II

Mes diverse» canules et Instruments em ployés après la tracUéotoinle

Bretonneau adopta la canule double déjà recommandée parMartins et VanSwieten-, mais le premier, il eut le mérite d’appliquer des instruments qui fussent en rapport avec le calibre de la trachée. Les canules ont subi une foule de perfectionnements et me paraissent laisser bien peu à désirer. A.insi les canules de Luer présentent une articulation au point d’union du pavillon avec le tube, afin de rendre moins dépendants les mouvements de la trachée et ceux de la surface du cou. Les canules de Charrière ont une articulation près de l’extrémité inférieure du tuhe, afin de s’adapter mieux à la trachée et de ne pas en déterminer l’ulcération. Bérard fit fabriquer un trou au niveau de la partie convexe pour permettre le passage de l’air dans le larynx. M. Richet alla plus loin encore : il fit construire une canule à soupape ayant deux prolongements, l’un à la partie inférieure, l’autre à la partie supérieure de la trachée. Mais elle ne peut évidemment qu’être d’un usage exceptionnel , et non point servir à la suite de l’opération du croup.

Dès que l’airection est guérie, il s’agit de trouver un moyen très-simple qui permette à la respiration laryngienne de s’exécuter facilement et à volonté.

M. Trousseau , qui s’est préoccupé de cette question , conseille de fermer de temps en temps l’ouverture extérieure, afin de forcer l’air expiré à déblayer le segment supérieur. Mais si la canule offre un certain volume, il y a très-peu d’espace entre elle et le" tube trachéal, et ce moyen aura tout au plus pour effet de détacher quelques mucosités adhérentes au larynx.

Mon opéré ayant été dans la nécessité de'garder trèslongtemps sa canule, je l’ai perforée comme Bérard et j’ai pratiqué une ouverture correspondant à la partie üsupérieure de la trachée. L’instrument présentant un quart de

circonférence, l’oriûce doit, je crois, être situé un peu au-dessous de sa partie moyenne. Les mensurations sur le cadavre ne fourniront point, je crois, à ce sujet, des indications d’une constante précision, car le gonflement des parties molles, qui succède à leur incision, la différence , d’àge et d’embonpoint des sujets, modifieront nécessairement les résultats fournis par les données cadavériques prises à l’état normal, et l’on sera quelquefois obligé de lâtonner avant d’obtenir une respiration facile.

Grâce à une canule externe ainsi perforée, mon petit malade respirait une partie de la journée par la bouche et parlait avec la plus grande facilité, sans qu’il y eut la moindre altération dans le timbre et la force de sa voix.

Pour obtenir ce résultat, la mère retirait la canule interne et fermait l’orifice. Ce qui est arrivé cependant chez

cet enfant prouve qu’il ne faut pas laisser trop longtemps en place une canule semblable, à cause du développement rapide des bourgeons charnus, qui tendent à végéter là où ils n’éprouvent aucune pression. Aussi est-il prudent d’appliquer de temps en temps la canule interne, afin de les déprimer.

Mais quelque soit le perfectionnement d’une canule quelconque, elle présente inévitablement des inconvénients très-graves; c’est un corps étranger qui irrite les bords de la plaie et qui peut déterminer même de dangereuses ulcérations dans la trachée ; une suppuration fétide, abondante, en est parfois la conséquence. On doit donc, autant que possible, en abréger le séjour.

Au mois de septembre 1862, un travail remarquable de M. Bouvier appela l’attention des médecins sur les instruments dilatateurs imaginés pour faciliter l’introduction des canules ou pour les remplacer. Parmi les premiers de ces instruments, la préférence doit, je crois, être donnée à la pince dilatatrice de M. Trousseau , telle qu’elle a été perfectionnée par M. Laborde, interne des hôpitaux de Paris. M. Laborde, en ajoutant une troisième branche, lui a donnésur les autres pinces les avantages suivants : l’introduction de la canule est facile ; on peut dilater l’ouverture et pousser la canule avec une certaine énergie, sans crainte de dévier ou de produire des décollements; elle diminue très-peu le calibre du canal. Tout cela n’est point à dédaigner, car l’introduction présente quelquefois dos difficultés très-grandes dans les cas où il y a un développement rapide de bourgeons charnus et une puissante ré-

iractiuu cicatricielle, obstacles contre lesquels j’ai eu à lutter pendant les cours de traitement de mon petit malade.

