OBSERVATION DE DUPONCHEL

Antécédents : traumatisme sur le côté droit de l’abdomen. Depuis : vives douleurs et crises de constipation.

Il entre quelques mois après avec des douleurs dans l’hypo-condre droit, des vomissements, de la constipation. Cessymptômes s’accentuent, le ballonnement est à peu près nul, un peu marqué cependant dans la région épigastrique.

En méme temps : signes de tuberculose pulmonaire, sueurs profuses ; fièvre 39°5,

Laparotomie : on trouve une bride reliant le péritoine à un point non défini du tube digestif. L’occlusion disparaît, la

guérison est définitive.

L'observation de Kummell présente le tableau classique de l’étranglement interne. La bride s’est fermée rapidement, a arrêté le cours des matières ; l'opération a supprimé l'agent d’étranglement et la guérison en a. découlé naturellement.

Dans l’observation de Carré, l’évolution a été moins brusque, par crises de plus en plus violentes aboutissant à une occlusion à peu près complète, C’est qu'à côté de cette bride existaient des adhérences qui com primaient et rétrécissaient l’intestin. A l’action de la bride s’ajoutait un autre mécanisme que nous étudierons plus tard: l’agglutination.

Même lenteur des accidents dans l'observation de Barker, mais ici on n’a pas simplement une compression fibreuse par bride, mais un amas fibro-caséeux agissant moins par rétraction que par compression étendue, et la rétraction ne fit qu’étrangler les viscères déjà comprimés par les produits bacillaires.

B. Occlusion par coudure

Ce mode d’occlusion n’est pas le moins intéressant, il est d’ailleurs assez fréquent. Les adhérences de la péritonite tuberculeuse, d'ordinaire assez courtes, sont bien faites, dit Lejars, pour jouer ce rôle. Elles constituent une sorte de frein, de rétinaculum qui fixe un point de l'intestin, le coude et le plicature, d’où occlu- Sion. La bride est souvent peu résistante et même friable, mais elle est suffisamment solide pour fixer l’intestin à la paroi ou aux organes avoisinants, L’anse fixée ne pouvant suivre les changements de position du reste de l'intestin, il s'établit une flexion angulaire

dont le sommet correspond au point adhérent. Il se

forme une ép'ne saillante dans la cavité intestinale, un éperon qui arrête le cours des matières dans l'intestin. Plus haut l’anse se météorise et complète ainsi la fermeture.

OBSERVATION DE LEJARS

M.., maçon, trente-quatre ans, service de Le Fort. Antécédents : coxalgie, tuberculose pulmonaire. Deux mois après : début brusque des accidents d’occlusion, pas de ballonnement sauf à l’épigastre. Douleurs épigastriques, vomissements, arrêt des matières, abaissement thermique.

Laparotomie au bout de cinq jours dans un mauvais état général, On trouve des granulations sur le péritoine et l’intestin. Le gros intestin et l’intestin grèle sont affaissés. A peu de distance du duodénum, une bride suspend et coude l'intestin ; elle est étroite, verticale, peu solide, située à gauche de la ligne médiane et va s’insérer au feuillet postérieur du péri-

toine.

ep De:

Le lendemain il y eut une selle.

Mort par mauvais état général.

Tel est le mécanisme par coudure, bien ‘différent de . l’occlusion par brides, car comme le dit l’observation, la membrane, agent de l’occlusion, n’était pas très résistante, elle ne croisait pas l'intestin, ne l'étranglait pas, elle ne faisait que le couder..

Tout d’ailleurs est bien disposé dans la péritonite tuberculeuse pour faciliter cette coudure de l’intestin. Les ligaments perdent leur élasticité normale, ils sont sclérosés, formant de véritables cordes tendues au travers de l'abdomen : corde épiploïque, corde mésentérique, que nous avons signalée dans l’anatomie pathologique, . Quoi d’étonnant, dès lors, à ce que l’intestin bascule sur ces cordes, s’y coude et s’y trouve obstrué. C’est d’ailleurs un mécanisme analogue à celui que Legueu décrit dans les occlusions post-opératoires. Ces occlusions reconnaîtralent souvent, pour lui, comme pathogénie, les modifications de position que subissent le colon transverse et par suite son orifice colique gauche. Legueu décrit à ce sujet ce qu’il appelle l’angle colique sous-costal gauche, au niveau duquel un ligament péritonéal unit le colon gauche à la dixième côte. Ce ligament peut jouer un rôle aussi bien dans la péritonite tuberculeuse que dans les occlusions post-opératoires, et devenir ainsi un agent de coudure à ce niveau. À côté de l'observation de Lejars qui est le type le plus saisissant de coudure, nous pouvons ranger l'observation de Jaboulay (1895, Lyon médical).

