OBSERVATION II

Tirée de la Clinique de Bruns à Tûbingue, et recueillie par le docteur H.Schmidt, assistant. (Traduite par M. Klein, interne prov. des hôpitaux.)

Wilhelm Beswenger, cordonnier, trente-sept ans, entre dans le courant de l'hiver à la clinique, pour un rétrécissement de l'œsophage tellement prononcé que même les aliments liquides ne peuvent parvenir qu'avec peine dans l'estomac. Rien dans les antécédents, pas d'ingurgitation de liquides corrosifs, pas de chancres, il ne se rappelle pas avoir eu une tumeur au cou. Il y a un an seulement qu'il a cessé d'avaler avec facilité et il a commencé alors à sentir de la douleur dans les mouvements de déglutition. Rien n'explique ces symptômes. Le malade accuse de la fièvre, de la céphalalgie, de la douleur au cou avec difficulté de la déglutition, et l'on fut conduit à admettre une angine ordinaire. Ces symptômes, après s'êtreamendés au bout, de quelques jours, se répétèrent plusieurs fois pendant l'îiiver. Mais la difficulté de la déglutition persistait, toujours en augmentant peu à peu, de manière que depuis l'été dernier

le malade n'a vécu que d'aliments liquides et encore lui fallait-il près d'une heure pour avaler une cuillerée de soupe. L'alimentation était donc la principale occupation de notre malade, et bien"qu'il y passât presque toute la journée il avait toujours faim, et perdait peu à peu ses forces. En même temps que la déglutition, la respiration présentait aussi une certaine difficulté. C'était surtout la nuit que la respiration devenait stertoreuse et plus fréquente qu'à l'état normal. En outre le malade rejette, surtout le matin, un peu de pituite, mais il ne sait pas si elle vient des voies respiratoires ou digestives.

Voilà tout ce qu'on peut tirer des antécédents. L'examen le plus scrupuleux du malade ne put donner aucun résultat satisfaisant ; on trouva une obstruction complète de l'œsophage à la hauteur du cricoïde, et une sténose de la glotte avec diminution de la mobilité des cordes vocales. Aucune cause de la maladie ne put être découverte.

L'imperméabilité de l'œsophage pour les instruments était complète, la sonde la plus fine s'arrêtait à \ 5 centimètres (à partir de l'arcade dentaire) sur un obstacle infranchissable. Plusieurs fois on introduisit la sonde à olive et l'on explora, avec l'aide du laryngoscope, toutes les parties situées derrière le cartilage cricoïde entre les deux gouttières latérales, mais on ne put réussir à faire passer la sonde. Le cartilage cricoïde paraissait adhérer immédiatement à la colonne vertébrale. Cependant le passage était moins obstrué pour les liquides; on pouvait même faire passer des aliments solides réduits considérablement par la mastication, mais ce n'était pas sans une grande difficulté. 11 fallait presque une heure au malade pour avaler une tasse de café. Lorsqu'il voulait manger un pain au lait, il le triturait finement et longtemps, puis il faisait quelques efforts de déglutition en inclinant la tête en avant, et lorsque tout allait bien, il parvenait au boutde quelque temps àen faire passer une trèspetite portion. Mais très-souvent les efforts étaient vains, et la déglutition ne se faisait qu'après plusieurs efforts répétés. D'autres fois il pénétrait un peu de liquide dans la trachée ou dans le nez.

La difficulté de la respiration avait pour cause probable la sténose de la glotte. Le laryngoscope faisait voir très-nettement que les cordes vocales étaient peu mobiles, et étaient généralement séparées l'une de l'autre par un intervalle de deux à trois lignes. Pour la parole, elles se rapprochaient lentement et leur plus grand écartement, même dans les inspirations les plus profondes, n'excédait pas trois lignes.

D'où venaient donc ces phénomènes?

La colonne vertébrale ne présentait absolument rien d'anormal. Les mouvements de la tête étaient libres et indolores, il ne pouvait donc s'agir d'une carie de la colonne cervicale, avecabcès repoussant l'œsophage en avant(angine d'Hippocrate). Aucun signe de néoplasie (carcinome) dans l'œsophage. On ne trouvait aucune tumeur, il n'y avait jamais eu ni régurgitation, ni vomissement. S'il y avait eu un polype dans l'œsophage ; la déglutition aurait été moins difficile. On ne pouvait non plus admettre un rétrécissement par une cicatrice de la muqueuse, car les antécédents n'indiquaient ni brûlure, ni inflammation de cette membrane.

Le diagnostic n'avait qu'un seul point de repère, et encore était-il assez vague ; en palpant le cou, on trouva une tuméfaction indurée du lobe gauche de la thyroïde, tuméfaction qui ne dépassait pas le niveau des parties voisines, ne pouvait être circonscrite par en bas, et ne présentait qu'une faible mobilité

latérale. Le lobe droit de la thyroïde n'était pas tuméfié, du moins il ne présentait pas d'induration.

Considérant l'absence de tout autre signe que cette tuméfaction de la thyroïde, considérant de plus que l'obstacle à la déglutition se trouvait à la hauteur du cartilage cricoïde, c'est-à-dire de la glande thyroïde, on pouvait admettre comme un diagnostic au moins vraisemblable, que le rétrécissement de l'œsophage était dû à la tuméfaction du lobe gauche de la thyroïde. Comme cette tuméfaction se propageait du côté de la colonne vertébrale, elle repoussait le larynx en arrière, et produisait le rétrécissement de l'œsophage, tant par la compression que par la transformation fibreuse du tissu cellulaire environnant. Mais on ne put pas trouver la limite inférieure du rétrécissement.

