SYMPTOMES DIVERS FRÉQUENTS DANS LES AFFECTIONS OCULAIRES

Mouches volantes. — Mouches fixes. — Images multiples (polyopie uni- oculaire). — Mydriasis. — Myosis. — Images irisées. — Du daltonisme.

L'absence de netteté dans les images, les troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue, ne sont pas les seuls sujets de plaintes que, dans le môme ordre de faits, le médecin ait à recevoir de ses clients. Joints à quelques-uns des précédents, ou se présentant isolément, il en est quelques autres qui ne laissent point que de préoccuper fortement les malades, et dont il est bon, à tous égards, que le médecin ordinaire connaisse et puisse apprécier la signification. Dans ce nombre il faut placer: les mouches volantes, les mouches fixes, les images multiples, les images irisées, la mydriase, le myosis, la micropie, la macropie, le daltonisme ou l'achromatopsie. — Nous allons passer en revue ces divers éléments, dont il est à désirer que tout praticien ait l'interprétation familière.

§ 80. Mouches volantes. — On nous demande, et même assez fréquemment,, quelle signification doit être attachée aux phénomènes de vision entoptique connus sous le nom de mouches volantes.

Cette question a été récemment fort discutée,, et les conclusions auxquelles on est arrivé en différents endroits ne nous ont pas paru exemptes de quelque exagération ; les unes en un sens, les autres en un sens opposé. Nous avons, au § 96 de notre Précis de la réfraction, exposé brièvement l'état de la science à cet endroit. Les mouches volantes consistent en de petits corps plus ou moins pâles, ou, au contraire, plus ou moins accusés, qui se meuvent devant les yeux dans des conditions assez ordinairement semblables. Quand la personne qui en est tourmentée porte les yeux sur des surfaces assez étendues et uniformément éclairées, chaque mouvement de l'œil s'accompagne de l'apparition subite dans le champ de la vision de petits chapelets granuleux de la forme de perles grises ou blanchâtres, qui se déplacent avec l'organe ; puis, dès que celuici s'arrête, on voit ces petits corpuscules rétrograder, descendre, et revenir^ vers la position initiale qu'ils occupaient. Très-peu accusés, à peine perceptibles, ils prennent le nom de spectres perlés, qui les peint parfaitement.

Dans cette mesure, ils ne sont que le premier degré d'exagération de conditions physiologiques. On peut en effet les faire apparaître dans un œil sain en plaçant devant celui-ci une carte percée d'un très-petit trou d'épingle, et tenue à un centimètre environ de l'œil, en face d'une surface uniformément éclairée»

Réduites à ces proportions d'une légère exagération du phénomène physiologique, ces images entoptiques ne doivent nullement inquiéter ; elles n'indiquent guère plus qu'un peu de plénitude choroïdienne,, un peu de congestion de l'organe.

Mais lorsqu'elles deviennent persistantes, plus foncées , que le sujet les aperçoit constamment, et dans des conditions d'éclairage assez variables, que les chapelets, les rubans qu'elles dessinent augmentent en longueur, que leur teinte grise se prononce davantage, ce ne sont plus là des phénomènes seulement physiologiques; on y verra les signes d'une véritable congestion choroïdienne , et peut - être même de la membrane sensible, car le siège exact de ces granules voyageurs n'est pas irréfutablement fixé. Ce qui n'est pas douteux, c'est que ce symptôme se rencontre presque constamment dans les hypérémies chroniques de la choroïde ; il est constant dans les anomalies de la réfraction qui ont

amené la turgescence de l'organe, dans la myopie progressive, par exemple, comme aussi dans l'asthénopie consécutive à Phyperopie ou à l'astigmatisme.

On considérera donc ce symptôme comme l'indice d'un état morbide, mais non pas terrifiant (en cela les malades s'en exagèrent l'importance) comme était l'interprétation sans fondement que lui avait attachée Maître- Jan (hallucination de la vue). Seulement le médecin devra y avoir égard pour la direction à donner à l'hygiène oculaire de ses malades.

11 existe enfin un troisième état dans lequel on ne trouve plus seulement de petits chapelets fins et déliés qui passent dans le champ de la vision, mais bien des corps plus étendus en surface et soumis, avec les mouvements de l'œil, à des déplacements bien autrement notables. Ces corps représentent des portions de membranes, des toiles d'araignée, de véritables corps opaques, traversant avec plus ou moins de régularité le champ de la vision.

Ici, il n'y a pas à s'endormir; ces phénomènes répondent à la présence de véritables corps flottants dans l'humeur vitrée. Ils sont, ou l'exagération des degrés que nous venons de décrire, ou la manifeslatation du passage dans l'hyaloïde des détritus qui suivent un épanchement sanguin dans la rétine ou

la choroïde. Le médecin y verra donc le signe d'un commencement de ramollissement du corps vitré, état des plus sérieux, et qui doit fixer sa préoccupation.

§81. Mouches fixes (scotomes). — La mouche fixe (ou scotome) a été déjà l'objet de notre attention sous le titre d' « interruption dans le champ visuel» (§71); seulement le scotome proprement dit est une interruption d'une petite étendue.

Ses causes se rencontrent dans des épanchemenls sanguins, dans des exsudats choroïdiens ou rétiniens, dans des lacunes éprouvées par la sensibilité rétinienne, par suite de l'atrophie de ses propres éléments, ou de ceux sous-jacents de la choroïde. D'après cette étiologie générale, nous n'avons pas besoin d'insister sur l'importance du symptôme au point de vue du pronostic.

§ 82. Images multiples. — Polyopie uni-oculaire. — La diplopie proprement dite peut être le fait d'un seul œil ou résulter d'une dissociation des deux yeux. Dans les deux circonstances, la signification du symptôme est très-différente* et mérite d'être précisée. En fermant un œil, on s'assure promptement de la nature de la diplopie ; si elle

persiste après la fermeture de l'un des yeux, c'est qu'elle est un effet uni-oculaire. Dans ce cas, elle indique d'une manière absolue le désaccord entre la distance de l'objet et l'état de la réfraction chez le sujet. Si ce dernier est connu du médecin comme myope ou hyperope, l'état anormal de la réfraction peut suffire à expliquer l'anomalie survenue ; mais si jamais il n'y a eu à observer chez lui d'état de la réfraction anormale, c'est l'accommodation qui est en cause: il y a paralysie du muscle ciliaire (§ U\).

Nous verrons plus loin (§ 112) la signification qui doit être attachée à la diplopie binoculaire ou qui n'existe que lorsque les deux yeux sont ouverts.

Nous laissons de côté la diplopie uni-oculaire due à des facettes de la cornée, à des luxations du cristallin, et dont le mécanisme est depuis longtemps classique.

Nous ne mentionnerons pas davantage une autre cause de polyopie uni-oculaire récemment formulée, et que son auteur attribue à une véritable hallucination de la rétine ou des centres nerveux. L/hallucination cérébrale peut tout se permettre, ses modes d'agir sont trop peu connus pour qu'on y conteste rien, comme aussi pour qu'on s'y montre affirmatif. Quant à la rétine, la conception d'une sensation double sur un môme élément nerveux (bâtonnet)

semble plutôt une hallucination de Fauteur que de la membrane; elle est absolument incompatible avec la propriété fondamentale du bâtonnet: la notion de la direction et de l'extériorité (§ 3 et U).

§83. Mydriasis (dilatation exagérée de la

pupille). —Pour peu que la paralysie du muscle ciiiaire soit accusée, il est rare que l'iris n'y participe point. Le sujet est alors plus ou moins mydriatique, et se plaint, comme nous l'avons vu (§ ^1), de micropie.

"Semblables symptômes ne sauraient donc être accueillis légèrement: ils annoncent la parésie ou la paralysie présente du système accommodateur; et ces altérations nerveuses sont trop souvent les avantcoureurs de la paralysie plus sérieuse des muscles moteurs mêmes de l'œil.

§ SU. Myosis (rétrécissement exagéré de la

pupille). — Ce symptôme, l'inverse du précédent, est produit par l'excès d'action du sphincter sur les fibres radiées. Il suit le plus souvent le spasme du muscle accommodateur, donnant ainsi un signe d'une valeur analogue (mais inverse) à la mydriase. Alors, et par un mécanisme aussi aisé à comprendre, il s'accompagne de macropie (kl).

