ANOMALIES DANS LA VISION BINOCULAIRE

§ 88. Du strabisme. — La vision binoculaire simple se fondant sur le rapport exact des deux axes optiques principaux avec le point visé, on dit qu'il y a strabisme toutes les fois que l'image de l'objet visé étant dessinée au pôle même de l'un des yeux, se trouve, dans l'autre œil, dans une position excentrique par rapport au pôle de ce dernier.

Dans de telles- circonstances, le strabisme est dit interne ou convergent, si l'image fausse ou excentrique est formée sur la moitié interne de la rétine.

Si le rapport est inverse, le strabisme est divergent ou externe.

Dans le premier cas, la cornée de l'œil dévié regarde en dedans, dans le second, en dehors.

§ 89. Du strabisme simple ou double. — Le

strabisme est simple ou double ; cette expression veut dire que, dans certains cas, la discordance des axes optiques ne se borne pas à un défaut d'harmonie entre eux, mais que ces axes optiques affectent, en outre, chacun, un rapport vicié avec les limites de l'ouverture orbitaire , fente palpébraie (celle-ci étant d'ailleurs normale).

Cela posé, nous dirons qu'un strabisme ancien est presque toujours double.

§ 90. Du strabisme apparent. — Le stra-

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bisme peut n'être qu'apparent; cette circonstance tient à ce que, normalement, la disposition de la cornée offre un axe un peu divergent relativement à l'axe même de la vision ; de telle sorte qu'on peut dire que régulièrement les yeux affectent une légère divergence apparente.

Cette apparence divergente est plus prononcée chez l'hypermétrope ; elle Test moins et disparaît même, chez le myope, tant que, dans l'un et l'autre cas, le strabisme réel, inverse, n'y a pas pris naissance.

§91. Le strabisme est permanent ou variable: — Le strabisme peut être fixe, constant dans son degré, constant dans sa manifestation ; il peut être, au contraire, variable dans son degré, variable aussi quant aux époques de sa manifestation. Dans ce dernier cas, il prend le nom d'intermittent ou périodique.

§ 92. Du strabisme permanent ou concomitant. — Le strabisme fixe se caractérise par ce fait que la déviation de l'un des axes optiques, par rapport à l'autre, demeure la même dans toutes les directions du regard. Dans ce cas, quand on couvre l'œil qui fixe, l'autre se redresse pour fixer à son tour. Le premier se met alors, sous la main qui le couvre, dans la déviation qu'affectait premièrement l'œil strabique.

DE LA DIPLOPIE 123

§ 93. Du strabisme à angle variable. —

Dans le strabisme à angle variable, la déviation n'est point la même dans toutes les directions du regard; nulle pour certaines positions de l'objet fixé, la déviation apparaît quand on porte l'objet dans une certaine direction et augmente avec la distance qu'on lui fait parcourir dans cette direction.

§ 94. Interprétation de ces différences. —

Cette allure des yeux, différente dans les deux circonstances, indique que, dans le premier cas (strabisme fixe ou concomitant), l'innervation musculaire est la même des deux côtés ; la déviation tient donc uniquement à une disproportion dans les longueurs musculaires. Dans le second cas, au contraire, c'est l'innervation qui est inégalement répartie à droite et à gauche, lors des mouvements associés : l'affection est donc sous la dépendance d'une modification nerveuse de l'ordre des contractures actives ou, au contraire, des paralysies ; habituellement de ces dernières.

§ 95. Du strabisme avec diplopie. — Cette dernière espèce de déviation est le plus souvent accompagnée de la présence de doubles images. Il naît de là une telle perturbation dans l'acte visuel que le malade sacrifie souvent de lui-même un

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œil, ou affecte, pour se débarrasser de la diplopie qui l'assiège, les attitudes les plus bizarres en apparence. Ces attitudes se lient cependant trèsexpressément avec l'espèce de mouvement paralysé et suffisent la plupart du temps à la faire diagnostiquer.

§ 96. De l'abstraction psychique des images.

— Le strabisme permanent (ou concomitant) est exempt en général de la complication des doubles images. Les axes optiques des deux yeux faisant entre eux constamment le même angle, un même axe secondaire dévié est constamment en rapport avec Taxe optique de l'œil sain. Toute la région eommune aux deux champs visuels, le territoire de la vision binoculaire, siège obligé des images doubles, est neutralisé dans l'œil dévié. L'image qui y est dessinée n'est point perçue ; le sensorium s'habitue à ne la point voir. C'est ce que l'on a nommé l'abstraction psychique. Mais l'image apparaît au moment où l'on couvre l'œil sain, et c'est pour cela que l'autre se redresse pour fixer à sa place.

