L’OPÉRATION DU CROUP

ET m;

L’opération de la trachéotomie, pratiquée pour la première fois dans le croup, en 1826, par Bretonneau, et propagée par M. Trousseau, mérite de passer définitivement dans la pratique chirurgicale, malgré les vives attaques dont elle a été l’objet. Aujourd’hui tout le monde est d’accord sur l’utilité de cette opération ; et s’il y a des divergences, c’est seulement au sujet du moment précis où elle doit être appliquée.

Mon intention n’est point de soulever les problèmes difficiles qui ont trait à cette grande question ; je veux seulement rapporter l’iiistoire d’un enfant auquel j’ai été assez heureux de sauver la vie par la trachéotomie et parler des difficultés exceptionnelles qui se sont opposées pendant trois mois et demi au rétablissement de la respiration laryngienne.

Tviichéotoitiic })Vüli(iuéc chez utt tiifuut de deux (tus et demi (Uleiiit de croup', long séjour de lu canule; guérison.

Ods. — Claude Cobet, âge de deux ans et demi, est apporté à l’hôpital delà Charité le 14 août 1862, pendant que je faisais le service en remplacement de M. IJcrnc. Il est couché salle Saint- Philippe, n® 26.

M. Lctiévanl, médecin de la famille, me fournit les renseignement suivants :

« Vers le 8 août, cet enfant s’enrhume. Sa toux est rauque et accompagnée d’cnchifrcuemcnt du nez ; sa respiration devient pénible surtout la nuit.

« Le 12 août, au commencement de la nuit, il est pris d’un accès de suffocation de peu de durée, avec altération de la voix.

« Le 13, la respiration est pénible, bruyante, même à l’état de repos. Ces symptômes augmentent si l’enfant est excité. Voix à dcini-voiléc.

« A la gorge, une plaque recouvre l’amygdale droite dans une grande étendue ; elle est mince encore, grise, demi-transparente, jiaraissant très-adhérente. La paroi postérieure du pharynx est tapissée de la meme manière. L’altération considérable de la voix me porte à penser que la meme lésion existe dans le larynx. »

« Les poumons sont sains à l’auscultation.

« Au moment des accès, le petit malade devient violacé. De temps en temps il se porte la main au cou comme pour enlever un obstacle de cette région.

« .le diagnostiquais une diphthérie du larynx et de la gorge et poi tais un pronostic très-fâcheux, d’autant plus fâcheux que diijà

\m eafunl de la même rumillc éluit luorl il y a quatre aus de celle meme afîeclion.

« Déjà de ripéeaeuanha avait élc admiiii'-lrc par la mère et avait détermine quel([ues vomissements ; je fis reprendre ce médicament jusqu'à production de vomissements multipliés, et je prescrivis des badigeonnages du fond de la gorge avec le bout du doigt humecté et charge de poudre d’alun. Celle manœuvre , répétée de demiheure en demi-heure, jjéterminait chaque fois soit des clTorts de vomissements, soit des vomissements léels. »

« Je .prescrivis à l’intérieur une potion avec dix gouttes de perchlorurc de fer, eau de tilleul et simple fleur d’oranger ; continuer les touchers avec la poudre d’alun.

« A huit heures et demie, l’enfant commence à devenir plus agité, la respiration est plus pénible, la voix plus voilée. Nouvel accès de suffocation.

« A neuf heures, ayant imbibé de pcrchlorure de fer étendue de deux tiers d'eau , une petite éponge fixée au bout d’une baleine flexible, je m’efforcais, pendant que mon index gauche, plongé dans le gosier , cherchait à soulever l’épiglotte , d’enfoncer la petite éponge dans le larynx cl d’y exprimer son contenu, selon la méthode Sérullaz ; manœuvre extrêmement difficile que j’ai répétée plusieurs fois.

« A minuit , un homœopathe appelé prescrit du brome à la 2® dilution, et promet positivement aux parents de sauver leur enfant.

« Le lendemain 14 août, à onze heures du matin, les symptômes asphyxiques s’aggravant de plus en plus, M. Letiévant amène l’enfant à la Charité. »

J’ohscrvc alors les phénomènes suivants :

La difficulté de respirer a augmenté ; l’enfant présente la toux et la voix croupalcs ; en examinant la gorge, j’aperçois une fausse

membrane qui recouvre l’amygdale droite tout entière et une partir du pharynx ; l’inspiration est extrêmement difficile ; elle s’accompagne d’un sifflement qui retentit dans la poitrine; la gène s’accroît progressivement ; elle devient horrible dès que l’enfant pleure et s’agite, et alors se manifestent des signes d’asphyxie très-prononcés : lèvres bleuâtres, cxoplithalmic, etc. En dehors de ces moments d’agitation, la face est pâle, anxieuse, et l’expression en est profondément altérée .

