PARTIES DURES

Les blessures de la partie solide du crâne sont nombreuses et variées ; les suites en sont souvent graves, et peuvent donner lieu à des accidents pour lesquels on a fréquemment réclamé le secours du trépan. Elles se rapportent au péricrâne, à l'os , ou à la dure-mère : ce sont des piqûres , des contusions ou des coupures , nécessairement accompagnées de lésions aux parties molles externes et quelquefois aussi d'atteinte aux méninges et à l'encéphale. Toutes exposent aux mêmes accidents que les plaies externes ; mais elles se compliquent en outre de phénomènes propres qu^il importe sur-tout d'examiner en ce moment.

Sect. ^'^^ Contusion.

§ l. Contusion du péricrâne.

Qu'il y ait ou qu'il n'jait pas fracture, le péricrâne se sépare souvent des os qui ont été frappés par une violence extérieure : on se l'explique par son peu

( '9 ) «l'iulhesion et j)ar la riipliire presque iiiévil iMedes petits vaisseaux de sa (ace profonde. La résoliilion est, il est vrai, la terminaison ordinaire de cet accident ; mais la suppuration en est aussi quelquefois la suite. Alors l'os se dénude, s'altère, et une couche purulente, iclioreuse, très fluide , en recouvre bientôt la surface dans une étendue variable, quoique assez bien circonscrite, s'il n'y a pas de solution extérieure. Dans le cas de plaies, l'os subit les mêmes altérations et le pus prend encore un plus mauvais aspect j seulement on ne remarque pas de foyer liquide , et les limites du mal sont plus difficiles à déterminer.

Quand la contusion est bornée aux lames externes de l'os, l'affection n\'st pas grave. La trépanation serait alors sans but, et augmenterait évidemment les dangers. S'il s'élablitiine nécrose, elle se sépare à la longue des parties saines, sans qu'il soit besoin de recourir aux perforations de Belloste , ni au trépan exfoliaiif d'aucune espèce. La couche mortifiée est d'ailleurs parfois extrêmement mince. Elle était moins épaisse qu'une feuille de papier chez une femme âgée de 60 et quelques années, que j'ai traitée en janvier i834, à l'hôpital de la Pitié , et qui s'est complètement rétablie. C'est dans des cas de ce genre que l'exfolialion passe en quelque sorte inaperçue , et qu'on a pu en révoquer l'existence en doute. J'ajouterai, du reste, que [{ouhault , qui croyait à la revivification des os dénudés ne me paraît pas

( ïo) avoir été comballu j)ar Tenon aussi viclorieiisenient qu'on le eroit yénéraleinent. J'ai vu deux Ibis à l'dopilal Saint Anloine , et trois fois à l'hôpital de la Pitié , les os du crâne dénudés , en contact avec le pus pendant dix et quinze jours , ne point s'opposer à la cicatrisation de la plaie , et permettre aux malades de sortir parfaitement guéris au bout d'une semaine. C'est un phénomène au surplus qui est loin d'être rare, et que j'ai observé sur d'autres os: le tibia, les os du nez, les phalan^''es m'en ont fourni un assez grand nombre d'exemples que je regrette de ne pouvoir consigner ici. On aurait tort d'en être surpris après tout, cardes nécroses beaucoup plus profondes peuvent disparaître au sein des parties molles, H n'apporter que de faibles obstacles à la cicatrisation des plaies. D'autres malades m'en ont offert la preuve à la suite d'amputations de jambe. Chez deux l'extrémité du péroné, chez un l'angle du tibia, chez le quatrième la surface des deux os restèrent mortifiés sous nos yeux pendant plus de huit jours , puis se laissèrent emprisonner peu a peu par les bourgeons celluleux , et ne retardèrent en aucune façon la fermeture du moignon. Un jeune amputé du bras m'a mis à même de faire la même remarque , et je possède des observations semblables pour la continuité du péroné , du tibia, du radius, du cubitus, du premier métatarsien , des phalanges , des orteils et des doigts. Il y a donc alors dissolution , et non

pas exlolialion insensible. Certaines nécroses peuvent donc disparaître sans séparation du séquestre. On doit donc abandonner la nécrose à elle-incnie dans un grand nombre de cas, el ne pas trop s'empresser de la détruire par les moyens chirurgicaux. Les os du crâne, plus qu^ancun des autres os peut-être, possèdent cette heureuse ressource. Russel {on Necrosis, etc., Edimb.1794) "c l'avait point ignoré, et j'en ai recueilli moi-même un bel exemple à l'hôpital Saint-Antoine en i829,chez une femme âgée de 69 ans. Trois abcès, don t le plus gros égalait; le volume d'une forte noix, et qu'elle rapportait fi des coups reçus plus d'un an auparavant, existaient sur la région syncipitale. .T'en fendis un assez largement : le pus était floconneux el grisâtre. Il reposait sur une portion raboteuse d'un blanc terne du frontal. Comme les parois du foyer se recollèrent à la longue sur celte nécrose, je ne fis aux d^ux autres abcès qu'une simple ponction. Le stylet nous permit de constater qu'ils siégeaient sur une nécrose comme le précédent , et ils disparurent de la même manière.

Ainsi la dénudation simple des os du crâiîe ou le décollement du péricrâne , repousse l'emploi du trépan , soit perforatif , soit exfoliatif.

Dans quelques cas il ne paraît se faire aucune exfolialion, bien qu'il y ait eu contact prolongé de la surface dénudée avec l'air ou avec le pus. D'antres fois ils'en sépare une lamelle fine queles' parties molles détruisent insensiblement ou qui

esl expulsée au dehors. Chez quelques sujets enfin, la couche mortifiée , quoique fort épaisse , cesse d*exciler la suppuration, et cède elle-même à l'action njoléculaire des tissus. Ce sont-làdes phénomènes qui enlèvent au péricrâne une jurande partie de l'influence qu'on lui attribue dans la reproduction des os ou la formation des nécroses du crâne, et que nous aurons peut-être occasion de rappeler par la suite.

§ 2. Contusion de la Dure-Mère.

Les détails précédents démontrent que le décollement du péricrâne peut exister long-temps, et qu'on l'observe en effet assez fréquemment , sans que pour cela l'os doive nécessairement se mortifier au-dessous dans toute son épaisseur, et sans que la dure-mère soit réellement altérée. C'en est assez déjà pour faire ressortir le peu de valeur de cet accident comme indication du (sépan, et dans le diagnostic des foyers intérieurs.

Si la blessure est ])Ius profonde, ou si l'altération se transporte d'une surface à l'autre, par l'intermède (les filaments rompus qui unissaient la membrane exlerne avec l'interne , ou de toute autre manière, l'os se mortifie dans toute son épaisseur, et la dure-mère se décolle de la même façon que le péricrâne. Un foyer peut se former alors entre elle et les os , de manière à représenter une espèce d'épanchement ; de là, ainsi que nous le verrons plus loin, une des in-

( a3 ) dicalions les plus Ibrineiles de l'opéraliou du trépan. Souvent aussi il ne se dépose là qu'une couche mince de liquide, elle malade n'est alTecté que d'une simple nécrose qui peut se détacher à la longue , mais qui , abandoiméc à elle même, devient souvent la source d'accidents noni!)reux, si même elle ne finit pas par amener la mort. Le trépan est le meilleur moyen de prévenir de pareils dangers. Son emploi est d'aularïl plus positivement indiqué dans ce cas , qu'on est certain d^agir sur le mal el([u'd n'expose presque à aucun risque.

Une nécrose qui comprend toute l'épaisseur des os du crâne, est une cause incessante de mort. S'il est vrai qu'elle reste parfois latente etenquelque sorte ignorée de l'organisme pendant des mois ou même des années, il l'est aussi que sa présence peut amener des abcès, des érysipèles, des fusées purulentes au dehors, des loyers ichoreux, l'inflammation des méninges ou du cerveau à l'intérieur. Le trépan n'eût-il d'autres avantages alors que d'offrir une issue aux liquides qui suintenv ou peuvent suinter du côté de !a dure-mère^ il ne faudrait pas hésiter à y recourir; mais il peut faire mieux^ il peut enlever la totalité du mal et mettre la nature à même de procéder activement à la fermeture du crâne. Pour moi , je suis disposé à soutenir (pi'une nécrose des deux tables des os du crâne est par elle-même, qu'elle soit ou non accompa-

gnée de phénomènes de compression , une indication fondée de trépanation. Entre autres faits que je pourrais invoquer à l'appui de mon opinion^ en voici trois que je ne me rappelle pas sans quelques regrets.

Pi'emière observation.

Un garçon âgé de 16 ans se heurta violemment l'occiput, en se relevant sans précaution, contre le manteau d'une cheminée. Les signes de commotion qui eurent lieu sur-le-champ se dissipèrent bientôt, et le malade se crut guéri dès le lendemain ; cependant la petite plaie ne se cicatrisa point, et au bout de quelques mois on reconnut qu'elle reposait sur une portion nécrosée de Foccipital. D'autres symptômes survinrent du côté de la région cervicale, et la mort arriva vers la fin du ge mois. Or, la nécrose qui, baignant dans le pus par ses deux faces, n'avait qu'un pouce de diamètre, eût été facile à enlever, et n'avait encore subi qu'un très léger travail d'élimination. Je ne dis pas que son extraction effectuée à temps eût prévenu avec certitude les accidents dont le rachis est devenu le siège , mais au moins on aurait évidemment soustrait ainsi ce jeune homme à l'une des causes de sa mort; et qui ne voit que si cette cause eût existé seule comme on le rencontre souvent, le trépan l'eût complélemenl détruite ?

Deuxième observation.

On amena dans mes salles, au coniniencemont de l'année i833, une femme âgée de 62 ans , qui portait au-dessus de la bosse pariétale gauche , une plaie, accompagnée de fracliireetde nécrose dans l'étendue d'environ i5 lignes- Celte blessure datait de trois semaines et résultait d'un coup de pelle de cheminée. L'intelligence de la malade était altérée; il y avait de la somnolence, de l'hébétude, mais pas de paralysie. Je n'ai pas cru devoir employer le trépan. i5 jours après, des symptômes de méningite se manifestèrent tout-à-coup , et la mort ne larda pas à survenir. Une couche semi-purulente se remarquait sur différents points des hémisphères. Le point des lobes antérieurs correspondant à la blessure était en suppuration , et la dure-more grisâtre et perforée. La nécrose eût été facile à cerner et elle offrait du côté de la table interne quelques lignes de plus qu'au dehors. On ne voyait aucun décollement à la circonférence de la plaie.

Troisième observation.

Un paysan, qui me fut adressé par M. Tallement, et qui avait reçu un coup de marteau à côté de la bosse occipitale , entra dans mon service au mois d'octobre i855. Une nécrose se remarquait aussi au fond de la plaie; mais, comme il n'existait pas d'accidents, je ne crus pas non plus

( 36 ) devoir recourir au trépan. Quelques symptôuies inquiétants alternèrent avec un état de bien être parfait pendant six semaines. Au bout de ce temps une méningite violente se déclara et se termina comme dans le cas précédent. L'ouverture du cadavre donna lieu aux mêmes remarques, si ce n'est qu'il y avait près de deux cuillerées de pus ichoreux entre la dure mère et les os

J'ai peine à me défendre de l'idée que , si ces deux derniers malades avaient été trépanés avant le développement de la phlegmasie cérébrale , ils eussent probablement survécu , et j'avoue qu'en pareil cas je serais moins timide actuellement. Cullerier {Ann. des hôpit. t. i , p. 458) parle d'un malade auquel on appliqua cinq couronnes de trépan pour une nécrose, puis d'un autre (p. 464) qui exigea deux perforations pour le même mal et qui guérirent , bien que le foyer sous-jacent pénétrât jusque dans le cerveau.

Sect. II. Fractures.

Au crâne, toutes les variétés de fractures méritent d'être examinées séparément pour l'objet qui nous occupe. Il faut donc passer successivement en revue les fractures de la table externe seule ^ de la table interne seule, des deux tables ensemble , les fractures en forme de fente ou de fêlure , et les fractures multiples ou rayonnées, les fractures sans déplacement et les fractures avec

( ^7 ) dôplaccnjont. Je dirai par anticipaliou que toutes peuvent exiger le trépari, mais qu'aucune ne le réclame absolument par elle-même.