Que faire? L'expectation exposait le malade à mourir de faim. — Il n'y avait que trois moyens praticables :

1 ° La dilatation mécanique du rétrécissement. Mais, pour ce procédé, il fallait une certaine voie ouverte aux instruments ; c'est ce qu'on n'avait pas pu trouver. — Même en se guidant avec le laryngoscope, comme aussi avec le toucher, on n'avait jamais pu faire passer la sonde la plus fine au delà du cartilage cricoïde. — On avait introduit dans la bouche du malade une petite boule d'ivoire maintenue par un cordon et dont le diamètre avait à peine une ligne, et il n'avait pu parvenir à l'avaler avec ses aliments liquides. Si le malade avait avalé cette boule, on aurait pu, à l'aide du cordon, faire passer peu à peu des boules de diamètre plus grand, et l'obstacle aurait été franchi. Ce procédé n'était donc pas possible.

2° L'œsophagotomie, c'est-à-dire la dénudation et l'incision de l'œsophage, de manière à nourrir le malade à l'aide d'une sonde introduite par l'ouververture, et à faire des tentatives pour franchir le rétrécissement de bas en haut.

3° La gastrotomie, ouverture de l'estomac pour introduire directement les aliments. Comme cette opération ne doit se faire que lorsque l'obstacle siège, d'une manière évidente, au-dessous de la partie accessible de l'œsophage, ce qui n'était rien moins que démontré chez notre malade, on s'arrêta donc à l'œsophagotomie pour les causes suivantes : 1 ° le malade ne pouvait prendre la quantité d'aliments nécessaires à l'entretien de la vie ; V il était possible que le rétrécissement ne dépassât pas les parties accessibles de l'œsophage.

Opération. — Le 5 novembre 1864, l'œsophagotomie fut faite par V. Bruns. Le malade était assis, la tête inclinée en arrière et un peu à droite ; anesthésie chloroformique complète, au moins au commencement de l'opération. On fit d'abord à la peau une incision de 9 centimètres, le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche, depuis le sommet de la corne supérieure du cartilage thyroïde jusqu'à l'articulation sternoclaviculaire. Après avoir divisé la peau, le peaucier et le tissu cellulaire voisin, on écarte, à l'aide d'un crochet, le sterno-mastoïdien gauche, on dissèque plus profondément et l'on enfonce davantage le crochet de manière à tirer en dehors les vaisseaux (c'est-à-dire la carotide et la jugulaire) ; puis on enfonce un second crochet pour attirer en dedans et en bas le lobe tuméfié de la thyroïde. On voit alors au fond de la plaie le muscle omo-hyoïdien,

que l'on coupe en travers. Après avoir divisé encore une mince couche de tissu cellulaire, on se trouve sur la face antérieure de la colonne cervicale.

A ce moment, on introduit dans la bouche un cathéter de Gély, d'argent, jusqu'à la partie rélrécie; à l'aide de cet instrument, l'on pousse vers la plaie la partie latérale de l'œsophage, ou plutôt la partie inférieure du pharynx, que l'on incise alors" sur la sonde. Le bout du cathéter proémine ensuite dans la plaie. L'oesophage fut donc ainsi ouvert en peu de temps, mais au-dessus du rétrécissement. Les deux bords de l'incision œsophagienne sont alors saisis et maintenus à l'aide de deux crochets pointus. On fit des tentatives inutiles pour faire pénétrer en bas, à travers cette ouverture, d'abord la sonde œsophagienne, puis la sonde olivaire d'argent. Le rétrécissement était encore aussi grand qu'avant l'opération. 11 ne restait donc plus qu'à disséquer davantage le lobe tuméfié de la glande thyroïde. On le fit d'abord avec le bistouri, puis on divisa avec le doigt le tissu cellulaire jusqu'à l'orifice supérieur du thorax. On parvint ainsi à une assez grande profondeur. Tout à coup on vit sortir du sang de la plaie; ce sang était vermeil, mais ne venait pas par ondées ; il avait un mouvement pulsalile (communiqué probablement par les artères voisines ou par les mouvements respiratoires?) On ne put pas reconnaître d'où venait le sang. — Mais, par bonheur, l'hémorrhagie cessa bientôt, grâce à une compression exercée dans le fond de la plaie avec une éponge et à l'aide du doigt. Aprè6 avoir bien séparé le lobe tuméfié de la thyroïde, on essaya de nouveau et avec succès de faire pénétrer une sonde à travers l'ouverture pratiquée dans l'œsophage ; on sentit d'abord une résistance, mais la sonde œsophagienne de moyenne grosseur (5 millimètres) pénétra à l'aide d'une certaine pression jusque dans l'estomac. On voyait donc sortir, par l'incision du cou, deux instruments : l'extrémité inférieure du cathéter introduit par la bouche et l'extrémité supérieure delà sonde qui avait pénétré dans l'estomac. Le cathéter, n'ayant plus de raison d'être, fut enlevé, la sonde fut laissée à demeure.

L'opération avait à peine duré une demi-heure. — 11 n'y a eu aucune ligature de vaisseaux à faire. Dans la plaie, on voyait en avant le lobe de la thyroïde, en arrière le sterno-masioïdien, recouverts tous les deux par des veines congestionnées. On plaça sur la plaie un pansement simple avec de la charpie.

On put donc constater que la cause supposée avant l'opération était exacte; c'est-à-dire la compression par le lobe de la thyroïde tuméfiée et la condensation consécutive du tissu cellulaire. Le corps thyroïde était en effet tellement adhérent à la colonne vertébrale, qu'il empêchait de voir et de sentir l'œsophage. C'est pour cette raison qu'on fut obligé d'introduire le cathéter par la bouche et de faire ainsi une incision sur ce cathéter, et par conséquent une pharyngotomie. — Mais on ne parvint à faire pa-ser une sonde, de cette incision jusque dans l'estomac, qu'après avoir déchiré les adhérences avec le doigt et ouvert une voie sur l'œsophage et la colonne vertébrale.