La mère me prie instamment de pratiquer de suite Topération de la trachéotomie. Déjà un de scs enfants a été atteint du croup, et l’insuccès de l’opération fut dû, suivant elle, au degré trop avancé de l’asphyxie.

Considérant la marche progressive du mal, sa résistance à tous les moyens rationnels et énergiques qui avaient été employés par un médecin habile, je me décidai à faire la trachéotomie.

Opération. — Je l’exécutai d’après les préceptes de M. Trousseau, c'est-à-dire avec précaution et lenteur, évitant avec soin les grosses veines thyroïdiennes , appliquant des pinces à ligature à demeure sur les artères et les veines ouvertes, de telle sorte que, j’arrivai sur la trachée sans avoir à redouter d’hémorrhagie, et je pus ouvrir cet organe sans qu’il y pénétrât une seule goutte de sang. Comme la trachée était située- très-profondément, je la fixai avec un ténaculum ÿ puis je ûs une ouverture que j’agrandis avec un bistouri boutonné, après quoi je plaçai une canule double de 6 millimètres de diamètre.

La respiration de l’enfant devint de suite très-calme et trèsfacile ; il e.xpcctora des mucosités abondantes et cxlrèincmenl épaisses ; on en provoqua l’é.xpulsion en badigeonnant la trachée avec une solution concentrée de nitralc d’argent ; on lui donnsv

une potion avec du chlorate de potasse et du lait, et on lui toucha le larynx et l’arrière-gorge avec un gargarisme au bromure de potassium. Dans la soirée, la flèvre fut très-forte, la peau chaude, il y eut des sueurs abondantes. Le lendemain la fièvre diminua. L’enfant fut constamment veillé par MM. Hénon, Chambard et Hygonin, internes de la Charité, dont le zèle ne se ralentit pas d'un seul instant. Les crachats étaient tellement adhérents et abondants que l’engorgement répété de la canule nécessita fréquemment de prompts secours.

Le 17, on sort un instant la canule ; mais comme il y a imminence d’aspbyxie, on la replace aussitôt. J'enlève, au niveau de la plaie, plusieurs fausses membranes qui paraissent piovcnir de la partie supérieure.

19 août. — Apparition d'une éruption rubéolique ; potion avec dix gouttes de teinture d’aconit ; tisane de violettes et bourrache.

20 août. — La fièvre a complètement disparu, la toux persiste, les mucosités expectorées deviennent de moins en moins adhérentes. L'enfant joue, mange avec appétit et prend visiblement des forces. On essaie d’enlever la canule ; mais on est obligé de la replacer immédiatement.

22 août. — On fait la même tentative, mais inutilement.

23 août. — L’expectoration se faisant assez facilement, d’accord avec M. Berne, nous autorisons la mère à emmener son enfant.

Depuis sa sortie de l’hôpital, la santé de cet enfant a été constamment en s’améliorant. Au commencement de septembre, l’expectoration est à peu près complètement nulle ; le sommeil est trèscalme, l’appétit excellent, les forces reviennent et la maigreur diminue. Je fais plusieurs tentatives inutiles pour enlever la canule : toujours les progrès rapides de l’asphyxie m’obligent à la remettre en place. Dès qu’elle est enlevée, l’expiration par le larynx se fait aisément ; mais l’inspiration est impossible ; l’orifice de la plaie se

rétrécit considérablement, s’oblitère même ; et, malgré la présence du corps thyroïde, qui a été incisé dans toute son épaisseur, il se forme à ce niveau une dépression considérable à chaque effort d'inspiration. Je fais d’inutiles tcnlatives pour protéger le cou contre la pression atmosphérique par des plaques de plomb et de caoutchouc.

10 septembre. — J’applique une canule qui a une pei foration au niveau de sa conve.\ité, de telle façon que le passage de l’air puisse sc faire aisément dans la partie supérieure du conduit aérien ; puis je place un bouchon qui foripc complètement l’orifice extérieur. Au bout d’un instant, l’enfant s’habitue à respirer par la bouche, et il se promène et joue dans la chambre.

Des bourgeons charnus assez volumineux se sont développés a la partie inférieure de la plaie.