Les relations qui unissent le système musculaire de l'iris et de Faccommodation au système nerveux ganglionnaire et au système spinal, ne devront pas être non plus perdues de vue, à l'occasion de ces deux symptômes mydriasis et myosis.

Le médecin s'expliquera aisément la présence de la mydriase dans tout état de dépression évidente du système cérébro-spinal, et le myosis dans un état semblable du système du grand sympathique.

Les états irritatifs de ces deux systèmes étant moins connus dans leur symptomatologie, on peut bien soupçonner que l'irritation du système spinal amène le myosis, comme celle du système ganglionnaire, ' la mydriase. Mais, à cet égard, des propositions formelles, vraies peut-être en physiologie expérimentale, seraient encore téméraires au point de vue de la séméiologie pathologique.

§ 85. Des images irisées (chrupsie). — Le mécanisme de l'irisation des images a été décrit au § 18. Toutes les fois qu'on aura lieu de le constater, on devra donc penser qu'il y a absence d'harmonie entre l'accommodation de l'œil et la distance de l'objet visé, ou bien encore qu'il y a asymétrie dans l'œil.

Le premier cas ressortit plus spécialement à de

forts degrés d'anomalie de la réfraction ou à la paralysie de l'accommodation.

Le second a été décrit sous le titre astigmatisme.

§ 86. Du daltonisme ou achromatopsie (cécité pour certaines couleurs). — On désigne sous ce nom l'inaptitude totale ou partielle à ressentir l'impression des couleurs, et par suite à les distinguer l'une de l'autre.

Cet état est jusqu'à présent congénital : il n'a encore pu être rattaché à aucune lésion anatomique que l'on pût constater, ni relié à aucune condition morbide originelle ou acquise. Sous ce rapportai ne saurait donc encore être l'objet d'une recherche séméiologique, et n'a d'autre importance ici qu'à titre de fait ressortissant à l'histoire naturelle, mais assez fréquemment rencontré dans la pratique.

Leur manifestation. — Du strabisme. Définition. — Du strabisme simple ou double. — Du strabisme apparent. — Le strabisme est à déviation permanente ou variable. — Du strabisme permanent ou à déviation constante. — Du strabisme d'angle variable. — Interprétation de ces différences. — Du strabisme avec diplopie. — De l'abstraction psychique des images. — Ses effets sur l'œil dévié. — Étiologie générale du strabisme. — Les déviations les plus communes sont liées à des anomalies de réfraction. — Avant d'être permanents ces strabismes passent par une phase d'intermittence. — Mécanisme de la production du strabisme permanent dans les affections nerveuses. — Thérapeutique et hygiène. — Des louchettes. — Exclusion d'un œil. — Des prismes. — Des lunettes. — De la ténotomie. — Ses résultats. — Du strabisme apparent. — De la ténotomie dans l'asthénopie musculaire. — Du strabisme à déviation variable des paralysies musculaires. — De la diplopie binoculaire. — Son traitement.

§ 87. Anomalies de la vision binoculaire ou associée. — Le défaut d'accord entre les puissances motrices des globes oculaires se manifeste d'une manière générale par deux ordres de symptômes : l'un objectif, le strabisme; le second subjectif, la diplopie.

Parlons d'abord du strabisme.

§ 88. Du strabisme. — La vision binoculaire simple se fondant sur le rapport exact des deux axes optiques principaux avec le point visé, on dit qu'il y a strabisme toutes les fois que l'image de l'objet visé étant dessinée au pôle même de l'un des yeux, se trouve, dansFautre œil, dans une position excentrique par rapport au pôle de ce dernier.

Dans de telles circonstances, le strabisme est dit interne ou convergent, si l'image fausse ou excentrique appartient à la moitié interne de la rétine.

Si le rapport est inverse, le strabisme est divergent ou externe.

§ 89. Du strabisme simple ou double. — Le

strabisme est simple ou double ; cette expression veut dire que, dans certains cas, la discordance des axes optiques ne se borne pas à un défaut d'harmonie entre eux, mais que ces axes optiques affectent, en outre, chacun un rapport vicié avec les limites de l'ouverture orbitaire (celle-ci étant d'ailleurs normale).

Cela posé, nous dirons qu'un strabisme ancien est presque toujours double.

§ 90. Du strabisme apparent. — Le strabisme peut n'être qu'apparent; cette circonstance tient à

ce que, normalement, la disposition de la cornée offre un axe un peu divergent relativement à l'axe même de la vision ; de telle sorte qu'on peut dire que régulièrement les yeux affectent une légère divergence apparente.

Cette apparence divergente est plus prononcée chez l'hyperope ; elle Test moins et disparaît même, chez le myope, tant que, dans l'un et l'autre cas, le strabisme réel, inverse, n'y a pas pris naissance.

§ 91. Le strabisme est permanent ou variable.

— Le strabisme peut être fixe, constant dans son degré, constant dans sa manifestation; il peut être, au contraire, variable dans son degré, variable aussi quant aux époques de sa manifestation. Dans ce dernier cas, il prend le nom d'intermittent ou périodique.

§ 92. Du strabisme permanent. — Le strabisme fixe se caractérise par ce fait que la déviation de l'un des axes optiques, par rapport à l'autre, demeure la même dans toutes les directions du regard. Dans ce cas, quand on couvre l'œil qui fixe, l'autre se redresse pour fixer à son tcur. Le premier se met alors, sous la main qui le couvre, dans la déviation qu'affectait premièrement l'œil strabique.

§ 93. Du strabisme à angle variable. — Dans le strabisme à angle variable, la déviation n'est point la même dans toutes les directions du regard; nulle pour certaines positions de l'objet fixé, la déviation apparaît quand on porte l'objet dans une certaine direction et augmente avec la dislance qu'on lui fait parcourir dans cette direction.

§ %. Interprétation de ces différences. — Cette allure des yeux, différente dans les deux circonstances, indique que, dans le premier cas (strabisme fixe ou permanent), l'innervation musculaire est la même des deux côtés; la déviation tient donc uniquement à une disproportion dans les longueurs musculaires. Dans le second cas, au contraire, c'est l'innervation qui est inégalement répartie à droite et à gauche, lors des mouvements associés : Faffection est donc sous la dépendance d'une modification nerveuse de l'ordre des contractures actives ou des paralysies.

§ 95. Du strabisme avec diplopie. — Cette dernière espèce de déviation est le plus souvent accompagnée de la présence de doubles images. Il naît de là une telle perturbation dans Faete visuel que le malade sacrifie souvent de lui-même un œil, ou

affecte, pour se débarrasser de la diplopie qui l'assiège, les attitudes les plus bizarres en apparence. Ces attitudes se lient cependant très-expressément avec l'espèce de mouvement paralysé et suffisent la plupart du temps à la faire diagnostiquer.

§ 96. De l'abstraction psychique des images.

— Le strabisme permanent (ou concomitant) est exempt de cette complication. Les axes optiques des deux yeux faisant entre eux constamment le même angle, un même axe secondaire dévié est constamment en rapport avec l'axe optique de l'œil sain. Toute la région commune aux deux champs visuels, le territoire de la vision binoculaire, siège obligé des images doubles, est neutralisé dans Fœil dévié. L'image qui y est dessinée n'est point perçue ; le sensorium s'habitue à ne la point voir. C'est ce que Ton a nommé Yabstraction psychique. Mais l'image apparaît au moment où l'on couvre l'œil sain, et c'est pour cela que l'autre se redresse pour fixer à sa place.

§ 97. Ses effets sur l'œil dévié. — La neutralisation habituelle et chronique de la partie centrale de la rétine et d'une région excentrique plus ou moins étendue, amène presque invariablement à sa

suite l'affaiblissement graduel de la sensibilité spéciale, ou Tamblyopie de cet organe. Après vingt ans de cette neutralisation, l'œil strabique est trop souvent presque absolument amaurotique.

Il importe donc grandement, quand un strabisme n'est encore qu'intermittent ou périodique, de ne point le laisser passer à Tétat de permanence, Si l'on ne se décide pas à l'opérer, il convient de le transformer , par l'occlusion alternative des yeux, en strabisme alternant, jusqu'à ce que l'opération puisse être pratiquée. Par là on prévient les mauvais effets d'une neutralisation trop prolongée.

