente de la stagnation du pus dans les clapiers, les gaines celluleuses : ce serait là le dernier terme dune conception nosologique dont la fièvre traumatique serait le premier . Qu’on nous permette de relier de cette manière toutes les manifestations inflammatoires consécutives aux amputations et nous aurons, pour les prévenir, une prophylaxie certaine dans le moyen que nous proposons. Il suffira , en effet , de détruire la fièvre traumatique pour conjurer à la fois la phlébite, V angioleucite, les érysipèles , les phlegmons et la pyohémie .

(1) D'un traitement consécutif spécial des amputations comme moyen d'obvier aux accidents des grandes plaies. Th. de Paris, 1855.

Oserons-nous dire que l’épreuve clinique semble déjà justifier notre assertion. »

L’irrigation ou le bain continus ainsi compris battent leur plein au moment de la guerre de Sécession.

« Il y a vingt ans, écrit M. Verneuil en 1879, j’étais, comme tout le monde, partisan de l’irrigation continue et je m’en servais presque exclusivement dans les plaies contuses de la main, clu poignet et de l’avant-bras. »

Peu à peu, cependant, on renonce à l’irrigation continue d’eau froide, insuffisante dans certains cas, d’une application difficile dans d’autres (l).On cherche dans une autre voie la solution du grand problème de la prophylaxie des accidents des plaies. C’est ainsi que M. Verneuil, qui, dès 1856, avait employé le bain permanent comme succédané de l’irrigation continue, le préconise de nouveau en 1870, mais dans un but tout autre qu’autrefois.

Il ne s’agit plus d’antiphlogistique, ni de préserver exclusivement les plaies du contact de l’air. Des substances antiseptiques sont ajoutées à l’eau du bain pour neutraliser les effets du poison, qui, résorbé, donne lieu à la septicémie et à la pyohémie.

M. Verneuil propose cette nouvelle méthode dans les cas où le pansement de Lister reste impuissant à enrayer les accidents qu’entraîne la résorption du pus ; pour les plaies qui ont déjà donné lieu à des débuts d’accidents de septicémie et de pyohémie.

(1) Voir, à ce sujet, Malgaigne, th. agrég., 1842. — Scoutteten. De Veau sous le rapport hygiénique et médical. Paris, 1843, p. 205. — Louis Fleury. Traité thérapeutique et clinique d'hydrothérapie , 4e édition. Paris, 1866, p. 12 et suiv.' — F. Betaillouloux. De l'irrigation continue en chirurgie . Th. Paris, 1881.

Les résultats de ce bain continu ou prolongé antiseptique furent exposés par le chirurgien de la Pitié dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine de 1879 (1). Mais il n’était guère applicable qu’au membre supérieur.

Aussi, pour étendre les bienfaits de ce mode de pansement aux autres régions du corps et à quelques cavités naturelles, 'parmi lesquelles la vulve elle vagin , M. Verneuil eut recours à la pulvérisation antiseptique prolongée ou continue. [Archives générales de médecine , 1883, t. I.)

Le but qu’il se proposait se trouve précisé de la façon la plus nette : « L'immersion dans les liquides antiseptiques ne possède pas seulement les propriétés préventives ; elle a le pouvoir peut-être encore plus précieux d'arrêter la septicémie à marche chronique et même la forme aigue de cette maladie. »

Nous pensons avoir suffisamment démontré que l’irrigation continue, inventée par Josse et Bérard, est devenue, par les soins du professeur Verneuil, l’irrigation, la balnéation ou la pulvérisation continue antiseptique.

C’est à un Allemand, Schücking (2), assistant à la clinique gynécologique de Halle, que revient l’honneur d’avoir appliqué le premier à l’obstétrique la méthode de l'irrigation continue antiseptique qu’il associa au drainage de Schede et Langenbuch.

« En présence des résultats du pansement de Lister, dit-il, les accoucheurs et les gynécologues ont été appelés à chercher une méthode analogue au pansement par occlusion pour l’appliquer aux plaies des parties génitales de la femme. Je crois

(1) Arch. de médecine , 1879, t. II, p. 17.

