CHAPITRE IV

Mode d’action de la ligature

es conclusions publiées par les divers auteurs ne permettent guère de se faire une idée bien nette.

Il y a entre eux un désaccord évident quant à la qualité du matériel à employer.

Barney pratique ses ligatures à la soie ou au catgut chromé, alors que Caulk et Fisher donnent la préférence au catgut simple.

Charlot, dans sa thèse, note que les avis des opérateurs sont partagés. « Les uns, avec MM. Gayet et Cavallon, n'ont jamais observé d'accidents avec les ligatures au catgut ou au tendon de renne. Les autres concluent, au contraire, au danger des matériaux résorba-

bles ct à la nécessité absolue de la soie. Tuffier, par exemple, attribue à l'emploi du catgut le résultat malheureux qu’il obtint dans un cas ». Et, négligeant complètement le bout vésical d’un uretère interrompu, il écrit dans ses conclusions : « On pratiquera l’obstruction du bout rénal par 2 ou 3 ligatures étagées, dont une au moins devra embrasser l’adventice ». Et il conseille la soie.

Comment donc expliquer cette variabilité de résultats ?

Il semble peu logique de ne faire intervenir dans leur production qu’un seul facteur : le fil à ligature, sans tenir compte de l’autre, cependant important : le conduit lui-même. À

Pour que la ligature soit efficiente, un état particulier des parois est nécessaire, et la même ligature faite de la même façon, par le même opérateur, sur des uretères de différente valeur anatomique, sera suivie d’effets variables.

Ce qui se passe en par@il cas au point de vue vasculaire peut en donner une idée, Les nombreuses études qui ont été faites du mécanisme d’oblitération d’une artère ligaturée, ont permis d'en suivre l’évolution en détail. Nous en trouvons la description dans Sencert (Blessures des vaisseaux) : « Le fil, fortement serré, rompt les tuniques moyenne et interne des vaisseaux qui se rétractent légèrement à l'intérieur de la gaîne adventice, leurs extrémités avivées venant à s’accoler, suivant l'expression de Forgue, en un véritable dôme, Les tuniques avivées se réunissent par première intention sans qu'il soit besoin de coagulation. Deux conditions peuvent s'opposer à cette réunion par première in-

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tention, c’est l'infection et la contusion vasculaire. Pour peu, en effet, qu'il y ait infection au niveau de la plaie du vaisseau, pour peu qu'il y ait des lésions étendues au niveau de sa tunique interne remontant dans sa lumière, le sang se coagule dans les deux bouts de l’artère. Pour obtenir une cicatrisation artérielle sans thrombose, il faut donc : 1° faire une ligature qui soit et qui reste aseptique; 2° placer le fil sur une portion saine du vaisseau ».

Nous ne connaissons pas l'existence de semblables recherchés au point de vue de l’uretère et tout au plus est-il permis de penser à une analogie dans le mécanisme producteur de l’oblitération. La fragilité particulière des éléments épithéliaux et le rôle de l’adventice dans la protection des vaisseaux nourriciers autorisent un semblable rapprochement.

Sans vouloir décrire les trois tuniques (conjonctive, musculeuse, muqueuse) dont se compose l'uretère, il n’est peut-être pas sans intérêt d'en montrer les particularités.

L'adventice, avec sa couche continue de tissu con-) jonctif, comporte, à la partie externe, une lame dont le rôle est de protéger les vaisseaux sous-jacents, qui cheminent entre elle et la musculeuse.

La disposition particulière de ces vaisseaux, se ramifiant par dichotomie en branches très longues (Latarjet et Laroyenne) et la place qu'ils occupent, expliquent la formation si facile d’escarres, avec fistules consécutives à leur chute, lorsque, dans le dénudement de l’uretère (comportant si souvent de grosses difficultés), on ne ménage pas soigneusement sa tunique adventice (Jeanbreau, Encycl. d'urol.).

Lc fait que les cellules superficielles de l’épithélium disparaissent rapidement après la mort ct la grande variabilité de forme affectée par les cellules sous-jacentes montrent bien la fragilité de la muqueuse.

Ces conditions anatomiques sont telles que le moindre traumatisme ou une infection quelconque créant sur le conduit un état pathologique pourront apporter des perturbations au mécanisme ordinaire de la ligature.

Il importe donc de bien scinder la question.

Les expériences récentes (avec M. le Prof: agrégé Léon Thévenot), que nous rapportons, ont été faites dans ce but.

Nous insistons tout particulièrement sur la nécessité qu'il y a de se placer dans des conditions chirurgicales, c'est-à-dire de parfaite ascpsie.