Dans le traitement consécutif, outre 1 alimentation du malade à travers la sonde, le premier devoir était d'élargir la partie rélrécie de l'œsophage, On ne pouvait arriver à ce résultat qire par une pression excentrique, il fallut donc introduire des sondes, dont on augmentait graduellement le diamètre; on pouvait espérer la dilatation à la suite de l'action mécanique de la pression, ainsi que par la résorption qu'elle devait provoquer. Pour éviter l'occlu-

sion trop rapide de la plaie, c'est par cette ouverture qu'on introduisit d'abord la sonde; on espérait l'introduire plus tard par la bouche. — Parmi les accidents qu'on pouvait craindre à la suite de l'opération, il faut indiquer : 1° une inflammation avec infiltration purulente du cou (à cause de la profondeur de la dissection) ; 2° des thromboses dans les veines voisines, car il y avail de gros troncs veineux à nu tout autour de la plaie ; 3° des hémorrhagies consécutives, pour la même raison. — En outre, le vaisseau qui avait déjà donné du sang pendant l'opération et dont I'hémorrhagie n'avait été arrêtée que par la compression, pouvait de nouveau donner lieu à des hémorrhagies.

Aucune de ces craintes ne se réalisa, il y eut bien un peu de sang sur les pièces du pansement le soir de l'opération, mais lorsqu'on enleva le pansement la plaie était séchée. — Le lendemain, les parties profondes de la plaie étaient déjà fermées, on n'y pouvait plus distinguer les différentes parties (muscles, lobe de la thyroïde); l'étendue de la plaie diminua rapidement; le quatrième jour elle commença à se nettoyer; comme il s'y produisait de belles granulations sans tuméfaction on fut complètement rassuré sur la marche des symptômes locaux. Bientôt la guérison fut tellement avancée qu'il ne resta plus que l'ouverture étroite dans laquelle se trouvait la sonde. — A partir du seizième jour, comme on le verra plus loin, la sonde fut introduite par la bouche, et l'on mit dans la plaie une boulette de charpie, mais le lendemain la boulette de charpie était déjà repoussée et la plaie ou plutôt la fistule qui menait à l'oesophage avait diminué d'une manière surprenante. En très-peu de temps, il n'y eut presque plus de trace visible de l'ouverture. Cependant le vingt-troisième jour, lorsque le malade eut la permission de boire du café sans sonde, on vit sortir un peu de liquide brun à travers la plaie, comme si celle-ci avait transpiré; mais cette transpiration cessa ellemême au bout de quelques jours, et tout fut cicatrisé. Pendant tout ce temps aucun accident ne s'était produit.

En même temps que la plaie guérissait, on parvint d'une manière trèssatisfaisante à dilater la partie rétrécie de l'œsophage.

La sonde œsophagienne qui avait été mise à la fin de l'opération avait un diamètre de 5 millimètres dont 3 pour la largeur de l'ouverture. On y faisait passer, à l'aide d'un petit entonnoir de verre, les aliments qui devaient pénétrer dans l'estomac. Il est évident qu'on ne pouvait faire passer que des aliments liquides, et par conséquent le malade ne prenait pendant la première semaine que du café, du vin, du lait et du bouillon. On lui en donnait tant qu'il en voulait; bien qu'il n'eût plus cette faim continuelle dont il se plaignait avant l'opération, la sensation de satiété n'était cependant pas bien marquée. Il ne témoigna une certaine satisfaction que le septième jour où l'on put, à l'aide d'une sonde plus grosse, lui ingurgiter un peu de potage à la semoule ; la seule chose dont il se plaignait encore, c'était l'absence de la sensation du goût.'

La première sonde (de 5 millimètres) resta deux jours après l'opération ; on la faisait monter et descendre de temps à autre, afin de provoquer une certaine dilatation. La permanence de la sonde ne produisit aucun résultat fâcheux; son extrémité supérieure sortait par la plaie, elle était constamment bouchée à cause de la mauvaise odeur qui venait de l'estomac. Une observation très-intéressante qu'on put faire à ce sujet, c'est l'augmentation de la

sécrétion salivairé, le malade remplissait son crachoir une ou deux fois par jour ; on peut mettre cette observation à côté de celles qui constatent une augmentation delà sécrétion salivairé, par l'introduction de corps étrangers à travers une fistule stomacale, l'introduction par l'œsophage produit donc le même effet (car la sonde ne pénétrait pas toujours dans l'estomac, et dans l'intervalle des repas on avait soin de la tirer en haut, pour éviter une blessure de la muqueuse stomacale). Cette augmentation de la sécrétion salivairé cessa au bout de huit à dix jours.

Le troisième jour après l'opération, il fallut remplacer la sonde qui s'était bouchée, on en prit une de 8 millimètres de diamètre. Pour faciliter l'introduction de cette sonde, je me servis de la demi-canule d'argent indiquée par V. Bruns pour faciliter l'introduction des sondes dans l'urèthre, après l'opération de la boutonnière. Après avoir poussé la demi-canule le long de la sonde qui se trouvait encore dans l'œsophage, j'étais certain de ne pas faire fausse route avec la nouvelle sonde. Bien que cette sonde fût de 3 millimètres plus épaisse que la précédente, son introduction ne présenta aucune difficulté. Elle resta trois jours, puis fut remplacée par une autre de 9 millimètres. Je n'avais même plus besoin de la demi-canule; cette nouvelle sonde avait une lumière plus large que les autres, et c'est par celle-ci que le malade prit pour la première fois du potage. Le neuvième jour, je pris une sonde d'un centimètre de diamètre ; afin de ménager la sonde, on la changeait chaque jour, car les autres étaient tellement mauvaises et se détérioraient si vite que les aliments passaient partout.