(2) Eine streng antiseptische Behandlung der Puerpéral wunden. ( Cen tralbl. für Gynakologie , 28 avril 1877, n» 3, p. 33.)

avoir trouvé dans une modification de l’irrigation permanente un préservatif absolument sûr contre la septicémie puerpérale. J’ai, par ce procédé, traité cinq femmes après des accouchements très laborieux et trois cas de fièvre puerpérale. Toutes les premières sont restées exemptes de fièvre le soir et n’ont pas dépassé 38°,4. Les trois atteintes d’accidents septiques graves guérirent sous le traitement en peu de temps. »

Schücking se servait pour ses irrigations d’un gros cathéter de métal ouvert à son extrémité, et flanqué d’un drain également métallique percé de nombreuses ouvertures et destiné à jouer le rôle de soupape de sûreté en permettant le retour du liquide.

L’appareil est entouré d’une sorte de chemise de gaze antiseptique destinée à maintenir le liquide désinfectant en contact permanent avec toutes les portions de la membrane interne de l’utérus et du vagin, d’empêcher l’engorgement du cathéter et d’assurer l’antisepsie, lorsque l’écoulement du liquide subit une interruption.

L’accouchée repose sur un bassin percé ou sur un matelas de caoutchouc.

Le cathéter introduit immédiatement après l’accouchement, Schücking faisait d’abord un grand lavage avec une solution phéniquée à 5 p. 100, puis l’irrigation était ensuite entretenue avec une solution de : sulfate de soude, 10 parties ; glycérine, 5 parties ; eau, 100 parties ; solution suffisamment désinfectante.

Winckel (1) à Dresde, en 1878, Spiegelberg et Schrôder

(1) Pathol, u Ther. d. Wochenbettes, 1878.

adoptent cette méthode en la modifiant, et Fritsch(l) en étend l’emploi à la gynécologie.

Bretke (2), pour la prophylaxie et le traitement de la fièvre puerpérale, donne la préférence à l’irrigation continue sur toutes les autres méthodes de traitement.

Les résultats obtenus par Schroder ont été publiés par Thiede (31, qui a utilisé de la même façon l’action antiphlogistique de l’eau froide (1880). Rappelant les résultats excellents obtenus par Yeit et par lui-même, à l’aide de l’irrigation de l’utérus (1879), il ajoute : « Il ne fallait pas de bien nombreuses observations pour arriver à la conclusion que l’irrigation avec drainage permanent est préférable dans les maladies un peu longues aux irrigations isolées, qui ont l’inconvénient de nécessiter l’introduction trop fréquente des mains et des instruments. »

Grâce à un drain placé en permanence auquel on pouvait à volonté adapter le tuyau d’un irrigateur, il a pu, avec Veit, faire faire par les infirmières des irrigations toutes les deux heures. Ils ont réussi ainsi à abaisser la mortalité dans les cas graves.

Mais ils ne se sont pas arrêtés là.

Sur les conseils de Schroder, Thiede a entrepris d’établir un mode de drainage permanent analogue à celui proposé par Schücking.

La malade étant placée sur une couche de caoutchouc analogue à celles qu’on emploie pour les paralytiques incon-

(1) Fritsch. Ausstossung eines Fibroms nach Ergotinbehandlung nebst Berner kungen über permanente Irrigation. Centralblatt f. Gynâk., 1879, n° 18, p. 433.

(2) Berl. kl. Wochenschrift , 1879, n08 50 et 51.

(3) Zeitschrift f. Geb. u. Gynâk., t. V, p. 87.

tinents, c’est-à-dire dont la partie centrale est disposée en forme d’entonnoir, le tube à drainage est introduit dans l’utérus et relié, à l’aide d’un long tuyau, à l’irrigateur placé au pied du lit.

Au drain en caoutchouc à traverses recommandé par Schede et qui est difficile à maintenir dans l’utérus, il a substitué un cathéter ordinaire en étain du plus fort calibre. Le débit de l’eau est réglé de telle façon qu’un irrigateur de 5 litres n’ëst épuisé qu’au bout d’une heure.

Après avoir constaté dans les cas graves l’insuffisance des solutions phéniquées à 1 et à 3 0/0 à la température moyenne, par suite de renvahissement du tissu conjonctif et des vaisseaux des annexes, et pour combattre plus énergiquement le développement du processus pathologique, il en est arrivé à remplacer la solution ordinaire par de l’eau glacée contenant une faible proportion d’acide pbénique qu’il supprime même, lorsque tout indique que le mal rétrocède.