^ 1*'. Table externe.

Les os du crâne étant composés de deux lames très fragiles, entre lesquelles se trouve une troisième couche plus raréfiée , ont paru susceptibles de se briser dans chacune de leur face isolément. Le fait me paraît incontestable , pour la couche externe, du moins dans quelques régions spéciales, les sinus frontaux par exemple , et les bosses pariétales , partout enfin où le diploé existe en abondance et là où les deux lames compactes sont fortement écartées.

Les fractures de cette sorte, produites par instrument piquant ou par instrument tranchant, sont en général trop simples pour indiquer l'emploi du trépan. Elles se traitent et guérissent exactement à la manière des plaies des parties molles , toutes les fois qu'il n'y a qu'une fente soit perpendiculaire, soit oblique , et que la portion d^os est encore assez solidement fixée pour se maintenir d'elle-même en place. Si le fragment osseux se trouve entièrement détaché, on peut tenter de le réappliquer à l'instar de Paré, ou, mieux comme le fit Déranger et conmie le veut Delpech , l'enlever lout-à-fait pour réunir ensuite avec plus d'exactitude le lambeau des parties molles.

Celles de ces fractures qui dépendent d'un corps contondant, exposent à des suites sensiblemeni plus graves. L'écrasement du diploé et le sang qui en infiltre les mailles font que la suppuration de l'os est alors presque inévitable. On a par conséquent à craindre, comme dans le simple décollement du péricrâne, la dénudation à l'extérieur, la suppuration à l'intérieur et la nécrose de l'os brisé. Cependant comme il arrive souvent que la couche vitrée , ainsi que la dure-mère restent intactes, on peut dire avec M. A. Cooper (S. Cpoper, t. 2 , p. 498) qui en a vu plusieurs cas, que le trépan est inutile et doit être rejeté alors tant qu'aucun autre symptôme ne l'indique pas. Sur les sinus frontaux, par exemple, la trépanation serait complètement superflue, attendu que leur paroi postérieure est absolument indépendante de l'antérieure ; néanmoins il importe de ne point oublier de pareilles blessures, car dès que les signes de la nécrose ou de la suppuration profonde se montrent, l'opération du trépan est indiquée.

§ 2. Table interne.

Admise d'abord sans preuves, regardée ensuite comme impossible, puis démontrée sur le cadavre, la fracture de la table vitrée du crâne me semble être aujourd'hui à l'abri de toute contestation. M. S. Cooper (t. 18 , p. /198) dit en avoir vu des faits concluants. Dans un cas, il crovait aj^ir sur un épanchement, et il trouva une esquille longue

( 29 ) <rini j)tmce dans Je cerveau. Peul-êlre même celle Iraclure est-elle beaucoup plus fréquente qu'on nu se l'imayine généralement. Plus mince , moins étendue en surface, plus irrégulicre , plus dense que la table externe, la couche vitrée éclate et se fendille sous un effort manifestement moindre que la précédente. En voici un exemple que j'emprunte à fîilg-uer. Un soldat fut blessé par une brique j il tombe dans l'assoupissement au bout du quatrième jour : incision de la peau meurtrie^ fissure de l'os. On trépane et l'on trouve une portion de la table interne du crâne qui s'en était détachée; on l'enlève^ les symptômes cessent. Bilf^uer rapporte en outre l'observation d'un gentil-homme qui mourut d'une compression du cerveau. Après la mort, on trouva la table interne du crâne fracturée et les esquilles de cette table enfoncées dans la substance du cerveau quoique la table externe parût saine.

La fracture de la table interne est en même temps moins grave et plus grave que celle de la table externe; moins grave en ce que s'il n'y a pas de déplacement^ elle n'expose ni à la suppuration, nia la nécrose; plus grave, parce que la pointe des fragments se renverse quelquefois au point de piquer^ de blesser les membranes et le cerveau lui-même. Dans ce dernier cas, le trépan en serait le remède par excellence^ si le diag^nostic en était moins difficile. On aurait lieu de soupçonner cette fracture si un coup sans lésion externe

Faisait naître les symptômes de corps étrangers dans le crâne , et alors on ne devrait pas balancer à placer une couronne de trépan sur le point frappé.

§ 3. Diploé.

Je ne doute pas que le diploé lui-mônie ne puisse être conlus, écrasé entre les deux lames qu'il sépare sans que celles-ci ne se brisent. Les vaisseaux qui le sillonnent et qui l'abreuvent de sang veineux, la matière huileuse dont il est imbibé doivent en outre rendre cette sorte d'écrasement assez grave par ses suites. Certaines douleurs fixes et persistantes sur quelques points du crâne anciennement frappés , des tumeurs diverses qui semblent partir du centre de l'os, quelques cas de nécrose lente et de vermoulures pourraient bien se rattacher à cette cause ; mais comme il ne paraît pas possible de reconnaître au début une pareille lésion , le trépan ne deviendrait utile qu'à l'occasion des maladies que je signalais tout-àl'heure, quel que fut le point de départ des accidents.

§ 4« Fêlure.

Lorsqu'un os du crâne est rompu paralèllement à ses fibres dans une seule direction, sans déplacement et sans écartement de la fracture, il en résulte une fente à peine reconnaissable , qui n'exige par elle-même aucune opération chirurgicale; mais comme pour s'effectuer, elle a dû briser en même temps quelques-uns des lieu qui en unissaient les bords au péricrâne et à la dure-

mère, comme elle est souvent accompagnée de contusions ties tissus environnants, ou d'épanclioments à la face interne des os , on s'est demandé si toute fêlure du crâne ne réclame pas , dès qu'elle est reconnue, l'emploi du trépan.

Si une pareille fente reste cachée sous les parlies molles, et qu'elle soit simple, rien n'en fera soupconnerTexistence, et elle passera inaperçue. Lorsqu'elle se trouve au fond d'une plaie, elle guérit trop souvent sans suppuration du péricràne ou de la dure-mère, et sans nécrose, pour qu'il soit permis d'y appliquer le trépan de prime-abord. Quand elle est accompagnée d'épancliement à l'intérieur et qu'il en existe des symptômes, le trépan devient nécessaire à la vérité , mais ce n'est plus à cause de la fente en elle-même. On conçoit au surplus, que la dénudation, l'inflammation, la suppuration profonde , et la nécrose consécutives pourraient exiger l'opération du trépan dans le cas de fente comme à la suite d'une contusion quelconque des os du crâne.

Lorsqu'au lieu d'une simple fêlure , il existe une large J'ente , comme on le remarque parfois dans l'écartement des sutures, du sang s'épanche presque toujours entre la dure-mère et les os. Il y a, cependant dans ces cas beaucoup de chirurgiens qui se dipensent du trépan; alors, disent-ils , la fracture elle même suffit à l'issue du fluide ; quelques-uns même imitant Garcani Leone (Sprengel, t. 7, p. i3 et Giraud, Soc. d'EmuL, t. 2, p. 324)

ne balancent pas à placer un coin dans l'écartement afin de Taiignienter, plutolque de trépaner. M. Champion a eu occasion d'eniployef ce moyen sur un enfant de g ans ayant une fracture du crâne^ qui se prolongeait sur la grande aile du sphénoïde. Ceci est une mauvaise méthode néanmoins et qui mérite à peine d'être sérieusement réfutée. Qui ne voit en effet qu'en écartant ainsi forcément les os, on établirait comme à dessein une maladie excessivement grave? Cet écartement ne serait d'ailleurs appliquable qu'aux épanchements situés au dehors de la dure -mère ; et des couronnes de trépan , qui favorisent le relâchement des parties, seraient évidemment moins redoutables

Si la fente est large, et que le sang s'en échappe librement , le trépan doit être différé , en supposant toutefois que les symptômes de compression ne soient pas portés trop loin . Dans les circonstances opposées , l'opération du trépan est indiquée , à l'exclusion de tout écartement artificiel. Du reste, on ne doit pas perdre de vue que ces fentes sont le signe de fractures très étendues et que l'épanchement , s'il se manifeste, occupe en général de vastes surfaces j d'où il suit qu'en lui-même, le trépan n'est pas alors d'une très grande valeur , et qu'on doit s'attendre à le voir souvent échouer

(33 ) § 5. Conire-Jîssure.

Les fêlures et les fentes par conire-coiip sont, toute choses égales d'ailleurs , moins redoutables comme fractures , que les fractures directes. A l'abri du contact de l'air, n'étant point accompagnées de la contusion du péricrâne, elles n'exiijent presque aucune attention sous ce rapport. Les membranes et le cerveau , doivent ésralement moins souffrir dans le point correspondant; seulement il s'y joint habituellement une commotioa plus vive ; d'où plus de tendance de la massa encéphalique à s'enflammer. Elles n'en sont pas moins quelquefois la source de foyers sanguins ou purulents assez considérables, soit entre la duremère et les os, soit entre la dure-mère et le cerveau, soit dans l'épaisseur du cerveau lui-même. J'ajouterai même <\U(i priori ^ les abcès de la substance cérébrale s'expliquent mieux par les fractures par contre-coup , que par les autres. Il suit de ces remarques , que la fracture par cause indirecte repousse l'emploi du trépan , toutes les fois qu'elle n'est pas accompagnée de symptômes bien manifestes de contusion , de compression ou d'épanchement.

§ 6. Fracture rajonnée ou multiphé

Les os du crâne peuvent se briser de deux manières différentes , qu'il importe de ne pas con-

( 54 ) fondre eu égard à l'opération du trépan. Si la fracture est en étoile ou simplement rayonnée ^ elle reste en général bornée à l'os qui a reçu le coup. Souvent même elle est multiplie sans être là rayons convergents. Alors ses branches sont ordinairement tortueuses et s'étendent fort loin. On ^es voit se porter de la voûte à la base , et comprendre plusieurs os à la fois. Dans les premières ractioiivuinérante s'est épuisée sur le lieu même du point frappé, et la blessure ne s'étend qu'à peu de distance au-delà. Les dangers sont alors les mêmes que dans la fêlure , tant qu'il n'y a pas de déplacement et que les fragments restent immobiles. La réunion , la consolidation s'en fait également bien. 11 semble même que la résorption des fluides extravasés se fasse mieux , avec plus de liberté et qu'il y ait moins à craindre pour la suite ; aussi le trépan est-il rarement indiqué en pareil cas. On n'y aurait recours que pour remédier à un épanchement considérable. On s'en dispenserait même dans ce dernier cas, si quelques-uns des fragments offraient assez de mobilité pour céder à l'action des pinces ou du levier, de manière à laisser un vide capable de livrer passage aux liquides.

Dans la deuxième espèce defractures que j*ai spécifiée, le désordre est beaucoup plus considérable. La contusion , la commotion du cerveau ont envahi la presque totalité de ce viscère. L'é-

( 35 ) panclienu'nt est en quelque sorle disséminé ; il existe en même temps à la voûte et à la base , à l'extérieur et à l'intérieur. Le trépan ici n'est que d'un faible secours et on ne sait où l'appliquer. On devrait en risquer quelques couronnes néanmoins^ s'il était permis de soupçonner un foyer plus considérable que les autres dans quelque point déterminé. Au demeurant, on voit que dans les fractures du crâne, sans déplacement , rien n'autorise l'opération du trépan à titre de moyen préventif, et qu'il serait imprudent de s'en servir à cette occasion autrement que pour remédier à quelques-unes des complications ou des suites de la fracture.

§ 7. Enfoncement.

Le crâne est sujet à plusieurs sortes de dépressions ou d'enfoncements. Chez quelques personnes c'est une anomalie congénitale; chez d'autres, ces enfoncements résultent d'une exfoliation , ou d'une opération chirurgicale ; l'atrophie senile peut aussi les faire naître : mais je n'ai à m'occuper que de ceux qui tiennent à une violence extérieure, et qui peuvent, au dire de certains auteurs , exister sans fracture ou avec fracture.

A. Enfoncement sans fracture.

L'enfoncement ou la dépression du crâne sans fracture, admis autrefois par la plupart des chi-

( 36) rurgiens chez radulle , est regardé maintenant comme absolument impossible. Dans le cas qu'en rapporte M. Bégin , rien ne prouve qu'il n'y ait pas eu IVacture, et personne, jusqu'à présent, n'a pu en démontrer l'existence sur le cadavre, il est vrai que les noaveau-nés éprouvent quelquefois cet accident , en traversant le détroit du bassin, ainsi que j'en ai eu moi-même trois fois la preuve. La souplesse des os le permettrait encore jusqu'à l'époque de la puberté; mais audelà on ne comprend plus que le crâne puisse se laisser déprimer à la manière d'un vase de plomb ou d'étain, sans se rompre.

