CHAPITRE I

Tumeurs par le trou du trépan.

Ces tumeurs sont de plusieurs espèces , les unes venant du cerveau, les autres de la dure-mère.

Sect. I". Exubérance cérébrale.

Lorsque la boîte osseuse du crâne est ouverte sur un point, et que la masse encéphalique est à nu , le ressort du tissu nerveux n'étant plus contrebalancé, fait que la portion libre du cerveau se raréfie peu à peu dans le trou, s'y épanouit, et cherche même à en sortir. C'est un phénomène que tous les chirurgiens ont noté, et dont M. Flourens (Mém. sur les exubérances du cerveau par l'ouverture du trépan. i85o.), a récemment expliqué

( ^49 ) \v m(''tanisni(', par dos oxporicnccs l)ien failcs sur des ])i{jeons et des lapins. On ne l'observe l)ien entendu, que si la dure-mère a été incisée. Étant dii à la force expansive, autant qu'au ressort proprement dit de la substance cérébrale , il doit être d'autant plus prononcé , que le cerveau se trouve plus irrité ou jijonllé. 11 est moins marqué, quand le trépan tombe sur un épancliement un peu considérable soit de sang, soit de pus entre les membranes, que dans le cas de corps étrangers, ou d'abcès dans le cerveau, et même que dans le cas de contusion ^irofonde. On connaît la raison de cette différence, entièrement due, à ce que dans le premier cas le cerveau maintenu, refoulé sur lui-même pendant quelque temps, a perdu ainsi une partie de son expansibilité , tandis que dans le deuxième, cette dernière propriété est encore augmentée par l'irritation de lorgane. Ce que nous avons dit de la compression dans un autre chapitre donne à penser que l'intensité de cet accident doit être en raison inverse des dimensions de l'ouverture du crâne. C'est qu'en effet, la force d'expansion et le ressort du cerveau, étant alors concentrés vers la couronne du trépan , il arrive ce quon voit dans une plaie pénétrante de l'abdomen. Si l'ouverture est étroite, une portion de viscères vient s'y étrangler. Quand elle est large au contraire , ils restent plus facilement en place. Aussi

voit-on parfois le cerveau subir une sorte d'étranglement dans le passage que lui a préparé le trépan, et se montrer au dehors sous forme de champignon ou de fongus , quand on s'est borné à une seule perforation ; tandis qu'on n'observe rien de semblable dans les grandes déperditions de substance. Il suit de là que la meilleure manière de prévenir ou de faire disparaître un pareil accident, n'est pas d'exciser l'exubérance cérébrale à mesure qu'elle fait saillie ni de la comprimer ; mais bien de chercher à obtenir une ouverture plus grande que moindre, et de combattre l'irritation, ou l'afflux des liquides dans le crâne par tous les moyens posssibles. On peut consulter là dessus le dernier mémoire de M. Larrey, et le travail de M. Flourens.

Sect. 2. — Tumeurs hématiques.

Que la dure-mère ait été incisée ou non , mais surtout quand elle est restée intacte, il peut se former dans la plaie, un corps qui finit par remplir l'ouverture du trépan, et par prendre un développement quelquefois considérable; ce corps, qui semble de la même nature que les tnmeurs fongueuses de la dure-mère, est parfois tout à fait étranger à la substance du cerveau, er si plusieurs chirurgiens ont cru le contraire,

( ^5. ) c'est qu'on ne savait point encore le distinij;iier (le l'exubérance médullaire dénaturée. A quoi attribuer la cause de ces tumeurs ? Abernethy prétend qu'elles viennent de quelques concrétions sanguines dégénérées. Pour moi, je ne serais pas éloigné d'adopter une semblable opinion , et je l'ai déjà dit dans une autre occasion (thèse sur les contusions). Les transformations nombreuses que le sang parait subir, une fois qu'il est sorti de ses voies naturelles, quoiqu'on contact avec les tissus vivans , sont si nombreuses , que je ne vois rien qui répugne dans cette hypothèse. Cependant on aurait tort de refuser aux tissus euxmêmes, à la pie-mère, à la dure-mère; aux os, au cerveau la faculté de subir des transformations fongueuses dans le trou du trépan. Il faut même convenir que les deux observations d' Abernethy laissent considérablement à désirer sous le rapport du développement et de l'anatomie pathologique de ces tumeurs singulières. Au surplus voici ces observations :