§ 98. Etiologie générale du strabisme. — ■

L'étiologie du strabisme fixe ou permanent ou concomitant repose sur les origines suivantes :

Proportions sur 100.

Prépondérance native du groupe de l'adduction sur celui de l'abduction, liée très -fréquemment à l'hyperopie, ou bien prépondérance inverse liée à la myopie 60

Affections spasmodiqueset paralytiques des muscles de l'œil donnant lieu d'abord à un strabisme variable 15

Ophthalmies, — taies sur la cornée, traumatisme 15

Amblyopie grave d'un œil suivie souvent d'un strabisme divergent de cet œil 5

Causes inconnues* , ......,-. 5

§ 99. Les déviations les plus habituelles sont liées à des anomalies de réfraction. — Ces résultats numériques devaient donner à penser : ils témoignent de ce fait important que, dans l'immense majorité des cas, le strabisme est lié à une anomalie de la réfraction statique ou propre à l'œil. Cette relation, analysée de près, peut être présentée sous la formule suivante :

Dans les yeux affectés de déficit de réfraction, (hyperopes), il existe très-fréquemment une prépondérance native des muscles de la convergence sur ceux de l'abduction.

Dans ceux affectés, au contraire, d'excès de la réfraction (myopes), on rencontre non moins fréquemment la prépondérance inverse.

En d'autres termes, le strabisme convergent (de beaucoup le plus fréquent) est, dans les deux tiers des cas, associé à l'hyperopie.

Inversement, le strabisme divergent s'observe la plupart du temps en compagnie de la myopie.

§ 100. Avant d'être permanents, ces sortes de strabismes sont intermittents. — Dans les deux cas on remarque qu'avant que la déviation soit devenue confirmée et permanente, le défaut d'harmonie passe par une période d'intermittence. Le sujet,

dont les axes sont réguliers, lors du regard distrait, devient strabique dès que son attention se fixe.

Avec le temps, cet état de déviation devient permanent.

§101. Mécanisme de la production du strabisme dans les affections nerveuses. — On voit dans le tableau ci-dessus quelle petite place relative lient, dans l'étiologie générale du strabisme, l'ordre d'affections auquel on attribuait, il y a vingt-cinq ans, la presque totalité des cas : les affections nerveuses, paralysies et contractures. Elles n'y figurent que pour le chiffre de 15 p. 100 environ. Dans ces cas le strabisme définitif est le résultat de la longue durée du strabisme paralytique : les muscles nourris longtemps à l'état de raccourcissement dynamique finissent par être raccourcis de fait. Aussi voit-on la déviation persister quand la cause première, la paralysie nerveuse, a disparu.

— Nous ne parlerons pas ici des déviations en haut et en bas, parce que d'abord elles sont bien moins communes que celles en dehors et en dedans, et en second lieu parce que ces espèces de strabismes n'ont point encore d'histoire physiologique.

§ 102. Thérapeutique et hygiène.— La ques-

tion du strabisme est, de nos jours, comme abandonnée, — en France, s'entend. L'éclat des innombrables insuccès opératoires, qui ont formé le bilan de la bruyante époque de l'inauguration de la myotomie oculaire (1841-1842), avait jeté sur cette méthode un discrédit si universel qu'aujourd'hui encore les résultats les plus saisissants ne sont accueillis chez nous qu'avec la réserve qui s'attache à quelque exhibition exceptionnelle. On ignore trop généralement encore ici les progrès accomplis dans cette ligne depuis que le ténotome, mis à sa véritable place, n'a plus droit de paraître qu'à la suite du compas.

La brillante découverte de la myotomie avait, sous certains rapports, devancé son heure : la chirurgie avait pris le pas sur la physiologie spéciale, et, le couteau à la main, tranchait, raccourcissait les organes moteurs de l'œil, avant d'avoir appris à con^ naître les lois de leur fonctionnement.

Les quelques propositions qui précèdent et dans lesquelles sont résumés très - brièvement les rapports qui rattachent le strabisme à la dioptrique oculaire^ suffisent à donner une idée des progrès réalisés par la science dans cette question, et l'as^ pect nouveau sous lequel celle-ci s'offre désormais à nous ne peut que frapper vivement les esprits.

Toute observation de strabisme doit reposer préalablement sur une analyse fonctionnelle de la vue du sujet. A la lumière fournie par cette analyse, sera décidée la question de la conduite à tenir, comme à cette même lumière a été discutée, au point do vue des faits et des principes qui les résument, la valeur des différents moyens opposés jusqu'ici au strabisme et le choix à faire entre eux dans chaque espèce de déviation.

Les différents moyens qui ont été préconisés pour remédier au strabisme sont: l'usage des louchettes, l'emploi de prismes déviateurs, les lunettes, l'exclusion de l'œil sain pour forcer l'œil strabique à l'exercice, enfin la myotomie.

Examinons ces différentes méthodes.

§ 103. De l'emploi des louchettes. — On désigne sous ce nom des coquilles ou demi-sphères ovoïdes embrassant par leur contour toute la région antérieure de l'orbite, et portant à leur centre un petit orifice de la largeur d'une pupille de moyenne grandeur. Leur objet était d'obliger l'œil dévié à se placer en rapport avec la pupille artificielle ainsi créée, et par suite à reconquérir une position harmonique avec l'œil sain.

L'effet produit était la vision alternative de l'un

à l'autre œil, avec persistance de la déviation sous l'écran qui les couvrait. Eu égard à l'abstraction psychique ou neutralisation de la région binoculaire de la vision, acquise par l'œil dévié, les écrans perforés ne faisaient, en effet, rien plus que d'exclure alternativement chaque œil de la vision.

§ 106. Exclusion d'un œil. — On ne pouvait donc raisonnablement rien espérer de plus de l'emploi des louchettes que de l'exclusion de l'œil sain au moyen d'un bandeau; moyen qui ne peut remplir d'autre indication que de conservera l'œil dévié son acuité au moyen d'un exercice obligatoire, mais qui n'a aucune influence sur la déviation, sauf peut-être, si le strabisme est à déviation variable ; dans ce cas, l'exclusion de l'œil sain ne peut qu'augmenter la déviation relative.

§ 105. Emploi des prismes.— Si nous passons de là à remploi des prismes et de tous autres moyens dont l'objet est de changer la direction des rayons incidents, pour les offrir à l'œil dévié sous une inclinaison en harmonie avec la sienne, nous serons amené à une conclusion également défavorable. Les prismes et autres procédés déviateurs produisent souvent des effets merveilleux dans les premières

phases de leur emploi. Ils ramènent alors des déviations souvent exagérées au degré même de la disproportion musculaire qui leur a donné naissance. On croit alors toucher au succès : mais, arrivé à la limite que nous venons de dire, on rencontre l'un des écueils que voici: ou les derniers degrés de la déviation sont invincibles, ou, vaincus, ils donnent lieu à l'asthénopiepar insuffisance musculaire.

Or Tasthénopie musculaire est une affection fort dangereuse, et dont le strabisme constitue fréquemment une sorte de cure spontanée. L'usage des prismes n'a fait autre chose que de reconstituer la maladie première, dont le véritable traitement est cette opération même de la strabotomie à laquelle tous les moyens palliatifs ont pour objet de soustraire le malade.

§ 106. Des lunettes au point de vue du strabisme. — Le rapport de fréquence qui s'observe entre les déviations strabiques et les anomalies de ia réfraction (99), la synergie physiologique qui tient sous des lois harmoniques l'accommodation et la convergence mutuelle des axes optiques, ont conduit à employer les verres convexes dans le but de corriger le strabisme convergent. Ce moyen a réussi quelquefois, dans la période d'intermittence, et est

souvent de rigueur après la ténotomie quand il reste encore un léger degré de prépondérance musculaire du côté de l'adduction.

C'est dire qu'il est permis de l'essayer dans ladite période d'intermittence, quand on a lieu de penser que la prépondérance des muscles internes n'est que d'un faible degré. Mais, dans la phase confirmée, il est absolument sans effet. L'essai des lunettes convexes dans le strabisme intermittent convergent ne devra être maintenu que tant que son efficacité sera évidente sur la vision associée simple; pour peu que le strabisme persiste, il sera indiqué de recourir sans délai au procédé suivant : la ténotomie.