Le 20 novembre, c'est-à-dire le quinzième jour, on introduisit pour la première fois une sonde œsophagienne par la bouche. D'abord on ne put pas la faire passer, on eut recours au laryngoscope, on explora minutieusement avec la sonde tout l'espace situé derrière le cartilage cricoïde; enfin, après plusieurs tâtonnements, on réussit à pousser la sonde le long de la gouttière pharyngienne gauche. On introduisit ensuite le cathéter d'argent de Gely de 5 millimètres d'épaisseur, et on le remplaça par une sonde élastique du même diamètre. On introduisit également par la plaie une sonde de 1 centimètre d'épaisseur.

Cette sonde ne put d'abord pas être poussée assez profondément, on crut que l'espace était rétréci par l'autre sonde, les aliments n'y passèrent pas non plus, et les mouvements rétrogades de cette sonde se communiquaient à l'autre. C'était donc le bout de la sonde supérieure qui avait pénétré dans l'œil de l'autre et l'obstruait en même temps qu'elle l'empêchait d'avancer. Une fois le cathéter repoussé en haut, la sonde put être poussée facilement dans l'estomac.

Ce cathéter resté en permanence dans la bouche occasionna bien des désagréments au malade. La sécrétion salivairé augmenta de nouveau. On ne la laissa que jusqu'au lendemain matin ; puis on la remplaça par .une sonde plus épaisse qu'on enleva le soir même, pour pousser directement une sonde d'un centimètre de la bouche dans l'estomac. Ce qui fut fait sans aucune peine. Mais le malade, malgré l'amélioration qu'il aperçut dans son état, ne parut pas très-content, cette sonde qui sortait par la bouche le gênait beaucoup et l'empêchait de parler. En outre, ces sondes se détérioraient très-vite, celle qu'on mettait le matin était déjà écrasée le soir, bien qu'on l'ait fait passer dans une lacune laissée entre les dents, et qu'on ait mis un coin de bois entre

les mâchoires du malade. Cette situation ne gênait pas seulement le malade et la caisse de l'administration, mais encore tous ceux qui étaient dans la salle. Personne ne pouvait dormir la nuit à cause des ronflements de l'opéré qui, apparus depuis le commencement de la maladie, par suite du peu de mobilité des cordes vocales, avaient augmenté de telle façon que le malade fut souvent réveillé par ses camarades afin qu'il fît moins de bruit en respirant. Il y avait donc assez de raisons pour essayer d'un autre moyen de dilatation de l'œsophage. V. Bruns eut l'idée de faire faire de petits morceaux d'ivoire qu'on introduirait dans l'endroit rétréci, ils ne devaient pas aller bien au de là du rétrécissement et seraient maintenus par une ficelle qui, sortant par la bouche, permettrait de les retirer. Cette ficelle gênait moins dans la bouche que la sonde, on pouvait aussi de cette façon économiser les sondes, mais le ronflement ne diminua pas. V. Bruns fit faire plusieurs petits morceaux d'ivoire, ils étaient en forme de biscuits, c'est-à-dire qu'ils étaient allongés et arrondis à leurs extrémités, un peu rétrécis au milieu et aplatis d'avant en arrière. Ils avaient tous une longueur de 7 centimètres et leur épaisseur était variable. Les plus petits avaient 1e, 5 d'épaisseur aux deux extrémités, \ centimètre au milieu, 4 à 5 millimètres d'avant en arrière. Les autres avaient progressivement 3 millimètres de plus dans ces deux diamètres.

Le premier de ces morceaux d'ivoire fut introduit le 26 novembre, soit le vingt et unième jour après l'opération. On se servit à cet effet d'une pince œsophagienne s' ouvrant d'avant en arrière. L'introduction ne fut pas facile, il fallut faire plusieurs tentatives pour y arriver. La réussite fut un peu plus prompte quand on eut acquis une certaine habitude. Il fallait en même temps introduire l'indicateur de la main gauche dans le gosier, et pousser avec la main droite le morceau d'ivoire maintenu par la pince.

Ce même jour, le 26 novembre, on'permit pour la première fois au malade de boire, à titre d'essai, un peu d'eau sans sonde. Le même jour il eut aussi un vomissement; ce qui depuis longtemps ne lui avait pas été possible, et bien que tout son potage fût rejeté sur nos pantalons, nous fûmes très-heureux de voir ces matières passer par la bouche et non par la plaie du cou.

Le morceau d'ivoire ne fut laissé en place que quelques heures ; le malade ayant eu faim, on le retira pour le remplacer par une sonde.

Le jour suivant, on laissa la sonde parce que le tourneur avait encore une certaine modification à faire subir aux morceaux d'ivoire. Cependant le 28 novembre le malade put déjà prendre sans sonde son potage et son café. Ce fut alors que la plaie présenta, comme nous l'avons dit, une certaine transpiration. Mais le 29 rien ne passa plus à travers la plaie.

Le 29 on introduisit de nouveau le bouchon en le retirant chaque fois que le malade devait prendre de la nourriture. En outre, le malade repoussait souvent le bouchon, surtout quand nous étions absents ; car cette manière de faire ne lui allait pas. Il croyait pouvoir manger sans difficulté puisque la plaie du cou était cicatrisée et, par conséquent, il considérait tout ce traitement comme une tyrannie inutile. De cette façon le bouchon ne restait que quelques heures par jour. Le reste du temps, il n'y avait rien, ou bien une sonde œsophagienne.