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C’est une vieille péritonite tuberculeuse n'ayant laissé que des plaques presque calcaires, ayant amené l’occlusion. C’était bien là le mécanisme de la coudure, bien qu’il s’y ajoutat certainement un certain degré de compression. G

Avant de passer au troisième mode d’occlusion de Lejars, nous allons signaler des mécanismes qui rentrent plus ou moins dans le mode précédent et qui trouvent ici leur place, bien que Lejars ne les ait pas

signalés. Ce sont le volvulus, la compression large,

enfin un cas cité par Guinard de pathogénie assez intéressante.

a)L'occlusion par volvulus semble rare et nous n’en connaissons qu'un cas évident : c'est le cas publié par Colle (Bulletin médical, 1896) :

X..., présente depuis quinze jours des symptômes d’occlusion intestinale. Douleurs abdominales, vomissements, absence de selles et de gaz. Le début semble avoir été brusque. L'état général est mauvais ; température 36°8. Peu de ballonnement.

Laparotomie : semis de granulations sur les anses intestinales. On trouve à gauche de la ligne médiane des adhérences qui agglutinent des anses intestinales formant une masse grosse comme deux poings. On les sépare sans trop de dificultés et on voit trois anses parallèles dont deux convergent vers la profondeur, se rencontrent, se croisent étroitement l’une sur l’autre.

Une anse de l’intestin grêle fait ainsi plus d’un tour sur son

| pédicule mésentérique. 11 s’est produit une torsion complète et très serrée, un véritable volvulus, ayant amené un commencement de sphacéle. On fait la résection intestinale et on établit l’anus contre nature,

roue

La malade meurt un quart d'heure après du choc opératoire.

Ici le chirurgien était en présence d’une péritonite tuberculeuse caractérisée par un semis de granulations et en un point par des adhérences qui fixaient l'intestin. C’est là le mécanisme de la coudure, mais il ne s'arrête pas là; il fallut pour produire le volvulus une véritable torsion de l’intestin sur lui-même. Cette torsion n’a rien qui puisse nous étonner, car mème dans un abdomen normal, les mouvements péristaltiques donnent souvent aux anses des situations vicieuses ; dans le cas de Colle, il y eut en plus des adhérences qui rendirent cette situation stable et l’occlusion définitive.

Il y eut donc au début simple coudure, puis contraction de l'intestin qui détermina le volvulus, enfin il y eut des adhérences qui rendirent le volvulus fixe. L’intestin ne put se dégager, peut-être en raison de la paralysie, qui, comme nous le verrons, n’est pas rare, peut-être aussi en raison de la force et de la disposition spéciale des adhérences.

b) Compression large. — Nous n’insistons pas suf ce mécanisme qui se comprend de lui-même. L'intestin à parois flexibles se laisse en effet facilement déprimer par une tumeur abdominale qui le refoule contre la paroi. De là, une obstruction qui, peu marquée au début, s’accentuera jusqu’à devenir complète, si une autre cause vient s’y ajouter, ou si la tumeur continue à augmenter de volume. Ce mécanisme ne semble pas agir isolément dans la péritonite tuberculeuse, mais il aide souvent à l’occlu‘ion par brides, coudure, agglus

tination. L'agent de compression sera constitué par les gâteaux péritonéaux qu’on sent à la palpation de l’abdomen, par uue tumeur salpingienne, par une masse de pérityphlite tuberculeuse, par une collection caséeuse, et surtout par des ganglions mésentériques, qui sont toujours atteints et qui peuvent acquérir les dimensions d’une tête de fœtus. Tantôt, dit Boulland, ce sont des masses de volume du poing ou même d’une tête d’enfant, constituées par la coalescence de plusieurs ganglions caséeux fondus ensemble et constituant une tumeur unique ; (tantôt, au contraire, un grand nombre de ganglions sont envahis, mais ils restent petits et

isolés et ne constituent jamais ces blocs volumineux

de la variété précédente, Dans ce cas l'intestin s’aplatit sur les ganglions comme un ruban, v contractant des adhérences qui ajouteront leur action à celle de la compression simple. On conçoit bien en outre, que, l'intestin, attiré d’une part vers la colonne vertébrale par le mésentère qui se rétracte, et d'autre part repoussé par les ganglions mésentériques qui se développent, se trouve singulièrement comprimé,

c) Guinard décrit un autre mode d’occlusion qui ne semble rentrer dans aucun des types de Lejars:

« Le 5 novembre 1897, dit-il, je suis appelé d'urgence dans le service de M. Peyrot, et je laparatomise aussitôt un malade de 23 ans, qui, traité depuis un mois pour des coliques de plomb avait depuis quatre jours une occlusion intestinale absolue avec arrèt de gaz et de matières, vomissements fécaloïdes, etc.

« Le ventre ouvert, je trouve l’épiploon transformé en un véritable treillis, en un grillage, dans les mailles

duquel dix ou quinze hernies intestinales se font jour. Une de ces anses me paraissant noirâtre, étranglée et irréductible, je sectionne les brides caséeuses limitant les mailles qui l’enserrent et je referme l’abdomen. Le cours des matières s’est très bien rétabli les jours suivants, mais:il est probable que bientôt surviendra un nouvel accident de même ordre en raison des nombreux orifices à bords rigides dont l’épiploon est comme criblé, »

Il semble que dans ce cas ce fut surtout par brides que se produisit l’étranglement, mais la constitution de ces brides, leur forme, leur origine, tout réalisait une occlusion qui pour être rare ne manque pourtant

pas d'intérêt.