Première observation. — Homme de 4o ans. — Fracture du crâne par la chute d'une pierre , avec dépression , symptômes de commotion durant les premiers jours. — Trépan. — Le premier jour, délire, coma. Issue, le dixième jour, d'une tumeur grosse come un œuf de poule. La pie-mère qui la recouvre est enflammée, et laisse exsuder un

fluide sanguinolent. La tumeur augmente. — Mort le douzième jour. On trouve une tumeur noire, à surface irrégulièrement granulée, semblable à un caillot de sang, et dont ia base repose sur la dure-mère. En l'enlevant, on trouve que la duremère et la pie-mère n'adhèrent point à l'endroit où est implantée la tumeur. Elle paraît venir de la substance cérébrale même, un pouce au dessous de sa surface. — Sa substance est celle d'un caillot de sang.

Deuxième observation. — Un menuisier. — Fracture et dépression du pariétal droit, par suite d'un éboulement. Symptômes de commotion grave. — Trépan , le premier jour. Hernie du cerveau au douzième jour, par le point trépané et qui augmente rapidement. — Mort le lendemain.

La dure-mère est tapissée à sa face interne par une légère couche purulente. La tumeur herniée est formée par du sang coagulé, déposé dans la partie médullaire du cerveau. Sa cavité contenante est d'un pouce de diamètre environ. Ses parois semblent être formés par de la matière cérébrale condensée.

En résumé , M. Abennethy pense que les tumeurs qui ont été décrites jusqu'à présent, sous le nom de hernie cérébrale, ou qui ont été considérées par Louis, comme des anévrismes , ne sont autre chose que des tumeurs semblables , dans le

plus giand noiiil)!»' des cas, à Cflles <|u'il vient (hi (lôoriro liii-nicinc.

Il pense en outre ({uec(! peuveut-être des épancUeniens tonnés dans l'épaisseur de la substance cérébrale , et qui, réprimés un moment, parla pression des os du crâne ou des méninges, poussentsans cesse ces parties et se font jour à travers l'orifice du trépan, en entraînant en avant la pie-mère et une lame de substance cérébrale qui s'amincit de jour en jour, et finit par se rompre; tellement que les malades succombent quelquefois à une hémorrliagie. La rapidité avec laquelle se forme cette tumeur, son défaut de structure organique, ne permettent pas de croire qu'elle soit autre cbose qu'un caillot, et non un fongus véritable, développé à la surface de la pie-mère ou de la dure-mère.

Si la tumeur ne se faisait pas jour au dehors, elle pourrait s'aggrandir au dedans , du coté des ventricules et délermincr une apoplexie. C'est pourquoi le trépan dans des cas pareils, n'est pas un accident fâcheux auquel on puisse attribuer la hernie cérébrale. Tout au contraire, en favorisant la sortie de cette hernie au dehors, il donne quelques chances pour sa disparition, puisqu'on a vu des malades guérir ainsi.

L'auteur discute ensuite le traitement qui serait convenable dans le cas où on aurait alFaire à une tumeur pareille. D après lui, le mieux est de l'aban-

( ^54) donner à la nature , si aucun accident ne se manifeste. S'il y a des accidens, il permet à peine de la comprimer légèrement : Hill en a traité par la ponction ou les scarifications et s'en est bien trouvé.

Mais relativement au trépan , on doit conclure que d'après les faits rapportés, la hernie du cerveau ne peut en être considérée que comme un accident , puisque cette hernie n'a lieu que dans le cas où il y a un épanchement interne , et que, dans le cas d'épanchement , le trépan est plutôt favorable que nuisible , en ouvrant un passage à la matière et en l'empêchant de s'étendre au dehors.

