PREMIÈRE OBSERVATION

Cas d'œsophagotomie, par J. M. Arnott, chirurgien de l'hôpital de Middlesex.

Dans l'après-midi du 22 décembre (1832) je fus appelé à l'hôpital de Middlesex pour y voir un petit garçon âgé de deux ans et trois mois ; cet enfant, amené du dehors, avait avalé un morceau d'os qui s'était arrêté dans sa gorge et qu'on n'avait pu extraire. En effet, son père me raconta qu'il y avait six jours que l'enfant avait avalé une portion de la partie la plus épaisse d'une côtelette de mouton, et que, depuis ce temps, il lui avait été impossible de prendre autre chose que des liquides ; que, d'ailleurs, l'enfant paraissait peu souffrir et qu'on avait fait des tentatives pour extraire le corps étranger.

En introduisant le doigt très-profondément dans toute sa longueur, on pouvait sentir, au-dessous de l'ouverture glotlique et du côté droit, un morceau d'os faisant saillie par en haut. J'essayai de le déplacer, mais il était situé à une profondeur trop grande. Les pinces à pharynx et les pinces à urèthre de Weiss furent inutilement employées et ne purent saisir le morceau

d'os. Un crochet attaché à une tige de baleine, un autre formé d'un fort fil métallique, ne purent être passés au-dessous du corps étranger. Un émétique fut administré, il y eut de violents efforts, mais pas de vomissements (probablement à cause de la vacuité de l'estomac). L'os ne changea pas de place, même à la suite d'une pression directe exercée en cet endroit avec l'extrémité du doigt.

Échouant dans toutes mes tentatives, je proposai de faire recevoir l'enfant à Phêpital, afin de pouvoir provoquer une consultation surl'opportuniié d'extraire cet os par l'incision de l'œsophage; mais le père refusa cette proposition. Comme il n'y avait pas de symptômes alarmants, on pouvait espérer que peut-être l'os se détacherait et serait expulsé par en haut, ou bien qu'il descendrait peu à peu vers l'estomac. Les moyens usuels furent prescrits pour prévenir l'inflammation et l'on enjoignit au père d'apporter immédiatement son enfant à l'hôpital, s'il survenait quelque symptôme alarmant.

Rien de particulier n'apparut pendant une quinzaine, mais l'enfant maigrissait beaucoup, le 1 6 janvier je constatai que l'os était toujours à la même place, et j'essayai encore de l'extraire. Après quelque retard, résultant de l'impéritie des parents, je réussis à obtenir une consultation, et tous mes collègues ayant échoué dans leurs tentatives d'extraction, on convint de l'opportunité de l'opération de l'œsophagotomie qui fut faite le 21 janvier, près de quatre semaines après l'accident.

Depuis quelques jours, la respiration de l'enfant était devenue laborieuse, surtout pendant la nuit. L'os ne faisait aucune saillie sur les parties latérales du cou, et l'on ne pouvait le distinguer à l'extérieur, enfin aucun des consultants mentionnés plus haut ne pouvait l'atteindre avec le doigt. Cependant je parvenais encore à le toucher, et il me semblait fixé vers la terminaison du pharynx ou au commencement de l'œsophage ; je résolus donc de faire la section du tube pharyngo-œsophagien immédiatement en arrière de la face postérieure du cartilage cricoïde.

Opération. — L'enfant couché sur un oreiller et la tête tournée un peu à gauche, on fit une incision sur le côté droit du cou, dans le sillon situé entre le muscle sterno-mastoïdien en dehors, le larynx et la trachée en dedans. Cette incision fut commencée au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde et prolongée en bas sur une étendue de i pouce 3/4 (anglais). Deux vaisseaux ouverts dans la section du tissu cellulaire sous-cutané furent liés ; sous le fascia parut le muscle omo-hyoïdien placé en diagonale dans la solution de continuité ; il fut aisément dévié en dedans et l'on continua l'opération en sectionnant le tissu cellulaire jusqu'à ce qu'on vît le bord externe du muscle sterno-thyroïdien; on avait bien soin de diriger le tranchant du couteau vers le larynx et la trachée, de manière à éviter l'artère carotide. La séparation ultérieure des parties fut faite avec le manche du bistouri et les doigts. Deux vaisseaux qui résistaient à la traction exercée sur le tissu cellulaire, et qui pénétraient latéralement dans le lobe droit de la glande thyroïde, mis à découvert, furent liés par précaution. A l'aide d'un crochet mousse, la glande thyroïde fut attirée en dedans, et le larynx fut un peu tourné sur son axe ; mais le doigt porté derrière la partie supérieure de cet organe ne put sentir le fragment osseux. Un cathéter d'argent fut alors introduit par la bouche, et son extrémité repoussant la paroi pharyngienne, fut conduite de manière à