De cette façon, l’arrêt et la rétrocession de la maladie ont été obtenus fréquemment, souvent même dans des cas tout à fait désespérés. Lorsque les irrigations entreprises dès le début restaient sans effet, et que l’affection conservait son caractère de gravité, lorsque le pronostic devenait des plus sombres, les symptômes indiquant que les lésions n’étaient plus bornées à la muqueuse, l’emploi de l’eau glacée amenait la guérison en peu de temps.

Thiede a employé l’irrigation permanente dans tous les cas où, pendant le travail, existe une fièvre violente avec frissons, de la tympanite utérine, etc. Il la commence alors immédiatement après la délivrance.

Dans d’autres cas, il essaie d’abord de couper la maladie par des irrigations isolées associées au seigle ergoté, lorsqu’en

dehors de lésions des organes externes l’endométrite septique se révèle par l’existence de douleurs au niveau de l’utérus, d’une fièvre violente et de frissons. Si, après 24 heures, il n’y a pas une amélioration considérable, il commence l’irrigation permanente.

En attaquant la maladie dès le début, il a souvent réussi à la vaincre en deux jours ; dans d’autres cas, il a continué les irrigations sans interruption pendant 4 à 5 jours. Si, malgré tout, la maladie fait des progrès, s’il existe par exemple des symptômes évidents de péritonite, toute thérapeutique locale devient inutile.

Thiede fait suivre sa communication d’un appendice dans lequel il envisage l’application de l’irrigation permanente à la gynécologie.

Des cliniques d’Olshausen, de Winckel et surtout de Schrôder, l'irrigation continue ne tarda pas à se répandre en Allemagne et à l’étranger. Freund à Strasbourg, Breisky à Prague, Lôwenstein h Moscou, Bompiani en Italie appliquèrent dans leurs propres services la méthode qu’ils avaient pour la plupart apprise chez Schrôder.

Dès le mois de septembre 1879, Lôwenstein (1), qui pendant l’été de la même année avait vu employer l’irrigation continue avec succès dans les cliniques de Schrôder et de Winckel, en obtint les meilleurs résultats dans un cas très grave d’endométrite placentaire septique consécutive à la rétention d’un fœtus putréfié et dans un autre d’endométrite septique puerpérale compliquée d’une forte périmétrite.

Encouragé par ces deux succès, et avec l’aide de Gugenber-

(1) L'irrigation continué de V utérus dans les suites de couches pathologiques. Wratsch, 1880, n° 25, p; 409.

ger, directeur de la maison d’accouchements de Moscou, il employa l’irrigation permanente dans les suites de couches pathologiques, du 6 novembre 1879 au 1er février 1880.

Sa technique ne présentait rien de très particulier; disons cependant qu’elle se rapprochait plus de celle de Schücking que de celle de Thiede. Il faisait de l’instillation goutte à goutte. Aux cathéters durs, qui ont l’inconvénient de glisser facilement de l’utérus, il préfère, dans la majorité des cas, des cathéters intra-utérins mous de 1 centimètre de diamètre et de longueur variable, et conserve les premiers pour les cas où, après un avortement ou quelques jours après l'accouchement, l’étroitesse du col empêcherait le bon fonctionnement du tuyau de gutta-percha.

Pour les fixer, au lieu de Fappareil de Schede, il employait une simple ficelle qu’il contournait autour de la hanche et attachait à la ceinture.

Dans les cas où le libre écoulement du liquide après le lavage était empêché d’une façon quelconque, il avait recours au drainage de Schede.

Le liquide le plus fréquemment employé a été l’eau de goudron diluée (1 partie sur 5 d’eau simple).

Dans un cas il a eu recoprs au salicylate de soude à 1/250 ; dans un autre, à l’hypochlorite de potasse 1/200 ; dans un troisième, à l’hypochlorite de chaux 1/350, enfin à l’acide phénique à 1/100. Le liquide était maintenu à la température ambiante, sauf dans le cas de fièvre intense où on l’employait plus froid pour abaisser la température.

Suivant la marche de la maladie, l’irrigation a été continuée de 2 à 8 jours et, dans quelques cas même, jusqu’à 11 jours.