§ 107. Delà ténotomie. — Aujourd'hui des milliers d'exemples ont suffisamment établi que le seul remède du strabisme concomitant ou permanent est dans la ténotomie. L'opération, telle qu'on la pratique actuellement, consiste dans la simple séparation des attaches du tendon à la sclérotique, sans déperdition de longueur musculaire. La réparation a lieu par la greffe du tendon rendu libre, à quelques millimètres en arrière de la première insertion. Le succès de cette opération, pour ainsi dire constant aujourd'hui, est tout entier dans le respect de l'intégrité de la capsule de Tenon. L'extrémité antérieure

du muscle encore libre, contenue, bridée dans son passage à travers la capsule de Tenon, est maintenue en rapport avec le globe oculaire, la sclérotique, à quelques millimètres (soit de 1;// à i'" f) de l'insertion première. Elle ne peut dès lors se greffer qu'à cette même distance de son implantation originelle. Dans le procédé ancien, le muscle, coupé dans sa longueur, en arrière de la capsule, flottant dès lors librement dans les graisses du fond de l'orbite, allait se greffer là où il pouvait. Voilà le secret de ces transformations si fréquentes d'un strabisme interne en strabisme externe ou réciproquement.

Le recul de l'extrémité tendineuse libre est aujourd'hui limité à 1 ligne £ ou 2 lignes de sa première situation. C'est la mesure même du redressement que l'on peut se proposer d'obtenir par une seule ténotomie. Les faits observés nous permettent en effet de conclure que, presque sans exception, une déviation angulaire de 13 à 26°, ou de 1 à 2 lignes, sera corrigée par une ténotomie; qu'il en faudra deux pour triompher de trois lignes de déviation (ou bien une ténotomie pour chaque œil) ; et qu'enfin il faudra une 3e et une 4e opération pour des déviations de 4 à 5 lignes ou de 45 à 60°.

§ 108. Ses résultats.— Parla on réalise, dans la

moitié des cas, la vision binoculaire simple, c'est-àdire la reconstitution môme de la vision physiologique ; on rend en réalité, au malade, un œil qui pouvait être considéré, non-seulement comme nul, mais comme perdu. Dans le reste des cas, on ne procure qu'un effet cosmétique ou d'harmonie extérieure, quoique souvent on obtienne, en outre, la cessation d'une pression oculaire anormale, source de nombre d'accidents secondaires de la famille de l'asthénopie.

§ 109. Du strabisme apparent — Si le strabisme réel, c'est-à-dire celui défini par l'impossibilité de la fixation commune et simultanée des deux pôles des yeux sur un môme point, appelle évidemment l'intervention de l'art, il n'en saurait être de même du strabisme apparent.

Ce dernier se différencie du précédent en ce que, quand on couvre l'œil sain, l'œil dévié ne se redresse pas, quoique dans toutes les directions du regard il accompagne fidèlement son congénère. La sensibilité de l'organe plus ou moins diminuée n'y est cependant pas éteinte; et quand on a couvert l'œil sain, l'œil dévié, sans se redresser, donne pourtant sur la situation relative des objets des indications parfaitement justes, L'ophthalmoscope révèle dans

ces circonstances une lésion de la tache jaune qui rend ce point de la rétine inférieure en sensibilité au point qui s'est spontanément offert comme pôle supplémentaire. La discordance des yeux n'est donc, en ces cas rares, qu'une apparence ; et Ton ne saurait, à la légère, se proposer de rectifier cette apparence en sacrifiant la vision binoculaire, et à sa suite Fœil dévié lui-même. Seul, l'extrême désir de plaire chez une jeune femme pourrait justifier un pareil sacrifice.

§ 110. Delà tcnotomie dans Fasthénopie musculaire. — La ténotomie se voit au contraire tout à fait indiquée dans les circonstances inverses, dans le strabisme non apparent, mais dynamique, défini plus haut sous ïe nom d'insuffisance musculaire (§ 57).

L'insuffisance avec asthénopie n'est, en effet, autre chose qu'un strabisme en puissance, mais vaincu momentanément par l'impérieux besoin de la vision simple avec les deux yeux. L'image double ne peut être neutralisée, le sensorium trouve dans le système nerveux des forces pour la fusionner avec sa semblable; mais ces forces sont excessives, elles surmènent l'organe et bientôt compromettent son intégrité. Dans ces circonstances, quand l'insuffisance

est trop élevée pour admettre l'emploi des prismes ou des verres concaves, il n'y a d'autre ressource que l'exclusion d'un œil ou la ténotomie. Les résultats de cette dernière opération sont du reste des plus remarquables. On a là le véritable traitement chirurgical de la myopie progressive (1).

§ 111. Du strabisme à déviation variable de la paralysie musculaire. — Le strabisme concomitant ou permanent ne doit pas être confondu avec l'obliquité d'un œil dont l'angle de déviation varie avec les positions de l'objet qui fixe l'attention. Dans le premier il y a simple disproportion de longueur musculaire, mais l'influx nerveux envoyé aux deux organes pour les actes associés est en même quantité à droite et à gauche. Dans le strabisme à angle variable, la variation de l'angle montre à elle seule que l'influx nerveux est différent pour les muscles associés de droite et de gauche. Ce dernier est donc 3a conséquence d'une lésion de l'innervation : il ressortit à l'ordre des paralysies.

Tant que le strabisme à déviation variable n'est point passé à l'état de permanence, tant que sa cause première est toujours présente, cette affection

(1) Ann. d'om/,, 31 décembre 1866.

se distingue par un caractère plus saillant encore que la désharmonie apparente; nous voulons parler de la diplopie binoculaire ou présence de doubles images.

§ 112. Diplopie binoculaire.— -Ce symptôme en

effet peut être considéré comme un signe assuré de paralysie musculaire. Il précède, et souvent de plusieurs jours, le strabisme apparent, dénotant la simple parésie des muscles dès le premier moment de son existence. La position relative des images doubles suffit en outre à elle seule pour conduire au diagnostic différentiel de toutes les paralysies de ces muscles.

Les images sont-elles croisées; le strabisme est divergent; aux images homonymes correspond, au contraire, le strabisme convergent absolu ou relatif; dans le regard associé en haut, si les doubles images sont d'inégale hauteur, la plus élevée appartient à l'œil en retard sur le mouvement en haut; comme lors du regard associé en bas, l'image double la plus basse appartient à l'œil dont le mouvement en bas est insuffisant.

La paralysie de la troisième paire s'accompagne ordinairement de celle de l'accommodation (§ 41), et donne lieu à tous les symptômes décrits sous ce

dernier chef. Dans ce cas., dans lequel intervient la polyopie unioculaire, les images sont parfois multiples, les deux genres de diplopie se trouvant associés.

On voit par là que le médecin doit porter la plus grande attention aux images doubles quand elles se présentent chez un malade; il peut presque à coup sûr y reconnaître le début ou l'accomplissement subit d'une paralysie musculaire.

§ 113. Traitement de la diplopie binoculaire.

— Il serait en dehors de notre cadre de parler in extenso des diverses méthodes thérapeutiques qui peuvent être dirigées contre la paralysie musculaire et son symptôme le plus saillant, la diplopie. Nous dirons seulement que la chirurgie a fait pour cet ordre de maladies une véritable conquête dans l'art de déplacer les insertions des muscles des yeux en avant de leur point premier d'implantation , au moyen de simples modifications de la ténotomie. Ajoutons enfin qu'au point de vue palliatif, les verres prismatiques sont souvent du plus précieux secours contre les troubles et la gêne extrême qui suivent la présence des images doubles.

LUNETTES. — INSTRUMENTS MODIFICATEURS DE LA RE- FRACTION, DE LA QUANTITÉ ET DE LA QUALITÉ DE LA LUMIÈRE. — DE LA NATURE ET DE L'USAGE DES LUNETTES.

D^s lunettes. Leur objet. — Des instruments qui modifient la quantité de réfraction. Verres collectifs, verres dispersifs. — Ces verres agissent secondairement sur la quantité de lumière.

— Leur influence sur la grandeur de l'image rétinienne. — Des verres de lunettes d'après la forme de leur surface. — Rapport de la longueur focale au rayon de courbure. Numérotage.

