OBSERVATION V

Premier cas de pharyngotomie pour V ex traction d'un corps étranger, etc. , de Edward Cock.

M. T. Guilford me fut amené le jeudi matin, 17 janvier 1856, par M. Martin de Dartford. M. G. portait depuis quelque temps une fausse incisive centrale, fixée à une plaque d'or, qui s'étendait à quelque distance de

chaque côté de la fausse dent. Cette plaque, — - formant le corps étranger qui fut extrait plus tard du pharynx, — peut être ainsi décrite: Elle constitue un segment de cercle répondant à la voûte palatine derrière l'incisive cuspide et les dents bicuspides. L'une des extrémités de la plaque se terminait en un crochet mince offrant deux pointes aussi fines que des aiguilles, et qui entouraient la dent bicuspide ; l'autre extrémité de la plaque formait une pointe unique et aiguë.

Le bord antérieur, convexe de cette plaque, offrait trois angles saillants et aigus, correspondant aux intervalles situés entre les dents, et la fausse incisive faisait une saillie notable sur ce bord antérieur. La plus grande longueur de la plaque, en d'autres termes, le secteur du cercle qu'elle représentait, était d'un pouce et 5/8e (anglais), et une ligne s'étendant du bord de la fausse dent jusqu'au secteur précédent, mesurait juste \ pouce. Cette plaque avait été avalée pendant le sommeil, vers deux heures du matin, etM. Martin la trouvant fichée dans la gorge et ne pouvant ni la voir, ni l'enlever par la bouche, m'amena le malade pour avoir un avis.

Sans aucun doute, le corps étranger s'était logé dans la partie cervicale du pharynx, mais sa situation exacte n'était pas indiquée nettement.

L'irritation, la douleur, la sensibilité à la pression, toutes très-développées, étaient rapportées à l'extrémité supérieure de l'œsophage, juste derrière le larynx; mais aucune saillie anormale, visible extérieurement, n'indiquait la position précise de la plaque. Le malade pouvait avaler des liquides, mais avec de grandes difficultés et en petites quantités. La respiration était libre, cependant il existait une toux due à l'irritation du larynx. Tenant compte de ces particularités, je jugeai plus prudent d'ajourner toute tentative d'extraction, jusqu'à ce que le malade se soit remis des phénomènes immédiats qui suivirent l'accident et des fatigues de la journée. On lui conseilla donc d'entrer à l'hôpital afin qu'on pût employer tous les moyens utiles pour le secourir efficacement; et il accepta volontiers cet arrangement.

Je le visitai l'après-midi, j'introduisis une bougie dans le pharynx et je constatai une obstruction totale de ce conduit, siégeant vers le bord supérieur du larynx, c'est-à-dire juste au point de l'union du pharynx et de l'œsophage. Une paire de pinces courbes heurta la plaque, mais on ne put ni la saisir, ni même la déplacer un peu.

Comme la respiration s'effectuait normalement et que la douleur était trèssupportable lorsque le malade gardait le repos, les tentatives d'extraction furent remises au lendemain. On administra une forte dose d'opium, et on lui donna à prendre la nourriture la plus fluide possible, afin qu'elle puisse passer dans le conduit œsophagien ; enfin on lui prescrivit de sucer de la glace à discrétion.

Le vendredi, 1 8 janvier, je vis le malade avec M. Hilton ; il était calme et tranquille et ne souffrait que lorsqu'on venait à exercer une certaine pression à l'extérieur du cou, ou bien lorsqu'il essayait d'avaler. 11 parut peu probable que les liquides introduits par la bouche aient pu arriver dans l'œsophage. Des tentatives d'extraction faites à l'aide de divers instruments, échouèrent toutes, et il fut impossible de faire passer aucun instrument entre le corps étranger et les parois du pharynx, par conséquent de le faire arriver audessous du point obstrué.

Je finis cependant par réussir à introduire un cathéter flexible (n° 5), probablement entre les pointes du crochet placé à l'une des extrémités de la

plaque artificielle. Possédant alors le moyen de faire passer des liquides dans l'estomac, on pensa que des vomissements modifieraient probablement la position de la plaque et la rendrait plus accessible aux instrument introduits par la cavité buccale. Une pinte de lait fut donc passée dans l'estomac et l'on administra 1/2 drachme de sulfate de zinc et un scrupule de poudre d'ipéca. Chose singulière, il n'y eut même pas de nausées, et le vomitif fut gardé sans produire le moindre effet général.

Toujours est— il, qu'on pouvait nourrir le malade, et que, par conséquent, il était possible d'attendre et de compter sur quelque événement favorable.

Le samedi 19, j'essayai encore d'ébranler la plaque; depuis la veille le patient avait été alimenté à deux reprises, avec du lait, du vin et du thé de bœuf. Mais le cathéter était difficile à introduire, et l'on ne pouvait le faire arriver dans l'œsophage qu'en passant par un point bien limité silué du côté gauche. Le maiade ne pouvait avaler une goutte de liquide, touiefois il était très-soulagé en gardant constamment de la glace dans sa bouche. J'essayai de passer un fil métallique autour de la plaque, mais en vain ; je fis aussi un essai avec un tube flexible, par l'extrémité duquel on pouvait faire saillir les mors d'une pince, mais je n'eus aucun succès ; j'abandonnai donc momentanément toute tentative d'extraction.