Cet enfoncement, que les anciens prétendaient faire disparaître à l'aide de tire - fonds , serait d'ailleurs peu dangereux s'il était réellement possible ; à en juger du moins par ce qu'on observe chez les enfants. Gomme il ne s'accompagne ni de déchirure, ni d'épanchement, aucun symptôme grave n'en est ordinairement la suite, et il finit le plus souvent par disparaître plus ou moins complètement de lui-même.

B. Enfoncement awec fracture.

Quand on observe une dépression par violence externe sur le crâne d'un adulte, il faut donc s'attendre à l'existence d'une fracture concomittente. Ces fractures avec enfoncement sont de plusieurs sortes et sont loin de réclamer toujours letrépan.

(3? ) Tantôt on y remarque de la mobilité, un certain degré tle crépilalion. D'autres fois, au contraire, le fond de la rigole offre à peu près la même résistance, la môme solidité que ses bords. On devine aussi que la saillie qu'il fait à l'intérieur, doit être extrêmement variable, qu'elle est plus ou moins inégale, qu'elle peut avoir j)ercé la duremère et déchiré le cerveau ou s'être bornée à un simple refoulement des membres; ce qui amène nécessairement des lésions et des indications différentes. Aussi serail-il inexact de dire, sans autre explication , que les fractures du crâne avec enfoncement exigent ou n'exigent pas l'opération du trépan. Ce n'est pas, en effet, à cause de l'eni'oncemenl , mais bien par suite de la souffrance du cerveau , que le trépan devient parfois utile dans ce cas. Les observations d'enfoncement d'un pouce, d'un pouce et demi, dont parlent une foule d'observateurs anciens, et qui n'ont pas empêché le malade de se rétablir, ne prouvent nullement que le trépan ne soit jamais utile alors. Il en est de même des exemples que MM. Dorsej, Dupnytren, Paillard, Graere , etc., en ont rapporté de nos jours.

Ces cas devaient tous ou presque tous se rapporter à renfoncement fixe, et être dépourvus à l'intérieur de ^'randes inégalités, de déchirures manifestes des tissus. La j)lupart n'avaient fait naître que de légers accidents de compression, plusieurs même n'en avaient pas causé du tout. Le fait d'un

(58 ) riche banquier de Paris dont parle M. Dupuylren, et qui existe encore avec son enfoncement quoique la blessure remonte à un grand nombre d'années, fait en quelque sorte exception. II n'est pas le seul dans la science , je le sais; mais eufin ce sont des cas rares sur lesquels il serait dangereux de se fonder. Pour un malade qui échappe ainsi, dix périssent qu'on aurait pu sauver.

J'ai vu moi-même une femme, qui avait un enfoncement d'un demi-pouce de profondeur au front , et que je ne crus pss devoir opérer, parce qu'il n'y avait pas de symptômes inquiétants. Or, elle mourut au bout de six semaines d'une phlegmasie purulente de la partie antérieure du cerveau. En eût-ii été de même si je l'eusse trépanée?

Si l'enfoncement résistant existe sans plaie, sans compression évidente, il faut attendre et s'en lenir à la médication anliphlogislique. Quand il y a plaie avec dénudalion au fond de la blessure, l'opération du trépan me paraît indiquée,* même en l'absence d'accidents graves ou de symptômes non douteux de compression. On s'en dispenserait encore cependant si l'enfoncement était large et peu profond, si l'intelligence s'était maintenue, et s'il n'y avait aucune l race de paralysie. Un soldat reçoit un coup violent sur le pariétal, et se trouve ainsi renversé ; il revient à lui avant que le chirurgien ne puisse lui perler secours. M. Rihes, de qui je tiens le fait, le voit et reconnaît un enfoncement large et d'un demi-pouce de profondeur.

Les symptômes étant légers et de moins en moins caractéristiques, lui semblèrent repousser le trépan. Le lendemain il trouva d'autres chirurgiens prés du malade et la trépanation conmiencée. L'incision des parties molles était déjà faite et la rugination en partie opérée. M. Ribes dit que l'opération no lui paraît pas indiquée; on s'en tient là. Les lambeaux sont réappliqués et le militaire a ^uéri, en conservant sa dépression.

L'enfoncement avec mobilité est infiniment plus redoutable. Un épanchement de sang- d'abord, de pus ensuite, en est fréquemment la conséquence. Quand il n'y a pas de division aux parties extérieures , la gnérison en est déjà fort rare. S'il est à découvert, la nécrose des frag^ments mobiles, la suppuration profonde, sont à peu près inévitables. Dans tous les cas, il (orme une cause pern)anente de méningite, de douleurs et d'accidents nerveux de toutes sortes. L'opération du trépan en est le seul remède efficace et se trouve alors impérieusement indiquée; à moins qu'on ne veuille renoncer à toute chirurgie dans les blessures de la fête.

Il est une sorte d'enfoncement qui ne retire presque aucun fruit du trépan , quoique les accidents soient alarmants; je veux parler de l'enfoncement dû au chevauchement des os. Ici, en effet, la fracture est ordinairement très étendue ; icy fragments ne se sont croisés par leurs bords que par suite d'un violent ébranlement du crâne. Tout

a été froissé, contus, et du sang épanché sur différents points, rend presque impossible le rétablissement du malade.

Un enfant âgé de gans, près duquel M. Damotte me iît appeler, en 1826, et qui avait fait une chute violente sur la tête, avait une de ces fractures. Nous hasardâmes la trépanation. Les accidents n'en continuèrent pas moins, et la mort eut lieu le soir. C'est qu'en effet, les hémisphères cérébraux étaienlpresque entièrement couverts de sang, et la substance corticale déchirée dans une foule de points, en même temps que les rayons de la fracture se prolongeaient dans les fosses moyennes du crâne et vers la fosse orbitaire gauche.

En résumé donc il conviendrait d'admettre la nécessité du trépan comme règle dans les fractures du crâne avec enfoncement, et de ranger parmi les exceptions les cas assez nombreux qui permettent de s'en dispenser.

§ 8. Fractures par armes à feu.

Quelle que soit la variété de fracture, il faut encore tenir compte du corps vulnérant qui l'a produite. Nous avons déjà vu que celles qui dépendent d'une arme blanche, d'un instrument tranchant, exigent rarement l'emploi du trépan. Une différence doit en outre être établie entre celles qui résultent d'un coup. S'il s'agit d'un corps orbe, volumineux, d'un moellon, d'une poutre, de

(jueliiiie agcril d\\nit ceiiaiiu' !ai\i;«'nr enfin, la fracture est liahiluellemenl larjj^e el mal circonscrite. L'intlicatioii tlii trépan est moins précise quesi la blessure provenait d'un couj) tlebalon, de pied de cheval , de pierre , de quelque corps an^'uleux dont les efïels sont eu «général mieux limités. Lorsqu'un boulet de canon ne lue pas sur-le-champ, ne broie pas le cerveau , il jiroduit au moins une IVaclure conirninulive. Les esquilles sont si souvent nombreuses alors el faciles à enlever, que la trépanation est le i)lus souvent inutile. Les éclats de bombes, d'obus, les biscaicns , les grenades sont à peu près dans le même cas; si ce n'est que leurs effets s'étendent en g-énéral beaucoup moins loin, et qi>e, par les inégalités qu'ils offrent , ils produisent des enToncemerits accompagnés de fragmenls ipie le trcj)an seul permet d'extraire ou de relever. Les balles, les chevrotines, le plomb même, quand W fait balle, sont les projectiles dont les blessures réclament le plus rigoureusement l'opération du trépan.

Dans ces divers cas, la franlure est accompagnée d'une espèce d'écrasement, d'une conlusion, tels quela suppuration est en quelquesorle nécessaire. Les parties ainsi frappées peuvent être considérées comme privées de vie, el si on ne les enlève pas, le malade reste exposé aux accidents les plus redoutables. Heureusement que le désordre élanl borné à un très petit espace, peut être dciruit en entier par le trépan, elque si le cerveau lui-mèine

n'a pas fté trop protondéiuenl alléré , celle opération oflPre de grandes chances de succès.

Les IVacliires par inslrurnerils piquanls , par perforation , se rapprochent un peu des précédentes, quoiqu'elles soient ordinairement moins graves. Causées par une pointe d'épéo , de sabre , de baïonnette, de couteau, elles peuvent être sans esquilles, sans enfoncement et ne demanderaient le trépan qu'autant que l'instrument aurait pénétré dans le cerveau, ou déterminé un épancliement à l'intérieur du crâne. La pointe d'un bâton, d'un parapluie, d'une tige de bois ou d'un métal quelconque , d'un fleuret, d'une boguette de fusil, en produit de plus sérieuses. Si ia contusion et le broiement sont moins prononcés que sous l'action d'une balle , il n'y en a pas moins toujours tin certain nombre de petits fragments ou de parcelles plus ou moins renversés en dedans , qui tendent à irriter l'encéphale et qui manquent rarement d'amener de la suppuration et quelques points de nécrose. Aussi pour peu qu'elles se compliquent d'accidents d'une certaine gravité, est-il indiqué de recourir au trépan dans ces sortes de (ractures.

Sect. 3. Corps étrangers.

Dar>s les plaies de tête, les corps étrangers qui peuvent exiger ^intervention du trépan , sont de deux ordres , solides ou liquides, Tenant de l'ex-

(13) lërieurou de rinlêrieiir. Bien qu'on se soit f^ciiéralemeijt accordé sur la nctcssilé i\c les exlraire^ il en est cependant nuolques-uns qui permetlenl de révoquer en doute l'ulililé de l'opération du trépan.

§ 1 . ( 'orps ctru/ti^crs solides.

Tant que le coips élrangrr n'a j)i»inl dépassé les premières couches de l'os, l'idée du trépan ne peut pas se présenter à {'(.'«jjril. Des moyens plus simples en débarassent aisément le inalade. Il n'en est plus de même lorsque ces corps sont enclavés dans l'épaisseur de la boîte crânienne , ou fixés à l'intérieur. Ici nous jencontrons des esquilles, dfs rras^metUs de nécrose, des projectiles lancés par la poudre , de la bourrf ou des parties de vêtement entraînés par une !)alle , des liges briséei de métal ou de bois, etc.

A . esquilles. Une foule de fractures sont accompagnées d'esquilles tellement distitictes^ (]u'elles se transforment aussitôt en véritables corps étrangers. Les accidents qui en résultent diffèrent selon qu'elles restent à plat entre la tinre-mère et les os, entre le cerveau et la dure-mère, ou qu'elles s'enfoncent dans la substance cérélu^ale elle-même ; mais les accidents sont toujours trop à rédouter pour qu'on ne doive pas s'empresser (Veu enlever la cause. Excepté quand il est possible de saisir l'esquille avec des pinces , ou do l'en-

traîner avec quelque crochet, quelque levier , l'opération du Irépan esl donc de rijLi,'ueur en pareil cas ; d'autant mieux qu'alors elle conduit presque avec certilude sur le mal , el qu'elle offre les plus grandes chances de succès.

B. Fragments d'os nécrosé. Une portion d'os nécrosée réclamerait les mêmes soins si elle venait à se délacher et à vaciller du côlé de la duremère.

C. Des grains de ploinh , réunis en certain nombre et retenus au iond d'une fracluic, dans l'épaisseur des os , ou sur la dure-mère, devraient être aussi retirés par le trépan , s'il n'était pas possiblede les extraire autrement. Sans èlre aussi fâcheuse que celle des corps précédents , leur préîence ne laisse pas que d'avoir riesinconvénients, et une fois reconnue, jcnecrois pas qu'on puisse l'envisager avec tant desécurité. Quoique peu irritant par lui-même , le plomb ainsi accumulé , peul devenir la source d'inflammations , d'abcès et de nécroses qu'on est trop heureux de prévenir à l'aide du trépan. Dans un cas observé par M. Clemot , de Rocheforl, et que m'a rapporté M. Toirac qui en a été témoin , le plomb resta de longues années sur la dure-mère et causa des accès d'épilep^ie.

