CHAPITRE H

AVANTAGES DE l' OPERATION SANS OUVERTURE DU SAC

A. Elle diminue les chances de péritonite.

Bien que les causes, qui produisent un fâcheux résultat aie suite de l'opération de la hernie étrang"lée^ soient multiples, il est certain que, dans un grand nombre de cas, la mort est due à une péritonite.

ce Quand on fait l'autopsie, dit M. Gosselin, on trouve une péritonite purulente ou une péritonite non encore suppurée, à l'état pseudo- membraneux, ou enfin, avec ou sans les lésions d'une péritonite bien avancée, un épanchement dans le péritoine de matières intestinales sorties à travers une ouverture quelconque de l'intestin non remarquée par l'opérateur

(1) Ledéntu. Loc, cit.

(2) Gosselin. Leçons sur les hernies, p. 251.

M. Ledehta s'exprime dans des termes analog-Uès i

« A l'autopsie, on trouve une péritonite g-énéralisée avec

ou sans perforation intestinale (1) «.

Dans sa thèse d'ag-rég-ation, M. Gosselin déclare que :

« L'accident le plus redoutable et auquel succombent un

g-rand nombre de malades aprèi^ l'opération est la périto •

nite (2). v

L'auteur, dans les pag-es qui précèdent celle oiî j'ai pfis cette citation, avait long-uement parlé de la perforation intes^ tinale. II n'est question ici que de la péritonite simple sanâ épanchement stercoral.

D'autre part, M. B. Ramond, dans une thèse consacrée à l'étude des causes de la mort après l'opération de la hernie étrang"lée rapporte les chiffres suivants :

Sur 31 cas, 21 fois la mort fut due à une péritonite, et 6 fois seulement à une lésion intestinale.

Ainsi, il n'est pas douteux que la péritonite, même sans perforation et sans g-ang-rène, est une cause de mort com* mune à la suite de la kélotomie.

Ici une autre question se pose. Cette péritonite est-elle due d'une façon quelconque au traumatisme du péritoine? Ou bien la blessure péritonéale n'y est-elle pour rien, et l'in* flammatiori de la séreuse doit-elle être rapportée à l'étran* g-lement? La question est fort difficile à résoudre. A l'autopsie, on trouve une péritonite plus ou moins g-énéralisée, on voit la lésion, mais on n'est nullement renseig'né sur sa cause. La clinique elle-même ne peut g-uère affirmer qu'avant toute opération il existait une péritonite. Gomment reconnaître ce

(1) Ledentu. Loc. cit.

(2) Gosselia. Thèse d'agrégation en chirurgie, 1844.

qui appartient à. celJe-ci parmi les symptômes de l'c^trang-lement ?

Cependant, M. Ramond, dans sa thèse (1), a adopté d'une manière à peu près absolue l'opinion qui ne voit dans la péritonite qu'une conséquence de l'étranglement. Sur les 2i cas qu'il rapporte, il en élimine d'abord 7, pris dans la thèse de M. Goulhon (2), puis 1 dû à Blandin. Sur les 13' autres opérés morts de péritonite, un seul a été victime de la kélotomie. M. Ramond arrive à ce résultat inattendu par une suite d'éliminations très-sévères etquelquepeu subtiles; il écarte successivement 12 observations, celle-ci à cause de l'apparition tardive de la péritonite, celle-là à cause de l'âg-e du sujet, une troisième parce qu'on a fait plusieurs tentatives de taxis, la plupart sans explications détaillées. Cet auteur a compromis par excès de zèle la cause qu'il défendait. 13 fois la péritonite a éclaté après une opération qui nécessite l'ouverture du péritoine, 12 fois la blessure de la séreuse n'a pas eu d'influence sur son inflammation ; cela est-il très-vraisemblable?

Dans les cas où. l'on n'ouvre pas le péritoine, la péritonite est rare. Elle est tout à fait exceptionnelle à la suite du taxis. Il est vrai que le taxis est pratiqué généralement dans des conditions relativement favorables. Cela cependant ne peut suffire pour expliquer l'énorme différence entre les résultats. La kélotomie sans ouverture du sac ne tue presque jamais par péritonite, une seule fois sur les 15 cas oij j'ai relevé la cause de la mort. On est bien forcé d'admettre en présence de ces faits que la lésion du péritoine est une cause importante de péritonite.

(1) Ramond. Thèse pour le doctorat. Paris, 1866.

(2) Goulhon. Thèse de Paris, 1861.

Je suis très-loin d'admettre que rétrang-lement ne joue aucun rôle dans la production de cette complication si souvent fatale. Oui certainement, l'étrang-lement produit souvent une péritonite, qui, d'abord localisée au voisinag-e du siég'e de laconstriction, se g-énéralise quelquefois. Mais est-il croyable que l'ouverture du péritoine, avec toutes ses conséquences, ne favorise pas cette g-énéralisation ? Evidemment, telle inflammation, qui, sans traumatisme, serait restée localisée, exaspérée par lui, pourra s étendre à tout le péritoine.

En résumé, il ne me semble pas contestable que la péritonite peut être causée ou favorisée par la blessure du péritoine. Cette proposition, ainsi énoncée, me paraît à peine avoir besoin de démonstration.

Il serait donc de la plus haute importance d'éviter ce traumatisme si dangereux et d'échapper ainsi aux fâcheuses conséquences qui en résultent trop souvent.