L’irrigation continue a été employée lorsqu’il y avait réten-

tion et putréfaction de portions de l’œuf, écoulement lochial fétide, avec fièvre intense, et que ces accidents ne cédaient pas aux lavages ordinaires répétés ; dans tous les cas de vaginite et d’endométrite putrides avec tendance à la formation d’ulcérations et mouvement fébrile intense ; dans les cas de para et de périmétrite, lorsque la muqueuse génitale, comme cela se rencontre le plus souvent, présentait des lésions inflammatoires ou des plaies ulcéreuses ; dans la péritonite généralisée, lorsque les phénomènes d’endométrite étaient encore très accentués et que l’état général de la femme laissait encore quelque espoir de guérison ; enfin, dans la métrophlébite pyohémique.

Lôwenstein a eu pendant trois mois, depuis le 6 novembre jusqu’au 11 février, 41 malades de ce genre soumises à l’irrigation continue.

Sur ces 41 cas, il y a eu 14 morts et 27 guérisons. De sorte que la mortalité dans ces cas très graves n’a été que de 34 0/0, tandis qu’elle est habituellement de 50 à 57 0/0, ainsi qu’on peut le voir dans les statistiques de la Maison d’accouchements.

La plupart des cas de mort sont imputables à la diphthérite des voies génitales dont la mortalité, d’après Winckel, atteint 65 0/0. C’est ainsi qu’en janvier Lôwenstein perdit successivement, d’en dométrie diphthéritique à marche rapide accompagnée presque toujours de phlegmon iliaque et de péritonite suraiguë, 7 femmes accouchées par la même sage-femme.

Breisky (1), à la suite d’une visite faite par lui en 1880 à Schrôder, adopte pleinement son manuel opératoire à la cli-

(1) Ueber die intrauierine Localbehandlung des puerpéral fiebers. ( Zeitschrift f. Heilkunde, Bd I, p. 317.)

nique de Prague dans 15 cas successifs, lors d’une épidémie d’accidents septiques qui, s’ils n’amenaient pas souvent la mort, semblaient tout au moins résister à toutes les précautions antiseptiques.

11 s’est servi d’une solution phéniquée tiède à 2 ou 3 0/0 ; dans quelques cas, il a eu recours à l’eau glacée.

Concurremment, il ne fit usage d’aucune médication interne.

Souvent l’irrigation fut maintenue douze heures, parfois bien au delà. On ne la cessait que lorsque la température était tout à fait tombée à la normale, à moins que le lit ne fût mouillé, ou que la femme ne pût supporter la prolongation du décubitus dorsal.

Ces quinze cas étaient, les uns graves, les autres légers, suivant que le hasard les faisait se succéder.

L’auteur les a résumés dans un tableau statistique et il y a joint deux courbes de température peu démonstratives.

En analysant ses observations, on voit que, dans la plupart des cas, il a fait non de l’irrigation continue, mais des irrigations intermittentes prolongées.

Breiskv conclut que, comme il fallait s’y attendre, l’irrigation permanente maîtrise seulement la marche des affections superficielles du canal génital, en tant qu’elles existent dans la sphère d’action du liquide antiseptique.

La même année, Schücking (1) constate, dans un article publié par le Berliner hl. Wochenschrift , que la méthode proposée par lui en 1877 n’a pas eu tout le succès qu’on pouvait attendre à ne considérer que la grande importance du sujet.

(1 ) Ein urtheil Lister'1 s über die permanente Irrigation als eine streng aseptise he Wundbehandlung der Gynàkologen ; von Adrian Schücking in Harzburg. (. Berlin KL Woch., 1880, no 11, p. 148.)

Il tente un nouvel effort pour rallier les accoucheurs et les gynécologues en racontant une entrevue qu’il a eue avec Lister au congrès d’Amsterdam. Lister, qui autrefois croyait impossible l’antisepsie gynécologique, déclara, après qu’on lui eut exposé la méthode de l’irrigation continue, qu’il la regardait comme utile, pratique et capable d’assurer l’antisepsie du canal génital. L’irrigation permanente a, pour lui, cet autre avantage qu’elle détruit tous les germes septiques, tandis que par les pansements secs on ne peut que leur interdire l’accès de la plaie, et cela avec de très grandes difficultés.