— Verres périscopiques. — Influence des verres positifs sur la position du champ de l'accommodation. — Rapports du verre convexe avec la vision monoculaire. — Influence des verres négatifs sur la position du champ de l'accommodation.— Des verres cylindriques. — Des verres prismatiques. — De la matière servant à la confection des verres. — Des montures. — De l'écartement des verres dans ses rappor's avec celui des yeux. — Des instruments modificateurs de la quantité de lumière. Lunettes sténopéiques. — Des conserves, ou verres colorés. — Les verres colorés sont-ils favorables à l'œil sain. — De la jumelle d'opéra et de ses effets. — De l'usage des loupes dans l'amblyopie.

§ 114. Des lunettes. — Nous ne ferons f)as à nos lecteurs l'injure de définir ou plutôt de décrire ces instruments, Mais il nous sera permis de rappeler

qu'ils ont, suivant leur forme ou leurs qualités, l'un des trois objets suivants à remplir.

Modifier l'inclinaison des rayons lumineux à leur incidence sur la cornée; modifier la quantité de lumière; modifier sa couleur.

§ 115. De l'action des verres de lunettes comme modificateurs de la quantité de réfraction, verres collectifs ou positifs, verres dispersifs ou négatifs. — 1° La modification éprouvée par les rayons incidents sur la cornée, quant à leur inclinaison, produit, dans le mécanisme de la formation de l'image rétinienne, exactement le même effet qu'un changement en plus ou en moins dans la force réfringente de l'appareil diop trique oculaire. A ce point de vue, les verres qui diminuent la divergence ou inclinaison mutuelle des rayons incidents ajoutent k la réfraction du système; ils sont dits collectifs ou positifs. Inversement, les verres qui augmentent cette divergence, diminuant la quantité de réfraction du système, on les nomme dispersifs ou négatifs, à cause de cette dernière propriété.

§ 1 1 6. Leur action sur la quantité de lumière.

— En même temps qu'ils agissent en plus ou en moins sur la quantité de réfraction de l'appareil, les

verres positifs et négatifs exercent aussi une certaine action sur la quantité de lumière ou de rayons qui, tout étant égal d'ailleurs, devront pénétrer dans l'œil. On en comprendra aisément la raison: plus le cône de rayons pénétrants est convergent, plus il contiendra de rayons pour une même surface d'ouverture de la pupille.

Il suit de là que les verres positifs, en ajoutant à la réfraction de l'œil, ajoutent également à la quantité de lumière qui y pénètre, et qu'inversement, les verres négatifs, en diminuant la réfraction, diminuent en môme temps la somme des rayons destinés à dessiner par leur réunion l'image de chaque point visible.

§ 117. Leur action sur la grandeur de l'image.

— En même temps qu'ils produisent ces deux effets, les verres positifs reportent quelque peu en avant le centre optique du système, tandis qu'au contraire, les verres négatifs le repoussent en arrière. Ce mouvement du centre optique agrandit l'image, dans le premier cas, la réduit, la rend plus petite dans le second.

§ 118. Des verres de lunettes d'après la forme géométrique de leur surface, — Chacun

sait que les verres ordinaires de lunettes appartiennent à la forme sphérique ou plano-sphérique.

Dans les verres collectifs l'épaisseur décroît du centre à la circonférence. Elle suit la marche inverse dans les verres négatifs. Ainsi quand nous parlerons d'un verre collectif ou positif, nous aurons en vue un verre (fig. 7) :

Fig. 7.

1° Biconvexe, c'est-à-dire terminé de part et d'autre par une surface sphérique convexe, généralement la même (B);

2° Piano-convexe, dans lequel Tune des faces est plane (A);

3° Convexo-concave, dans lequel la face de l'émergence est concave, mais moins courbe que la surface qui correspond à l'incidence (C).

De môme, les verres négatifs peuvent être biconcaves (fig. 8), piano-concaves, ou encore conca^o-

,UNETTES. 125

convexes : dans ces derniers, la face qui correspond à l'émergence a une surface plus courbe que celle de l'incidence, de sorte que le verre est toujours plus épais à sa circonférence qu'en son milieu.

Fig. 8.

§ 119. Rapport de la longueur focale avec le rayon de courbure. — Dans le verre planoconvexe ou piano-concave (crownglass), la longueur focale est égale au double du rayon de la surface sphérique,, dans laquelle est taillée la lentille. (Tous les Traités de physique.)

Si Ton accole ensemble, par leur surface plane, deux lentilles piano-convexes de même rayon de courbure ou de même longueur focale, on double évidemment la puissance réfringente de la première. On a alors la lentille biconvexe, dont la longueur focale est, par suite, égale à celle du rayonmême de courbure de la surface sphérique.

Par contre, si l'on accole deux lentilles de même courbure, l'une piano-convexe, l'autre piano- concave, on annule tout effet réfringent, on n'a plus en effet qu'une lame de verre à surfaces parallèles. On comprend dès lors que lentilles biconvexes et lentilles biconcaves portent les mêmes numéros, quand elles ont le même rayon de courbure, puisqu'alors elles s'annulent mutuellement, et qu'on les distingue par un simple changement de signe emprunté à la géométrie : les unes portent le signe -f-, les autres le signe — .

Le numéro d'ordre a été choisi de façon à représenter la longueur focale elle-même. Les boîtes d'essai des oculistes se composent ainsi d'une double série de verres positifs et négatifs, s'étendant de 1 à 96 ou 100; c'est-à-dire comprenant depuis le verre de un pouce de longueur focale, jusqu'au verre de 96 ou 100 pouces de Paris.

§ 120. Verres périscopiques. — Les verres positifs ou négatifs terminés par deux faces courbes dirigées dans le même sens, les convexo-concaves et et concavo-convexes (voy. fig, 7 et 8)., sont encore appelés périscopiques (nspï crxo7rs~v), depuis Wollaston qui les a inventés.

Ce savant leur trouvait l'avantage, eu égard à la

courbure de la face en rapport avec l'œil, de permettre au regard de se porter plus aisément dans toutes les directions. Gela est vrai du verre négatif dans lequel le centre optique (du verre) est par là rapproché de l'œil, mais, pour le verre positif, le contraire a lieu, et dès lors l'avantage, s'il était bien de valeur, devient un inconvénient. Disons cependant que le verre négatif étant beaucoup plus souvent que le verre collectif employé pour la vision d'ensemble, il y aurait, sous le rapport de l'aberration de sphéricité latérale, balance en sa faveur. Maintenant cet avantage n'est-il point plus que compensé par l'inconvénient provenant de la double réflexion, par les surfaces concaves du verre, des images lumineuses réfléchies par la cornée elle-même. Nous éviterons de nous prononcer péremptoirement à cet égard, nous dirons seulement que nous n'avons jamais été frappé par une différence sensible d'action, entre ces verres et les verres biconvexes ou biconcaves.

Quoi qu'il en soit, l'effet sérieux de ces verres n'est en définitive que l'addition ou la soustraction d'une certaine quantité de réfraction à celle de l'appareil, et il importe de pouvoir mesurer rapidement l'effet réfringent produit par un verre donné. Or, dans leur construction, les verres périscopiques obéissent à une loi de fabrication empirique mal

128 DE L'OFJL.

définie. Us présentent en outre cet énorme inconvénient, que leur centre optique étant en dehors d'eux, la longueur focale n'est pas la même, suivant que l'on oppose aux rayons incidents l'une jou l'autre face. Ajoutons qu'à longueur focale égale, ces verres sont, et doivent être plus lourds, ce qui exclut l'usage des verres de numéros élevés. Or, c'est précisément pour les fortes réfractions que les avantages attribués aux verres périscopiques seraient plus particulièrement précieux, s'ils étaient aussi démontrés qu'ils le sont peu.

Disons enfin, pour terminer, qu'à raison sans doute de l'obscurité qui plane sur les règles de leur fabrication, les verres périscopiques sont plus chers que les autres.

