CHAPITRE HI d

La ligature uretérale et ses indications

Il y aurait cependant un très grand intérêt à connaïtre la destinée d’un uretère ligaturé, en raison des indications qui peuvent réclamer ce moyen de traitement.

L’uretère étant, pour une cause quelconque (traumat'que, obstétricale ou opératoire) interrompu dans sa continuité, toute thérapeutique devra tendre à procurér à l'écoulement de l'urine une voie d’excrétion :

. 1° En rétablissant la voie naturelle; ou 2° En créant une voie de dérivation.

Et si aucun de ces procédés n'est applicable, il ne restera que la ressource d'agir sur le rein en le suppri-

mant définitivement (néphrectomie) ou fonctionnellement (exclusion).

En dehors des plaies de guerre, les traumatismes de l'uretère sont rares, mais les plaies opératoires sont fréquentes. Il est des cas où la disposition de l’uretère est telle que sa blessure est presque fatale (Stajano). Ces blessures se produiront indifféremment au détroit supérieur, au niveau du ligament large, dans la portion juxta-vésicale ou vésico-vaginale, L'hystérectomie abdominale totale expose, en particulier, à ce genre d’accident (Forgue et Massabuau).

La fréquence des blessures obstétricales ‘a diminué dans ces derniers temps.

Nous nous contenterons de mentionner les principaux procédés employés, sans entrer dans le détail de leurs indications, leur technique, leurs résultats :

a) L’uretéro-cysto-anastomose.

b) L’uretérorraphie bout à bout;

c) L'anastomose latéro-latérale.

d) L'anastomose termino-latérale;

e) L’anastomose uretéro-uretérale;

f) L’uretéro-colostomie;

g) L’abouchement à la peau;

h) La fixation de l’uretère au vagin, suivie ou non de colpocleisis. |

Il est de toute évidence, que chaque fois que l’une de ces interventions s’imposera, elle devra être réalisée. Mais, si pour une raison quelconque, elle est impraticable, la question de l’opportunité d’une néphrectomie se trouve posée. ,

Et c’est alors que la ligature est « formellement indi-

quée » (Charlot). Elle constitue un « moyen de sortir d’embarras. La technique spéciale n'existe pas; elle est aisée, facile, n’augmente pas le choc opératoire ». Elle permet, en outre, de conserver le rein, dont le rôle, en tant que glande à sécrétion interne, n’est pas encore déterminé, après les travaux de Brown-Sequard, Meyer, Vitz, J. Teissier et Frenkel, Renaut, Dubois. Dans le doute de la valeur endocrinienne rénale, la ligature aura sur la néphrectomie l'avantage d’en permettre le fonctionnement hypothétique. Mais encore la ligature ne sera valable que si elle est définitive.

Le traitement de « l’uretère forcé », par la ligature, né sera efficace qu'à la condition d’une oblitération définitive. À la vérité, il s’agit là de faits relativement rares, où une malformation de la bouche uretérale permet le reflux des urines vésicales par l’uretère. Coront- Ducluzeau en rapporte 14 cas dans sa thèse. « Suivant que le moignon uretéral a été ou n’a pas été ligaturé, la fistule urinaire se tarit au bout de six mois... dix ans et dans la plupart des cas après deux ou trois mois ».

Sans y insister, il faut cependant signaler les cas d'uretères non ligaturés après néphrectomie. Leur oblitération n'est pas la conséquence physiologique, pour un conduit excréteur, de l’ablation de son organe secréteur, mais souvent due à un processus pathologique de guérison de tissus tuberculeux (Pr. agr. L. Thévenot). Parfois, ce conduit « envahi par des lésions suppurées trop anciennes ou de nature tuberculeuse ne peut se cicatriser » (Pr. Rochet).

. Beaucoup de périnéphrites post-opératoires n'ont pas d'autre origine, la ligature étant sans effet sur des tissus remaniés par l'infection.

Cette étude ne saurait trouver sa place ici.