Le 1er décembre le malade fut si entêté et rejeta si souvent son bouchon, que je dus lui faire une admonestation très-sévère. Alors le bouchon com-

mença tout à coup à ne plus être régurgité, il gênait si peu que le malade négligeait même démanger pour le garder plus longtemps, les ronflements que le malade avait si longlemps présentés tant que le bouchon était dans l'œsophage, cessèrent également d'une manière subite ; on peut conclure de là que les bruits étaient dus à l'influence psychique plutôt qu'à une pression sur le larynx, pression qu'on avait pu supposer à cause de la situation du bouchon derrière le cartilage cricoïde. Aussi à présent.que l'autopsie est faite, je crains avoir eu des torts envers ce malade, pouvant considérer ces phénomènes comme n'étant pas uniquement dus à la mauvaise volonté. ■ Jusqu'ici tout s'est donc bien passé, la plaie du cou était cicatrisée, le malade mangeait comme tout le monde, c'est-à-dire qu'il avalait sans peine une cuillerée de soupe, de temps à autre seulement il lui fallait deux efforts de déglutition pour achever la cuillerée ; l'œsophage laissait facilement passer la sonde la plus grosse de 1 4 millimètres de diamètre.

Une seule chose nous donnait de l'inquiétude, c'est que la température ne se maintenait jamais à l'état normal et qu'elle n'arrivait pas à 37°sahs remonter très-vite à 38° et 39°. Il y avait constamment de la fièvre avec exacerbalion tous les quatre jours, vers le soir, du moins dans les premiers temps ; rémission le lendemain matin et recrudescence modérée peu d'instants après. La courbe tracée à ce sujet indiquait à des jours déterminés un abaissement si surprenant de la température prise avec toutes les précautions possibles dans l'aisselle, que toutes les fois que le thermomètre était à 37°, je reprenais la température avec un soin tout particulier et j'ajoutais sur l'observation le mot sic! pour me rappeler qu'il n'y avait pas eu d'erreur. Il suffit de regarder la courbe pour reconnaître une fièvre rémittente quarte.

D'où venait donc cette fièvre? Elle .nous inquiéta dès le début, mais nous ne pûmes pas en découvrir la cause. Nous supposâmes d'abord un foyer purulent, mais nous ne le trouvions pas. Cependant les phénomènes marchèrent avec rapidité et avant huit jours l'autopsie nous en donna la clef.

Le samedi 3 décembre, on introduisit un bouchon d'ivoire, dont tous les diamètres avaient 3 millimètres de plus que celui dont on s'était servi jusqu'alors. Ce fut difficile, et comme je ne parvins pas à le faire passer, ce fut V. Bruns qui s'en chargea.

Ce bouchon resta deux heures et je l'enlevai pour donner à manger au malade, mais quand je voulus le remettre, il ne passa plus. Le bouchon plus mince qui avait passé facilement la veille ne passa pas non plus et la sonde œsophagienne ne put être introduite qu'avec peine. Qu'y avait-il ? Etait-ce une tuméfaction produite par la pression du bouchon qui avait été introduit par force? Là sonde fut laissée toute la nuit, et le lendemain, 4 décembre, on permit au malade de manger sans sonde ; mais il n'y parvint pas aussi bien qu'à l'ordinaire et, le soir même, il me fut impossible de faire passer la la sonde plus fine. Il y avait de nouveau, derrière la cricoïde, un obstacle que la sonde ne pouvait franchir. En même temps, toutes les fois que j'essayais d'introduire la sonde, il se produisait une oppression considérable, qui disparaissait au bout de quelques minutes, mais qui me forçait rependant à cesser toute tentative, d'autant plus que la sonde était recouverte de mucus sanguinolent.

Le lendemain, 5 décembre, après avoir cherché inutilement à introduire le

bouchon puis la sonde, je fis l'examen laryngoscopique. Les deux replis aryépiglottiques, surtout, le gauche, étaient tuméfiés, œdème de la glotte au début, à la paroi postérieure du pharynx il y avait une déchirure à bords saignants (elle était probablement produite par la pince avec laquelle on avait cherché tout à l'heure à introduire le bouchon) ; la face postérieure du cricoïde était de nouveau rapprochée de la paroi postérieure du pharynx, à tel point qu'une sonde boutonnée introduite à l'aide du laryngoscope ne pouvait pas passer entre les deux. Le malade resta donc sans sonde, mais les aliments liquides pouvaient toujours passer dens l'estomac. Le bruit respiratoire était très-fort et se laissait entendre à distance. Le soir la température s'éleva pour la première fois à 40°,* .

Le 6 décembre, un nouvel examen laryngoscopique fut encore sans résultat. L'œdème des replis ary-épiglottiques n'avait pas augmenté Mais derrière le cricoïde et principalement dans les deux sillons, il y avait une grande quantité de pus liquide. On reconnut également la cause du bruit que produisait la respiration; la muqueuse œdématiée qui recouvrait les cordes vocales proéminait au delà de leur bord libre, et était agitée par le Courant d'air, tandis que les cordes vocales restaient immobiles et constamment séparées l'une de l'autre par un intervalle de \ ligne 1/2.

Cette respiration bruyante persista toute la journée. Le malade se trouvait dans un état comateux et était obligé de longtemps réfléchir pour répondre aux questions qu'on lui adressait. Il présentait fréquemment une agitation particulière des doigts et tirait la couverture. Ce jour, la température fut de 3?°, 9 le matin et de 40° le soir et, malgré cela, le malade accusait du froid.

Le 7 décembre, difficulté considérable de la respiration qui s'accompagnait d'un bruit perceptible à travers plusieurs salles, la parole était entrecoupée ; les ailes du nez mobiles, il fallait au malade des efforts violents pour faire un instant un peu moins de bruit en respirant. L'examen laryngoscopique donna les mêmes résultats que la veille : œdème des replis ary-épiglottiques. Œdème et rigidité des cordes vocales.

La maladie était donc complexe. Il y avait deux troubles fonctionnels simultanés, tous les deux à un haut degré et intéressant des organes essentiels à la vie: la déglutition et la respiration. D'où provenaient-ils aussi subitement? Y avait-il une cause commune, ou une coïncidence? Étaient-ils dus à notre intervention ou non?

