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§37. Les verres convexes, appropriés au déficit de l'accommodation, peuvent-ils nuire au presbyte? — Au moment où se pose la question du choix d'un verre, le médecin se trouve en présence d'un préjugé aussi impérieux que généralement répandu. Les lunettes, livrées quant à leur choix, au plus déplorable laisser- aller, sont cependant l'objet d'une réprobation craintive presque universelle. 11 est, dit-on, et ce ne sont pas seulement les gens du monde qui émettent cette opinion, il est, dit-on, très-imprudent de remplacer par un élément étranger une force naturelle de l'économie. L'exercice est une condition de santé et de vie pour les forces physiologiques.

Rien assurément de plus exact que cette loi; mais sauf cette restriction, qu'il y ait une force à mettre en œuvre.

Or, dans les termes de la question posée, il n'y en a plus. La presbytie consiste, avons-nous dit, en ceci, que devant lire ou travailler à huit pouces de distance, le sujet n'a plus de force que pour vingt-quatre pouces, par exemple. L'âge a produit chez lui ce double effet : en même temps que ses forces ont décru, le travail que réclame de lui la nature s'est élevé. L'endurcissement du cristallin a marché du môme pas que déclinaient les puissances destinées à le modifier dans sa forme. Demanderez-vous à un homme de soixante ans de

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soulever un poids de 100 kilogrammes, quand, à trente ans, il n'en pouvait porter que 50.

Vous voulez, dites-vous, pour obéir aux lois de la physiologie, que le presbyte continue à exercer les forces dont il dispose encore. Eh bien! l'unique moyen de maintenir en exercice la force accommodatrice qui lui reste, c'est précisément l'usage des lunettes appropriées, c'est-à-dire de celles qui suppléent au déficit constaté, mais ne vont pas au delà. Le verre indiqué est en effet celui qui corrige exactement ce déficit, celui qui mesure précisément la différence de réfraction nécessaire pour passer de vingt-quatre à huit pouces. Son adoption suppose donc le maintien en exercice de la force qui sert à procurer la. vision nette à vingt-quatre pouces.

§ 38. Cas dans lesquels le verre convexe peut être trop fort. — Pourtant, nous dit-on, le préjugé régnant doit avoir sa raison d'être. Si le public redoute l'usage des verres de lunettes, c'est qu'il doit en avoir observé de mauvais effets.

Dans quelques cas, assurément, l'usage des verres convexes, même les mieux appropriés à l'insuffisance de la réfraction, ont pu produire de mauvais résultats. Mais ces cas sont très-nettement définis, et le mal venait, non du verre convexe lui-même, mais d'une complication méconnue.

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Supposons, par exemple , le cas fort commun d'une presbytie compliquée de diminution sensible de l'acuité de la vue, exigeant par conséquent un grossissement sensible de l'image. Voilà le sujet tout naturellement porté à rapprocher de ses yeux l'objet de son application, dirigé par conséquent vers l'adoption d'un verre plus fort que celui suffisant à corriger la seule portée de la vue. Les assistants pourraient dire avec raison que le verre est trop fort.

Eh bien ! dans ce cas-là même, ce n'est pas le verre qui est trop fort ; le mal vient de l'obligation où est le sujet de pointer binoculairement sur un objet très-rapproché. Le malade est placé dans des conditions plus ou moins voisines de celles que nous étudierons plus loin, sous le nom d'asthénopie par insuffisance des muscles droits internes (§ 57).

L'effort trop considérable auquel il est astreint, pour amener ses axes optiques à une convergence trop peu distante, produit dans les yeux un excès de tension intérieure qui ajoute bientôt ses effets aux dispositions morbides où se trouve déjà l'œil.

Aussi, quand il doit remédier à une presbytie compliquée de diminution plus ou moins notable de l'acuité, le médecin-oculiste a-t-ii des indications nouvelles à remplir. Gomme l'affaiblissement de l'acuité n'a d'autre correctif que l'agrandissement des images, et que la dimension de celles-ci

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ne dépend que de la distance des objets, il y a nécessairement une limite à poser. Elle dépendra évidemment dans chaque cas, et de Pamoindrissement de la vision, et des nécessités professionnelles imposées au sujet. Sur ces bases, le médecin fixera le minimum d'étendue des objets de l'application.; il conseillera l'usage de caractères typographiques plus gros, l'adoption d'une écriture plus largement exécutée, etc. En même temps, diminuant la distance mutuelle des centres des verres convexes employés, il donnera aux lunettes un effet prismatique propre à soulager l'action des muscles droits internes (§ 57).

Mais quant au verre lui-même, quel qu'il soir, il n'est pas trop fort s'il est employé monoculairement. La loupe, le microscope même, ne sont point d'un usage dangereux au point de vue de la réfraction ; avec ces instruments employés par un seul œil, l'organe se met de lui-même au maximum de sa relaxation accommodative, ou du minimum d'effort à déployer.

§ 39. Causes du préjugé régnant à l'endroit des lunettes. — Mais le cas dont nous venons de nous occuper est relativement exceptionnel, et la vraie cause de la défaveur des verres convexes est ailleurs. Elle est dans la confusion faite jusqu'ici de certaines maladies des membranes profondes

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ou du globe oculaire, avec la presbytie proprement dite. La nature humaine a une telle propension à chercher en dehors du moi la cause des maladies! Tonte amblyopie progressive, toute cataracte au développement lent, le glaucome, l'atrophie du nerf optique ou de la rétine, etc., etc., toutes ces affections chroniques qui surviennent généralement après la quarantième année, autant de presbyties aggravées, dit le public, par l'usage inconsidéré de verres trop rapidement croissants! Ici encore nous voyons prendre l'effet pour la cause. Quand un presbyte , dit Donders , demande à changer trop souvent de verres, surveillez la tension du globe, songez au glaucome i !