En 1881, Bompiani publie dans les Annali di ostetrica , ginecologia e pediatria (Milan, 29 avril 1881), une note sur l’irrigation intra-utérine continue dans l’endométrite septique et le traitement chirurgical de la péritonite puerpérale, mais sans apporter à l’appui aucune observation nouvelle.

Puis le silence paraît se faire sur l’irrigation continue antiseptique, et on peut lire dans un ouvrage récent de Fritsch :

( Pathologie et Traitement des affections 'puerpérales . Paris. XL Carré 1885, p. 28) : « Je ne sais*si cette méthode a été mise en usage dans d’autres maternités (que celle de Schroder) , seul, Breisky a traité ainsi 15 femmes. »

Et plus loin, p. 224 : « L’irrigation permanente de l’utérus est aussi un procédé que nous pouvons hardiment reléguer parmi nos souvenirs historiques. Je ne sais si on l’emploie encore beaucoup (1). »

(1) M. Chantemesse, médecin des hôpitaux, et M. Clado, interne du professeur Duplay, ont vu employer, au mois de novembre dernier, dans le service de Schroder, l’irrigation continue d’eau froide dans le traitement des accidents puerpéraux.

Sneguireff * 1 dit avoir recueilli plus de 50 cas d’affections puerpérales

1 Traité des hémorrhagies utérines. Moscou, 1884, p. 245 et suiv.

Ce dédain de Fritsch pour l’irrigation continue semble avoir été partagé par nombre d’accoucheurs allemands, même parles enthousiastes de la première heure, comme Breisky par exemple. Aucune tentative dans ce sens ne paraît avoir été faite jusqu’alors en France ni en Angleterre. Voici, croyonsnous, pour quelle raison :

Les auteurs qui ont écrit sur ce sujet se sont bornés pour la plupart à exposer les conclusions auxquelles les avaient conduits l’expérimentation delà méthode, et à dire : dans tant de cas, nous avons eu tant de morts et tant de guérisons. Un seul, Breisky, a publié un tableau résumé de ses observations, mais il avoue avoir pris ses malades au hasard ; il y ajoute, il est vrai, deux courbes de la température, mais elles ne sont pas démonstratives. Aussi a-t-il été aisé de répondre aux partisans de l’irrigation continue : « Mais vos succès sont surpassés par le traitement beaucoup plus réservé mis en pratique dans d’autres maternités, » et à Fritsch de faire à la méthode les objections théoriques qu’on trouvera plus loin.

Il n’y a qu’un moyen qui puisse permettre de porter à un

clans lesquelles les irrigations continues furent employées, et, dit-il, « je 11e connais pas, dans toute la thérapeutique, un remède plus énergique pour cette forme de septicémie ». L’appareil dont il se sert est une sonde à double courant, d’un modèle particulier, construite sur les indications du Dr Morosow. L’aspiration, déterminée par le courant d’eau, serait, d’après eux, suffisante pour faire adhérer les parois du vagin à l’appareil et à empêcher l’écoulement du liquide dans le lit.

La solution antiseptique employée et recommandée par Sneguireff est la solution d’acide phénique au l/100e.

Nous avons pu, avec l’aide du D1’ Morosow, de passage à Paris, expérimenter cet appareil très ingénieux auquel nous n’avons à reprocher que de réclamer une surveillance de tous les instants et de ne permettre que l’irrigation continue du vagin. Jusqu’à plus ample informé, nous croyons à la nécessité de l’irrigation intra-utérine.

moment donné un jugement définitif : c’est de publier les observations et les courbes.

Quels sont donc les reproches qu’on a faits à l’irrigation continue? Fritsch nous les fournira presque tous, en sa qualité de promoteur des injections intra-utérines temporaires, « méthode de traitement la meilleure, dit-il, et qui a seule survécu à tous les autres procédés que l’on a imaginés. »

« Comme méthode prophylactique, ajoute-t-il ailleurs, (Schückingj l'irrigation continue est non seulement inutile , mais impraticable . — Il est , en effet , inutile de faire de V antisepsie là où rien n'est septique. »

Aussi, n’est-ce pas dans les cas ordinaires que nous nous proposons d’y avoir recours; il ne nous suffit pas, pour que nous fassions l’irrigation continue prophylactique, que l’accouchement ait été laborieux ; il faut qu’il ait été laborieux en dehors de toute précaution antiseptique.