§ 121. Modification apportée par les lentilles positives dans la position objective des limites du champ de l'accommodation. — Les verres collectifs ou positifs convergents ont, avons-nous dit, la propriété d'accroître, plus ou moins, les images dessinées sur la rétine, en faisant avancer le centre optique du système. A cette propriété avantageuse, ils joignent malheureusement un effet qui l'est moins, celui de rapprocher en bloc de l'individu tout le champ de son accommodation, compris

dorénavant entre le nouveau punctum proximum et le foyer antérieur de la lentille. Or, s'il est toujours avantageux de se procurer des images plus grandes, il n'est pas aussi précieux d'être conduic à rapprocher, plus que de raison, les objets.

Ce rapprochement des objets dans la presbytie est assurément l'effet recherché ; mais jusqu'à une certaine limite seulement. En deçà de 8 à 10 pouces, la fonction binoculaire étant supposée normale, le rapprochement devient dangereux ; il conduit à l'excès de pression intra-oculaire. C'est clans ces considérations que le médecin devra chercher la limite au-dessous de laquelle des verres, quoique réclamés par l'insuffisance de la dimension des images ou de la réfraction, doivent être jugés comme trop forts. Ils ne peuvent d'ailleurs être trop forts qu'au point de vue binoculaire.

§ 122. Un verre convexe ne peut pas être trop fort au point de vue de la vision monoculaire.

— Quant à la vision uni-oculaire, il en est tout autrement; le rapprochement n'a plus d'effet directement regrettable, comme il a été reconnu par expérience dans les professions où un seul oeil est habituellement en exercice, et s'applique à la loupe ou au microscope. Dans ces circonstances,, l'œil se place

de lui-même dans la situation du plus grand relâchement possible de Faccommodation.

§ 123. Modifications apportées à ces mêmes limites par les lentilles négatives. — Il en est

tout différemment des verres concaves. Déplaçant en arrière le centre optique du système, ils diminuent les images, effet fâcheux, mais absolument inévitable. Par voie de conséquence du même fait, ils étendent le champ de l'accommodation effective, en le déplaçant du côté des objets éloignés ; ils le restreignent, il est vrai, plus ou moins du côté des objets rapprochés. Ce dernier effet n'est assurément pas à regretter, au point de vue de la convergence binoculaire, par là soulagée. Mais la diminution notable des images dans le cas de verres forts n'est pas, dans les circonstances extrêmes, sans entraîner de sérieux inconvénients. Elle devient un empêchement, une entrave, professionnels, au même titre que la diminution de l'acuité de la presbytie élevée.

§ 124. Verres cylindriques. — Au nombre des verres destinés à modifier la quantité de réfraction, nous devons mentionner les verres plan-cylindriques qui, employés seuls, ou en combinaison entre eux, ou encore avec les verres sphériques, ont pour objet de modifier par addition ou soustraction (con-

vexes ou concaves), la réfraction d'un méridien, en respectant celle du méridien perpendiculaire. Tout ce que nous avons dit des verres positifs ou négatifs, d'une manière générale, s'applique aux verres cylindriques, mais en limitant l'application au méridien unique, auquel ils sont destinés.

§ 125. Verres prismatiques. — Nous devons en-

Fig. 9.

core mentionner les verres prismatiques, dont remploi est d'un grand intérêt dans la diplopie et dans

l'asthénopie musculaire. Ces verres, simples prismes, ne modifient en rien la réfraction ; ils n'ont d'autre effet que de déplacer les rayons qui les traversent, en les inclinant à l'émergence, du côté de leur base. Par là, la projection rétinienne ou sensorielle a lieu du côté de Y angle réfringent du verre. De sorte qu'à une position donnée (A) d'un objet, correspond, suivant le sens du prisme, un concours des axes optiques, plus éloigné, B (dans la figure), ou plus rapproché que cette position. Les prismes sont donc un moyen de faire voir un objet, ou plus près ou plus loin de l'individu, qu'il n'est réellement. Cette propriété, comme celle de faire coïncider des images doubles, est souvent d'une très-utile application.

§ 126. De la matière dont peuvent être composés les verres de lunettes. — La substance dont sont formés les verres de lùnelles n'est pas une circonstance indifférente. Le flint et le cristal de roche sont plus durs que le crownglass, et pour cette raison leur surface ne se raye pas aussi aisément. Cette propriété n'est certainement pas à dédaigner, en ce qui concerne les verres convexes, que leur forme rend si sujets à cette cause de détérioration. Mais en regard de cet avantage offert par le flint ou le cristal de roche, il convient de tenir

compte du plus grand pouvoir dispersif de ces deux substances. Sous ce rapport, il semble que la préférence doive être donnée au crown, quand il s'agit de verres convexes ou concaves puissants : Ajoutons enfin, que le prix des verres de crown est si peu élevé, qu'il n'y a rien de plus aisé que de les remplacer, quand ils se trouvent rayés.

Quant aux verres achromatiques, ils ne sauraient être employés sous forme de lunettes. Dans les courts foyers, l'achromatisme entraîne une épaisseur, et conséquemment un poids trop grands ; et dans les verres faibles, le résultat n'est pas en rapport avec les frais.

§ 127. Des montures. — Il y a dans la pose des lunettes certaines conditions à remplir, et qui sont très-généralement négligées. Ainsi le plan des verres, parallèle au plan de la face dans la vision à distance, doit être incliné et demeurer perpendiculaire aux axes optiques, lorsque ceux-ci se baissent pour la vision appliquée. Les lunettes pour le travail doivent donc offrir un plan dirigé de haut en bas et d'avant en arrière.

Dans certaines circonstances l'artiste, le travailleur, doivent changer à chaque instant de point de mire. Le peintre, par exemple, après avoir jeté les

GIRÀUD-TEULON. 8

yeux sur son modèle ou sur la perspective, doit les ramener rapidement sur son ouvrage. On a souvent employé, pour réaliser dans un même instrument ce double objet, des lunettes (verres à double foyer ou lunettes de Franklin, leur inventeur) composées de deux demi-verres (pour chaque œil), mis en rapport par leur diamètre horizontal.

La moitié supérieure est destinée aux rayons parallèles, ou pour les objets distants, l'autre répond aux nécessités de la vision rapprochée.

§ 128. De la distance des verres dans ses rapports avec l'écartement des yeux. — 11 convient aussi, d'une manière générale, que les centres des verres soient mis en rapport avec l'écartement des pupilles, lors de leur convergence la plus habituelle. Cette précaution est très-universellement négligée. Les opticiens n'ayant pas généralement de montures répondant à tous les écartements des yeux : négligence impardonnable de l'industrie, et qui montre à quel degré d'imperfection en est encore aujourd'hui cet art.

La nécessité de ce rapport exact entre la distance des verres et celle des pupilles n'est d'ailleurs ici qu'un point de départ, ce rapport devant être modifié suivant les circonstances*

Dans nombre de cas il faut, en effet, s'écarter de cette loi et décentrer les verres, d'après certaines indications du ressort exclusif de Popthalmologiste. Suivant que le sujet a plus de facilité à accommoder qu'à converger, comme chez le myope en général, ou inversement comme chez l'hyperope, il y aura nécessité de donner aux verres un effet prismatique, dans un sens ou dans l'autre, par un écartement des verres, supérieur ou inférieur à celui des prunelles.

Ajoutons que parfois, comme dans les insuffisances réelles, cette décentration n'est pas toujours suffisante, et qu'il faut y joindre Fusage des prismes.

§ 129. Des instruments qui modifient la

quantité de lumière/ (Lunettes sténopéiques.) — Ces instruments sont de petits écrans opaques, percés de trous ou fentes, soit horizontales, soit verticales, et d'une largeur de 1 à 2 millimètres. Ils ont pour effet de ne laisser entrer dans l'œil que des quantités très-réduites de lumière (comme ferait la carte au trou d'épingle), ou de limiter les pinceaux lumineux à un seul des méridiens de l'œil.

Leur objet est de préserver la membrane sensible de l'éblouissement causé par la diffusion de la lu-

mière à son passage sur le bord, ou au travers des taies cornéales, diffusion dont l'action est une des plus défavorables que puisse rencontrer la formation des images rétiniennes. On les utilise également après l'iridectomie, la création d'une pupille artificielle, dans la mydriase , ou encore lorsqu'il existe plusieurs pupilles (polycorie) ou des synéchies.

On les applique encore avec avantage dans les hauts degrés de myopie. Elles sont alors d'un grand secours, lors de l'exclusion d'un œil, et d'une manière générale dans la vision monoculaire, en permettant un très-grand rapprochement des petits objets, propre à procurer de grandes images.