11 septembre, Pendant douze ' heures la canule est restée bouchée, et l'enfant a respiré par la bouche; la parole s’est exécutée sans diflicnlté. Cependant, , au bout de,, six heures, les parents ont remarqué que . la respiration devenait de plus en plus difficile. Alors ils ont voulu replacer la canule interne, et çela leur a été impossible ; je m’aperçus qu’un bourgeon charnu très-volumineux s’était engagé dans la partie supérieure de la fente de la canule, et qu’il rétrécissait la trachée. Je fus obligé d’employer une certaine force pour retirer la canule, et alors ce bourgeon charnu fut coupé et expulsé au dehors. La respiration redevint immédiatement facile. Je recommandais à la mère de ne jamais laisser s’écouler plus de deux heures sans placer la canule interne, pour éviter la projection dans la trachée des bourgeons charnus qui provenaient du corps thyroïde.

Pendant le courant du mois de septembre, j’essayai encore, à diverses reprises d’enlever la canule ; mais des accès de suffocation m obligèrent à la replacer à peu près immédiatement. Je fis alors

x>onstruire un embout en bois, qui s’introduisait dans la canule externe , et qui devait rétrécir l’ouverture trop grande. Grâce à ce moyen, les bourgeons charnus ne purent plus s’introduire dans la cavité, et la respiration put sc faire pendant un temps plus long sans que la gène augmentât. Cependant je remarquais toujours que les inspirations étaient plus faciles lorsque la canule interne était en place.

Le 29 septembre, j’enlève la canule dans la matinée. Immédiatement après, l’enfant éprouve une espèce de suffocation ; mais on vient à bout de le distraire, et la respiration sc rétablit naturellement. Pendant toute la journée il fut fort gai et s’occupa de scs joujoux comme d’habitude. Cependant les inspirations étaient un peu sibilantes. Le soir , il s’endormit assez paisiblement à neuf heures. Le sommeil fut d’abord fort calme; mais au bout de deux heures un embarras se produisit au niveau de la plaie trachéale ; l’enfant s’éveilla et un accès de suffocation épouvantable survint. M. le docteur Letiévant, qui fut immédiatement ap]x;lé, appliqua les pinces dilatatrices de M. Trousseau. Mais, comme l’ouverture s’était rétrécie , il ne put réintroduire la canule. A une heure du matin, je fis un débridement avec le bistouri boulonné, et je pus alors la remettre en place. Pendant deux heures l’enfant avait donc été à demi asphyxié, la face violacée, les extrémités froides, le pouls insensible. Quelques instants apres l’introduction de la canule, il s’endormit ; la nuit fut assez agitée, la peau était fébrile. Le lendemain, un peu d’abattement pendant la journée, puis tout rentra dans l’ordre habituel.

La frayeur des parents avait été si grande qu’il ne fut pas possible, pendant tout le mois d’octobre, d’essayer d’enlever la canule. L’enfant devenant pâle et la suppuration fétide, M. le docteur Lctiévant, qui le soignait alors, l’autorisa à sortir de temps en temps. Pendant une grande partie de la journée on fermait la canule avec

l’embout, et l’enfant pouvait parler ; mais pendant la nuit, on le faisait respirer au moyen de la canule interne. Un gros bourgeon charnu, que j’avais excisé plusieurs fois, rcpullulait constamment à la partie inferieure de la plaie. II en sortait un pus de mauvaise nature, et il y avait constamment autour d’elle une rougeur crysipclaleuse ; alors craignant des ulcérations de la trachée, je me décidai, le 6 novembre, à enlever de nouveau la canule. Comme précédemment , l’enfant en supporta très-bien l’ablation durant toute la journée ; mais à neuf heures et demie du soir, au moment où il venait de s’endormir, les parents me liront prévenir que la suffocation commençait déjà et que le sommeil devenait de plus en plus pénible. Pendant que je faisais mes dispositions pour aller chez eux, on vint m’avertir que l’enfant s’était éveillé, qu’il avait été saisi d’un accès de suffocation horrible, et qu’il avait succombe avant qu’on ait eu le temps d’introduire les pinces dilatatrices. Heureusement celte nouvelle était fausse. La mèi’c, dans son trouble, n’avait pu parvenir à enfoncer ces pinces assez profondément , de telle sorte que l’asphyxie était imminente. L’enfant était méconnaissable, son faciès était totalement décomposé, son lit était plein do matières fécales ; mais il respirait encore trois ou quatre fois par ininutc. Je me hâtai de dilater largement la trachée, de lui stimuler le thorax par des pressions vigoureuses, et la respiration se rétablit assez vite. Je remis alors la canule sans trop de diiÏÏculté cette fois.

Le lendemain, c est à peine si l’on retrouvait sur la physionomie de cet enfant quelques traces de la terrible épreuve à laquelle il avait été soumis.