Une femme ayant un rétrécissement des plus marqués du bassin entre dans le service au début du travail, sans avoir été soumise encore à aucun examen en ville; le travail dure quarante heures; on est enfin obligé d’intervenir et l’on fait d’abord une ou deux applications de forceps, puis une basiotripsie, puis une délivrance artificielle. Voilà évidemment un accouchement laborieux. Mais nous sommes sûrs de la propreté de nos mains et de nos instruments ; l’asepsie a été pendant toute la durée du travail entretenue par des injections abondantes et fréquentes. Point n’est besoin ici d’irrigation continue prophylactique.

Mais qu’au lieu de cela, la femme ne soit arrivée à l’hôpital qu’après trente-six heures de travail, alors que des applications de forceps ont été faites en ville sans les précautions antiseptiques les plus élémentaires, alors qu’aucune injection (et c’est

là, il faut bien le dire, la règle), fût-elle de simple propreté, n’a été faite pendant le travail, cette femme, une fois délivrée, sera soumise immédiatement à l’irrigation continue prophylactique (v. obs. 3, 4 et 5). La pratique de tous les jours montre, en effet, que si nous ne le faisons pas, nous sommes exposés aux complications les plus graves.

Ici d’ailleurs n’avons-nous pas affaire à un de ces cas pour lesquels Fritsch reconnaît la nécessité absolue du lavage prophylactique post-partum : « Dans tous les cas où des personnes, dont la foi dans l’antisepsie n’est pas à l’abri de tout soupçon, ont dirigé un accouchement, dit-il, le médecin doit commencer par faire une bonne irrigation vaginale. »

Pour se convaincre que l’irrigation continue antiseptique prophylactique n’est pas inutile, et qu’elle est préférable ici aux irrigations intermittentes même prolongées, il suffira de lire successivement nos observations 1 et 3. (Obs. 1 : Basiotripsie sur la face après applications multiples de forceps en ville ; dénudation des branches ischio-pubiennes ; irrigations intrautérines très fréquentes, mais intermittentes ; péritonite ; mort. — Obs. 3 : Rétrécissement du bassin, 7 1/2 ; application de forceps en ville ; rupture du vagin ; déchirure du segment inférieur; irrigation continue antiseptique prophylactique; guérison sans fièvre traumatique.)

Cette dernière observation montre, de plus, que l’irrigation continue prophylactique n’est pas impraticable, et que, dans ces conditions, le procédé, équivalant au pansement occlusif de Lister, a constitué pour cette femme une protection suffisante contre l’entrée du poison septique puerpéral. L’irrigation continue prophylactique ainsi comprise est mieux, quoi qu’en pense Fritsch, qu’un pium desiderium.

Nous allons plus loin : c’est la seule méthode rationnelle, et

c’est assurément dans ces conditions que l’irrigation continue donnera ses plus beaux résultats.

On voit par ce qui précède en quoi consistent les différences qui nous séparent de Schücking.

Il est évident que, comme méthode curative des accidents septiques post-partum, le drainage de Veit, de Thiede, c’està-dire le drainage avec injections bien faites, présente sur les injections intra-utérines intermittentes cet immense avantage que l’on évite la réintroduction souvent répétée des mains et des instruments qui est évidemment douloureuse et n’est pas sans danger. On sait avec quelle réserve le professeur Verneuil recommande de toucher aux plaies cavitaires septiques. Or chaque fois que l’on introduit la sonde intra-utérine, on ouvre nécessairement quelques vaisseaux, et c’est là, lorsqu’on opère sur une plaie infectée et qu’on détruit la couche granuleuse, une chose éminemment dangereuse.

De plus, avec la méthode de Thiede, les injections deviennent chose très simple, et une infirmière bien dressée peut par le drain irriguer l’utérus avec la plus grande facilité.

Fritsch reconnaît tous ces avantages. S’il rejette le drainage de l’utérus, c’est qu’il craint de voir le drain servir de porte d’entrée au poison. Aussi le drainage de l’utérus n’est-il pour lui rationnel en théorie et efficace en pratique que lorsque le reflux des liquides du vagin dans l’utérus est rendu impossible : « Cette condition ne se trouve réalisée que dams V irrigation 'permanente de V utérus : Y arrivée continuelle de liquides antiseptiques rend le reflux des matières purulentes impossible. » (Fritsch. Loco. cit.. p. 224.)

