III. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'étude des lésions anatomo-pathologiques de la rétine peut être faite parallèlement à celle des lésions macroscopiques. Nous étudierons donc les lésions propres :

10 à la forme chlorurémique : l'ædème rétinien.

20 à la forme azotémique : les plaques blanches.

4o à la forme hypertensive : les hémorragies.

Dans la plupart des cas, d’ailleurs, nous le répétons, ces formes pathologiques n'existent pas à l’état isolé, mais peuvent être associées les unes aux autres.

À. — Forme chlorurémique : ædème de la rétine.

Ces lésions se rencontrent au maximum sur la papille optique, mais sont aussi souvent marquées sur la rétine proprement dite.

1° Au niveau de la papille : l'œdème se traduit par du gonflement des fibres optiques, qui, dans leur ensemble, font saillie dans le vitré. Ce gonflement est dû à ce que la fibre nerveuse elle-même est œdématiée. Elle prend un aspect moniliforme, par suite de l'etranglement que lui font subir par place, les fibres névrogliques. 11 y a aussi imbibition séreuse de la substance interfibrilliaire et dilatation très intense des capillaires de la papille. Cet œdème est d'ailleurs rarement limité à la papille, il y a, le plus souvent, œdème de la rétine circeumpapillaire ; il y a papillorélinite. De plus la congestion des capillaires explique très bien pourquoi on peut avoir au niveau de la papille, des hémorragies, par suite de la stase sanguine énorme existant à ce niveau. Le nerf optique lui-même, à partir de la lame criblée, ne présente que peu de lésions, la plus fréquente consistant en une augmentation des gaines vaginales qui ont l’air distendues par une sérosité claire et ainsi, à la longue, les fibres optiques peuvent être atteintes secondairement de dégénérescence atrophique.

20 Au niveau de la rétine : les lésions œdémateuses sont très nombreuses et importantes. Cet œdème est dû à une exsudation séreuse dans le tissu nerveux, exactement semblable à celle que l'on rencontre, chez le même malade, en différents points de son organisme et en particulier au niveau du tissu cellulaire sous-cutané. Au point de vue de sa localisation par rapport à la rétine, cette exsudation peut être endo ou extra-rétinienne.

a) Dans la rétine méme nous étudierons ce qui se passe au niveau des différentes couches. Au niveau de l'épithélium pigmentaire, il n'y a que fort peu de lésions. La couche des cônes et des bâtonnets est par contre, le siège d'un exsudat séreux comblant toute la région et amenant une dislocation des éléments sensoriels. La limitante externe ne présente que peu de modifications. Au niveau des autres couches, comprises entre les deux limitantes, on constate la présence de ce même gonflement œdémateux.

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Là encore cette exsudation séreuse agit en disloquant les éléments nerveux en particulier au niveau de leur dendrites, c'est-à-dire qu'elle amène une rupture de contact entre les différents neurones et interrompt ainsi la conduction nerveuse.

b) L'exsudation extra-rélinienne peut se produire dans la région sous-rétinienne au niveau de la limitante interne.

L'exsudation sous-rélinienne agit en séparant la rétine deson épithélium pigmentaire, c’est-à-dire en amenant un décollement de la rétine. On rencontre en effet très fréquemment des décollements de la rétine dans les examens anatomopathologiques de la rétine brightique, même quand ils n'ont pas été constatés à l’ophtalmoscope. Ils sont, en réalité, très petits et situés dans la région maculaire ou paramaculaire. La difficulté de les constater à l’'ophtalmoscope s'explique par les lésions siégeant au niveau de la limitante interne, amenant des troubles diffus, qui masquent la rétine sous- Jacente. Les auteurs qui ont étudié le mécanisme de ces décollements l’expliquent par une sérosité séro-fibrineuse d'origine choroïdienne, qui s'épenchant entre la rétine et son épithelium, l'en sépare mécaniquement. Le décollement de la limitante interne est aussi très fréquent. On voit très nettement sur des coupes, la limitante interne séparée des pieds des fibres de Müller et l'espace de séparation rempli de formations spéciales, qu'à cause de leur morphologie, on nomme boules sarcodiques. Elles sont, pour certains auteurs, formées, non par un exsudat séro-fibrineux, d'origine vasculaire, mais bien par l’altération des fibres nerveuses donnant naissance à une sorte d'excrétion pathologique. :

En somme, les lésions œdémateuses occasionnées par l’exsudation du sérum sont analogues, pour l'œil, à celles produites dans les autres organes, et l'æœdème agit d’une manière mécanique, en disloquant et séparant, les uns des autres, les différents éléments nerveux rétiniens. Il agit aussi problablement d'une manière toxique, l'élément

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cellulaire nerveux étant empoisonné par le liquide pathologique dans lequel il baigne littéralement.

B. — Forme azotémique : plaques blanches rétiniennes.

Prenons maintenant un œil dans lequel nous avons découvert à l’ophtalmoscope des plaques blanches sur la rétine. Si nous colorons à l'acide osmique, une coupe de cet œil, .nous sommes frappés par l'abondance de certains points colorés en noir. L’acide osmique étant le colorant spécifique des graisses, on peut penser que ces points noirâtres correspondent à des zones d'infiltration graisseuse. Les auteurs l'ont d’ailleurs signalé et ils ont cru à cette infiltration graisseuse de la rétine. Pour eux, les vaisseaux rétiniens, en plus de l'exsudat séreux abondant qu'ils déversent dans la rétine, y épanchent aussi des cellules graisseuses (Felt- Kornchenzelle, des auteurs allemands). Ces cellules migratrices, chargées de graisses, peuvent se trouver un peu partout dans la rétine. On en rencontre un très grand nombre autour des vaisseaux, il en existe même dans leur paroi et leur lumière, mais, on en trouve surtout des amas assez considérables au niveau des plaques blanches. Ces dernières ne sont pas cependant uniformément colorées en noir; elles ne comprennent donc pas exclusivement cette substance grasse dans leur composition. En les examinant plus au détail, on les trouve composées d’un exsudat fibrineux intense, sous forme de plaques de fibrine coagulée, qui prennent souvent un aspect hyalin. Ces blocs hyalins présentent, quand on les regarde à différentes mises au point du microscope, des espaces clairs plus réfringents qu'on a comparés aux yeux du fromage de gruyère. On y trouve aussi inclus des boules noirâtres de cette substance grasse dont nous avons parlé plus haut. Il n'est pas rare enfin de rencontrer des globules rouges intacts ou plus ou moins altérés. Ces plaques paraissent donc formées d'un conglomérat de sang épenché, dans lequel les globules