D. les ChevroUines enchâssées dans les os manquent rarement d'être retirées sans trépanation; mais quand elles ont dépassé le diploë à quelque profondeur qu'elles soient entrées , pourvu que

l'œil ou le slviel puisseeii découvrir le siège précis , on ne doit pas hésiter, l'opération du trépan est positivement indiquée, ainsi que je l'ai dit ailleurs en parlant des fractures.

E.Ce sou\.\csb allés, toutefois qui, commeprojectilcs , mettent le plus souvent dans l'obligation de pratiquer le trépan. Si elless'enclavent dans le trou qu'elles ont fait à l'os, la table interne du crâne, près que toujours brisées en éclat, enfoncée vers lecer veau^ rendrait à elle-seule la présence de ces corps étranj^ers extrénienienl danfjereuse. Les balles ainsiflxées ne se détacheraient spontanément, que par suite d'une suppuration qui ne serait pas ellemême sans danger; au surplus elles restent le plus souvent en place et sont solidement retenues presqu'indéfiniment. J'ai vu , aux Invalides, le crâne d'un militaire qui a porté ainsi une balle pendant de longues années, un peu en dehors et au-dessus de l'orbitegauche;, et qui avait toujours refusé de s'en laisser faire l'extraction par M. Larrey. La balle est, au reste tellementenfoncée,quela perforation du crâne aurait seule permisde l'enlever. En pareil cas, il faut même que la couronne du trépan soit placée de manière àembrasserle corps étranger en même temps que le disque osseux qu'elle doit en lever. Aussi est-on forcé de négliger la pjramide et d'appliquer sur la plaie une plaque de cuir trouée pour empêcher l'instrument de se dévier.

Si la balle s'était en foncée dans quelques régions très épaisses du crâne, ou vers les sinus frontaux,

(46) elle pourrait n'avoir pas produit d'esquilles en arrière et s'êlre bornée a faire éclater la couche vitrée des os. En supposant alors qu'il n'y ait pas de symptôoies de compression ni d'épanchenient,il n'est pas'indispensable de porter le trépan jusqu'à la dure-mère. Le vide effectué pour retirer la balle permet à la saillie profonde des os de s'effacer peu à peu, repoussée qu'elle est par la force expansive du cerveau. Dans le cas que m'a tait voir M. Larrej , et qu'il a consig'né dans le premier vol. de sa Clinique ( tom. i , pag". 168 ), cette saillie s'est régularisée, condensée^ les fragments osseux se sont parfaitement consolidés ; mais elle a persisté , cependant , par la raison que le projectile était resté en place.

Au-delà des os, les balles peuvent encore être atteintes par le trépan toutes les fois qu'elles ne sont qu'à une petite distance de la blessure. Il faut renoncer à cette opération, au contraire, lorsqu'elles sont comme perdues dans la substance du cerveau, et qu'il est impossible d'en déterminer le siège par aucun signe soit rationel, soit physique. Cependant comme il leur arrive parfois de cheminer entre le crâne et l'encéphale, et de venir se fixer loin de leur entrée sans avoir perforé le cerveau , l'opération du trépan a permis d'en extraire qui étaient logées à plusieurs pouces, et même à l'opposite de la blessure. Entrée par le front, une balle peut ainsi venir se déposer dans

la fosse orripilaI<". M. Larrey (C//>z. l. i, p. 2 i5),q«n propose dans ces cas d'en rechercher la présence à l'aide d'une laiMe sonde dénomme élastique, en a retiré une avec succès qui , g-lissanl entre la duremère et les os , s'était portée d'un côlé du front à l'union du pariélal avec l'occipital. Dans les cas de ce genre, l'opération du trépan est primitive ou consécutive; primitive lorsque , appelé de bonne heure, le cf;irurgien examinant les plaies acquiert la certitude qu'une balle est restée dans Je crâne, consécutive quand la présence du corps étranger reste ignorée jusqu'à ce qu'il fasse naître des accidents spéciaux vers la région où il s'est placé. Dans les deux cas, le. danger du trépan est moindre qu'on ne se l'imaginerait au premier abord. Effectivement si on opère de suite, la balle une fois enlevée , il n'y a plus qu'à se tenir en garde contre les inflammations et la suppuration. Par cela seul que le projectile a pour ainsi dire fusé entre les couches du crâne, le cerveau lui-même ne doit pas avoir subi de lésion profonde. Quand on ne trépane que secondairement, au contraire, le danger des phénomènes généraux et propres à la blessure est passé. La nouvelle ouverture qu'on fait au crâne, portant sur des parties saines ou peu altérées, n'est pas plus redoutable que celle qui se pratique sur le lieu même d'une fracture.

Je n'ai pas besoin d'ajouter que ce qui précède est également applicable à tous les autres corps étrangers mobiles.

F. Les tiges solides qui restent fixées dans le crâne^ après être entrées plus ou moins profondément, se brisent parfois si près des os, qu'elles n'offrent aucune prise à l'exlérieur. Si donc il n'est pas possible de les pincer, de les extraire en tirant dessus avec les précautions convenables, l'opération du trépan devient nécessaire. C'est ainsi que Percy père enleva une pointe de couteau en prenant la précaution de monter l'instrument d'une large couronne. Beausoleil s'y prit de la même façon et réussit également bien pour retirer la pointe d'un morceau de bois. Une pointe d'épée , de fleuret, une pointe de fuseau, etc. , réclameraient exactement la même médication. Une baguette de fusil qui traverserait le crâne de part en part en entrant par l'orbite , comme on en possède des exemples, ne pourrait point être traitée de la même manière à cause de la région blessée. Mais si la boîte osseuse était transpercée du front à l'occiput^ ou d'un pariétal à l'autre, le trépan serait indiqué. Peut-être même conviendrait-il de trépaner sur la sortie et sur l'entrée du corps vulnérant, afin d'en briser un bout et de rendre l'extraction du reste plus facile , ou de causer moins d'ébranlement. Schmucker {Bibl. du nord, t. i> p' 6) parle d'un blessé qui resta sans connaissance pendant six jours avec une culasse de fusil dans le crâne, auquel on appliqua quatre couronnes de trépan, et qui guérit.

L'extraction de ces tiges est d'ailleurs loin d'à-

( ''.9 ) Voir toujours (les suites graves. Pour couiprenclrt* toutes les chances de gucrison qu'elles laissent au malade, il suffit de se rappeler le fait étonnant publié par iardenu (Soc d'Etn. t. 8. , p. 299) d'une hayonnelfc qui , entrée de haut en bas par la tempe d'un côté, était venue sortir au-dessous de la ponietle du côté opposé, exigea les plus violents efforts d'un homme robuste pour étreretirée , et permit cependant au blessé de se rétablir assez promptement.

Ce serait en vain, lorsqu'on éprouve quelque difficulté , qu'on s'autoriserait pour négliger les recherches ou l'extraction des corps étrangers introduits dans le crâne, de ce que certains malades en ont porté ainsi long-temps sans en être extrêmement incommodés. La balle dont parle F. de Milden, d'après Griffon, et qui ne fut trouvée qu'au bout de six mois, s'étanl placée entre la dure mère et les os, n'a rien de bien extraordinaire. Celle qui fut trouvée au milieu du cerveau , et qui , au dire de Randohr {Bihl. du nord , p. 81) s'y était conservée ne rassurera personne, bien qu'un invalide observé par La Marlinière , en ait aussi gardé une qu'on n'avait pu découvrir. Dans un cas semblable cité par Quesnay (p. 20), le malade qu'on crut guéri mourut un an après, et la balle était à deux pouces de profondeur dans le cerveau* Celui dont parle Anel {Acad. de ch., i. i, p. 236) finit par mourir subitement, et la balle fut trouvée sur la glande pinéale. Si un sujet mentionné par

Sala {acnd.y \. i, p. 236) put ainsi conserver un bout d'épée louie sa vie , si le bout de flèche qu'indique Majault {acad., t. i , p. 236) tomba de luimême au bout Je quatre mois^ si Zaculus parle d'une moitié de couteau , el Rhodius d'un stylet comme perdus cinq ans dans le cerveau, il n'en est pas moins vrai que la plupart des blessés ainsi affectés ont fini par succomber aux accidents causés par ces corps étrangers , témoin ce prince allemand dont parle Camérarius , et qui mourut apoplectique après avoir gardé derrière le (ront, pendant plusieurs années , une balle dont l'entrée était restée fisluleuse. De semblables faits sont de nature à consoler un peu sans doute, quand on a la triste conviction de ne pouvoir extraire par aucun moyen , les corps étrangers entrés dans le crâne; mais ils n'infirment en rien la règle qui prescrit de recourir à toutes les ressources connues de la chirurgie pour débarrasser le malade de la présence de ces corps étrangers. Nous verrons dans la suite au surplus, que les antagonistes les plus outrés du trépan conviennent eux-mêmes de son utilité dans le cas de corps étrangers. Cette partie de la question peut donc être admise comme jugée.

§ -i. Corps étrangers liquides.

Le butqu'on se proposa d'abord en perforant le crâne , était de livrer issu aux fluides mor-

l»i(les aicumulës tiaiis sa cavilô, C'rsl en ^jucl- (jiie sorte pour loniplir celle iiuliealion que le Irépan lut inventé. Qu'y a-t-il de plus rationnel en effet! F/analoj^ie seule ne devait-elle pas y contluire. Dès qu'un foyer est établi sous les téguments , on se hâte de l'ouvrir dans la crainte qu'il ne fuse , qu'il ne s'étende. A-t-il son siège sous les aponévroses , entre les muscles, autour des os ^ on se presserait eticore davantag^e, si d'autres considérations ne retenaient pas quelques (bis la main du chirurgien ; cependant aux membres , ces foyers aliandonnés à eux-mêmes peuvent se l'aire jour du côté de la peau ; en persistant , ils ne menacent pas les centres de la vie ; leurs dang'ers ne sont pas immédiats ; un cei'tain nombre d'entre eux finiraient par disparaître. Pourquoi donc hésiter à ouvrir le crâne dans les mêmes circonslances ? Ici en effet, la collection pathologique, retenue pardesos, nepeut gagner vers l'extérieur. Les tissus qui l'entourent en rendent la résorption extrêmement difficile. Ne pouvant s'échapper au deiiors, la matière épanchée agit surl'organe le plus délicat de l'économie. L'inflammation que sa présence excite a voisinant ou occupant une cavité séreuse se répand bientôt à toute la périphérie de l'encéphale; presque tous les accidents auxquels celte matière peut donner lieu conduisent à peu prî^s inévitablemenC à la mort. Nous pouvons donc établir en thèse générale , que tout épanchement un peu considérable de l'intéricui du crâne ; indique l'opération du

trépan. Reste à savoir s'il convient d'attaquer ainsi sans distinction , toutes les variétés d'épanchenients intérieurs de la tête. Examinons la question sous ce point de vue, et commençons par séparer les épanchemenls sanguins, des foyers purulents ou autres.

A. Épanchements de sang.

Dans les plaies de tête le sang s'épanche entre le crâne et la dure-mère, entre les méninges , dans les ventricules ou dans la masse cérébrale proprement dite.

i" Entre la dure-inere et les os , le fojer est rarement considérable. Les vaisseaux qui unissent cette membrane , aux surfaces solides du crâne , sont si rares et si grêles que leur rupture est incapable deproduire une hémorrhagie abondante. Comme le sang peut venir des branches de Tartère méningée moyenne ou de la méningée postérieure , et aussi de quelques un» des sinus veineux, il peut néanmoins former des collections d'une certaine étendue.

M. Champion vient de m'en communiquer un exemple remarquable. J'ai vu en i83o, dit-il, une jeune femme qui avait une fracture du pariétal «•auche et du frontal du même côté avec enfonce-

ment. L'accident existait depuis trois jours. On n'avait rien fait encore. La blessée jouissait de toutes ses facultés et elle accusait peu de souffrance ; j'enlevai , après l'application d'une Cou-

(61i) ronnc du trépan , de larges pièces des deux os, et je trouvai sous le crâne , à plus de deux pouces de profondeur, au-delà des limites de la Iraclure et sur-tout en avant , beaucoup de sang épanché , en partie coagulé, et qui éloignait le cerveau de la voûte du crâne de plus d'un travers de doigt , à une assez grande dislance des ])ords de la fracture. La femme guérit sans aucun accident.