Notre manière de faire étant précisément celle-là, nous lui

regardons comme acquise la supériorité, aux deux points de vue précités, sur les irrigations intermittentes.

Mais dit Fritsch :

1° « S'il ne s'agit que d'enlever du calorique , on y réussit mieux à Vaide de vessies de glace et de bains. » (Loco cit. , p. 224.)

La preuve que l’irrigation continue n’agit pas seulement en enlevant du calorique, c’est qu’il se produit toujours en même temps que l’abaissement de la température une amélioration parallèle des plus nettes dans l’état local et dans l’état général. L’appétit est bon ; la langue humide ; la femme est calme, dort pendant de longues heures ; la respiration est paisible ; le pouls, sauf dans les cas d’hémorrhagie, revient à la normale. Nous n’employons d’ailleurs jamais, ainsi que nous l’avons dit plus haut, l’eau froide ni la glace. Enfin, lorsque la source des accidents septiques réside dans l’utérus et qu’après avoir ramené la température à la normale par une irrigation utérine de plusieurs jours de durée, il nous arrive de substituer l’irrigation vaginale continue à l’irrigation utérine avant que tous les produits septiques de l’utérus aient été neutralisés, la température remonte rapidement. Si nous réintroduisons alors la sonde dans l’utérus, la température revient à la normale, et la septicémie est de nouveau enrayée. Ce n’est donc pas seulement en enlevant du calorique qu’agit l’irrigation continue.

2° L’action antiseptique des irrigations temporaires présente plusieurs avantages sur l’irrigation permanente de l’utérus.

« On expulse mieux le contenu de V utérus par un flot large et puissant que par V instillation goutte à goutte de T irrigation permanente. » (Fritsch. Loc. cit., p. 224.)

Nous sommes tout à fait de cet avis, aussi n’est-ce pas de l’instillation goutte à goutte que nous faisons, mais bien de

l’irrigation à l’aide d’un courant d’eau, comme nous l’avons indiqué plus haut, et nous conservons à notre procédé cet avantage de l’irrigation temporaire. C’est en quoi encore nous différons deSchücking, de Lowenstein, voire même de Thiede et de Breisky.

3° « Qui sait s'il ne se forme pas en arrière et en bas une gouttière , une espèce de canal creuse dans le pus , entre les matières sécrétées et les débris nècrotiques , et par lequel les liquides instillés reviennent aussitôt de l'utérus , tandis qu'à droite et à gauche , à la partie antérieure et en haut il reste de grandes surfaces non désinfectées . L’utérus ne retire alors de bénéfice que de l’injection qui a précédé l’irrigation permanente.

Lorsqu’on fait des injections périodiques, l’utérus se con-

tracte puissamment après chacune d’elles et il détache ainsi des débris de membranes fœtales et des lambeaux de caduque. » (Fritsch. Ibid., p. 224.)

Nous pourrions répondre, usant du même procédé de discussion : « Qui sait si cette gouttière se forme ? » Mais nous avons mieux.

D’abord il est entendu que ce n’est pas de l’instillation que nous faisons. Les débris de membranes, les détritus que l’on trouve à chaque instant à la vulve entraînés par le courant d’eau montrent que la cavité est constamment balayée. La chute de la température, la disparition des phénomènes généraux inquiétants, l’absence de complications locales dans la plupart des cas, toujours très graves, que nous avons traités de cette façon, prouvent que nous atteignons le but et que nous balayons l’utérus. C’est qu’en réalité les choses ne se passent pas comme le suppose Fritsch. Nous nous servons non pas du double tube de Schücking, mais d’un cathéter ordinaire sans cannelure pour assurer le reflux des liquides

sans soupape de sûreté, comme disait Schücking, et nous employons de l’eau chaude.

Voici ce qu’on observe dans ces conditions :

De temps en temps l’écoulement du liquide s’arrête pendant quelques minutes et du côté de l’irrigateur et du côté du vidoir. Puis, tout à coup, sans que le débit de l’irrigateur augmente, l’écoulement par la vulve devient plus fort. L’utérus s’est contracté, s’est refermé sur une certaine quantité de liquide, puis le col se rouvre et l’irrigation recommence. 11 est certain que dans ces conditions les débris qui ont pu s’arrêter au niveau du col ou dans le vagin sont balayés par cette sorte de coup de piston.