§ 97. Ses effets sur l'œil dévié. — La neutralisation habituelle et chronique de la partie centrale de la rétine et d'une région excentrique plus -ou moins étendue, amène presque invariablement

à sa suite l'affaiblissement graduel delà sensibilité spéciale , ou l'amblyopie de cet organe. Après vingt ans de cette neutralisation, l'œil strabique est trop souvent presque absolument amaurotique. Il importe donc grandement, quand un strabisme n'est encore qu'intermittent ou périodique, de ne point le laisser passer à l'état de permanence. Si l'on ne se décide pas à l'opérer, il convient de le transformer, par l'occlusion alternative des yeux, en strabisme alternant, jusqu'à ce que l'opération puisse être pratiquée. Par là on prévient les mauvais effets d'une neutralisation trop prolongée.

§ 98. Etiologie générale du strabisme. —

I/étiologie du strabisme fixe ou permanent ou concomitant repose sur les origines suivantes :

Proportions sur 100.

Prépondérance native du groupe de l'adduction sur celui de l'abduction, liée très-fréquemment à l'hypermétropie, ou bien prépondérance inverse liée à la myopie 60

Affections spasmodiques et paralytiques des muscles de l'œil donnant lieu d'abord à un strabisme variable 15

Ophthalmies, — taies sur la cornée, traumatisme 15

Amblyopie grave d'un œil suivie souvent d'un strabisme divergent de cet œil 5

Causes inconnues 5

§ 99. Les déviations les plus habituelles sont

liées à des anomalies de réfraction. — Ces

résultats numériques devaient donner à penser : ils témoignent de ce fait important que, dans l'immense majorité des cas, le strabisme est lié à une anomalie de la réfraction statique ou propre à l'œil. Cette relation, analysée de près, peut être présentée sous la formule suivante :

Dans les yeux affectés de déficit de réfraction (hypermétropes), il existe très-fréquemment une prépondérance native des muscles de la convergence sur ceux de l'abduction.

Dans ceux affectés, au contraire, d'excès de la réfraction (myopes), on rencontre non moins fréquemment la prépondérance inverse.

En d'autres termes, le strabisme convergent (de beaucoup le plus fréquent) est, dans les deux tiers des cas, associé à l'hypermétropie.

Inversement, le strabisme divergent s'observe la plupart du temps en compagnie de la myopie.

§100. Avant d'être permanents, ces sortes de strabismes sont intermittents. — Dans les deux cas on remarque qu'avant que la déviation soit devenue confirmée et permanente, le défaut d'harmonie passe par une période d'intermittence. Le sujet, dont les axes sont réguliers, lors du regard distrait, devient strabique dès que son attention se fixe.

Avec le temps, cet état de déviation devient permanent.

§ 101. Mécanisme de la production du strabisme dans les affections nerveuses. — On

voit, dans le tableau ci-dessus, quelle petite place relative tient, dans l'étiologie générale du strabisme, l'ordre d'affections auquel on attribuait, il y a vingt-cinq ans, la presque totalité des cas : les affections nerveuses, paralysies et contractures. Elles n'y figurent que pour le chiffre de 15 p. 100 environ. Dans ces cas le strabisme définitif est le résultat de la longue durée du strabisme paralytique : les muscles, nourris longtemps à l'état de raccourcissement dynamique , finissent par être raccourcis de fait. Aussi voit-on la déviation persister quand la cause première, la paralysie nerveuse, a disparu.

Nous ne parlerons pas ici des déviations en haut et en bas, parce que d'abord elles sont bien moins communes que celles en dehors et en dedans, et en second lieu parce que ces espèces de strabismes n'ont point encore d'histoire physiologique.

§ 102. Thérapeutique et hygiène. — La question du strabisme est, de nos jours, comme abandonnée, — en France, s'entend. L'éclat des innom-

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forables insuccès opératoires, qui ont formé le bilan de la bruyante époque de l'inauguration de la myotomie oculaire (1841-1842), avait jeté sur cette méthode un discrédit si universel qu'aujourd'hui encore les résultats les plus saisissants ne sont accueillis chez nous qu'avec la réserve qui s'attache à quelque exhibition exceptionnelle. On ignore trop généralement encore ici les progrès accomplis dans cette ligne depuis que leténotome, mis à sa véritable place, n'a plus droit de paraître qu'à la suite du compas.

La brillante découverte de la myotomie avait, sous certains rapports, devancé son heure : la chirurgie avait pris le pas sur la physiologie spéciale, et, le couteau à la main, tranchait, raccourcissait les organes moteurs de l'œil, avant d'avoir appris à connaître les lois de leur fonctionnement.