S'ils sont larges et peu épais, ces foyers sont souvent tolérés sans beaucoup de ^êne par l'organisme. Saillants et plus circonscrits, ils produisent au contraire tous les symptômes de la compression cérébrale. Pour comprendre ce qu'ils deviennent^ si l'art néglige d'y porter remède, il faut les comparera ceux de toute autre région du corps , du tissu cellulaire en particulier.

L'expérience prouve que du sang infiltré dans la couche sous-cutanée, ne larde pas à disparaître par voie d'absorption ; mais elle démontre aussi qu'une fois réuni en foyer, il résiste souvent aux efforls molléculairesde la nature. Dés lors il faut s'attendre à voir survenir une de ces trois choses : i" le foyer, persisîe indéfiniment avec la plupart de ses caractères j 2° il subit insensiblement diverses sortes de transformation ; 3o l'inflammation s'en empare, et il se comporte ensuite à la manière des abcès. Or , qu'on transporte cette marche entre le crâne et la dure mère , et l'on concevra que là les épanchements de sang ne sont pas une maladie légère. Les surfaces sont si sèches, si mal dispo-

sées dans ce lieu pour la résorplion, qu'on no peut yuère compter sur ce dernier pliénomène, à moins que ce ne soit dans les ras do siniple infiltration. Si le sang passe à la dissolution et se dénature en revêtant les caractères d'une saiiie livide, d'un liquide couleur de chocolat, il n'agit que par compressiorj et mécaniquement. Si ses éléments se dissocient au contraire , différentes tumeurs peuvent en tirer leur source et, par leur accroissement continuel , amener de nombreux dangers sans laisser le moindre espoir d'une guérison spontanée. Dans le cas, enfin, où il passe à l'état de suppuration , la phlegmasie gagrse immanquablement une partie des méninges ou du cerveau. Ajoutons que tout cela ne se fait point sans altérer les os , qui se nécrosent presque toujours, et la dure-mère , qui peut se perforer , s^ulcèrer ou se mortifier. Ainsi, le moins qui puisse arriver à la longue , cY^st une destruction des os. Résolution impossible j accumulation nouvelle que la résistance des os refoule sans cesse en dedans ; menace continuelle d'effusion dans l'arachnoïde , d'inflammation, de ramollissement au cerveau; compression de plus en plus considérable de la masse encéphalique, voilà ce que peut produire un épanchement de santr entre le crâuc et la dure mère. Une semblable perspective permet-elle le doute? laisse-t-elle au chirurgien le droit de discuter la valeur du trépan? Je dis du trépan, car je ne connais pas d'autre opération qui puisse évacuer un

( 55 ) épanchemeiit relemi dans le crâne. On objecterait en vain ici la clidicullé du diag-noslic , car elle ne change rien à la réalité^ à l'importance de l'indication. Elle rend l'application du niO)'en plus diflicile, plus embarrassant, et voilà tout.

Cependant le trépan n^est pas également utile dans tous les cpancliements de sang. Quelques-uns peuvent absolument s'en passer et on doit l'éviter dans plusieurs autres. S'il n'existe qu'une couche légère, ou quelques caillots peu épais sous une fracture recouverte de parties molles intactes, la guérison est possible sans opération. Alors les accidents ne sont pas assez manifestes pour autoriser une pratique trop active. Quand la fracture esta découvert et qu'elle ofFre quelque jour, quelques fentes enlre-ou\ertes, on peut en augmenter, ïnomenlanémcnt l'écartement , et favoriser ainsi la sortie du sang s'il est encore fluide. Cette manœuvre , qui suflit rarement dans les fractures exactement circonscrites , est sur-tout applicable aux grandes fentes du crâne , à la disjonction des sutures^ où elle n'est cependant que d'un assez faible secours.

Le trépan est encore superflu lorsque des fragments, des esquilles d'un certain diamètre sont assez mobiles pour pouvoir être enlevés sans trop d'efforts et fournir un espace snftisant à l'écoulement du foyer. Les fractures qu'on pourrait apjeler vagues à cause de leur étendue et de leur irrégularités, le réclament également à peine. Il

(56) est si rare alors que le sang- soit réuni en collection circonscrite , qu'il ne soit pas disséminé par plaques sur différents poinls , à la base coninie à la voûte , qu*on ne s'explique guère les avantages possibles d'une ou même de plusieurs perforations nouvelles du crâne. En conséquence, l'opération du trépan n'est foirnellement indiquée dans les épanchenients extérieurs à la dure mère^ qu'autant qu'ils sont isolés , exactement circonscrits , d'une certaine étendue , et qu'il n'existe aucune fente^ aucune ouverture susceptible d'être agrandie au point de leur donner issue.

2° Dansla cavité séreuseda crâne le sangse couiporte comme dans le péritoine, ou dans les grandes articulations. lls'épanche en nappe quand les sinus ou les veines le fournissent , parce que sa fluidité se maintient alors fort long-temps, et il ne se réunit promptement sous, fornie de caillots plus ou moins applatis que s'il est donné par des artères. Dans le premier cas il tend à se porter vers la base et à glisser au fond des scissures cérébrales. Dans le se«ond , il demeure, en général, près de la blessure qui le fournit. Sans être encore fort active, l'absorption s'en fait mieux néanmoins qu'entre la dure mère et les os. Au bout de quelques jours sa partie séreuse se trouve en grande partie dissipée, et les foyers, de plus en plus resserrés par l'accollemenl des surfaces voisines, com- ^iiencent à se limiter. Du reste il est loin de se maintenir long -temps libre dans la cavité dite

( 5; ) araclinoïdiennc.Uiie pellicule iine l'en séj)are assez souvent dès les premiers jours. Aussi })oiirrail-on croire qu'il s'est épanché entre la pi(î-mère et l'arachnoule cérébrale, ou bien entre raraclinoïcle j)ariétale et la dure-mère, si on ne savait que l'arachnoïde ne (orme point une tnni<pie distincte, comme l'entendait Bicha[.

J'ai vu sur un vieillard , niort d'un épanchement de san«j à l'hôpital de la Faculté, en i825, un caillot épais de cinq li;^nesau centre et large comme la moitié de la main, offrir ce caractère de la manière la plus tranchée. La pellicule transparente qui tenait le sang comme plaqué en dehors s'étalait évidemment à sa circonférence comme pour tapisser la dure-mère- Cependant, après avoir enlevé le tout el lavé les surfaces, il fut aisé de reconnaîtrequerarachnoïde.commeérodée, exulcérée vers le milieu, reprenait tout son poli, tous ses caractères avant d'arriver aux bords des points qui étaient restés en contact avec le sang. C'est donc une lamelle de nouvelle formation qui en impose alors et qui me paraît avoir déjà trompé plusieurs observateurs.

Quoi qu'il en soit, le sang ainsi placé entre les méninges , est passible du même travail que dans le cas précédent et soumis aux mêmes lois; avec cette différence toutefois que Texhalalion séreuse dont il est entouré^ en favorise la dissolution et que son absorption esl infiniment plu-H abondante et plus rapide. Jl suit de cette re-

( 58) marque que cette variété d'épanchement guérit assez souvent sans opération , quand il n'est pas porté à un très haut degré. C'est une circonstance doublement heureuse , car le trépan n'a pas les mêmes avantages ici que dans la première espèce. D'abord , on est obligé de pénétrer dans la cavité même du crâne, ce qu'on évite dans les épanchements de la dure-mère. Puis, si le sansr est encore liquide , on court risque de le trouver répandu sur de grandes surfaces. Enfin , si ce fluide est coagulé, on ne peut l'extraire qu'en très petite proportion par l'ouverture du trépan. Ces raisons et quelques autres ont même porté plusieurs chirurgiens, MM. A. Cooper^ Abernethy, S. Gooper, (Dict. dech. t. 2, p. 602 — 5o4-), par exemple, à rejeter d'une manière presque absolue, la trépanation du traitement des collections arachnoïdiennes.

Je ne pense pas néanmoins qu'il faille aller si loin . Peut-être la perforation du crâne n'a -t-elle pas encore été envisagée sous son véritable pointde vue pratique. L'ouverture qu'on fait aux parois osseuses ne livre pas seulement issue aux matières absolument fluides, accumulées immédiatement derrière , elle forme en outre et sur-tout un débouché pour toutes les substances liquides ou demi-liquides et mêinesolides, qui siègent aux environs et à une assez grande distanceentre les deux surfaces. Le cerveau qui tend sans cesse à se gonfler, à s'épanouir et qui ne rencontre dévide nulle part ailleurs , dirige, presse vers ce point les corps

( '^9 ) qu'on voudrailextrairc. Le saii^ liquide rxliavasc jpaiviendrasanspeine.Lescaillols peu vent s'y engager aussi, et leur décom position fait que toute la masse épanchée finit par y être amenée. Ce mécanisme n'a rien do surprenant pour ceux qui ont remarqué que, dans les abcès, le i)us est généralement expulsé par l'ouverture qu'on y a fait, quoique cette ouverture ne soit pas toujours sur le point déclive , par la seule rétraction de leurs parois ; qu'il en est de môme d'un épancliement abdominal et quelquefois aussi des collections de la plèvre.

Tout en admettant que son innocuité et son importance soient beaucoup moindres, que dans l<! casprécédent, jeconclus donc que l'opération du trépan ne mérite pas l'anallième lancé contre elle par M. A. Cooper , dans les épanchements arachnoïdiens ,et qu'elle ne laisse pas d'offrir encore , en pareil cas, un certain nombre de chances heureuses. J'ajouterai seulement qu'il ne faut pas s'y décider légèrement, et que des symptômes graves de compression en jaslifieraienl seuls l'emploi à mes propres yeux.

y Dans l'épaisseurdu cerveau. La dernière espèce d'épanchemenl de sang que déterminent les blessures de la télé, celle qui a son siège dans l'épaisseur même du cerveau , est la plus grave de toutes , et à peu près constamment mortelle : c'est un état d'apoplexie compliqué de lésions déjà fort dangereuses par elles-mêmes. Ce n'est

(6o) pasque le sang résiste plus là qu'ailleurs ; au contraire il disparaît plus facilement dans le cerveau qu'entre les méninges. La résorption s'y fait assez bien, quand la substance cérébrale n'est pas trop altérée; le danger vient de ce que la violence qui a causé l'épanchement a dû broyer fortement l'organe encéphalique^ de ce que le sang s'infiltre souvent au loin , au lieu de se rassembler en fojer, et de ce qu'une inflammation, avec suppuration profonde, en seront presque nécessairement l'effet. Que ferait l'opération du trépan en semblable occurrence? ofFre-t-elle la moindre cLance de succès? J'ose à peine l'imaginer. Ce n'est pas que je la croie incapablede vider un foyer .sanguin profondément situé, ni que je regarde comme indigne de toute discussion l'idée émise par différentes personnes, par M. Amussatet par M. Piorry, entre autres, de pénétrer jusque dans les hémisphères cérébraux pour remédier à l'apoplexie^ mais bien parce que, dans le cas de blessures, le désordre est encore beaucoup plus considérable. Le sang étant infiltré, ne s'écoule pas de prime abord, et la mort surviendra avant que la si^ppuration ait pu s'étalîlir. Il faut dire cependant qu'une large ouverture au crâne permettrait aux parties lésées de s'avancer vers l'extérieur, et aux fluides épanchés ou infiltrés, ainsi qu'à la suppuration, de sortir sans stagner à l'intérieur. On a tant d'exemples Je plaies guéries avec déperdition de substance au cerveau , soit par inslru-

( Gi ) menl iranchant , soli par iiislninicrit conlomlant, qu'il serait peiit-èlre partlonnaMe de se coin porter ainsi , et de pratiquer le trépan dans quelques cas de ce genre. La nature y invite en quelque sorte les cliirurffiens.

Aux faits que la science possède déjà, je crois devoir ajouter le suivant, que )'ai recueilli à Tours, en 1818- Un Anglais, habitant celte ville, eut l'idée de se suicider , et se tira un coup de pistolet dans la tête; la balle entrée par la tempo et sortie près de la suture sagittale du même côté, avait traversé de part en pari le lobe cérébral correspondant , et fait naître une hémorrhagie assez abondante. La mort n'eut pas lieu ; lasuppuration eut le temps de s'établir ; des plaques osseuses furent enlevées; la substance médullaire vint faire saillie à travers les ouvertures opérées par la balle ; on en retrancha des portions assez considérables qui paraissaient fortement altérées ou dépassaient le niveau du crâne; et la guérison, sur le point de s'effectuer à trois reprises différentes, n'a été définitivement empêchée que par des imprudences inouies.