Le dimanche 20, on se borna à alimenter le malade à trois reprises différentes, toujours à l'aide du cathéter, dont l'introduction devenait de plus en plus difficile.

Le lundi 21, j'assemblai encore mes collègues en consultation. Il fallait absolument prendre un parti décisif pour extraire le corps étranger, car le cathéter ne pouvait pas être passé plus longtemps, et l'état général du malade commençait à se ressentir sérieusement du manque de sommeil et de l'insuffisance de la nourriture. La position de la plaque avait toujours été déterminée avec assez de précision ; elle était située, soit au commencement de l'œsophage, soit plutôt à la jonction du pharynx et de l'œsophage. Il fut convenu qu'on ferait l'incision du pharynx pour enlever le corps étranger, et M. Hilton m'assista pendant l'opération.

Opération. — Le malade couché sur le dos, la tête et les épaules légèrement élevées, on administra le chloroforme, et bientôt il fut sous l'influence de cet anesthésique. L'incision fut faite du côté gauche et s'étendait sur une longueur de 4 pouces 1/2, du bord supérieur du cartilage thyroïde, jusque vers l'articulation sterno-claviculaire. Le peaucier et le fascia'cervical furent, divisés, et l'on mit ainsi à nu la gaîne carotidienne et le muscle omo-hyoïdien épais et charnu, au point même où il croisait l'incision des tissus. Le muscle omo-hyoïdien fut divisé et rejeté en dehors de la solution de continuité ; il en fut de même de quelques filaments de la branche descendante de l'hypoglosse, et de deux ou trois petites artères, qu'on lia immédiatement, afin d'éviter autant que possible l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire voisin. La dissection mit nettement à découvert la carotide primitive et elle fut séparée des parties situées à son côté interne, à l'aide des doigts et du manche du bistouri. Je regardai ce temps de l'opération comme très-important, et dès que les connexions internes du vaisseau furent bien divisées, celui-ci et le sternomastoïdien furent déviés en dehors et maintenus par des rétracteurs. La carotide étant ainsi abritée contre toute lésion, pendant les autres temps de

l'opération, ayant pour objet de découvrir la partie supérieure de l'œsophage, on mit à nu le corps thyroïde, après avoir divisé quelques-unes des fibres externes des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, et la dissection fut conlinuée en contournant la face externe de la glande thyroïde et en se dirigeant en arrière vers la colonne vertébrale. Les tissus furent ainsi séparés, tantôt avec la lame, tantôt avec le manche du bistouri. Une artère, probablement une branche de la thyroïdienne supérieure, fut divisée au point où elle croisait la partie la plus élevée de la plaie ; elle donna du sang, et l'on eut quelque difficulté à en faire la ligature.

Un gros vaisseau, probablement aussi la thyroïdienne inférieure, fut aperçu plus bas, croisant la direction de la plaie, mais il ne fut pas lésé. Le larynx et la trachée furent doucement déviés à droite, de façon à élargir la vaste plaie située à gauche du cou ; enfin l'œsophage fut atteint en contournant la face externe du corps thyroïde, qui recouvrait et cachait entièrement le conduit trachéal.

L'œsophage pouvait être maintenant exploré avec le doigt dans une étendue d'environ 2 pouces ; toutefois on ne sentait aucune saillie anormale, indiquant la présence d'un corps étranger contenu dans sa cavité. 11 parut donc presque certain que la plaque n'était pas descendue jusque dans l'œsophage et qu'elle devait être logée dans la partie la plus inférieure du pharynx. Après quelques difficultés, et en portant un peu le larynx en bas, en dehors et à droite, le doigt put être passé derrière cet organe, c'est-à-dire entre la paroi du pharynx et les vertèbres ; on put ainsi sentir assez mal le corps étranger, placé juste derrière le cartilage cricoïde, et semblant caché par la corne inférieure du cartilage thyroïde. La pointe du bistouri fut conduite sur la partie la plus proéminente du corps étranger, qui paraissait être la fausse incisive, et une sensation de choc de la lame de l'instrument avec le corps étranger prouva que celui-ci était atteint et qu'on avait ouvert le pharynx. La dent blanche parut au fond de la plaie, et fut saisie avec des pinces, après quoi l'ouverture du pharynx fut agrandie par en haut et par en basa l'aide d'un bistouri boutonné. Après une légère tentative, une des extrémités de la plaque fut débarrassée de ses adhérences et tirée hors de l'incision du pharynx, mais le corps entier ne put être extrait qu'en divisant légèrement la paroi laryngienne. Ce dernier temps fut bientôt fait, grâce à l'aide de M.Hilton, qui sectionna les tissus le long du bord libre de la plaque d'or, à mesure que je la retirais avec une main, et que, de l'autre main, je maintenais ouverts et je protégeais les bords de la solution de continuité.