Les quelques propositions qui précèdent et dans lesquelles sont résumés très-brièvement les rapports qui rattachent le strabisme à la dioptrique oculaire, suffisent à donner une idée des. progrès réalisés par la science dans cette question, et l'aspect nouveau sous lequel celle-ci s'offre désormais à nous ne peut que frapper vivement les esprits.

Toute observation de strabisme doit reposer préalablement sur une analyse fonctionnelle de la vue du sujet. A la lumière fournie par cette ana-

lyse, sera décidée la question de la conduite à tenir, comme à cette même lumière a été discutée* au point de vue des faits et des principes qui les résument, la valeur des différents moyens opposés jusqu'ici au strabisme et le choix à faire entre eux dans chaque espèce de déviation.

Les différents moyens qui ont été préconisés pour remédier au strabisme sont : l'usage des louchettes, l'emploi de prismes déviateurs, les lunettes, l'exclusion de l'œil sain pour forcer l'œil strabique à l'exercice, enfin la myotomie.

Examinons ces différentes méthodes.

§ 103. De l'emploi des louchettes. — On désigne sous ce nom des coquilles ou demi-sphères ovoïdes embrassant par leur contour toute la région antérieure de l'orbite, et portant à leur centre un petit orifice de la largeur d'une pupille de moyenne grandeur. Leur objet était d'obliger l'œiL dévié à se placer en rapport avec la pupille artificielle ainsi créée, et par suite à reconquérir une position harmonique avec l'œil sain.

L'effet produit était le passage alternatif de la vision de l'un à l'autre œil, avec persistance de la déviation sous l'écran qui couvrait l'un d'eux. Eu égard à l'abstraction psychique ou neutralisation de la région binoculaire de la vision, acquise par l'œil dévié, les écrans perforés ne faisaient, en

effet, rien plus que d'exclure alternativement chaque œil de la vision.

§ 104. Exclusion d'un œil. — On ne pouvait donc raisonnablement rien espérer de plus de l'emploi des louchettes que de l'exclusion de l'œil sain au moyen d'un bandeau ; moyen qui ne peut remplir d'autre indication que de conserver à l'œil dévié son acuité au moyen d'un exercice obligatoire, mais qui n'a aucune influence sur la déviation , sauf peut-être si le strabisme est à déviation variable; dans ce cas, l'exclusion de l'œil sain ne peut qu'augmenter la déviation relative.

§ 105. Emploi des prismes. — Si nous passons de là à l'emploi des prismes et de tous autres moyens dont l'objet est de changer la direction des rayons incidents, pour les offrir à l'œil dévié sous une inclinaison en harmonie avec la sienne, nous serons amené à une conclusion également défavorable. Les prismes et autres procédés déviateurs produisent souvent des effets merveilleux dans les premières phases de leur emploi. Ils ramènent alors des déviations, souvent exagérées, au degré même de la disproportion musculaire qui leur a donné naissance. On croit alors toucher au succès : mais, arrivé à la limite que nous venons de dire, on rencontre l'un des écueils que voici :

STRABISME j 31

ou les derniers degrés de la déviation sont invincibles; ou, vaincus, ils donnent lieu à l'asthénopie par insuffisance musculaire.

Or l'asthénopie musculaire est une affection fort dangereuse, et dont le strabisme constitue fréquemment une sorte de cure spontanée. L'usage des prismes n'a fait autre chose que de reconstituer la maladie première, dont le véritable traitement est cette opération même de la strabotomie à laquelle tous les moyens palliatifs ont pour objet de soustraire le malade.

§ 106. Des lunettes au point de vue du strabisme. — Le rapport de fréquence qui s'observe entre les déviations strabiques et les anomalies de la réfraction (99), la synergie physiologique qui tient sous des lois harmoniques l'accommodation et la convergence mutuelle des axes optiques, ont conduit à employer les verres convexes dans le but de corriger le strabisme convergent. Ce moyen a réussi quelquefois, dans la période d'intermittence, et est souvent de rigueur après la ténotomie quand il reste encore un léger degré de prépondérance musculaire du côté de l'adduction.

C'est dire qu'il est permis de l'essayer dans ladite période d'intermittence , quand on a lieu de penser que la prépondérance des muscles internes n'est que d'un faible degré. Mais, dans la phase

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confirmée, il est absolument sans effet. L'essai des lunettes convexes dans le strabisme intermittent convergent ne devra être maintenu que tant que son efficacité sera évidente sur la vision associée simple ; pour peu que le strabisme persiste , il sera indiqué de recourir sans délai au procédé suivant : la ténotomie.

