OBSERVATION III

OBsophagotomie du docteur Willett.

Après quelques considérations sur l'œsophagotomie et sur ses résultats, M. Willett raconte ainsi l'observation de madame D..., âgé de quarante-sept ans, domestique, qui fut confiée à ses soins le 1 8 juin 1 867 (salle Lawrence), à l'hôpital de Saint-Bartholomew.

C'était une femme pâle, amaigrie, n'ayant cependant pas un aspect maladif, bien qu'évidemment elle parût nourrie d'une façon insuffisante. Elle racontait que depuis plus de sept mois, elle se plaignait d'une difficulté d'avaler, augmentant de jour en jour, si bien qu'enfin, il lui était devenu impossible de prendre aucun aliment solide et que les liquides ne pouvaient être déglutis qu'en buvant à petits coups. Si elle essayait d'avaler une forte gorgée de liquide, elle étouffait et tout était rejeté immédiatement. Elle était devenue si maigre et si faible qu'elle était incapable de remplir plus longtemps les devoirs de sa profession. Ses antécédents de famille ne pouvaient faire penser à une affection transmise par hérédité, et sa santé avait toujours été excellente jusqu'à l'apparition des symptômes actuels; elle n'avait jamais souffert de maux de gorge, et elle ne se rappelait pas avoir jamais avalé quelque substance

caustique; sa Voix était légèrement enrouée, et elle avait toujours eu une certaine roideur du cou. La malade ne toussait presque pas, cependant elle expectorait un liquide mousseux'.

Elle ne disait pas qu'elle eût jamais rendu du sang ou du pus. Quand on l'engageait à indiquer le point où siégeait l'obstruction de l'œsophage, elle saisissait son cou au niveau du cartilage thyroïde.

Dans l'acte de la déglutition, dès que les matières alimentaires avaient franchi le point obstrué, la malade sentait parfaitement que celles-ci descendaient vers l'estomac sans rencontrer aucune autre difficulté.

Malgré l'amaigrissement extrême du cou de la malade, on n'obtenait que des renseignements négatifs, en l'explorant extérieurement. Il était impossible de découvrir quelque tuméfaction ou quelque disposition anormale ; on ne trouvait rien ni aux glandes de la région, ni ailleurs ; enfin, on ne produisaient aucune douleur en explorant les parties par le toucher.

La sonde, qu'on essaya dépasser dansl'œsophage, fut brusquement arrêtée en un point répondant à l'union du pharynx et de l'œsophage. Après plusieurs tentatives infructueuses, je réussis à faire passer au delà du rétrécissement une bougie n° 8, et en examinant cette bougie au point où elle avait franchi le rétrécissement, je ne la trouvai recouverte ni de sang, ni d'aucun autre liquide. Enfin, j'introduisis mon doigt dans la gorge et bien que je ne puisse atteindre le rétrécissement, je sentis distinctement que le fond du pharynx était plissé et que son calibre diminuait.

Le traitement consista à passer chaque jour une bougie dans le rétrécissement et à soutenir la malade, avec autant d'aliments liquides qu'elle pouvait en prendre. Chaque jour on lui donnait de la viande, qu'elle mâchait avec plaisir, et elle pouvait ainsi apaiser efficacement sa faim insatiable.

Lorsque le rétrécissement fut assez dilaté pour laisser passer une bougie n° 14, il se fo rma un abcès en avant du cricoïde, probablement sous l'influence de l'irritation produite par les instruments; aussi, conseiila-t-on de suspendre, pendant un certain temps, l'introduction des bougies; mais en fait, la malade ne put les supporter plus longtemps, vu l'irritation et la suppuration qu'elles produisaient. L'affaiblissement, lemaciation, firent des progrès, et la dysphagie fut constante pendant plusieurs semaines. L'abcès ne se fermait pas, la suppuration était formée par un liquide aqueux et purulent, dans lequel on ne trouva jamais de traces d'aliments avalés, bien qu'il fût mêlé quelquefois à des bulles d'air.