L'opéré fut reporté dans son lit, de l'eau froide fut appliquée sur sa plaie, et l'on n'essaya d'aucun moyen de réunion.

Débarrassé de l'influence des vapeurs du chloroforme, le malade parut n'avoir que peu souffert de l'opération ; il dit lui-même qu'il était bien, et libre de toute douleur , il reprit tout de suite son occupation favorite, c'est-à-dire qu'il se mit à sucer de la glace. Un mélange de thé de bœuf et de vin fut aussitôt introduit à l'aide de la sonde jusque dans l'estomac, car le malade n'avait rien pris depuis la veille. Dans la soirée il se plaignit d'une grande faiblesse, disant qu'il mourait de faim , aussi lui donnai-je des aliments et une bonne dose d'opium, toujours à l'aide du cathéter.

Le 22 janvier, tous les symptômes graves avaient disparu et le malade ne se plaignait que de la vacuité de son estomac. 11 fut nourri avec du thé de

bœuf à trois reprises différentes; il éprouvait un grand plaisir à sucer de la glace, et quoiqu'il crût que rien ne passait dans l'œsophage, il est bien certain que la plaie ne donna issue à aucune quantité de liquide, au moins autant qu'il nous est permis de l'affirmer.

Le troisième jour, 24 janvier, j'introduisis dans l'œsophage la sonde ordinaire, qui passa sans encombre et sans produire de douleurs. Dès lors, le malade fut alimenté d'une façon régulière par M. Dyer, d'abord trois fois, puis, sur sa demande, quatre fois par jour. Il était toujours prêt, et même empressé à prendre ses repas, et il les recevait avec grand plaisir. Son régime consistait en thé de bœuf, en eau-de-vie et en farine d'arrow-root mêlée avec du vin ou de l'eau-de-vie. Malgré cette alimentation, dont le malade absorbait près de quatre pintes par jour, les forces se perdaient graduellement et la maigreur augmentait chaque jour. Aussi j'ordonnai d'ajouter au thé de bœuf une certaine quantité de viande suffisamment pilée, pour pouvoir passer à travers la sonde œsophagienne, de plus, je conseillai d'administrer à chaque repas 1 once ou 1 once 4/2 d'huile de foie de morue. Chaque nuit le malade prit une potion opiacée, dont la dose fut diminuée d'une façon graduelle.

Le 5 février, la viande ou l'huile, et peut-être les deux aliments, avaient amené une notable amélioration dans l'état du malade, et il disait lui-même qu'il se sentait mieux et plus fort. Son moral avait toujours été excellent. La plaie qui pouvait être regardée comme guérie, dès le 1er février, n'offrait plus que la moitié de son étendue primitive; toutefois, depuis l'opération, rien n'avait été avalé naturellement et le malade ne voulait pas s'y essayer, parce que toute tentative lui causait une douleur vive et une sensation analogue à la déchirure de la plaie œsophagienne. Le malade ne paraissait même pas avaler sa salive.

Dès ce moment, la convalescence fit de rapides progrès et trois semaines après l'opération on abandonna l'usage de la sonde œsophagienne. Le malade put alors avaler avec une facilité augmentant de jour en jour.

Au bout d'une autre semaine, la plaie extérieure fut tout à fait cicatrisée et le rétablissement du malade était complet. Cependant, l'opération semblait avoir déterminé une notable altération de la voix, jadis claire et forte, et lorsque M. Gr. .. quitta l'hôpital, c'est-à-dire très-peu de temps après, et complètement guéri, sa voix était restée rauque, voilée, et ressemblant à un chuchotement. En somme, les sons dépendant, selon toute probabilité, de la tension des cordes vocales, semblaient perdus; et comme il n'y avait aucune raison pour supposer que le mécanisme du larynx ait été altéré par suite de la présence temporaire du corps étranger , il sembla logique de croire que les filets du nerf récurrent qui animent les muscles aryténoïdiens avaient été lésés en totalité ou en partie. La situation et les rapports de ces rameaux placés sur le trajet de l'instrument tranchant qui a ouvert le larynx, rendent cette supposition très-probable.

M. G.,., revu quelques semaines après par M. Cook, s'était marié, se portait fort bien et était très-vigoureux . Sa voix, bien qu'évidemment transformée, était plus forte et plus mâle ; dans sa jeunesse il se vantait parfois de posséder une belle voix de ténor, tandis que maintenant il possédait une voix de basse très-respectable. Peut-on, dans ce changement de ton, distinguer ce qui appartient à une modification naturelle, de ce qui résulte de la division des filets récurrents; c'est fort discutable. Cependant il est tout à fait impossible de

sectionner la partie la plus inférieure du pharynx sans intéresser un plus ou moins grand nombre de filets des nerfs qui animent les muscles aryténoïdiens. (Guys Hospital Reports, 3e série, vol. IV, p. 217, 1858.)