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antérieures et les symptômes de la colite chronique.

Lc diagnostic d’occlusion intestinale aiguë une fois établi, il s’agit de rechercher sur quelle partie de l'intestin siège l'obstacle et quelle est la nature de l'obstacle.

Plusieurs signes sont habituellement considérés comme capables de fournir sur ce point quelques renseignements :

La douleur peut s’observer dans les obstructions aiguës et chroniques ; mais elle acquiert surtout de la valeur dans.les premières où 1l est commun de la voir fixée d’une manière constante au niveau même de l’obstruction. Il ne faudrait cependant pas ajouter une trop grande foi aux renseignements fournis par la

douleur seule, si l’on en devait tirer des déductions\

importantes au point de vue opératoire.

Uue tuméfaction limitée, une sensation de rénitence, de la matité à la percussion localisée dans une petite région de l’abdomen fait mettre, en quelque sorte, le doigt sur le siège de l’obstruction. Si la douleur initiale se joint à ce signe, aucun doute ne peut subsister.

Le ballonnement du ventre présente quelques variétés suivant le lieu de l’obstruction ; il est inutile de les décrire, puisque on Îles distinguera facilement toutes de celle où le ventre reste uniformément plat, avec une légère voussure au niveau de l’épigastre:

comme dans l’occlusion aiguë du duodénum.

D'ailleurs, au bout d’un temps très court, toutes ces variétés disparaissent et le ventre se ballonne uniformément dans l’occlusion intestinale aiguë en général. Au contraire,dans l’ocelusion aiguë du duodénum, le ventre reste plat jusqu’à la fin.

Le diagnostic le plus difficile à établir sera celui d’occlusion aiguë d’une portion élevée du jéjunum. Cette occlusion aiguë pourra se faire par une bride péritonéale, mais surtout par une hernie intense (fossettes duodénales). Dans ces cas, le diagnostic ne pourrait se faire qu'à l’aide des commémoratifs. A peu près nuls, dans les cas de hernies ou de brides jéjunales, on pourra au contraire trouver parmi eux quelque traumatisme, dans les cas d’occlusion aiguë du duodénum. Dans les cas semblables à ceux de Kundrat, on fera aisément le diagnostic de ptose viscérale par faiblesse de la paroi abdominale antérieure.

Les vomissements ne donnent aucun caractère bien précis qui puisse permettre de fixer la situation de l'obstacle. Toutefois, leurs caractères violents, précoces, incoercibles, l'intolérance absolue et spontanée du tubedigestif sont en faveur d’une occlusion aiguë à siège élevé.

Quant aux affections stomacales, qui peuvent s'accompagner de constipation, de vomissements subits et de douleurs, elles sont causées par des tumeurs dont la marche chronique revêt tout à coup une forme aiguë. Les commémoratifs pourront servir

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dans la circonstance à mettre en évidence les troubles digestifs antérieurs.

Rembold d’Insprück cite un cas dans lequel il s'agissait d’un étranglement du duodénum au-dessus de l’embouchure du canal cholédoque et du conduit pancréatique. Les vomissements ne contenaient naturellement pas de bile ; ils étaient peu abondants ; ils ne pouvaient se composer que des substances introduites dans l'estomac.

Les troubles que peut présenter la sécrétion urinaire n’ont pas une véritable importance diagnostique. On admet que l’nrine est très rare dans les

occlusions aiguës qui siègent sur une partie élevée de

l'intestin. Quelques observations semblent témoigner:

de ce fait, et dans le cas de Rembold, que nous avons cité plus haut, il est dit que le malade tourmenté par le besoin d'uriner ne rendait même avec la sonde que quelques gouttes d’urine. La diminution dans la quantité des urines est, soit une manifestation de la dépression nerveuse, en rapport avec l’étroitesse de l'obstacle, soit une conséquence du siège élevé de l’occlusion et du défaut d'absorption intestinale. Dans la forme aiguë, ce signe perd donc de son importance diagnostique.

En résumé, nous voyons qu'il est possible dans certains cas de faire le diagnostic de l’occlusion aiguë intestinale à siège très élevé, et même qu’en s’appuyant sur les commémoratifs, la nature incoercible

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des vomissements, et surtout sur l'aspect du ventre plus que plat, vidé, souple, sans contracture musculaire, il sera permis de penser à une occlusion aiguë du duodénum,

Etant donnés maintenant ces deux éléments : la forme aiguë de l’occlusion et son siège élevé, nous devons faire le diagnostic de la nature de l'obstacle. Mais nous avons vu qu’en raison même de la constitution anatomique du duodénum, les causes mécaniques amenant généralement une occlusion intestinale aiguë étaient très rares et pour ainsi dire impossibles pour cette partie de l'intestin grêle.

Il ne peut en effet s'agir d’une invagination, d’un volvulus, d’un étranglement par brides péritonéales, puisque le duodénum est étroitement accolé à la paroi abdominale postérieure ; il ne peut être question non plus d’un nœud autour de son calibre par un diverticule ou une frange épiploïque ; on ne peut enfin songer à un déplacement dans un anneau acci-

dentel ou dans le collet d’une hernie interne.

Nous arrivons ainsi, après avoir éliminé les causes mécaniques habituelles de l’occlusion intestinale aiguë, à conclure que probablement seuls, les vaisseaux mésentériques supérieurs peuvent produire dans certaines conditions l’occlusion aiguë du duodénum. Et, en présence des symptômes énumérés plus

haut. nous devrons songer à l'existence d’un obstacle

= ke pr d au niveau du duodénum, formé par la tension exagérée des vaisseaux mésentériques supérieurs.

Il resterait à faire le diagnostic de cette cause même qui amène la tension anormale des vaisseaux mésentériques supérieurs. Celle-ci est-elle produite par un épanchement rétro-duodénal ou bien par la ptose viscérale?

Dans le premier cas, celui d’un épanchement, de sang ou de pus derrière le péritoine de la région duodénale, on peut admettre qu'il soit possible de sentir une tumeur profonde à ce niveau même, ce qui faciliterait singulièrement le diagnostic. Dans les cas de ptose viscérale, le diagnostic sera facile ; la faiblesse musculaire de la paroi abdominale sera aisée à constater. De plus, nous trouverons parmi les commémoratifs, les signes légers de l’occlusion incomplète, spé-

cialement chez la femme.

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