§107. De la ténotomie. — Aujourd'hui des milliers d'exemples ont suffisamment établi que le seul remède du strabisme concomitant ou permanent est dans la ténotomie. L'opération, telle qu'on la pratique actuellement, consiste dans la simple séparation des attaches du tendon à la sclérotique, sans déperdition de longueur musculaire. La réparation a lieu par la greffe du tendon rendu libre, à quelques millimètres en arrière de la première insertion. Le succès de cette opération, pour ainsi dire constant aujourd'hui, est tout entier dans le respect de l'intégrité de la capsule de Tenon. L'extrémité antérieure du muscle encore libre, contenue, bridée dans son passage à travers la capsule de Tenon, est maintenue en rapport avec le globe oculaire, en contact avec la sclérotique, à quelques millimètres (soit de 1'" à 1"' ~) de l'insertion première. Elle ne peut dès lors se greffer qu'à cette même distance de son implantation originelle. Dans le procédé ancien, le muscle, coupé dans sa

longueur, en arrière de la capsule, flottant dès lors librement dans les graisses du fond de l'orbite, allait se greffer là où il pouvait. Voilà le secret de ces transformations si fréquentes d'un strabisme interne en strabisme externe ou réciproquement.

Le recul de l'extrémité tendineuse libre est aujourd'hui limité à 1 ligne j ou 2 lignes de sa première situation. C'est la mesure même du redressement que l'on peut se proposer d'obtenir par une seule ténotomie. Les faits observés nous permettent en effet de conclure que, presque sans exception, une déviation angulaire de 13 à 26°, ou de 1 à 2 lignes, sera corrigée par une ténotomie; qu'il en faudra deux pour triompher de trois lignes de déviation (ou bien une ténotomie pour chaque œil) ; et qu'enfin il faudra une 3e et une 4e opération pour des déviations de 4 à 5 lignes ou de 45 à 60°.

§ 108. Ses résultats. — Par là on réalise, dans la moitié des cas, la vision binoculaire simple, c'est-à-dire la reconstitution même de la vision physiologique ; on rend en réalité, au malade, un œil qui pouvait être considéré, non-seulement comme nul, mais comme perdu. Dans le reste des cas, on ne procure qu'un effet cosmétique ou d'harmonie extérieure, quoique souvent on obtienne, en outre, la cessation d'une pression ocu-

GIRAUÛ-TEULON. 8

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laire anormale, source de nombre d'accidents secondaires de la famille de l'asthénopie.

§ 109. Du strabisme apparent. — Si le strabisme réel, c'est-à-dire celui défini par l'impossibilité de la fixation commune et simultanée des deux pôles des yeux sur un même point, appelle évidemment l'intervention de l'art, il n'en saurait être de même du strabisme apparent.

Ce dernier se différencie du précédent en ce que, quand on couvre l'œil sain, l'œil dévié ne se redresse pas, quoique dans toutes les directions du regard il accompagne fidèlement son congénère. La sensibilité de l'organe plus ou moins diminuée n'y est cependant pas éteinte ; et quand on a couvert l'œil sain, l'œil dévié, sans se redresser, donne pourtant sur la situation relative des objets des indications parfaitement justes. L'ophthalmoscope révèle dans ces circonstances une lésion de la tache jaune qui rend ce point de la rétine inférieur en sensibilité au point qui s'est spontanément offert comme pôle supplémentaire. La discordance des yeux n'est donc, en ces cas rares, qu'une apparence ; et l'on ne saurait, à la légère, se proposer de rectifier cette apparence en sacrifiant la vision binoculaire, et à sa suite l'œil dévié lui-même. Seul, l'extrême désir déplaire, chez une jeune femme, pourrait justifier un pareil sacrifice.

§ 110. De la ténotomie dans l'asthénopie musculaire. — La ténotomie se voit au contraire tout à fait indiquée dans les circonstances inverses, dans le strabisme non apparent, mais dynamique, défini plus haut sous le nom d'insuffisance musculaire (§ 57).

L'insuffisance avec asthénopie n'est, en effet, autre chose qu'un strabisme en puissance, mais vaincu momentanément par l'impérieux besoin de la vision simple avec les deux yeux. L'image double ou fausse de ce strabisme virtuel, n'étant pas neutralisée par abstraction psychique, le sensorium trouve dans le système musculaire des forces pour la fusionner avec sa semblable ; mais ces forces sont excessives , elles surmènent l'organe et bientôt compromettent son intégrité. Dans ces circonstances, quand l'insuffisance est trop élevée pour admettre l'emploi des prismes ou des verres concaves, il n'y a d'autre ressource que l'exclusion d'un œil ou la ténotomie. Les résultats de cette dernière opération sont du reste des plus remarquables. On a là le véritable traitement chirurgical de la myopie progressive *.