Jusqu ici, j avais attribué ces accès de suffocation à l’accumulation de mucosités au niveau de la plaie trachéale. Je pensais que ces mucosités ne pouvaient être expectorées facilement à cause de leur adhérence , et qu’alors un spasme était déterminé dans tous les

muscles de la" région. Mais la répetilion si fréquente des accès de suiïocalion m’obligea à modifier mon opinion. Je fus obligé d’adrocllre que c’étaient des bourgeons charnus développés vers l’intérieur de la trachée qui rétrécissaient son calibre au niveau de l’incision. L’enfant faisait, à certains moments, des inspirations spasmodiques, et alors son cou s’applatissait au niveau de l’incision. La trachée cédait sous l’effort de la pression atmosphérique , de telle sorte que la plaie et les parties molles voisines rentraient en arrière.

Apres avoir fait cette observation , je dus changer ma manière d’agir, et je pratiquai, tous les deux jours, pendant trois semaines, des cautérisations sérieuses avec le crayon de nitrate d’argent, soit pour détruire , soit pour modifier les bourgeons charnus qu’on apercevait dans la plaie ou qu’on soupçonnait plus profondément. Probablement aussi il y avait ulcération de la trachée et mortification de quelques parcelles de cartilage.

Ces cautérisations s’exécutaient soit à travers la canule externe, soit après l’avoir enlevée. Sous leur influence, la fétidité de la suppuration diminua en même temps que son abondance.

Enfin, le 27 novembre, pensant que la répression des bourgeons cliarnus était suffisante, je sortis de nouveau la canule. La journée fut bonne. Pendant la nuit, la respiration fut gênée à plusieurs reprises. Il était probable (lu’un rétrécissement diminuait le calibre de la trachée au niveau de l’incision ; car là se produisait un ronflement très-manifeste.

Le lendemain, après une heure de sommeil, il y eut un léger accès de suffocation. M. le docteur Letiévant introduisit les pinces dilatatrices J l’enfant expectora quelques mucosités, puis se rendormit un instant après. Depuis lors le passage de l’air dans lu trachée est devenu de plus en plus facile. Le 4 décembre, c’est à peine si on entendait un léger bruissement pendant l’inspiration. L’enfant est

devenu fort gai, il a toutes les apparences de la sanie' ; la plaie du cou est cicatrisée .

Aujourd’hui 29 décembre, une petite cicatrice au cou est la seule trace qui reste de la maladie et du traitement.

Qu'il me soit maintenant permis d’exposer quelques considérations qui m’ont été suggérées par ce lait intéressant.

Quels sont les obstacles c|iil s’opposent au rétablissement de la respiration larjnl^lenne après la guérison du eroup ?

Habituellement, quelques jours après l’opération de la trachéotomie, l’affection pour laquelle elle a été pratiquée est guérie. Il ne s’en suit pas qu’on puisse enlever immédiatement la canule et que tout soit terminé : Souvent il faut un mois et plus avant qu’il soit possible d’abandonner la plaie à elle-même et de la laisser se cicatriser. Chez un malade de M. trousseau, il fallut pour cela quarante jours J et l’on cite des opérés qui durent conserver la canule pendant une année entière et même pendant le reste de leur vie. Une aussi sérieuse complication ne me paraît point avoir suffisamment attiré l’attention des chirurgiens.

Peu de jours après l’opération, on peut attribuer la difficulté du passage de l’air dans le larynx à la persistance des fausses membranes ou bien à leur accumulation dans cet organe, qu’un courant aérien ne traverse plus ; des mucosités adhérentes, ou le gonflement de la muqueuse rétrécissent également l’oriOcc glottique. Plus tard, dans les

cas où il y a eu ulcération, la rétraction cicatricielle est capable de produire un résultat analogue. M. Archambault a invoqué le défaut de coordination des muscles dilatateurs de la glotte avec l’inspiration. Toutes ces opinions ont pour elles un certain degré de probabilité et un certain nombre de faits irrécusables. Mais aucune d’elles cependant ne peut expliquer l’asphyxie chez quelques opérés. Tel est, par exemple, le cas de mon petit malade. Chez lui, le larynx était parfaitement libre et se prêtait avec autant de facilité à l’inspiration qu’à l’expiration. 11 était susceptible en effet de respirer douze heures consécutives par la bouche, lorsqu’on laissait en place la canule externe qui permettrait une libre communication entre la trachée et le larynx, lors même que son orifice extérieur était fermé. Mais à peine cette canule était-elle enlevée que l’inspiration devenait à peu près immédiatement impossible, quoique la parole, le cri et l’expiration par la bouche eussent la plus grande facilité à se produire. Sa face bleuissait rapidement, et deux ou trois minutes suffisaient pour produire une asphyxie presque complète.