On a imaginé d’autres instruments dilatateurs qui sont destinés à rester à demeure et à maintenir ouverte la plaie du cou ainsi que l’orifice de la trachée. Je me bornerai à citerlesinstruments de Moreau, deGendron, de Maslieurat l.agemard, de Mathieu et le mien. Quelques mots sur ce dernier, qui a été construit par M. Lépine, habile fabricant (le notre ville. 11 est destiné à tenir béant le calibre de la trachée, à permettre la respiration laryngienne, et, au besoin, la respiration parla plaie. Il est constitué par un tube de 1 centimètre de long, adapté, d’un côté, à une plaque ordinaire de canule à trachéotomie; de l’autre côté, il se continue par deux branches situées latéralement, qui ont 2 centimètres de longueur et 6 millimètres de largeur ; elles sont plus larges en bas qu’en haut, et (louées d’une certaine élasticité, de telle sorte qu’on tes introduit rapprochées l’une de l’autre au moyen d’un mandrin et qu’elles doivent se dilater dès que le mandrin est retiré. Cet instrument est loin d’être parfait; cependant il a fonctionné toute une journée d’une manière assez satisfaisante.

Pendant un court séjour que je Os à Paris au milieu du mois d’octobre, MM. Mathieu, Luër et Charrière me montrèrent avec la plus grande obligeance la plupart des instruments qui ont été imaginés dans un but de dilatation prolongée. L’un de ces habiles fabricants, après m’avoir exposé toutes ses inventions ingénieuses sur ce sujet, me

conseilla franchement de ne point les employer et m’avoua que le problème n’était point encore résolu. Et, en effet, quand on se trouve dans la pratique, en face d’un cas aussi épineux que celui dont je viens de parler, on reconnaît bien vite l’inutilité et même le danger de semblables moyens. Ils présentent à mon avis les inconvénients suivants ; ou bien ils gênent le passage de l’air, en rétrécissant la trachée ; ou bien ils irritent et ulcèrent à la façon des corps étrangers; ou bien ils permettent aux bourgeons charnus de se développer dans les interstices des pièces qui les composent, mais surtout ils peuvent se déplacer brusquement et occasionner de la sorte ces accès de suffocation dont une mort rapide peut être la conséquence.

Ce dernier inconvénient est si grave, qu’il rendra toujours inutiles les subtilités mécaniques tes mieux imaginées.

Ce qu’il faudrait dans les cas où la trachée s’affaisse sur elle-même dans les violents efforts inspirateurs, c’est un tube placé dans son intérieur qui la soutînt et qui n’empêchàt point la cicatrisation de la plaie; c’est un véritable tubage de la trachée : mais si l’on a osé le tubage du larynx, on n’osera jamais, je l’espère, le tubage du conduit situé au-dessous de lui.

Je ne me suis point arrêté aux essais dont je viens de parler et j’ai cherché aussi è lutter contre la pression atmosphérique. J’ai donc appliqué sur toute la surface antérieure et latérale du cou une plaque de plomb d’abord, puis une plaque de caoutchouc qui devait s’y mouler plus exactement encore et qui était enduite de corps gras. Tout

cela ne m’a point réussi. On m’a conseillé également de placer des ventouses pour empêcher l’affaissement de la plaie et des parties molles. Mais quand on vient à l’application de ces divers moyens, on voit bientôt qu’ils sont impraticables. Nous avions affaire à un enfant très-jeune qui, à notre approche, poussait des cris et s’agitait constamment ; son intelligence et ses souffrances trop fréquemment répétées, ne permettaient plus de le distraire ; de telle sorte qu’à chaque instant la forme de son cou changeait et défiait toutes les précautions imaginables. Ce qui m’a paru 1e mieux réussir dans cet ordre d’idées, c’est l’application de la main. Le succès d’un pareil moyen ne ’ peut être que temporaire.

J'ai eu la pensée de changer les canules de temps en temps et d’en placer successivement de plus en plus petites, pour permettre à l’orifice de revenir peu à peu sur lui-même. Malheureusement, la trachéotomie est peu en faveur à Lyon, et tes fabricants sont aussi dépourvus que les arsenaux de chirurgie, et faute d’un nombre suffisant de canules, je n’ai pu mettre en usage ce procédé. J'espérais, grâce à lui, obtenir une cicatrisation progressive, et éviter à mon opéré les graves inconvénients causés par la brusque transition d’une respiration par un orifice artificiel, à la respiration laryngienne.

Je crois avoir eu à me louer beaucoup des cautérisations fréquemment répétées au nitrate d’argent ; elles ont réprimé l’exubérance des bourgeons charnus ; elles ont arrêté la suppuration fétide, qui provenait sans doute des ulcérations de la trachée; elles ont, enfin, donné aux

parties molles assez de solidité pour résister à la pression atmosphérique après l’ablation définitive de la canule.

Je résumerai ces réflexions par les propositions suivantes :

Aux diverses causes signalées par les auteurs pour expliquer l’impossibilité de la respiration buccale après la trachéotomie, il faut ajouter l’affaissement de la trachée chez les enfants d’un âge très-peu avancé.

Aucun des instruments imaginés jusqu’ici, si ce n’est les canules ordinaires, ne peut remédier à cet inconvénient. L’application successive de canules d’un volume décrois-w____^ sant donnerait probablement des résultats très-ayantagep;, ^ mais on devra surtout compter sur l’efficacité 'dfe' la éauté=' risation au nitrate d’argent, fréquemment répétée. 'Mli

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