Nous avons donc ici encore les mêmes avantages qu’avec l’irrigation temporaire et de plus nous les avons constamment au lieu de les avoir par intervalles.

4° « Lorsque la fièvre tombe , après une seule injection de lavage , on peut attendre et laisser V accouchée au repos. Mais si on a fait les installations nécessaires au drainage, ou à l’irrigation permanente, on ne sait pas s’il faut suspendre définitivement le traitement ou non. Osera-t-on risquer d’enlever le drain ? Et si la fièvre s’allume de nouveau? Introduira-t-on de nouveau de force le drain avec ses appendices latéraux dans la cavité utérine rétrécie? »

Nous nous servons d’un cathéter sans appendices latéraux dont l’introduction n’est pas différente de celle du cathéter de Fritsch. Lorsque la fièvre tombe le premier jour de l’irrigation, ce qui est rare vu la gravité des cas auxquels nous réservons la méthode, nous attendons pour lever l’appareil que la température soit restée normale matin et soir deux jours de suite. Il vautmieux pêcher ici par excès de prudence. L’irrigation continue n’est pas un supplice pour les femmes, voilà ce qu’il faut

bien se mettre dans l'esprit. Lorsque le lit est bien fait, ce qui s’obtient, facilement, il est parfaitement égal à une convalescente de garder la sonde 48 heures de plus. On n’oublie pas en effet que nous avons pu, sans inconvénient, maintenir la traitement 17 jours de suite.

De ce qui précède nous croyons pouvoir conclure que, contrairement à ce qu’a dit Fritsch.les opérations nécessitées par le drainage avec irrigation permanente peuvent ne pas être beaucoup plus compliquées ni moins efficaces que les injections utérines de lavages faites même toutes les six heures.

Dès lors étant admis que l’irrigation continue est praticable et exempte de danger, la logique, les notions courantes sur les causes de la septicémie puerpérale, l’examen de nos observations, s’accordent à prouver qu’elle doit, dans les cas graves, donner tous les résultats qu’on pourrait attendre de l’irrigation temporaire, avec cette supériorité qu’ils sont permanents.

N. B. — Depuis la publication de la première partie de ce mémoire, quelques faits intéressants et relatifs à notre statistique et aux résultats obtenus à l’aide de l’irrigation continue se sont produits dans le service.

La femme qui fait le sujet de l’observation XVII (et qui compte parmi les 4 décès signalés dans le numéro précédent) a causé, comme nous l’avons montré plus haut, l’infection de deux autres femmes accouchées dans le service. L’une est morte (voyez observation XVIII), l’autre a guéri (voyez observation XIV) .

L’irrigation employée dans un but prophylactique à échoué

dans un autre cas pour des raisons que nous avons exposées ci-dessus (observation VI).

Notre statistique intégrale du 1er janvier 1885 au lor janvier

1886 est dès lors la suivante :

Nombre d’accouchements dans le service interne 757

Nombre des décès 15

Les causes de ces 15 décès sont les suivantes :

Tuberculose pulmonaire (1) 2

Maladie de Bright (2) 2

Lithiase biliaire, angiocholite suppurée (3) 1

Grossesse extra-utérine ; rupture du kyste 1

Rétroversion de l’utérus gravide. Mort au 5me mois par

urémie 1

Hémorrhagie puerpérale (avortement gémellaire de 5 mois) 1 Rupture de l’utérus (mort un quart d’heure après l’entrée

à l’hôpital) 1

Septicémie puerpérale 6

(dont 1 seul cas intérieur.)

Nombre d’accouchements chez les sages-femmes agréées. 1312 Décès par septicémie puerpérale. 4 — — hémorrhagie 1

(1) Autopsies faites par M. Feulard, interne de M. le Dr Duguet et par M. Chartier, interne du Dp Gérin-Rose.

(2) Autopsies faite par M. Feulard et M. Potocki, interne du professeur Duplay.

(3) Autopsie faite par M. le Dr Chantemesse, interne du professeur Bouchard.

Paris. — A. PARENT, A. DAVY, success., impr. de la Fac. de méd. 52, rue Madame et rue Corneille, 3.