Vers le milieu d'octobre, c'est-à-dire quatre mois après son entrée à l'hôpital, la malade était arrivée au dernier degré de l'amaigrissement ; trop faible pour se tenir debout, elle ne pouvait avaler que très-peu d'eau-de-vie et d'extrait de bœuf, et encore avec lesplus grandes difficultés. Enfin elle refusait absolument, comme elle l'avait toujours fait, de prendre des lavements nutritifs.

Opération. — Après une consultation avec mes collègues, et de l'entier consentement de la malade, on résolut de pratiquer l'œsophagotomie. L'opération fut faite le samedi 19 octobre. Avant d'inciser les tissus, une bougie n° o fut passée dans le rétrécissement et poussée au delà dans l'œsophage; c'était dans le but qu'elle pût servir de guide pour ouvrir ce conduit dès qu'il serait mis à nu. L'extrémité de "l'instrument fit saillie sous la peau,

au côté gauche du cou, entre le larynx et le muscle sterno-mastoïdien, ce qui démontra clairement qu'au-dessous delà stricturede l'œsophage il existait, comme on l'avait prévu, une voie libre (giving way). On fit une incision oblique, presque parallèle au bord interne du sterno-mastoïdien, s'élendant depuis le bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'à l'articulation sternoclaviculaire. Le peaucier et l'aponévrose divisés, la dissection fut continuée avec précaution, les muscles abaisseurs du larynx furent coupés ou déviés, et les vaisseaux carotidiens recouverts de leur gaine furent tirés en dehors. Ceci fait, l'opération fut rendue un peu plus difficile par suite de l'existence de nombreux trajets fistjileux et de points suppures, qui changeaient l'aspect des tissus et trompaient sur leur nature ; mais en restant constamment sur la partie latérale du cartilage cricoïde et de la trachée, .on reconnut enfin le tissu musculaire de l'œsophage et l'on y fit une incision longitudinale.

J'introduisis mon petit doigt par cette ouverture, et je constatai que toute la partie de l'œsophage placée au-dessous de la plaie était saine et dilatable (palulous) ; au-dessus, au contraire, mon doigt fut tout de suite arrêté par un rétrécissement dense et résistant. J'avais donc ouvert l'œsophage au-dessous du point où siégeait le rétrécissement. Le plus gros des tubes à trachéotomie fut introduit dans la plaie œsophagienne et maintenu en place, un tube flexible fut passé par son ouverture et pénétra jusque dans l'estomac sans aucune difficulté, preuve que l'œsophage n'était pas obstrué au delà du point rétréci. L'écoulement sanguin fut insignifiant et l'on ne vit même aucun vaisseau de quelque importance, excepté le tronc veineux brachio-céphalique, situé profondément et couché en travers de la partie la plus inférieure de l'incision,

La malade supporta bien l'opération, et aucun accident ne s'ensuivit. Un tube flexible et disposé en entonnoir fut introduit dans la canule à trachéotomie, et grâce à ce moyen, on alimenta la malade en lui donnant très-fréquemment et par petites quantités de l'extrait de bœuf, du lait et de l'eau-devie. On lui donna d'abord peu à manger. Elle dormait bien, ne souffrait plus, et disait elle-même qu'elle était très-soulagéeet tout à fait à son aise. Comme il n'y avait plus qu'un peu de réaction fébrile, au bout de quarante-huit heures, on lui permit de prendre des aliments autant qu'elle le voudrait ; aussi, pendant les dix premiers jours qui suivirent l'opération, l'état de la malade rit-il des progrès très-satisfaisants: elle prenait des forces, et perdait cet aspect cadavéreux qui l'avait si longtemps inquiétée. Mais en même temps qu'elle retrouvait ses forces, la maladedevenaii plus difficile à soigner ; elle s'efforçait d'avaler lorsque le tube œsophagien était enlevé, se figurant qu'elle ne pouvait plus déglutir aussi facilement que jadis (bien que ce ne soit réellement pas le cas), elle s'opposa à la réintroduction du tube et à l'administration de la nourriture; elle ne pouvait donc prendre l'alimentation régulière et abondante qui lui était en fait nécessaire, et pendant vingt-quatre heures elle s'opposa à toute tentative d'alimentation par l'ouverture artificielle. Un ulcère dû au décubitus prolongé, succédant à cette crise, vint s'ajouter comme cause d'épuisement.