Le soupçon pouvait nous atteindre, puisque ces troubles étaient apparus au moment où l'on avait introduit et un peu par violence, le bouchon d'ivoire. Les bouchons produisaient une certaine pression ; c'était là leur but^ ils devaient combattre le rétrécissement, et comme celui-ci était causé par le larynx porté en arrière, il fallait le repousser en avant. On pouvait très-bien admettre que l'œdème constaté avec le laryngoscope était produit par cette pression et que, comme les replis ary-épiglottiques, les parois pharyngiennes pouvaient être œdématiées et même contenir du pus. C'était là l'explication la plus plausible.

De même que l'œdème du pharynx empêchait la déglutition , celui du larynx s'opposait à la respiration. Mais il s'agissait de savoir si c'était là le seul obstacle à la respiration; le malade éprouvait depuis longtemps déjà et pendant tout l'été certaines difficultés dans la respiration. Il devait donc y avoir une cause, et celle-là pouvait avoir produit, dans le principe, le rétrécissement

de l'œsophage. La thyroïde tuméfiée ne devait-elle pas aussi bien comprimer la trachée que l'œsophage, et produire une sténose de la trachée? Cette sténose était la cause des troubles respiratoires primitifs et l'œdème de la glotte qui existait depuis quelques jours n'avait qu'augmenté cette oppression ?

Mais une seconde question se présentait alors : pouvions-nous laisser le malade livré à lui-même? Ou était-il nécessaire de faire une opération pour éviter la suffocation? En d'autres termes, y avait-il indication de pratiquer la trachéotomie ?

On pouvait attendre : l'œdème disparaîtrait peut-être au bout de peu de temps, et le malade reviendrait à son état antérieur. Il n'était pas invraisemblable non plus d'admettre que l'œdème pouvait disparaître spontanément, puisqu'il ne provenait pas de la pression de la thyroïde mais de celle du corps étranger, qui avait été supprimé ; cependant il provenait peut-être de la formation du pus dans le pharynx, et alors l'espoir de le voir bientôt disparaître était bien faible. D'un autre côté l'état du malade était encore supportable, relativement du moins. Mais qui pouvait assurer que la fièvre continuelle encore augmentée dans ces derniers jours, ajoutée à l'oppression et à l'alimentation insuffisante, n'amènerait pas en peu de temps un épuisement tel, que tous les secours arriveraient trop tard. Cette supposition nous fit considérer la trachéotomie comme tout à fait indiquée. La partie inférieure de la trachée devait être libre selon toute probabilité, car la sténose était limitée à la partie supérieure, à l'endroit même où s'exerçait la compression de la thyroïde. La trachéotomie devait donc amener de l'amélioration.

La trachéotomie fut donc faite par M. V. Bruns le mercredi 7 décembre, à l'heure delà clinique. Le malade fut attaché à la chaise d'opération. On jugea inutile de le chloroformiser. L'incision de la peau fut faite sur la ligne médiane allant de la partie inférieure du cartilage thyroïde jusqu'à la fourchette sternale. Après la peau, on incisa le tissu cellulaire. Cette section fut faite exactement à côté d'une veine qui allait de haut en bas, la veine ne fut pas blessée, mais on coupa une branche qui s'y rendait perpendiculairement. Sans s'occuper de l'hémorrhagie, V. Bruns enfonça rapidement dans la trachée qu'on voyait déjà par transparence, un trachéotome en forme de pince et élargit l'ouverture en écartant les branches de cette pince. Bien qu'il pénètre ainsi un peu de sang dans la. trachée, il faut aller vite et introduire rapidement la canule. La canule employée était trop épaisse (canule arrondie courbe de 1 centimètre de diamètre).

Il fallait élargir la plaie après l'avoir retirée, mais le malade eut un accès de suffocation: on écarte immédiatement les bords de la solution à l'aide d'un crochet pointu, et la plaie est allongée avec le trachéotome en haut et en bas. Le malade a un accès de toux, il rejette du sang mêlé de pus. Après quelques efforts de toux, il y a encore expulsion de pus. Enfin on lie la veine coupée, on introduit la canule, que l'on maintient par un ruban noué sur la nuque. Toute l'opération, malgré l'hémorrhagie, avait seulement duré quelques minutes.

D'où venait donc le pus qui était sorti de la. plaie? L'examen microscopique de ce qui avait été rejeté par la toux fit voir de la fibrine coagulée retenant des corpuscules de pus. Le pus ne vient pas des parties situées en avant de la trachée, car, dans toute la plaie il n'y avait pas trace de suppuration. Il n'était pas non plus primitivement dans la trachée, sans cela il aurait pro-

voqué auparavant des accès de toux. La seule explication possible, c'est qu'un abcès se prolongeait dans l'ouverture de la trachée et qu'il avait été ouvert par la canule. Cet abcès se trouvait probablement à la paroi postérieure de la trachée et causait en même temps le déplacement de l'œsophage.

Il y avait déjà un symptôme en faveur de cette opinion. Après l'opération on donna à boire au malade un peu de lait, dont une partie s'échappa par la canule. On était donc forcé de conclure qu'il existait une communication anormale entre la trachée et l'œsophage, communication produite par l'ouverture d'un abcès situé dans la paroi de séparation de ces deux conduits. Si cette supposition était vraie, il fallait réintroduire une sonde œsophagienne pour empêcher les aliments de passer dans le poumon et de produire une gangrène pulmonaire mortelle. Cependant on pouvait admettre encqre une autre hypothèse; les parties qui ferment l'entrée du larynx et qui empêchent les aliments d'y pénétrer, c'est-à-dire les replis ary-épiglottiques et les cartilages aryténoïdes, étaient le siège d'un œdème; cet œdème paralysait les muscles situés sous la muqueuse ; l'entrée du larynx ne se fermait plus, le lait pouvait donc avoir pénétré dans l'orifice supérieure du larynx après s'être arrêté au-dessus du rétrécissement de l'œsophage (ou plus exactement de la partie inférieure du pharynx). Cette supposition parut plus juste, car lorsqu'on eut introduit dans la première canule une seconde sonde, qui n'avait pas d'orifice supérieur, il ne sortit plus de lait, et l'on n'en vit plus que quelques gouttes qui sortaient de la plaie au-dessus de la canule.