Quelques couronnes de trépan , dans des cas pareils , ne seraient donc pas à dédaigner ; il vaudrait même mieux en appliquer plus que moins, car il est d'observation que, plus la perte de substance est grande, moins le malade semble courir de risques. Une seule, une petite ouverture sur- tout ne diminue que très peu la compression

généralfi du cerveau , et penm'l à la partie malade de s'étrangler à travers cette ouverture. Un vaste trou met au contraire la réaction encéphalique toul-à-fait à l'aise, et fait que tout ce qui est altéré vient s'y présenter. On retrouve là, mais d'une manière encore plus tranchée, ce qu'on voit aux membres à l'occasion des inflammations et des collections sous-aponévroliques. Une petite incision peut aggraver et aggrave, en elFet^ assez souvent les symptômes , tandis qua ne ou plusieurs ouvertures longues et profondes soulagent et guérissent presque constamment.

Il résulte de ce que je viens de dire , que dans les épanchements traumatiques du troisième genre, l'opération du trépan aurait moins pour but d'évacuer le sang que de mettre l'organisme à même de l'expulser peu à peu , ainsi que les parties contuses ou broyées, à mesure que l'inflammation et la suppuration viendraient à les détacher. Pouvant en outre agir à la manière des débridements autour des parties vivement enflammées, il serait alors , malgré sa fréquente insuffisance , la seule ressource chirurgicale un peu importante à essayer. Voici d'ailleurs une observation extrêmement curieuse qui devrait encourager sous ce point de vue, et que, malgré sa longueur, je crois devoir insérer ici textuellement.

Quatrième ohser\>att<)ii .

Lettre d'un ]\lcdecin de l<i province ,

Au sujet d'une obscrvalioii rare et iule'ressantr , sur des accidcD(s funestes survenus seulemcnl nu bout de cinr|uanlc-qualre jours , en suite d'un coup reçu à I.i tète, qui n'iiv.'iil (jccaMone' aucun accident primitif ( à Besancon ).

Monsieur ,

Vous me inar(juez par celle que vous m'avez fait l'honnenr de m'écrire , en date du 16 juin , que la mort de M. le chanoine Boudret a fait du bruit dans votre ville, qu'on raisonne différemment sur les accidents imprévus qui lui sont arrivés, et que vous seriez bien aise d'en avoir un détail , si mes occupations me le permettaient; je vais , monsieur, vous satisfaire là-dessus avec bien du plaisir, et je tâcherai de me rappeler jusqu'aux moindres circonstances de sa maladie.

M. Boudret , prieur de Bonnevent , chanoine de l'église métropolitaine de Besançon, âgé d'environ soixante et un ans, d'une humeur douce , gaie et prévenante , d^un tempérament si robuste qu'on ne l'avait jamais vu malade , ni ouï plaindre d'aucun mal , et dans lequel se trouvaient heureusement rassemblés l'érudition , la mémoire , la prudence, le zèle et la piété , fut surpris le 4 juin de l'accident suivant :

Comme il allait s'habiller pour aller à la

(64) grand'messe , un chanoine de ses amis s'aperçut qu'il marchait comme un homme ivre, qu'il avait les yeux fixes, le visage blême et d'une pâleur extrême; lui ayant demandé plusieurs fois s'il ne se trouvait point mal , il ne lui répondit lien, et continua toujours à marcher , sans javoir où il allait , ce qui fit que son ami le prit, par le bras et le conduisit à pied chez lui , sans beaucoup de peine , si ce n'est quand il fallut monter les escaliers de l'église.

On lui donna aussitôt de l'eau de mélisse ; on lui en frotta les narines et les tempes ; on le réchauffa sans qu'il parlât ni donnât aucun si^ne de connaissance , si ce n'est qu'à force de Texciter, on lui entendit prononcer trois on quatre fois: oui y mon Dieu y je suis tout a vous I paroles bien édifiantes qu'il répéta plusieurs fois dans le cours de sa maladie , mais qui n'étaient point du tout relatives à ce qu'on lui demandait^ et qu'il ne prononçait cependant que lorsqu'on l'interrogeait.

On appela aussitôt M. Callet, médecin rojal de cette ville, et moi ; nous trouvâmes le malade presque sans pouls , et paralytique du bras droi? ; nous estimâmes qu'il était attaqué d'apoplexie, et conséquemment qu'il était en danger évident de perdre la vie , ce qui n'alarma pas peu messieurs ses parents. Cependant , pour réveiller le pouls et les sens , nous ordonnâmes des cordiaux volatils et spiritueux.

Pendant qu'on préparait ces remèdes le pouls se réveilla, ce qui rournit rindicali(3n île lui faire ouvrir la veine. Le sang- ne coula pas plus lot qtie le malade parut avoir les yeux moins fixes, moins chargés, et reprendre ses esprits; mais la saignée fui à peine achevée, qu'il tomba dans une faiblesse si grande cl si longue , qu'on crut qu'il se mourait. Quand il fut revenu de celte fLiiblesse , on tenta de loi faire prendre la moitié d'une potion cordiale et céphalique, où on avait ajouté quatre grains de kermès minéral , mais on ne put la lui faire avaler. Cependant, comme on s'aperçut qu'il avait la bouche remplie de phlegnies, et de temps à autre des soulèvements de cœur , on lui donna dix grains de tartre émé tique , et de demiheure en demi-heure deux ou trois cuillerées de sa potion , dans laquelle on fît même ajouter de l'esprit volatil de sel ammoniac , dans le dessein d'aider l'action du remède, d'animer et soutenir le malade (jui était d'une pâleur extrême, dans de continuelles moiteurs froides, et dont le pouls s'affaiblissait.

Quoique le vomitif eut bien fait son effet ^ la tète du malade ne se dégagea point ; c'est pourquoi deux heures après on lui donna un lavement fait avec une forte décoction de séné et de vin émétique trouble.

On en vint ensuite à l'application des ventouses scarifiées au défaut des épaules, et des vésicaloires à la nuque,

Le malade parut insensible aux coups de lan~ celtes et à l'action des vésicatoires. Ce qui mérite vos réflexions, monsieur, c'est qu'on observa que, quoiqu'il conservât le mouvement des différentes parties de son corps, si vous en exceptez le bras droit qui était paralytique, le sentiment y était aboli.

Environ à quatre heures du soir^ la fièvre survint^ qui fit espérer que le cerveau pourrait se dégager ; on s'aperçut même que le malade faisait quelques mouvements du bras paralytique; qu'il se promenait, à l'aide de ses domestiques, avec plus de fermeté; on le vil prendre du tabac dans différentes tabatières qu'on lui présenta, toucher dans la main , la serrer, sourire , soulever même son bonnet à l'arrivée de Monseigneur l'Evêque qui le vint voir; mais il ne lui donna aucun autre signe de connaissance, ou du moins ils furent très équivoques; il eut même les yeux toujours fixés du même coté et ne parut point du tout connaître M. son frère , MM. ses neveux, ses domestiquas, ni ses amis les plus intimes.

Il passa la nuit dans cet état, pendant laquelle il eut cependant de temps en temps des mouvements convulsifs dans les joues et dans les lèvres, que l'on avait déjà remarqués le jour précédent. Il n'eut pas un someil léthargique, comme on l'avait pronostiqué, mais la fièvre augmenta considérablement, et le pouls devint dur, ce qui nous détermina à lui prescrire le lendemain

(G; ) ii)ali» la saignée tUi pietl. Cetlo sai<,'néc, loin d*' tié<>a<Ter le cerveau, parut avoir fail un efTel loul contraire , rar le malade i'ul plus assoupi ; c'est pourquoi nous saisîmes l'indicalion de le pur<^er et de continuer ensuite les cordiaux céphaliques el spiritueux, qui le réveillèrent un peu.

Comme ce malade n'avait point dispose ni déclaré SCS intenlions qui étaient intéressantes pour sa famille, on crut devoir saisir ce moment pour appeler le notaire, devant lequel on espérait du moins qu'il pourrait s'expliquer par oui ou par non , ou par quelques signes ; mais on ne put jamais en avoir une parole^ et il ne s'expliqua sur les différentes interrogations qu'on lui lit par aucun signe. On lui mit une plume à la main, et on lui donna du papier pour écrire ses intentions, il ne donna pas le moindre signe qu'il comprît ce qu'on désirait de lui.

Le troisième jour le malade parut plus engourdi, plus assoupi ; et on s'aperçut qu'il traînait la jambe droite et qu'elle devenait paralytique; on espéra en conséquence que le dépôt pourrait gagner les nerfs ; mais on y fut trompé : car elle devint paralytique , sans que le cerveau se dégageât, ce qui détermina à faire faire la saignée de la jugulaire, le sang sortit impétueusement, et en assez grande quantité, pour qu'on eût à espérer de celte saignée; cependant il ne parut point qu'elle eût soulagé le malade , qui fut même ensuite pïus engourdi et plus assoupi.

Les cLoses étant en cet état el désespérées , on apprit que le jour de Pâques , dix avril dernier, un cier;^e s'était détaclié , dans le temps qu'on l'éloignait du grand candélabre , qui était au-dessus de la tribune de la Cathédrale , et était tombé perpendiculairement sur la base de la tête du malade. On ne crut pas d'abord que de la cire fût capable de faire de fâcheuses impressions sur le crâne d'un homme âgé, et on soupçonna d'autant moins que ce cierge eût pu causer du dc'sordre dans le cerveau, que cinquante-quatre jours s'étaient écoulés depuis ce temps-là : le malade n'avait eu , ni à l'instant du coup , ni dans la suite, aucun accident, si ce n'eil qje dans le moment qu'il reçut le coup, il fit deux ou trois faux pas comme un homme saisi de frayeur, qu'il devint pâle^ et qu'il eut une plaie fort légère à la tète ; l'on se contenta de la panser avec une compresse d'eau -de-vie , el ii ne garda la chambre que deux jours.

Prévenu que le malade étiit tombé d'apoplexie, on fît très peu d'attention à ce récilj cependant on lui fit raser la tête , plutôt par complaisance pour les parents, qui d'ailleurs proposaient un topique , dont on vantait la vertu spécifique pour l'apoplexie el pour tous les coups de la télé, que pour reconnaître l'état du crâne.

Le chirurgien qui examina la tête aprçs qu'elle eut élé rasée, vint cependant nous avertir que les légumenls de la lêie étaient œdémateux

(69) du cùlé où le malade avait reçu le coup, qu'il lui paraissait que le crâne était enfoncé ou déprimé à l'cnclroit où le cieriic était tombé , que les léiTuments se trouvaient dans ce même endroit soudés avec le crâne, que cet endroit était, de })lus, ren:arquable par sa couleur bien diirércnte de celle des téguments voisins, et aussi parce qu'il n'y élait point recru de cheveux.

Sur ce récit, nous examinâmes avec attention la tête du malade, et nous observâmes que tout ce que nous avait dit le chirurg'ieo était vrai; nous lîmes ensuite venir les domestiques, et nous leur demandâmes si eircclivement la plaie que la chute du cieriife avait faite sur la lélc de leur maître , avait été directement à l'endroit où j)araissait une légère dépression au crâne? Ils répondirent que c'était bien au même endroit; que cette plaie avait été long^-temps recouverte d'une petite croûte, qui étant enfin tombée, avas laissé une certaine humidité, qui avait long-temps sjiinté ou transpiré dans ce même endroit.

Pour nous assurer du fait déplus en plus, nous envoyâmes prendre sur le candélabre un cierge semblable à celui qui était tombé, nous appliquâmes sa base sur l'endroit de la léle, où le crâne paraissait déprimé, et nous reconnûmes véritablement, par la figure de la déprc--s:on et de l angle de la base du cierge^ que c'était son impression et son effet.

