QUATRIÈME CLASSE

anomalies fonctionnelles auxquelles ne remédie pas le trou d'épingle. — amblyopies.

Des amblyopies. — Des interruptions dans le ehamp visuel périphérique et dans la continuité des images. De l'hémiopie. — Réduction excentrique du champ de la vision. — Interruptions centrales (scotomes). — Pliotopsie, chromopsie, spectres oculaires. — Vue nébuleuse. — De l'héméralopie (ou cécité crépusculaire). — De la nyctalopie (cécité diurne). — Du nystagmus. — Rétinoscopie phosphénienne. — Des différences entre les deux yeux au point de vue de la sensibilité. — Hyperesthésie rétinienne.

§ 68. Des amblyopies (32). — Après avoir passé en revue les principales formes de troubles visuels, conséquences de vices ou d'anomalies de la réfraction ou des mouvements mutuels des deux organes, nous rencontrons sur notre route les troubles qui prennent leur origine dans des altérations des tissus profonds, et mettent en cause l'intégrité de la transparence des milieux ou la sensibilité même de l'œil.

Ces troubles consistent dans une diminution plus

ou moins marquée de Facuité (§ 32) tant centrale que périphérique, et s'accompagnent, en outre, dénombre de symptômes secondaires qui peuvent mettre le médecin général sur la voie des altérations profondes. Ce point seul nous occupera ici ; la détermination exacte de ces altérations étant du ressort précis et immédiat de l'ophthalmoscopie.

§ 69. Des interruptions dans le champ visuel périphérique et dans la continuité des images.— Hémiopie. —Les interruptions circonscrites ou étendues dans le champ superficiel de la vision, ne sont pas des circonstances indifférentes dans la symptomatologie des affections des yeux. Leur importance s'étend souvent jusqu'à signaler des altérations sérieuses, non-seulement de la rétine et du nerf optique, mais du cerveau lui-même.

Une des premières recherches à instituer dans toute amblyopie, consiste à déterminer si elle est générale, c'est-à-dire embrassant toute l'étendue de la surface sensible, ou seulement partielle. En second lieu, il conviendra d'établir si l'abolition partielle a son siège au centre ou à la périphérie. Enfin, dans une autre classe de faits, l'interruption de la vision comprend la moitié exacte du champ visuel ; c'est Y hémiopie.

Ce symptôme, connu depuis longtemps dans une de ses formes et dans une de ses significations, reconnaît, en réalité, plusieurs origines, et peut induire en erreur s'il n'est pas l'objet d'une étude attentive. D'une manière générale, il indique que l'un des nerfs optiques est altéré, et que toute la moitié delà rétine desservie par lui est dépourvue de sensibilité; le cas de Wollaston est célèbre, nous n'y reviendrons pas.

Mais il convient de savoir qu'une interruption de sensation peut être localisée dans une moitié de l'œil par une altération anatomique: le décollement de la rétine par exemple, dans une de ses phases, a souvent pour symptôme l'abolition delà vision dans la moitié exacte de la demi-sphère visible.

Un vaste scotome semi-central, résultat de l'absorption d'un épanchement choroïdien, produira les mêmes sensations et s'offrira sommairement sous le même aspect.

On comprend que le pronostic dépend essentiellement de la nature de la cause, et qu'il exige dès lors l'intervention de l'ophthalmoscope.

§ 70. Réduction excentrique du champ de la

vision. —L'abolition du champ visuel dans ses régions périphériques est un fait pathologique relai-

vement nouveau. C'est à peine, il y a seulement quelques années, si les physiologistes avaient idée que nous vissions normalement par toute la surface de la rétine. Or, l'étude attentive de la pathologie, en précisant cette propriété, est venue nous apprendre, en outre, qu'un des symptômes les plus graves des amblyopies diverses, c'est précisément la perte de la sensibilité périphérique, perte progressive par laquelle le champ de la vision, graduellement rétréci, finit par se réduire à l'axe même de l'organe. C'est ainsi que se manifeste la singulière anomalie visuelle présentée par certains malades capables encore de lire, de distinguer de loin les grands objets, et de près les petits, mais, d'autre part, dans l'impossibilité de se diriger dans la rue ou sur une place, privés qu'ils sont de la faculté de s'orienter (§ 10).

Pour se représenter ces malades, on n'a qu'à fermer un œil et à armer l'autre d'un long tuyau étroit. Le tuyau permettra la vue parfaitement distincte de tout objet situé sur son axe, mais rendra presque impossible de trouver un objet dont on ne reconnaîtrait pas la place les yeux fermés.

L'altération de la vision périphérique s'observe régulièrement dans plusieurs affections des plus sérieuses, dont elle forme une des premières périodes

séméiologiques : nous citerons le glaucome, l'atrophie progressive de la rétine et des nerfs optiques, la rétinite pigmentaire, enfin certaines affections cérébrales.