Le procédé de Petit, par lequel on opère en dehors de la cavité abdominale, sans lésion du péritoine, est celui qui semble évidemment remphr le mieux cette condition. Il diminue les chances de péritonite de plusieurs manières.

1° Intégrité du péritoine. — Le sac n'étant pas ouvert, toute l'opération est extra péritonéale. Gela est un incontestable avantage. Quoique l'on porte maintenant avec hardiesse l'instrument tranchant sur cette séreuse que nos pères craignaient même d'effleurer, personne ne niera qu'il ne vaille mieux la laisser intacte, lorsque cela est possible. D'ailleurs, la bénig-nilé des g-randes opérations pratiquées sur l'abdomen n'est que relative. Quelquefois la terminaison fatale est due à l'infection purulente, mais, dans un grand nombre de cas, elle résulte de la péritonite. Si la blessure du péritoine est moins néfaste qu'on ne le croyait autrefois, elle est cependant

loin d'être innocente. Ajoutons que, pour le péritoine, la gravité de la lésion n'est nullement en rapport avec son étendue, et que la simple incision de la kélotomie présente à ce point de vue autant d'importance qu'un traumatisme en apparence beaucoup plus considérable.

2" Impossibilité de l'épanchement des liquides de la plaie dân§ la cavité abdominale. Ce n'est pas seulement parce qu'on a touché au péritoine que la kélotomie est si souvent suivie de péritonite i la production de celle-ci est sing'ulièrement favorisée par ce fait que les liquides de la plaie fussent naturellement le long" du sac incisé jusque dans la cavité péritonéale. Lorsque au moment du débridement,le bistouri porte sur un vaisseau, l'épanchement du sang* dans l'abdomen, qu'il est alors à peu près impossible d'empêcher, aug-mente sing'ulièrement lesdang-ers de l'iiémorrhag-ie. Quand on n'a pas ouvert le sac, le sang* s'écoule à l'extérieur, et, dès lors, cet accident ne diffère en rien des blessures vasculaires que l'on produit dans toutes les opérations.

Mais la blessure de vaisseaux importants dans la kélotomie est une chose rare. Aussi l'inconvénient le plus g'rand de l'ouverture du sac consiste-t-il bien plutôt dans la pénétration du pus dans le péritoine que dans l'épanchement sang-uin résultant d'une plaie artérielle. On conçoit fort bien que le sac ouvert g-uide naturellement vers la cavité du péritoine, avec laquelle il communique iarg'ement, le pus qui s'est produit consécutivement à son inflammation. Cela se. voit souvent, surtout dans certaines variétés de hernies. Nous y reviendrons plus loin.

3° Enfin, lorsqu'on n'ouvre pas le sac, on évite le contact de l'air sur le sac ouvert et sur l'intestin. Il est évident que,

dans l'opération ordinaire, ce contact, même court et momentané, doit favoriser la production d'tlne péritonite.

Ainsi, l'opération de Petit met le malade à l'abri des principales causes de la jDéritonite, le traumatisme de la séreuse, l'épanchement des liquides de la plaie dans la cavité abdominale, l'exposition à l'air du saC ouvertetde l'intestin. Quand on song-e avec quel soin on a toujours fait en sorte dans les opérations ordinaires d'éviter de toucher au péritoine, on a lieu d'être étonné que l'on s'en soit si pell préoccupé dans Topération de la hernie étrang-lée.

B. Elle exjjose moins à la blessure de ï intestin.

La blessure de l'intestin est encore beaucoup plus g-rave que celle du péritoine. Lorsqu'on n'ouvre pas le sac, on est à l'abri de toute crainte à ce sujet. Il ne faut point se récrier et dire que cet accident ne peut arriver qu'aux chirurg-iens maladroits. Ce sera toujours une difficulté sérieuse que d'inciser le sac sans toucher l'intestin, dans le cas où il n'en est pas séparé par un peu de liquide. Dupuytren lui-même a blessé l'intestin. D'ailleurs, les praticiens de campag-ne ne sont pas tenus d'être de g-rands chirurg*iens, et cependant il faut bien qu'ils opèrent les hernies étrang-lées. 11 n'en est pas un qui ne soit fort rassuré, s'il sait qu'il est moins exposé à ouvrir l'intestin. La kélotomie est une opération assez délicate pour qne l'on ne doive pas nég-lig-er de la rendre, quand on le peut, plus simple et moins dang-ereuse.

L'opération pratiquée sans ouverture du sac présente les avantag-es du taxis. La plaie que l'on produit en incisant la peau et le tissu cellulaire sous- jacent n'a pas une g-rande importance et n'ag-g-rave pas d'une manière sérieuse le pronostic. C'est un taxis immédiat après débridement de l'anneau. Lorsque Tétranglement est causé par celui-ci, on com-

prend bien que telle hernie qui aura résisté à toutes les tentatives du taxis, même avec chloroforme, pourra rentrer après qu'on aura levé l'ag-ent de l'étrang-leraent. L'observation I, recueillie dans le service de M. (îosselin, présente un exemple remarquable de hernie pour laquelle le taxis vig'oureux avec chloroforme avait échoué et qui fut réduite par le procédé de Petit.

Mais le meilleur moyen d'apprécier une opération consiste certainement à chercher quels résultats elle a donnés à ceux qui l'ont pratiquée. C'est ce qui nous a décidé à entreprendre la statistique ci-contre.

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