Nous fûmes à l'église cathédrale, pour savoir

(7°) de quelle» haulour le cierge élail loiiibë , et nous vérifiâmes qu'il clail tombé de Irenle pieds dp liauteur. Nous apprîmes en même temps , qu'avant de tomber sur la tête du malade , il était tombé en liiyant sur le pied du crucifix qui est au-devant de la tribune, et que delà il avait été rejeté par soubresaut sur la tête du malade, d'où il y avait environ huit pieds et demi de hauteur.

Nous examinâmes ensuite le poids du cierge , mais comme ce n'était plus îe mèuie , et qu'on assura que celui qui était tombé était au moins à moitié usé, nous ne pûmes savoir au juste la pesanteur du tronçon, que l'on détermina cependant d'une livre ou environ.

Tous ces faits ayant été bien reconnus, M. Ciallet parut encore douter que les accidents survenus au malade, eussent été occasionés par la chute du cierge ; mais pour moi je n'en doutai aucunement , et je dis aux parents que j'étais d'avis qu'on trépanât incessamment le malade ; que quoique cinquante-quatre jours se lussent écoulés sans accidents, ceux qui étaient tout-àcoup survenus, joints à l'œdème et à la dépression du crâne qui était manifeste, étaient plus que suffisants et décisifs pour nous déterminera celte opération, et (ju'il n'y avait même plus d'autres ressources que celle-là. Que comme, à la vérité, les accidents étaient survenus très lard , on ne pouvait plus se flatter de l'hpuYeux succès de

celle opcralion , à moins qu'on ne fût assez heureux pour trouver l'épanclienient entre le crâne et la dure-mère; qu'en ce cas seulement on pouvait encore espérer sa guérison ; que celle sorte d'espérance était encore flatteuse dans un péril aussi pressant; elle suffisait pour ne pas balancer plus long-temps à faire le trépan , d'autant plus que sans cette opération la perte du malade était inévitable.

Quoique les parents du malade désirassent avec bien de l'empressement sa guérison , ils eurent cependant de la peine à se laisser persuader sur la nécessilé ou trépan ; ils craignaient^ d'un côté que cette opération n'abrégeât ses jours; de l'autre qu'elle ne lui laissât en cas qu'il guérisse , quelque dérangement dans l'esprit; mais quand j'eus levé ces faux préjugés, et que j'eus bien assuré que le trépan, même sans succès, n'abrégerait pas d'un moment la vie de leur parent, ils parurent apaisés; et pour n'avoir rien à se reprocher, ils proposèrent d'assembler le lendemain malin , les principaux chirurgiens de la ville. J'y consentis d'autant plus volontiers que l'alfaire était aussi du ressort de la chirurgie; mais parce que le danger oii était le malade devenait loujours plus pressant, je ne jugeai pas à propos de différer l'assemblée au lendemain , sur le champ on envoya de toutes parts appeler les chirurgiens , et spécialement \c chirurgien major de la marine , les sieurs Berner , f^acher y Morel

el Dard. Les deux premiers ne s'étanl pas trouvés à la ville ; je fis le récit aux trois autres de tous les faits et de toutes les circonstances ci-dessus j je les priai ensuite d'examiner Lien allenlivement la lêle du malade et de dire leur sentiment.

Tous les trois reconnurent un œdème dans les téguments qui recouvraient le pariétal gauche et une dépression à la partie supérieure et latérale de cet os à deux ou trois lignes de la suture, qu'ils estimèrent causée par la chute du cierge ; c'est -pourquoi ils furent unanimement d'avis qu'on fît incessamment le Irépan , comme l'unique et la seule ressource qui reslAt.

Les parents ilattés d'avoir encore une ressource, confièrent le tout à la prudence des chirurgiens et des médecins, qui, après avoir mûrement délibéré sur l'endroit où on devait placer le trépan, firent l'incision , rui?;inèrent le péricrûne , et mirent par là le uialaduque l'on voyait dépérira vue d'œil , en état d'être trépané , le lendemain matio, quatrième jour de sa maladie.

L'opération faite, on ne vit rien sortir par Touverture, la dm c-mère paraît inmiobile, adhérente au crâne, exlrêmemenl tendue. On se servit du méningophylax pour lever les adhérences aux environs du trépan , ensuite on pansa le malade à la manière accouluujée.

Le lendemain oi» ouvrit ladure-mere , dans le soupçon qu'il pourrait y avoir du sang épanché dessous j mais on ne trouva rien sous celte menir

( 73 ) brane. On |)roposa pour lors d entonccr la Jancelle plus avatil , el d'ouvrir le lobe anlérieur du cerveau nième: celle enlreprisc parut trop liardie, on s'y opposa et on en demeura là; mais plut au ciel <(ue ce conseil eut clé suivi! on n'clail éloigne (pic de tleux ou trois ligues au plus de la maliorc cpauchée qui causait lous les accidents ; el si par là on n'avait pas sauve le malade, on l'aurait au moins soulagé.

I/espciance de f^ucrir le malade ]>ar le trépan, s'élant évanouie par le peu de succès de Toperalion on désespéra de sa guérison, d'autant plus qu'il survint une rétention d'urine qu'on ne leva que par la sonde, que la fièvre auj^rnenla , et que tous les autres accidents se multiplièrent ; cependanl on convint qu'il ne reslait plus de moyen pour déga<3^er le cerveau , que les saignées du pied suivies de près, d'aulant qu'elles paraissaient encore indiquées par l'étal du pouls.

Le sang sortit de la veine avec une impétuosité surprenante dans les deux sai;^nées qu'on fit ce jour là qui était le septième de la maladie. Le malade ne parut pas même affaibli de la première; mais trois heures après, environ vers midi, il lond>a dans un violent mouvement convulsif qui dura trois quarts d'heure. Sur la fin de la deuxième sai^^née qui ne fut pas copieuse et (jui fui tuile sur le soir, il eut une petite faiblesse , après laquelle 5on ét.<t parut meilleur qu'il n'avait été juMpie Va, lorsque loiit-à-coup il survint un mou-

(74) vement convulsif qui dura cinq quaiis d'heure et qui fut suivi d'accidents si désespérants, qu'on ne crut pas avoir le temps d'achever les prières qu'on a coutume de faire pour la recommandation de l'ame. Néanmoins, contre l'attente de tout le monde, le pouls du malade se réveilla insensiblement, de même que la respiration , et on le vit le lendemain huitième de la maladie > à peu près dans le même état qu'on l'avait vu le premier jour.

Il persista dans celte situation jusqu'au onzième , et il parla même ce dernier jour plus distinctement et plus long-temps qu'il n'avait fait jusqu'alors. On lui entendit prononcer une oraison presque tout entière, et ces paroles : Je suis tout en Dieu , je ne veux plus que Dieu , et je ne veux rien faire qui m' éloigne deV amour de Dieu. Paroles qui n'avaient cependant aucune liaison, aucun rapport à ce qu'on lui demandait pour lors, mais proférées par un mouvement d'habitude qui exprimait les sentiments dont il avait toujours été rempli, et qui feront toujours un honneur infini à la mémoire de ce pieux chanoine^ qui a été regretté de toute la ville, de son chapitre, et dont la parenté est inconsolable.

Voilà, Monsieur^ le détail de la maladie de M. Boudret^qui mourut le i4 de ce mois, sur la fin du onzième jour de la maladie. Je crois n'y avoir OHiis aucune circonstance, si ce n'est que dès le troisième ou quatrième jour ^ il fut presque tou-

( 75 ) jours en moiteur ol en sueur; je croirais cependant vous laisser quelque cliose à désirer si j'omettais les observations que nous avons laites à l'ouverture de la tête , c'est pourquoi je les joins ici.

i" En levant les téguments pour découvrir le çràne, nous avons trouvé une inflamniation de la largeur d'un pouce, régnant le long de la suture sagittale, dans les téguments et dans le péricrane qui la recouvre, laquelle ne ressemblait pas mal de loin à un ruban d'un rouge pourpré.

2° Une autre inllammationqui occupait la partie })Ostérieure et supérieure des téguments qui recouvrent le pariétal gauche. Vous remarquerez cependant , Monsieur , que ces inflammations n'affectaient point les téguments extérieurs, mais seulement le péricrane et la membrane graisseuse, et qu'il n'y avait aucune inflammation dans les téguments qui environnaient le trépan.

3" La dure-mère était si adhérente à toutes les parties du crâne, qu'il n'y eut jamais moyen d'enlever celui-ci , sans enlever en même temps cette niembrane. Sa production qui sépare les deux hémisphères du cerveau , qu'on appelle la faulx, nous a paru tendue, raide et desséchée, comme un vieux parchemin.

qo Après avoir détaché la dure-mère du crâne, nous l'avons examinée attentivement, et nous ny avons trouvé aucune marque d'inflammation ; nous avons observé au contraire qu'elle était beaucoup plus blanche ([u'elle ne l'est ordinairement^ à

(76) peine même avons-nous pu remarquer la Irace des sinus et des vaisseaux sang-uins.

5° Nous n'avons trouvé aucun épanchement entre le crâne et la dure-mère, ni entre la duremcre et la pie-mère.

6° Nous avons trouvé immédiatement sous la substance corticale du lobe antérieur et supérieur gauche du cerveau , un épanchement de sang sec coagulé et grumelé si considérable, qu'on aurait pu tout au moins en remplir une palette dont on a coutume de se servir pour la saignée.

Vous observerez, Monsieur, i» que cet épanchement s'étendait depuis l'extrémité du lobe antérieuret supérieur gauche du cerveau, jusqu'au corps calleux, qu'il affectait et comprimait principalement dans sa partie supérieure et antérieure^ 2.0 que cet épanchement était immédiatement sous l'endroit où le pariétal a paru déprimé , c'est-àdire immédiatement sous l'endroit du crâne où le malade avait reçu le coup; 5° que quand le chirurgien eût percé la dure-mère, il aurait infailliblement ouvert le sac^ si l'on eût permis d'enfoncer sa lancette de deux ou trois lignes de plus, comme il le proposa.

70 Le lobe droit duct^r veau, la partie postérieure du lobe gauche, le cervelet, la moelle alongée n'étaient aucunement affectés ; le cerveau nous a paru même des mieux conformés, et nous n'avons trouvé aucune liqueur épanchée dans les ventricules.

8o La partie du cerveau sur laquelle se trouvait le saugcoafjulé et <;rumelé commeuçaii à s'altérer et à s'ulcérer, quoiijue le saui;- qui y était n'eût contracté aucune mauvaise odeur ; nous avons observé cependant, en soulevant le cerveau, pour le tirer entièrement de sa boîte, que ce même sangfournissait une sanie roussàire qui découlait le long- des nerfs.

9° Après avoir fait laver le cràne^ nous l'avons attentivement examiné, et nous avons été ton surpris de son peu d'épaisseur; il était transparent comme le crâne des enfants , et très mince même à sa partie postérieure, qui est ordinairement la plus compacte et la plus épaisse.

10° Nous avons remarqué une dépression sensible à la première table de l'os au -dessus du trépan , et directement dans l'endroit ou le malade avait reçu le coup qui ne nous a pas paru avoir intéressé la seconde table.

iio Dans l'endroit de la dépression du crâne et aux environs , nous avons remarqué une contusion au diploé, de couleur de plomb, et de la largeur de deux ou trois lignes qui serpentait entre les tables du crâne.

12'* Les rainures ou les sillons, formés parles ramifications de la petite branche de la carotide externe, qui se distribuent en forme de feuilles de figuier sur la dure-mère, et qui laissent ordinairement cette impression sur les pariétaux , nous ont paru bien différents sur le pariétal gauche que

(78) àur le (iroif ; car, outre qu'elles étaienl beaucoup plus profondes., nous y avons observé plusieurs goutteleltes Je san^' noir et épais.

Enfin, les chirurg-iens ont cru avoir aperçu une fêlure dans le pariétal gauche : pour s'en assurer, ils ont frappé avec une clef sur les deux pariétaux successivement, et tous les assistants ont remarqué qu'effectivement le son du pariétal gauche était tout semblable au son d'un pot fêlé.

Je ne sais, Monsieur, si vous avez jamais fait une observation aussi singulière, que celle que je viens de vous détailler; les phénomènes qu'elle renferme sont surprenants, el semblent préparer aux physiciens matière à bien des raisonnements : il se trouve plusieurs observations qui contiennent quelques-unes des particularités qui font le prix de celle-ci, j'ose cependant avancer qu'elle n'en à pas moins le mérite de la nouveauté pour nous ; faites-moi donc Tamiiié de m'écrire au plus tôt ce que vous pensez, et celle de me croire avec l'estime et la considération la plus parfaite.