§71. Interruptions centrales (sco tomes). — Les

lacunes observées dans la région centrale se rencontrent également dans quelques-unes des affections que nous venons de nommer, mais elles se rapportent le plus fréquemment à des altérations matérielles et localisées dans la rétine et la choroïde. Nous avons signalé plus haut celles qui accompagnent si habituellement le staphylôme postérieur ou choroïditepar ectasie dans ses degrés élevés. Sous ce chef étiologique, ces interruptions ont une importance notable, tant par leurs effets définitivement acquis que par le pronostic inquiétant qu'elles révèlent, celui de la myopie progressive.

§ 72. Photopsie. Chromopsie. Spectres oculaires.— Les sensations visuelles subjectives telles que la photopsie (apparition d'anneaux, d'éclairs lumineux), la chromopsie (vision colorée), certaines impressions spectrales, n'ont plus, au point de vue de l'amblyopie, la signification toujours sérieuse que ces symptômes avaient autrefois. Ilsserattachent

plutôt, comme nous l'avons dit, aux états congestifs des membranes mômes de l'œil, dans ceux particulièrement qu'accompagne une certaine tension du globe; on les note aussi dans l'hyperesthésie rétinienne. Il y a lieu cependant de prendre en grande considération l'apparition des éclairs rapides, des anneaux lumineux, des pluies d'étoiles qui accompagnent si souvent le glaucome. Ici l'intérêt est trop grand pour que le médecin s'endorme ; un diagnostic précis est nécessaire et exige l'intervention d'une ophthalmoscopie expérimentée, qui tranche le doute entre une simple hypérémie des membranes profondes et l'imminence glaucomateuse.

§ 73. Vue nébuleuse. — La vue nébuleuse ou comme à travers la fumée, son amélioration au crépuscule, sont, comme on sait, des présomptions de cataracte commençante ; les symptômes suivants corroberont cette présomption : ce sont les images multiples, quoique confuses, des objets brillants comme les becs de gaz, les lumières, etc.; l'exagération du spectre étoile du cristallin, qui change la flamme d'une lumière en soleils multiples, ou l'entoure de nombreuses branches stellaires. La vue se couvrant plus ou moins subitement d'un nuage, d'un voile, qui persistent, devra faire songer à la rétinite. Bref,

toute sensation de cette nature indiquera au médecin qu'une obscurité s'est développée sur un point quelconque des milieux transparents. Ce sera à rophthalmoscope à préciser le diagnostic.

§ 74. De l'héméralopie. — Cette forme d'altération de la sensibilité spéciale s'accompagne ordinairement d'un ordre de symptômes qui, à toutes les époques, ont vivement frappé l'attention des observateurs et ont été considérés comme constituant à eux seuls une maladie nettement définie ; nous voulons parler de l'héméralopie ou cécité nocturne, ou plutôt encore cécité crépusculaire. Sans vouloir aller jusqu'à prétendre que l'héméralopie ne puisse constituer une entité morbide exceptionnelle, il est cependant permis d'affirmer que, dans la généralité des cas bien observés, ce trouble visuel n'est autre chose que le témoignage d'une diminution plus ou moins marquée de la sensibilité rétinienne ; elle indique un commencement d'amblyopie. Si l'on observe avec attention les malades, on remarque que l'amblyopie commençante, quelle que soit son origine, s'accuse d'abord le soir ou dans toutes circonstances dans lesquelles la lumière se trouve en déficit, nous ne disons pas nulle. L'héméralopie n'est qu'un premier signe de la diminution générale de l'acuité

de la vue. Ainsi considéré, ce symptôme devra donc attirer toute l'attention du médecin, il devra le faire songer à la rétinite pigmentaire, au glaucome, à l'atrophie du nerf optique.

L'héméralopie n'a pas néanmoins invariablement un caractère aussi grave ; on lui reconnaît des allures passagères dans des circonstances assez communes où elle affecte, par exemple, la forme épidémique, comme dans les pays chauds, dans les contrées paludéennes, à la suite de débilitations prolongées. Dans ces cas cependant il y a évidemment aussi amblyopie; mais l'affaiblissement rétinien n'y est pas organique, et il disparaît avec la cause qui l'a produit.

§ 75. De la nyctalopie. — En regard de l'héméralopie, il est d'usage de placer la nyctalopie ou cécité diurne.

Dans les cas rares où l'on est à même de l'observer, on aura à rapporter ce symptôme ouàunealtération de la fonction nerveuse, ou à une cause mécanique. Dans le premier ordre de faits, nous rangerons l'amblyopie périodique comme les intoxications palustres en savent produire, ou bien encore l'hyperesthésie rétinienne. La nyctalopie des prisonniers subitement rendus à la lumière est assurément de ce genre.