Par quel mécanisme se produisait cet état? Evidemment on ne pouvait l’attribuer à un obstacle siégeant dans le larynx. Voici en effet ce qu’on observait dans les accès de suftfocation. Les inspirations devenaient extrêmement énergiques, soit à cause des craintes de l’enfant, soit à cause de 1a douleur, soit à cause d’une gêne légère qu’il ressentait au niveau de la plaie du cou, et immédiatement il se formait une dépression très-remarquable à son niveau. Cette plaie, qui était naturellement béante et entourée de bourgeons char-

nus un peu saillants, se fermait rapidement, B’cnfunçail du côté de la trachée et présentait la forme d’un entonnoir ; en même temps les parties molles au-dessus, audessous et sur les côtés s’enfonçaient aussi, semblaient se coller à la colonne vertébrale et se précipitaient vers l’ouverture de la trachée pour l’oblitérer complètement.

L’asphyxie était évidemment due à l’aplatissement du conduit aérien qui ne remplissait plus son olfice de vont e

Ces accès se produisirent plus de vingt fois sous mes yeux et je cherchais à en analyser les divers éléments. Ils se composaient de trois phénomènes distincts ; le spasme des mtiscles inspirateurs, sa cause et ses effets.

Ce que j’appelle ici c’est l’action exagérée de

tous les muscles qui concourent à l’inspiration; un simple coup-d’œil suffirait pour voir les muscles de la poitrine et du cou se contracter convulsivement et avec énergie.

Ld. cause de ces spasmes était tantôt la frayeur ou la colère, tantôt l’accumulation de quelques mucosités au niveau de la plaie qui produisaient une gêne dans le passage de l’air; mais c’était principalement le développement exubérant des bourgeons charnus provenant du corps thyroïde ou de la trachée elle-même. Dès qu’ils n’étaient plus comprimés par la canule, ces bourgeons se gonflaient, végétaient à l’intérieur, diminuaient le calibre du tube aérien et rendaient l’inspiration pénible. Ces diverses causes se combinaient du reste fréquemment ensemble.

L'effet du spasme était d’aplatir la trachée. Comment se produisait cet aplatissement considérable des parties molles du cou ? Voici l’explication qui m’a paru la plus na-

IG

lurelle : La trachée à l’état normal est constituée par une série de divers cerceaux cartilagineux qui opposent une voûte contre la pression atmosphérique, laquelle, pendant l’inspiration , est plus considérable à la surface du cou que dans l’arbre respiratoire. Si quatre ou cinq cerceaux sont divisés verticalement, ils ne forment plus voûte et n’ont plus de résistance, surtout chez les très -jeunes enfants. Qu’ arrivera- 1- il alors dans un puissant effort d’inspiration ? Les parties molles devront s’affaisser au niveau de l’incision ; un aplatissement se formera, et l’inspiration sera impossible. Voilà précisément ce qui arrivait chez le sujet de mon observation.

Chez les enfants qui ont moins de deux ans et demi, l’opération du croup réussit exceptionnellement. Aussi, ne pas opérer au-dessous de cet âge était un précepte classique il y a quelques années à peine. M. Trousseau et d’autres opérateurs ont cité quelques faits récents qui tendent à infirmer cette règle trop absolue ; mais leur petit nombre prouve néanmoins qu’il y a à cette époque une gravité plus grande soit dans le mal, soit dans l’opération, soit dans ses conséquences. La raison, je le crois, doit résider en partie dans le peu de rigidité des cerceaux cartilagineux de l’enfant en bas-àge, et la difficulté du rétablissement de la respiration normale est la conséquence de l’opération et non point du croup lui-môme. Les faits de trachéotomie chez les très-jeunes enfants, rapportés tout récemment par MM. Barthez, Dumontpallier et Laborde, viennent même confirmer mon explication ; car, chez la plupart de ces petits opérés, l’extraction définitive de la

canule s’exécuta fort tardivement ; chez deux d’entre eux on dut même recommencer pour ainsi dire l’opération dans le but de replacer la canule et d’arrêter les progrès rapides de l’asphyxie.

Pour remédier à un accident semblable , pour résoudre le problème, il s’agirait de trouver un instrument ou un moyen quelconque qui soutint les cerceaux de la trachée, qui permit la respiration buccale , et qui ne fût point un obstacle à la cicatrisation de la plaie. Voyons donc s’il y a dans l’arsenal de la chirurgie moderne quelque invention capable de remplir ces indications multiples.