1. Cette question intercurrente de la tension du globe esi ici de la plus haute importance : nous croyons par ve motif devoir reproduire quelques lignes fort graves que nous empruntons littéralement à M. Donders.

« Un excès reconnu dans la tension de l'œil, une différence entre la tension des deux, impliquent immédiatement le soupçon d'un glaucome simple. Si en même temps l'examen ophthalmoscopique fait reconnaître un commencement d'excavation du nerf optique, si une légère pression du doigt détermine une pulsation artérielle ; si par une faible lumière le champ périphérique, sans être, à proprement parler, restreint, est cependant moins sensible du côté interne, que le médecin soit attentif! J'accorde que l'iris jouit encore de sa mobilité normale ; l'ouverture pupillaire est d'étendue normale , la profondeur de la chambre antérieure, la sensibilité de la cornée sont intactes ; il n'existe point encore d'anneaux lumineux autour des bougies ;, cependant les vaisseaux sous-conjonctivaux sont quelque peu dilatés. Ces éléments ne sauraient être traités légèrement. Je tiens

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§ 40. Presbytie prématurée. — Au point de vue étiologique, beaucoup pensent avoir fatigué leurs yeux, sains d'ailleurs, par excès de travail. La chose assurément n'a rien d'impossible. Elle est cependant moins commune qu'on ne le croit généralement. Il est rare que le travail dans de bonnes conditions hygiéniques, avec des éléments physiologiques intacts, altère l'accommodation de l'œil régulier. Les causes de la fatigue éprouvée par l'organe et la diminution prématurée de la puissance accommodative sont bien plutôt à rechercher dans des maladies générales, les fièvresd'épuisement, la vieillesse précoce, les intoxications diverses qui amènent si aisément les parésies

au malade le langage sérieux que voici : Il existe chez vous un commencement d'affection très- grave, et dont le développement est tantôt rapide, tantôt lent ; l'art cependant peut l'enrayer dans sa marche, de cela je puis vous répondre. Vous reviendrez me voir dans un mois. Si pourtant des douleurs se déclaraient; si l'œil devenait rouge, accourez sans aucun retard, fussiez-vous même indisposé ; car la moindre négligence — mais la négligence seule — amènerait chez vous une cécité irrémédiable. Voici quelques lignes pour votre médecin ordinaire. Je ne vous interdis pas absolument la lecture, usez-en avec réserve ; adoptez de grands caractères typographiques, reposez-vous souvent et surtout au moindre signe de malaise local.

Ces paroles préparent le malade à la proposition de l'iridectomie, qui ne peut guère manquer d'être faite à sa prochaine visite. L'humanité exige impérieusement que le préjugé et l'ignorance n'entravent pas plus longtemps l'emploi de l'iridectomie dans le glaucome >>. (Donders^ Anomalies de la réfraction.)

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et paralysies musculaires. Il y a bien encore une autre cause toute physique de cette débilité précoce apparente, mais elle mérite par son importance un chapitre à part (voyez les §§ 42 et suivants, Hypermétropie).

§ 41. Paralysie accommodative. — L'impuissance de l'accommodation à satisfaire aux nécessités de la vision à courte distance reconnaît d'autres causes encore que la sénilité ; elle prend aussi parfois sa source dans la paralysie proprement dite.

Si le caractère commun de la presbytie et de la paralysie accommodative se reconnaît dans la faculté de voir au loin avec netteté, mais de n'y point voir de près, d'être, dans cette dernière circonstance, soulagé de façon semblable par un verre convexe approprié , les deux états offrent cependant plus d'une différence également reconnaissablé .

Dans la paralysie accommodative, l'iris suit en général le sort du muscle ciliaire; il y a immobilité de la pupille moyennement agrandie (mydriase); dès lors une vive lumière ne rend pas au paralysé la faculté de lire qu'elle procure momentanément au presbyte , en diminuant l'étendue des cercles de diffusion. D'autre part, à âge égal, le verre correcteur de l'insuffisance devra être

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'bien autrement fort chez le paralysé. Enfin avec la mydriase se montrent, dans ces dernières circonstances, la micropie *, les images multiples uni-oculaires (voyez ces mots § 82). On recherchera d'ailleurs dans les antécédents s'il n'existe point de causes évidentes ou probables d'affaiblissement nerveux ou musculaire comme la syphilis, le rhumatisme , la convalescence des fièvres graves ou d'intoxications diverses. La discussion différentielle précise trouvera ensuite son critérium absolu dans l'analyse de la réfraction au moyen des verres correcteurs.

1. La micropie consiste en ceci : les objets paraissent notablement plus petits que précédemment. L'œil, frappé d'affaiblissement dans son pouvoir accommodateur, est obligé, pour voir avec netteté à une distance donnée, de faire un effort d'accommodation plus grand que d'ordinaire. Il porte au sensorium la notion fausse d'une distance de l'objet moindre que la distance réelle. Or, comme l'angle visuel est demeuré le même, la notion finale résultante est celle d'un objet plus petit.

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