Pour la vision à distance, il est bon de remplacer le trou d'épingle par la fente horizontale, qui permet le mouvement des yeux et remplace très-avantageusement le clignement.

§ 130. Conserves. — On désigne sous ce nom des lunettes qui n'exercent sur la quantité de réfraction qu'une action nulle ou minime. Ce sont, soit des verres convexes très-faibles (de 96 à 72 pouces de foyer), qui sont, chez l'emmétrope même, d'un agréable usage le soir, ou quand la lumière est en déficit, soit des verres neutres d'une teinte destinée

à modifier la qualité et la quantité de la lumière pénétrante.

Ces verres offrent à divers degrés les nuances vertes ou bleues ; on y ajoute quelquefois une partie de noir destiné à éteindre davantage la quantité de lumière : ils portent alors le nom de verres teinte fumée.

Le vert a été très-longtemps en faveur; on ne s'explique pas très-bien pourquoi. La teinte verte appartient à la partie moyenne du spectre; elle est donc riche en rayons jaunes, les plus irritants pour la membrane sensible et partant les moins favorables. Ce sont ces rayons qui dominent dans la lumière artificielle, et l'on sait combien elle est irritante.

La teinte bleue est aujourd'hui reconnue comme de beaucoup préférable. Cette nuance exclut l'orangé; en outre, par son rang dans la série, riche en rayons chimiques ou photogéniques, elle élimine les rayons calorifiques. Eu égard à son pouvoir réfringent, elle agit en outre un peu comme verre collectif.

Le gris fumée n'agit que sur la quantité, mais non sur la qualité de la lumière, qu'il éteint en masse, sans préférence pour l'une ou l'autre région du spectre. Il est très-bon quand on se propose d'em-

ployer la conserve colorée simplement comme écran et pour faire une sorte d'obscurité. Mais lorsqu'on a en vue de soulager directement la rétine, ou par voie réflexe la choroïde, sans nuire à la netteté de la vision, le bleu, plus riche en éléments photogéniques, doit être préféré.

§ 131. Les conserves ou verres colorés sontils favorables à l'œil sain ? — On nous demande souvent si les conserves bleues ou vertes sont des moyens de conservation applicables à l'œil sain. La réponse n'est pas douteuse. Un œil sain doit demeurer en rapport régulier avec son stimulant naturel, la lumière, élément le plus nécessaire à sa conservation. Il n'y a donc lieu à faire usage des conserves teintées que dans des circonstances exceptionnelles où l'on pourrait avoir à subir pendant trop longtemps un éclat excessif, comme en pourrait présenter un voyage au désert ou dans les steppes neiges du Nord ; des amblyopies, des irritations de la rétine ont été observées dans ces circonstances (insolation, — snow-blindness) . En dehors de ces cas rares, le verre coloré doit être considéré comme un remède, et réservé aux yeux dont les membranes sont en souffrance. C'est au médecin qu'il appartient de les prescrire.

§ 132. De l'usage de la jumelle d'opéra.—

Il existe un instrument très-répandu et dont l'usage journalier, eu égard à l'indifférence qui préside à sa construction, n'est pas sans amener souvent bien des inconvénients pour l'intégrité de la vue ; nous voulons parler de la jumelle d'opéra. Dans la jumelle d'opéra, deux images semblables sont offertes en parallélisme au-devant de chaque œil sur les axes de l'instrument. Lors du parallélisme des axes optiques, c'est-à-dire lorsque le regard naturel se fixe sur un objet distant, la vision binoculaire simple a lieu sans effort, l'accommodation de chaque œil étant au maximum de relâchement. Si les tuyaux des jumelles ont un écartement parfaitement égal à celui des pupilles, lors du regard à l'horizon, les conditions de la vision régulière seront réalisées, lorsque la jumelle est au point. Mais si cet écartement est différent, il y a production d'images doubles: homonymes, si l'écartement des tuyaux est supérieur à celui des yeux, croisées dans le cas contraire. Or à partir du parallélisme des axes optiques, les yeux ont généralement beaucoup plus de peine à fusionner des images homonymes légèrement écartées, que des images croisées séparées par le même intervalle. Il est donc extrêmement important de ne se servir que de jumelles dont l'écartement soit au plus

égal à celui des yeux, et, bien plutôt, un peu moindre que cette distance. Des jumelles plus écartées doivent être absolument proscrites. Sous ce rapport, nous devons recommander l'emploi de jumelles mobiles sur un axe intermédiaire, et qui peuvent être rapprochées l'une de l'autre, proportionnellement à Fécartement des yeux. Comme en général on se passe souvent l'instrument d'une personne à une autre, cette disposition doit être préconisée. Toute jumelle dont Fécartement est supérieur à celui des pupilles est un instrument dangereux.

§133. De l'usage des loupes dans Famblyopie.

— Nous avons vu que lorsque Facuité de la vision était réduite aux proportions de Famblyopie, il était souvent indiqué d'exclure, ou momentanément ou à jamais, l'un des yeux de la fonction, la convergence binoculaire devenant incompatible avec la distance à laquelle l'objet doit être placé pour fournir des images suffisamment grandes. Dans ces cas, on conseille à Famblyope Fusage d'une loupe destinée à procurer l'accroissement désiré dans la dimension des images. Une des meilleures combinaisons à employer à cet effet, comme dans toute circonstance où il est utile de réveiller par l'exercice une rétine paresseuse, c'est la loupe de Fraûnhofer, reprise en

ces derniers temps, par de Graefe. Cet instrument se compose de l'association de deux lentilles convexes, l'une de k pouces, l'autre de 6 pouces de longueur focale, lesquelles séparées par un intervalle de 1 pouce, équivalent à peu près à une lentille de 2". Cette combinaison offre moins d'aberration de courbure qu'une lentille simple de même foyer, et a l'avantage de pouvoir être tenue à une distance plus grande de l'objet et de l'œil.

CONCLUSION. — HYGIÈNE DE LA VUE NORMALE DANS LES APPLICATIONS A COURTE DISTANCE.

Hygiène de l'œil sain lors de la vision rapprochée. — Conséquences du trop grand rapprochement des objets. — De l'influence de la lumière au point de vue de sa quantité. — De l'influence de la lumière au point de vue de sa qualité. — Rappel de quelques remarques antérieures.

§ 134. Hygiène de l'œil sain lors de la vision rapprochée. — Trois éléments actifs principaux entrent en jeu pour la réalisation de la fonction visuelle :

1° La réfraction dynamique ou accommodation; 2° La synergie des deux yeux dans l'acte de leur convergence mutuelle ;

3° La lumière sous le rapport de sa quantité et de sa qualité.

On comprendra que nous ne fassions pas figurer ici la réfraction statique que nous supposons nécessairement normale, ses anomalies ayant fait l'objet de chapitres spéciaux. Nous ne nous occupons donc

que des éléments dynamiques dont la bonne harmo~ nie est l'objet même de l'hygiène.

Une des premières lois qui régissent le dynamisme musculaire est la suivante : Si pour être conservé en état de puissance et de bon usage un muscle doit être soumis à un exercice régulier, on doit cependant éviter de le maintenir sous des tensions trop prolongées; il est nécessaire de lui procurer des alternatives fréquemment renouvelées d'activité et de repos.

Dans la mécanique animale, la locomotion a généralement pour organes des leviers solides (osseux) auxquels sont appliquées la puissance et la résistance. La simple ténacité de ces leviers suffit à supporter l'effort, et leur intégrité n'est généralement pas compromise par l'exercice des forces naturelles. Les leviers en jeu dans l'appareil de la vue sont de tout autre nature : ce sont des poches membraneuses remplies de liquides et dont le contenu réagit sur les enveloppes ; ces enveloppes, elles-mêmes, sont des trames vasculaires ou sensibles, particulièrement délicates, Il y a donc dans ces conditions nécessité de ménager les leviers tout autantj sinon plus, que les puissances qui leur sont appliquées. Seconde raison de poser ce principe absolu d'hygiène oculaire : point d'occupation prolongée qui ne soit cou^

Ub DE L'OEIL.

pée par de fréquents intervalles de repos, par exemple par la suspension du travail pendant quelques minutes toutes les demi-heures.