La nyctalopie peut admettre également une cause mécanique. L'amélioration de la vue au coucher du soleil est souvent l'indice d'une cataracte centrale qui se forme. Le myosis s'accompagne aussi quelquefois de ce même phénomène: cédant devant la diminution de l'éclat d'un jour lumineux, l'iris permet l'accès de faisceaux de lumière plus volumineux et moins irritants.

§ 76. Du nystagmus. — On sait qu'on désigne sous ce nom une mobilité constante des globes occulaires sur laquelle la volonté n'a point d'empire.

Ces mouvements sont de deux sortes : les uns purement choréiques et à mettre sur le compte d'un trouble de l'innervation. Dans ce cas. le malade, malgré la rapidité des mouvements de ses yeux, est apte à fixer ou du moins y voit nettement, et est capable de préciser très-exactement la position relative des objets.

Dans le plus grand nombre des cas, il n'en est pas ainsi, et le nystagmus consiste dans l'oscillation perpétuelle d'yeux qui ont le sentiment de la lumière, mais qui cherchent en vain un point ou une direction plus accusée que les autres pour s'y arrêter. Sous cette forme, le nystagmus est la conséquence d'une amblyopie centrale absolue et d'une

amblyopie périphérique relative et datant, en général, des premières années de l'existence. C'est le plus souvent le symptôme d'un amblyopie congénitale.

§ 77. Rétinoscopie phospliénienne. — Dans toutes ces circonstances, la recherche des phosphènes peut trouver sa place comme moyen supplémentaire de diagnostic. Cette méthode est même particulièrement indiquée clans les cas de diminution excentrique de la vision se manifestant simultanément avec l'anesthésie cutanée soudaine, circonstance dans laquelle certaines régions de la rétine, reconnues insensibles à leur stimulantspécial, la lumière, ont au contraire répondu à la pression phosphénienne. Il n'y a de meilleur guide à suivre en cette étude délicate que le beau traité spécial de notre savant ami M. Serres d'Uzès.

§ 78. Des différences entre les deux yeux. —

L'observation journalière des affections de la vue, tout en établissant d'une manière générale que la construction originelle des deux yeux est approximativement la même, que les anomalies congénitales de la réfraction statique s'y manifestent communément sous les mêmes aspects, nous apprend cependant que les maladies acquises, quand bien même elles se voient appelées à parcourir, à droite

et à gauche, les mêmes phases, ne s'y montrent pas constamment des deux côtés au même degré.

Il n'est point rare qu'un affaiblissement sérieux de la fonction se soit produit dans un œil, sans que l'autre y ait aucunement participé, et tous les jours nous rencontrons des malades chez lesquels un seul organe fonctionne, et qui ne s'en doutaient même pas.

Or, il est du plus haut intérêt d'être averti aussitôt que possible de rétablissement d'une amblyopie; premièrement parce que toute maladie est plus facile à conjurer dans ses premières périodes qu'à une époque avancée, secondement parce que, même légère au début, le temps lui imprime des caractères presque ineffaçables. Voyez ce qu'est devenu un œil strabique, exclu de la vision pendant vingt années : l'absence d'exercice l'a tué.

Si l'on songe d'ailleurs à l'immense intérêt qui s'attache à être informé en temps utile d'une tendance glaucomateuse, d'une disposition à l'atrophie progressive, etc., on comprendra que nous insistions sur le conseil suivant :

Dans toute famille héréditairement compromise sous le rapport de la vue, le médecin ordinaire doit surveiller avec attention le fonctionnement de chaque œil, et s'assurer, par l'exercice alternant, de la condition réelle de chaque organe.

§ 79. Excès de sensibilité ou hyperesthésie

rétinienne. — On rencontre souvent des malades présentant, d'une manière générale, les symptômes de l'asthénopie, tant accommodative que musculaire, et chez lesquels la cause optique ou la cause mécanique manquent absolument. Un caractère commun qu'ils présentent, c'est l'aversion pour la lumière, dans les très-hauts degrés, et alors la photophobie (car elle mérite ce nom), s'accompagne de violentes douleurs orbitaires ou oculaires (5e paire); il s'y joint aussi de la photopsie, de la chrupsie, etc.

Dans de moindres degrés, l'aversion pour la lumière se marque simplement par une certaine horreur des images nettes. En ces circonstances, s'il y a anomalie de réfraction, le verre propre à la corriger et qui procure l'image parfaite n'est pas supporté.

Cet état est d'ailleurs encore mal connu et attend un corps d'observations plus complet.

Il convient assurément de ranger dans cette classe certains états asthénopiques désignés sous le nom d'accommodation douloureuse, et dans lesquels la lumière ou plutôt la fixation, après des efforts d'accommodation anormaux, est devenue intolérable pour la rétine.