venir faire saillie au fond de la plaie. On fit une petite incision à cette paroi et l'on introduisit par cette ouverture une paire de pinces à polypes. Les mors de la pince écartés, la plaie fut ddatée dans le sens vertical (perpendiculaire), de façon que le doigt puisse être conduit dans l'œsophage. L'os fut alors senti à un demi-pouce environ au-dessous de l'ouverture œsophagienne, et les pinces étant réintroduites, l'os fut saisi, dégagé et extrait. On vit alors que c'était l'apophyse épineuse d'une des dernières vertèbres dorsales d'un mouton.

L'enfant supporta très-bien l'opération, il perdit peu de sang, et les fonctions du larynx ne furent nullement troublées, ce que j'avais craint jusqu'à un certain point, vu les phénomènes morbides survenus la nuit précédente du côté de la respiration, et la dilatation active des ailes du nez, constatée immédiatement avant l'opération. On pensa tout d'abord à réunir la plaie par première intention, mais vu le peu de probabilité en faveur de cette réunion immédiate, on abandonna cette idée et l'on prévint ainsi une difficulté qui se serait présentée peu après l'opération.

Quelques heures après l'opération, la respiration de l'enfant fut un peu entravée par du mucus collecté dans la gorge vers l'ouverture glottique ; toutefois, ce mucus fut rejeté en partie par la bouche, en partie par la plaie, et l'enfant eut une bonne nuit. On l'avait nourri à l'aide d'un cathéter de gomme élastique introduit par la bouche ; mais le lendemain matin on eut quelque difficulté de l'introduire profondément, et comme on crut imprudent de forcer sur le cathéter, vu la possibilité d'une ulcération ou d'une blessure de l'œsophage, le cathéter fut introduit par la plaie, ce qui fut très-facile et dès lors adopté. La journée se passa tranquillement, mais pendant la deuxième nuit la respiration devint laborieuse, et même bruyante vers le matin: l'enfant fut alors fortement purgé. Dans l'après-midi, la difficulté de la respiration s'accrut, le faciès devint anxieux et légèrement cyanose, enfin la mort arriva à neuf heures du soir, cinquante-six heures après l'opération.

Autopsie. — On constata une légère coloration rougeâtre à la partie inférieure du pharynx, deux points ulcérés superficiellement, ou plutôt éraillés existaient à la partie supérieure de l'œsophage et sur les parois opposées. L'ouverture du gosier, faite par le chirurgien, siégeait moitié dans le pharynx, moitié dans l'œsophage, on plutôt cette moitié inférieure était au-dessous du bord inférieur du cartilage cricoïde. Il n'existait aucune trace de suppuration entre le pharynx, l'œsophage et la partie antérieure des vertèbres cervicales. L'entrée de la glotte et la cavité du larynx offraient leur aspect normal, ainsi que la partie supérieure de la trachée; mais la partie inférieure de ce conduit et les bronches étaient enflammées. Le poumon droit, sauf sa partie supérieure, était hépatisé, et des morceaux de ce viscère jetés dans l'eau gagnaient le fond du vase. Les sections offraient un aspect grisâtre irrégulier et une texture granuleuse ; çà et là on voyait une goutte de matière jaune sortant des extrémités des tubes bronchiques. Le poumon gauche offrait aussi les caractères de l'hépatisation, mais à un moindre degré et d'une façon plus disséminée (Transact. méd.-chir., vol. XVIII, p. 86, 1833, London).