Cependant on défendit jusqu'à nouvel ordre tout autre aliment que le lait. Ce liquide nous parut moins nuisible au tissu pulmonaire. L'après-midi, après l'opération, le malade accusa une irritation continuelle dans le conduit respiratoire , et l'on ne put pas savoir d'où venait cette irritation. La canule laissait s'écouler une assez grande quantité de mucosités et parfois du pus; la température du soir était à 39°, o. Le malade était (assez affaibli, il répondait tantôt oui, tantôt non, lorsqu'on lui demandait s'il avait plus d'air qu'auparavant.

Le lendemain, 8 décembre, la respiration devint très-rapide, signe du besoin d'air qui se faisait de nouveau sentir, de gros râles se reproduisirent dans la trachée et le malade était très-affaissé. L'après-midi, il dormit presque toujours (coma ? intoxication par l'acide carbonique?) . Le nombre des respirations par minute variait entre 60 et 80. Les inspirations étaient très-longues, l'expiration rapide, à la partie inférieure du poumon gauche il y avait un son tympanique à la percussion et du râle à l'auscultation (pneumonie au début?) ; dans le poumon droit le son était partout plein, partout il y avait de nombreux râles à grosses bulles. Ces phénomèues persistèrent pendant toute la nuit. Le lendemain, 9 décembre, à la visite du matin, sueur froide au front, extrémités refroidies ; la mort arriva vers huit heures du matin.

Le jour précédent, on avait essayé l'introduction d'une sonde œsophagienne. A notre grande surprise, la sonde d'un centimètre de diamètre passa très-facilement. Devait-on conclure de là que nous avions raison et que l'œsophage était redevenu libre, parce que l'abcès situé entre l'œsophage et la trachée avait été vidé?

A partir de ce moment, le lait ne sortit plus par la plaie de la trachée. Mais le mucus qui sortit de la canule un peu avant la mort parut blanchâtre,

on y trouva sous le microscope, quelques globules de lait. Cependant depuis près de vingt-quatre heures, tout le lait avait passé par la sonde. Ces globules de lait devaient donc se trouver déjà depuis quelque temps dans les poumons. f

Autopsie. — En commençant l'autopsie le 1 0 décembre, vingt-huit heures après la mort, nous craignions donc de trouver tout le poumon infiltré de lait. Mais à notre satisfaction il n'en fut pas ainsi. Il sortit, il est vrai, par l'ouverture de la trachée, toutes les fois qu'on pressait sur le poumon, un mucus liquide, blanchâtre, avec quelques caillots ; mais il n'y en avait que quelques cuillerées qui contenaient beaucoup de globules de lait Dans le lobe inférieur du poumon droit, il existait une pneumonie passant de l'hépatisation rouge à la grise; le reste de ce poumon et l'autre tout entier étaient œdématiés ; sur la plèvre des deux côlés, il y avait adhérences nombreuses et très-solides. Les autres viscères ne présentaient rien d'anormal, la rate un peu plus petite qu'à l'état normal, malgré les accès rémittents, était congestionnée. 11 n'y avait donc pas cause de mort bien suffisante, la pneumonie et l'œdème des poumons ne pouvant amener la mort que chez un individu déjà épuisé par une fièvre persistante.

Ce que nous trouvâmes au cou, fut, sous certains rapports, bien différent de ce que nous attendions. Aux différents doutes que nous avions déjà, s'en ajoutèrent de nouveaux. Nous enlevâmes tout le cou avec la colonne cervicale, afin de préparer la pièce à loisir et de pouvoir la conserver dans son ensemble. On enleva tout ce qui n'appartenait pas aux conduits respiratoire et alimentaire, dé même que les ganglions lymphatiques infiltrés et en partie très-durs, qui se trouvaient des deux côtés de la trachée.

La glande thyroïde n'était que faiblement tuméfiée, sa consistance et même celle du lobe gauche n'était pas augmentée, contrairement à ce qu'on avait trouvé sur le vivant : l'œsophage était fortement fixé à la colonne vertébrale, jusqu'à la troisième vertèbre dorsale, par du tissu cellulaire très-dense.

Après avoir bien disséqué la trachée et le larynx, on les incisa sur la ligne médiane; le canal trachéal était très-étroit (2 millimètres). La plaie de la trachéotomie intéresse six anneaux à partir du bord inférieur du cartilage cricoïde ; la muqueuse trachéale est injectée, et sur sa paroi droite immédiatement au-dessous de l'incision faite pendant l'opération, se trouve une plaque pseudo membraneuse de 2 centimètres de long sur 1,1/2 de largeur. On ne trouve aucune perforation du côté de l'œsophage. Le larynx est très-rétréci au-dessus des cordes vocales. Le diamètre antéro-postérieur au-dessous de la glotte est de 12 millimètres; le diamètre antéro-postérieur de la partie inférieure de la trachée est de 22 millimètres. Ce rétrécissement est causé par un épaississement considérable de la paroi postérieure du larynx et de la partie supérieure delà trachée. Cette paroi présente 1 centimètre d'épaisseur.