§ 135. Conséquences du trop grand rapprochement des objets. — Ce que produit l'application prolongée, bien plus énergiquement encore l'amènera l'occupation binoculaire sur objets trop rapprochés. On a vu (§ 56 et 57) les effets de la convergence mutuelle des axes optiques dans le cas d'insuffisance des droits internes. Eh bien, la simple convergence physiologique elle-même ne doit pas être tenue pour exempte de faits de cet ordre. Toute convergence amène un excès plus ou moins marqué de compression du globe, et cet excès est d'autant plus sensible que le plan des axes optiques s'écartera davantage du plan de l'horizon. D'où deux principes importants : tenir l'objet de l'application aussi éloigné des yeux que possible (30 à 35 centimètres) ; 2° le placer le plus qu'il se pourra dans le voisinage du plan horizontal des yeux.

La lecture dans le décubitus dorsal est particulièrement dangereuse à ce point de vue; elle ne l'est pas moins sous le rapport des congestions passives que cette attitude entraîne dans les régions supérieures.

Or, nul organe n'est plus apte que celle éponge appelée la choroïde, à en ressentir les effets. Aussi convient-il, dans toutes les occupations, d'observer une atlitude droite et dégagée. Ce qui ne veut pas dire qu'il faille tenir les yeux élevés au-dessus du plan horizontal ; le maintien de l'attention dans cette direction n'est pas moins défavorable sous le rapport de la pression oculaire. Une station plus ou moins prolongée dans un musée suffira pleinement à convaincre de cette vérité.

§ 136. De l'influence de la lumière au point de

vue de la quantité. — Gomment fixer la question

de quantité entre l'œil et la lumière? La mesure est

ici une question de race et d'acclimatement. Quand

un œil de Londres descend à Nice ou à Naples, il

s'entoure de voiles verts, de parasols doublés de

même couleur; en marchant, il cherche les abris et

tient ses regards fixés plutôt sur l'ombre portée par

son propre corps ou son « umbrella» qu'il ne les laisse

errer sur le sol flamboyant qui l'environne. Or, à

côté de lui son guide, sans autre protection qu'un

large chapeau de paille, promène indifféremment

ses yeux sur les objets qui l'entourent. La quantité

de lumière normale n'est donc pas la même pour

les acclimatés de latitudes différentes ; et il est COn- GIR AUD-TEULON. 9

venable lors des émigrations et des voyages de tenir compte de ces différences. Dans ces circonstances, il sera donc sage de préparer graduellement l'organe à une acclimatation nouvelle au moyen de voiles protecteurs ou des conserves colorées. Mais hors ce cas et lorsque la lumière et l'organe sont dans des rapports harmoniques de climatologie, l'un est le stimulant né de l'autre et ils ne réclament pas d'intermédiaires.

La quantité de lumière, au lieu d'être en excès, peut se trouver en déficit; cette condition est des plus redoutables pour l'intégrité de l'organe, particulièrement chez les personnes astreintes à travailler sur des objets menus et délicats. L'insuffisance de l'éclairage ne peut être compensée que par une grandeur suffisante des images, et celle-ci ne peut être procurée qu'en se rapprochant beaucoup de l'objet de l'attention. Cette circonstance est un des éléments les plus actifs de la production de la myopie (voir les nos 56 et 57). Les anciens l'avaient bien reconnu, car ils admettaient la myopie par insuffisance d'éclairage.

Dans les classes ouvrières, il n'est pas toujours possible de se procurer un éclairage suffisant : partant, de tristes conséquences suivent dans cet ordre de faits, comme dans tous les autres, la question de

paupérisme. Mais dans les classes plus élevées, dans les établissements d'instruction secondaire par exemple, il serait inexcusable de tenir les enfants appliqués à leurs devoirs dans des salles d'études mal éclairées, comme les nôtres il y a trente ans.

§ 137. De la qualité de la lumière —Ces mêmes principes seront suivis dans l'application au travail; mais ici la qualité de la lumière n'a pas moins d'importance que la quantité. Comme il n'est pas trèsnaturel de se mettre au soleil pour lire, nous ne nous occuperons ici que du degré de la lumière artificielle à employer.

La lumière artificielle la plus habituellement en usage (gaz — lampes — bougies) est généralement riche en rayons jaunes. Or, nous avons déjà signalé (§ 129) la qualité particulièrement irritante des rayons jaunes. Aussi est-ce dans les travaux du soir que se décèlent le plus souvent les fatigues de l'organe. Usera donc de bonne hygiène de s'abstenir d'occupations rapprochées le soir, ou tout au moins de n'en pas abuser. Une seconde fois, et avec une nouvelle insistance, nous dirons donc encore : jamais, jamais de lecture au lit.

Il est une seconde espèce de lumière qui par occasion a été mise en usage : nous voulons parler de

la lumière électrique. Or, d'après les expériences de MM. Foucault et Regnauld , la lumière électrique presque exclusivement composée de rayons violets, exercerait une action défavorable sur les milieux de l'œil. (1)

Quant à la lumière produite par la combustion du magnésium, elle paraît se rapprocher beaucoup de la lumière blanche ou solaire.

(1) Nous devons à l'obligeance de M. Léon Foucault quelques détails précieux sur l'influence exercée sur l'œil (et non, comme nous l'avons répété plus haut après la plupart des auteurs, sur ses milieux) par la lumière électrique. Dans de nombreuses observations, puis dans des expériences expressément répétées ad hoc, M. Foucault a acquis la démonstration des mauvais effets produits sur l'organe de la vue, et plus particulièrement sur son épiderme (épithélium) externe. Ce ne sont point les symptômes de la rétinite, de la choroïdite, ni de l'hyperesthésie de la membrane sensible qu'on observe, après une exposition plus ou moins prolongée de l'organe à la lumière électrique. C'est une phlegmasie de la muqueuse (conjonctivite), douloureuse comme toute conjonctivite, et compliquée d'un trouble de la cornée qui perd son poli comme dans les kératites superficielles. Cet état s'accompagne d'une rougeur érysipélateuse de la peau de la face et surtout des paupières et du front, et a une durée variable qui peut se borner à quelques heures, quand l'observation à la lumière électrique n'a pas été prolongée outre mesure. Sous ce rapport, l'effet de la lumière électrique serait très-comparable à l'insolation, au trouble de la vue (Snow-blindness) produit par une longue exposition à l'éclat de la neige. Le verre coloré à l'oxyde d'urane est d'un effet merveilleux pour se garantir de ces troubles fâcheux.

Ces deux genres d'éclairage sont d'ailleurs si peu généralisés dans leur emploi que les observations pathologiques manquent à leur endroit.

§ 138. Rappel de quelques remarques antérieures. — Nombre de vues ne sont point normales et que l'on croit cependant être telles ; nombre d'yeux amétropes et dont les possesseurs, loin de se croire dans un état d'infériorité,, se vantent au contraire, d'être particulièrement favorisés à cet égard.

Que le médecin ne s'y trompe pas et qu'il juge des faits par lui-même.

Quand une personne âgée de plus de &5 à 50 ans, se prévaut de n'avoir jamais ressenti le besoin de lunettes pour lire le soir — ; quand des enfants nous disent : Mon père et ma mère lisaient encore sans lunettes à soixante-dix ans, concluez que ces excellents yeux étaient (à un certain degré) myopes.

Quand un homme de cinquante ans a besoin de verres relativement forts pour la lecture (au-dessus du n° 20), quand il éloigne son livre ou son journal d'une quantité supérieure (en pouces) au numéro ou foyer de ses verres, affirmez sans crainte d'erreur qu'il est hyperope.

Défiez-vous aussi, dans le cas de ces prétendues vues normales, des mouches volantes, dés blépharites

chroniques qui ne seraient pas justifiées d'ailleurs par une constitution ultra-lymphatique, de ces petits orgeolets à répétition constante, de la rougeur du bord palpébral, du larmoiement après la lecture ou les applications un peu soutenues, etc.. Ces symptômes sont autant de signes de la congestion des membranes internes, consécutive à Fasthénopie soit musculaire, soit accommodative.

Du reste, tous ces points ont été traités avec des détails suffisants aux articles qui les concernent, et pour éviter des redites, nous y renvoyons le lecteur.

fin.

Avant-propos v