La malade perdit assez rapidement le terrain qu'elle avait gagné, sans montrer aucun signe de réaction, et, épuisée graduellement, elle mourut le 5 novembre, dix-huit jours après l'opération. Une inflammation locale, paraissant débuter dans la bourse olécrânienne du bras gauche, se manifesta deux jours avant sa mort.

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Autopsie. — Le résultat de l'autopsie, pratiquée trente-six heures après la mort par M. Howard Marsh, est extrait du registre de l'hôpital.

Corps. — Extrêmement émacié et ridé; eschare récente au sacrum, le tiers inférieur du bras gauche et le quart supérieur de l'avant-bras présentent une coloration d'un rouge brun foncé, et offrent une tuméfaction dépressible par la pression du doigt.

Lieu de l'opération. — La plaie, située à gauche, part un peu au-dessus du niveau du cartilage cricoïde, et s'étend jusqu'à l'articulation sterno-claviculaire: les bords en sont sains et n'offrentaucun signe d'infiltration ou d'irritation locale, les muscles et les téguments se séparent aisément les uns des autres. L'œsophage et la trachée enlevés et ouverts à leur partie inférieure, on découvrit un rétrécissement d'environ un pouce de longueur, dont la partie supérieure répondait au milieu du cartilage cricoïde. La coarctation de l'œ-ophage résultait d'une infiltration de toute la circonférence de ce conduit, toutefois l'obstacle principal, provenait d'une saillie à convexité postérieure, produite par les tissus placés entre l'œsophage et la face postérieure du cricoïde, tissus qui étaient plus spécialement le siège de l'infiltration.

Non-seulement le canal œsophagien était assez rétréci pour n'admettre:que le passage du cathéter n° 3, mais il était aussi tortueux. La face interne de l'œsophage était ulcérée, vis-à-vis le siège du rétrécissement, et de nombreux trajets fistuleux naissaient en ce point et s'irradiaient vers les parties molles environnantes. Immédiatement au-dessous de la coarctation, existait une ouverture longitudinale intéressant la partie antérieure gauche de l'œsophage ; cette ouverture qui pouvait admettre facilement l'extrémité du doigt, traversait des parties saines et au-dessous d'elle le canal œsophagien était tout à fait normal. La canule dont on avait fait usage pendant la vie, n'avait pas produit d'irritation appréciable. La membrane muqueuse recouvrant les cartilages aryténoïdes était œdématiée (probablement d'une façon chronique). En examinant les parties antérieures du cou, on trouva plusieurs trajets fistuleux anciens, situés au milieu des muscles et descendant du rétrécissement, pour venir s'ouvrir dans la plaie chirurgicale.

La veine innominée est couchée à la partie inférieure de la plaie, la croise obliquement, et sa paroi était entièrement mise à nu.

Le cœur, très-petit, pesait seulement 4 onces 3/4. Les artères coronaires étaient légèrement athéromateuses, et toutes deux, ainsi queles veines, étaient dilatées et tortueuses. Cet aspect était très-probablement dû à l'extrême diminution de volume de l'oigane central de la circulation, d'où il résultait une trop grande longueur des vaisseaux coronaires. Le tissu du cœur était extrêmement granuleux et l'on trouvait un grand nombre de globules de graisse dans le champ du microscope. Le foie, la rate et les reins étaient seulement très-atrophiés. On ne trouva pas de dépôt secondaire, dans aucune partie du corps, et le système glandulaire lymphatique ne présentait ni dilatation, ni changement d'aucune sorte.

Examen microscopique du tissu de la partie rétrècie. — ■ Elle était presque entièrement formée de cellules d'épithélium squameux type, beaucoup étaient polygonales et aussi larges que des cellules d'épithélium pavimenteux;

maïs iFy avait aussi beaucoup de cellules ovales ou sphériques, enfin d'autres offraient des queues, longs prolongements naissant tout aussi bien des cellules appartenant au genre ovale, que de celles du genre polygonal. Dans presque tous les cas, ces cellules présentaient un nucléole parfaitement distinct, (Saint-Barlholomeio's Hospital Reports, vo\. IV, p. 204, 1868.)