On incise la paroi postérieure de la trachée sur la ligne médiane, pour mettre à nu l'œsophage et le pharynx. Voici ce qu'on trouve: 1° Immédiatement • derrière le cartilage cricoïde l'œsophage présente un foyer gangreneux. Ce foyer s'étend en haut, jusqu'au sommet du cartilage aryténoïde et en bas, à un travers de doigt au-dessous du cartilage cricoïde. Dans toute cette étendue, la paroi œsophagienne est recouverte d'ulcérations grises à bords déchiquetés. La longueur de cette partie est de 5 centimètres, les bords su-

périeur et inférieur du foyer sont nettement dessinés et transversaux. C'est donc un abcès gangreneux en ceinture de la partie supérieure de l'œsophage. 2° Au-dessous de celte portion, l'œsophage présente deux conduits, l'un antérieur, l'autre postérieur. Il y§ a en effet à l'intérieur de l'œsophage une cloison solide fibreuse de 55 millimètres de longueur, allant de droite à gauche; la surface antérieure de cette cloison est lisse, et ne présente aucune trace d'ulcération. Il ne s'y trouve pas d'épithélium ; la surface postérieure, au contraire, présente l'épithélium normal et ressemble à la muqueuse. Cette cloison est composée de fibres musculaires lisses, contenant des faisceaux de tissu connectif. Ce canal antérieur de nouvelle formation, se termine supérieurement en cul-de-sac; la cloison présente une perforation ulcéreuse et son bord inférieur s'élend à la manière d'un voile à l'intérieur de l'œsophage, qui redevient un canal unique jusqu'à l'estomac. Au-dessus du cricoïde et par conséquent au-dessus de l'ulcération, le pharynx présente à sa paroi gauche un orifice dans lequel la muqueuse fait hernie, et qui se termine en culde-sac à quelques millimètres au-dessous. C'est un vestige de l'incision faite pour l'œsophagotomie, car cette ouverture borgne se continue avec les brides cicatricielles, qui sont à la surface du cou*

Que conclure de ces faits? On croyait trouver un petit abcès faisant communiquer la trachée avec l'œsophage; au lieu de cela, on trouve une ulcération étendue, mais sans perforation, derrière le cartilage cricoïde; Il faut donc admettre que le pus rejeté pendant la trachéotomie, provenait d'une exsudation purulente produite dans la trachée à l'endroit où nous avons trouvé la plaque diphthérique. Mais, d'où provient cette ulcération de l'œsophage? Quand s'est-elle produite? Était-elle là primitivement ou consécutivement à l'introduction des corps étrangers (bouchons d'ivoire). L'étendue de l'ulcération répond assez exactement au volume des bouchons, et le foyer a précisément son siège là où se trouvaient ces bouchons. Mais en comptant le nombre d'heu res où les bouchons se trouvaient dans l'œsophage, on ne trouve guère plus de vingt-quatre heures en tout, et cet espace de temps est trop court pour rapporter cette lésion aux bouchons qui, du reste, étaient toujours enlevés au bout de peu de temps ; de sorte qu'il y eut des intervalles assez considérables où l'œsophage ne contenait rien, pas même la sonde. Il est donc plus probable que l'ulcération était primitive, les douleurs et les difficultés de la déglutition existaient depuis longtemps. 11 y avait une fièvre continuelle. Malheureusement la température n'a été prise qu'à partir de l'opération; mais on n'a jamais constaté comme conséquence immédiate d'une opération une fièvre rémittente régulière quarte, et il est bien plus probable que Cette fièvre quarte existait déjà comme signe de foyer gangreneux. Outre l'étendue et la profondeur de ce foyer qui indiquent une existence prolongée, il faut encore tenir compte de l'induration des tissus voisins, de l'infiltration et de l'épaississement du tissu cellulaire qui maintenait l'œsophage fixé à la colonne vertébrale, qui avait épaissi la paroi postérieure du larynx et amené la sténose de cet organe ; enfin de cette série de ganglions lymphatiques tuméfiés et indurés qui s'étendait des deux côtés de la trachée. Il est encore probable que le doigt introduit, pendant l'opération, s'était avancé dans la partie ulcérée, et non, comme on le croyait, entre la trachée et l'œsophage.

'.! est encore plus difficile d'expliquer ce canal que forme l'œsophage à sa par'ie supérieure. Était-ce une anomalie congénitale? On trouve certes un

grand nombre de vices de conformation de l'œsophage; mais jamais on n'en a vu de semblable et dans cette portion du conduit. Était-ce une fausse route? Fausse route qui aurait été faite immédiatement après l'opération en plongeant la sonde dans l'épaisseur de la paroi ultérieure de l'œsophage, de manière à la percer de haut en bas et de dehors en dedans pour arriver dans l'intérieur du conduit? C'est possible, mais non certain, ni même vraisemblable, car : 1° cette fausse route présente un cul-de-sac en haut; comment la sonde a-t-elle passé en haut? 2° Depuis l'opération il s'est passé cinq semaines, en ce temps le trajet accidentel a-t-il pu acquérir une surface lisse, brillante et fibreuse? 3° En supposant que la fausse route commence à l'ouverture pratiquée pour l'opération et pas au-dessous, l'excitation produite par une sonde lisse pouvait-elle produire en haut une ulcération, en bas une surface lisse et le tout en cinq semaines? i° Enfin l'introduction de la première sonde fut très-facile ; on ne fit aucune violence, ce qui aurait été nécessaire pour avancer d'un pouce et demi dans le tissu cellulaire et revenir dans le conduit.

Donc, si le vice de conformation est invraisemblable, la fausse route l'est encore davantage; que reste-t-il donc? Une fausse route antérieure? Par qui? et quand?

Ce cas s'est terminé par la mort. Nous avons fait l'autopsie. Nous avons devant nous les pièces et le dessin. Mais en vérité, sans l'autopsie on se serait fait une explication magnifique et très-vraisemblable de tout ce qui s'est passé après l'opération ; tandis que l'autopsie n'a fait qu'augmenter les doutes et empêcher toute explication plausible. Notre science n'est que de la broderie! (Deutsche Klinik, 1865, p. 37, u. folg.)