Une production du même genre, peut aussi naître du fond d'une plaie ordinaire du crâne, et, c'est une circonstance de plus à l'appui de l'idée d'Abernethy qui veut qu'elles aient leur source première , dans quelques caillots de sang épanché. M. Ficker en rapporte un exemple remarquable.

( Tumeur fongueuse de la dure-mère guérie au moyen de la ligature, par Ficker. — Journal de Chirurgie et d'Ophtalmologie , deuxième volume, deuxième cahier. )

lo ans. — Coup de pierre sur le pariétal gauche; plaie profonde, hémorahagie abondante, étourdissemens passagers. Du charlatan applique des

( 255 ) rnjplàtrcs; il b'clève du loiicl tlo la plaie, imc luineurqui s'accroît de jour en jour. Quatorze semaines après l'accideut, M. Fickervoit le malade. A travers une ouverture du pariétal gauche, sortait une tumeur de la grosseur d'un œuf d'oie, d'un rouge pâle , saignant facilement, ayant des battemens isochrones à ceux du pouls, élastique et indolente. Les bords de l'ouverture ossseuse étaient recouverts par la tumeur poussée en avant. Il y avait paralysie incomplète du côté droit.

— Application de poudre de sabine et d'alun.

— Deuxième jour. Après l'enlèvement de la partie détruite, la tumeur est enveloppée près du trou avec une bandelette agglutinative, pour l'éloigner de l'os, et l'accoutumera la pression. Le neuvième jour, la tumeur avait diminué d'un tiers, mais ses battemens étaient plus forts qu'avant. -- Une ligature est appliquée sur sa base, et serrée avec le serre-nœud de Desault. Une constricliou très légère amène des convulsions de la jambe droite; nanisées, face rouge, yeux saillans. La ligature est promptement enlevée. — Les accidens disparaissent , et la tumeur s'accroît de nouveau. — Le quinzième jour , nouvelle ligature à peine serrée; elle détermine un peu de roideur dans les membres droits, La constriction est ijraduellement augmentée. Le trente-troisième jour, chute de la tumeur; la nécrose des bords de

( 256 ) l'ouverture n'apporte aucun obstacle à la cicatrisation.— Au bout de quelques jours, M. Klein perfore ce bord en plusieurs points pour en hâter la séparation. Sortie de plusieurs esquilles , et guérison complète au bout de quatre mois.

Il nous paraît que, si dès les premiers jours, la base de la tumeur avait été mise à nu par quelques couronnes de trépan appliquées tout autour, M. Ficker aurait pu la lier plus facilement; qu'il aurait ainsi fait cesser les accidcns de paralysie qui ne résultaient que de la gêne que la tumeur éprouvait , pour sa sortie au dehors , et enfin qu'il aurait évité la nécrose, qui obligea plus tard à perforer les deux bords de l'ouverture, accident dont la coïncidence retarda manifestement la guérison. ( Chiron , 2^ vol. , 3* partie , p. 669. Siebold).

M. Walther, qui veut que ces fongosités s'élèvent à la fois de la dure-mère et des os, pense, lui, que leur traitement doit toujours commencer par l'application du trépan, et qu'ensuite on peut les abandonner à elles-mêmes , afin qu'elles tombent spontanément , ou bien , qu'on puisse en essayer la ligature ou la section.

Les frères Wenzel, qui employaient aussi le trépan pour les fongus de la dure-mère, veulent qu'on en applique les couronnes tout autour de la base de ces tumeurs, et que leur masse même soit

( a57 ) enlevée avec le couteau, ou Lien avec la main. Ils considéraient ces fongus comme le résultai (rime inflammation érysipélateuse de la dure-mère. (Journal de chirurgie, d'opthalmologie, u" vol. quatrième cahier , page 67 1 . )