Monsieur, Voire très humbleettrèsobéissantserviteur,

ATTHA.LIN.

A Besancon, le 19 juin iy^6.

( 79 ) BJ^'oicrs fjiu'ulents.

Comme le sang-, le pus qui s'accumule clans le crâne peul exiger l'opéralion du trépan. Il la réclame même plus fortement encore par la propre nature de ses propriétés. Le sang, en effet, ne nuit d'abord que par ses qualités mécaniques, qu'en distendant, déchirant, comprimant les parties voisines. Ce n'est que par la suite , qu'il acquiert en se dénaturant, parfois des qualités irritantes. G'estun descorps enfîn^au contact desquels les organes^ les tissus s'accouiumcnt le mieux, et contre lesquels ils réagissent par conséquent le moins sous le rapport pathologique. Le pus au contraire, et le pus surtout que déterminent les blessures agit de la inéme manière que le sang , et possède en outre le fâcheux privilège d'exciter l'inflammation dans tous les lieux où il s'arrêle. Nul organe ne le supporte sans devenir aussitôt malade. Sa présence fait naître ou tend sans cesse a faire naître d'autres accidents. Son action s'étend au loin. Il altère tout ce qu'il touche. Ce n'est que par exception qu'il rentre dans le torrent circulatoire. Alors même des dangfers d'une aulre nature, se manifestent souvent. C'est une sorte de poison déposé au sein de l'organisme, qui nuit à la fois par ses qualités mécaniques et par ses propriétés délétères. Aussi, quelle différence dans la sollicitude que ces deuxsortes de fluides excitent, une fois qu'ils sont épanchés

( So ) dans les lissiis ou les cavités du corps vivant. A moins qu'il ne soit rassemblé en masses considérables , le sang- épanché n'attire l'altenlion qu'au bout d'un temps en général très long. On ne laisse pas sans inquiétude la moindre quantité de pus dans les organes. Infiltré , ou bien épanché dans la profondeur d'un membre, le pus fait aussitôt naître l'idée d'incisions, d'ouvertures ou de contre-ouvertures, téuioin le phlegmon diffus et le phlegmon sous-aponévrolique. Pourquoi n'en serait- il pas de même dans le crâne? Là aussi la suppuration représente tantôt une espèce d'érysipèlc phlegmoneux . tantôt de véritables phlegmons. Là donc, elle doit ofFrir les mêmes indications, et ces indications se rapportent évidemment toutes à l'ouvert vire des (ojers purulents. Les dépôis de cetîe espèce forment niême, on peut l'avancer sans crainte^ après les corps étrangers ^ l'indication la plus formelle de l'opération du trépan; mais coujuie les épanchements de sang, les collections de pus présentent des variétés de lx)rme, d'étendue et de siège. Elles sontdiffuses ou circottscrites, larges ou étroites, en dehors ou en dedans de la dure-mère, et parfois aussi dans l'épaisseur du cerveau. Elles diffèrent encore par leur nature et par leur cause immédiate. Le pus est fluide, séreux, roussâtre, plus ou moins consistant quoique mal lié et de couleur noirâtre , quand il est en contact avec les os et le produit ou l'accompagnement d'une nécrose. On le trouve plus blanc, assez épais, quelquefois sans odeur,

( Si ) souvent d'une odeur infecle et d'uno leinle verdàlre quand il siège dans la sul)stance du cerveau. Entre les membranes , il participe de ces deux espèces ou se montre sous l'aspect d'une couche crémeuse, étendueen nappeet mal limilée. Jamais, du reslCj il ne l'orme un accident primitifdes plaies de lête. L'inflammation le précède toujours; tandis que les èpanchements de sang se manifestent quelquefois dès le début et sont souvent cause de l'inflammation au lieu d'en être le produit. Sa présence ne peut en conséquence réclamer la perforation du crâne que quelque lemps après la blessure.

Il en résulte qu'on rencontre le pus presque constamment sous Taspectde foyers que l'inflammation adhésive ou l'agglutination des surfaces, a pris soin de circonscrire , que c'est un abcès enfin qu'il s'agit de traiter, comme dans la plèvre, comme dans le péritoine , ou comme dans le tissu cellulaire, et non un épanchement proprement dit , et que cet abcès dont le liquide est constamment assez fluide pour s'échapper de lui-même quand on lui ouvre une issue^ doit être plus facile à vider que les dépôts sanguins par l'opération du trépan.

Remarquons encore qu'une couche légère de pus, qu'une cuillerée ou deux de ce liquide, qu'un abcès du volume d'une forte noisette, suffisent pour causer les plus graves accidents, pour amener la mort même; tandis que des lames assez

épaisses, des colleclions assez considérables de sang, peuvenl n'onlraîner d'abord que de légers inconvénients.

Sur la dure-mère le pus forme des fojers rarement très vastes. On peut les attaquer sanscrainte avec le trépan. C'est à cause d'eux, ou pour les prévenir, qu'il convient de recourir à l'opération du trépan dans une foule de îraclureset dans le cas de nécrose. Leur présence, ordinairement facile à constater , à soupçonner au moins , ne permet pas de négliger un pareil moyen.

Les accidents ne survinrent qu'au bouj; de l\.o jours chez une malade, qui était tombée le front contre une pierre, et dont parle Frizac {thèse sous Vaissieve ^ 28 janvier 1769, Toulouse). On appliqua le trépan. Un epanchement alors existait sur la dure-mère, et la guérison fut prompte. Un malade de Soulier avait reçu un coup de pierre. Quelques signes d'hémiplégie parurent le quatriènrje jour. Le délire s'y joignit et la mort eut lieu le 11*' jour. On trouva une fracture de la table interne. Il n'y avait qu'une cuillerée de pus sur la dure-mère, accompagné d'un petit abcès audessous. Chez un autre, observé par Maréchal {Acad. de chir. , t. 1, pag. 161) , et qui avait été blessé d'un coup de bâton , les accidents ne se montrèrent qu'à partir du dix-septième jour, et la mort arriva le vingt-deuxième. On ne trouva qu'un abcès gros comme un pois sur la dure-mère. Sans croire que de pareils foyers aient pu causer

(33) la mori par eux mêmes, aulrL'iiieiil (ju'cii luisanf naître une niéningile on luie encëj)halife , on peut, atlmellre que le trépan apj)li(jiié à tenij).s eût empèelié une aussi triste lei ininaison.

C'est alors snr-loul qu'on ne doit pas erainclre de multiplier les eouronnes dr. Irépah. L'os étant malade, faitquelèrecollement des parois du foyer est impossible, et que l'ouverture doit absolument occasioner la sta},'"nalion des matières. Une autre raison enbardit eneore, e'est que toute la portion dénijo'ée que le trépan pourra ménager , n'en sera pas nioins forcée de se détacher plus tard.

Plus prolondément , e'est-à-dire entre les niénint^es , les abcès sont déjà moins com»nuns. Il en existe deux raisons principales . loAvant d'arriver si loin l'action des causes vulnérantes a dû blesser la dure-mère. 2° Dans ce point rinflamnialion purulente est plus souvent diffuse que phlei;moneuse , et les accidents qu'elle détermine emportent un grand nombre de malades avant que l'abcès n'ait eu le temps de se former. On en observe cependant là de fort étendus. En voici la preuve îirée d'une observation de Lapeyronie ( Acad. de ch. , t. 1, p. 2 5o. ). Le malade , affecté depiaie avec fracture au crâne , ne fut pris de symptômes de compression qu'au bout d'un mois. Le trépan permit d'enlever plusieurs esquilles , mais les accidents continuèrent. On dé> rida c\ur. la dure-mère serait incisée , et celte iiî-

( 84 ) cisioii donna issue à une palette de pus. Le foyer aurait admis un œufde poule et avaitrefoulé lecerveau jusqu'au corj)s calleux. Laguérison eut lieu. Ici , les grandes ouvertures sont également utiles; mais comme il est possible que les os soient intacts , les contre-ouvertures ne sont pas aussi formellement indiquées que dans le cas précédent. Ainsi les abcès delà cavité arachnoïdienne exigent l'opération du trépan comme les autres. Les suites en sont plus redoutables sans doute ; mais comme la maladie est de nature mortelle, de deux maux il faut choisir le moindre. Quant aux abcès du cerveau ils sont probablement moins rares qu'on ne le croirait d'après le silence des auteurs. Leur ouverture spontanée n'étant possible que dans les ventricules ou l'arachnoïde , fait qu'ils ne laissent aucun espoir de guérison quand on les abandonne aux ressources de la nature. Quelques-uns d'entr'eux ne sont parvenus à s^échapper par le nez ou par l'oreille qu'après avoir carié et profondément altéré les os. Et si d'autres venaient à se vider par les fentes d'une fracture , ou par le trou d'un trépan , comme on le voit chez un des malades de J.- L. Petit , ce serait autant de preuves de plus à l'appui de Futilité de l'opération. Tout annonce d'ailleurs que beaucoup de blessés sont morts ^ faute de cette opération , avec des dépôts dans la substance cérébrale. En voici deux exemples qui ne sont pas moins concluants que ceux de Belair et de

C 85 ) laPoyronic (Acad. de ch. , t. i, p. 209 ). Us sont tirés d'Atthalin , de Besançon. (Letlie à un médecin de province , 174 ^., p. 33 et 54. )

5' Observation»

M. Le professeur Charles mon confrère a , parmi ses observations , l'histoire d'un soldat qui a}'ant reçu un coup de bâton sur la tète, n'eut aucun de ces accidents que nous appelons primitifs, ni même aucune fonction dérangée, mais auquel cependant il survint très long-temps après, et dans le temps qu'on s'y attendait le moins , un assoupissement avec paralysie , dont on ne put jamais le tirer , malgré tous les secours qu'on employa. Lorsqu'il fut mort, on examina la tête : il n'y parut extérieurement aucun vestige du coup reçu ; cependant, on remarqua une fêlure au crâne et immédiatement dessous un épanchement dans la substance même du cerveau.

6* Observation.

M. Arvisenet de Gy , docteur en médecine restant à Paris pour s'y former dans la pratique, voulut prendre un livre placé sur un rayon élevé : la chaise sur laquelle il était monté étant mal assurée , le pied lui manqua : et comme il voulut i>e retenir après le rayon , il le tira sur lui , et en même temps un grand nombre de livres lui tombèrent pêle-mêle sur la tête et

.surtout le coi'j)s. 11 iiil clou ici i penjanl un inslant, après quoi il se releva ceperiJaut sans èlre aidé , el remit chaque livre dans sa place. Depuis cet accident il n'eut pas beaucoup cl'appélit ; mais il fit, du reste, toutes ses fonctions , et ii riC lui resta qu'une pesanteur de têle qu'il négligea. Deux mois après il leva aux parties casuelles la charge de médecin royal du baillage de (jy ; il venait de s'y établir lorsqu'il fut surpris dans la route d'une douleur de tête insupportable. Arrivé à Gy , la douleur de téie continuant de l'assoupissement survint ; on m'appela^ je le fis saigner jusqu'à sept fois, tant au bras qu'au pied et à la jugulaire sans succès ; la mémoire, la raison et les sens s'affaiblirent insensiblement , et enfin s'éteignirent entièrement , sans que le malade eût eu le moindre mouvement de fièvre ; son pouls était môme au coiitraire d'une lenteur surprenante. Enfin après plusieurs mouvements convulsifs il mourut, .l'ouvris la tête , et je trouvai un abcès de la rondeur et de la grosseur d'une boule de billard , rempli d'une matière rougeâtre et verdatre, sans odeur , situé à la partie postérieure et inférieure du cerveau.

M. Houx a fait connaître un cas de ce génie tncore plus remarquable ( Archives gén. , t. 24 , p. 8i ) recueilli sur une femme à la Charité. Deux couronnes de trépan furent appliquées. On ne trouva de foyer ni sur la dure-mère ni au-dessous* Lamaiade mourut. Un abcès énorme existait dans l'épaisseur du cerveau à trois lignes de profon-

( «7 ) Jeur , un peu au - dessus do la perloralioM i!u crâne.

Se fondant sur le succès remarquable de J.-L. Pelit , Doyer ( t. 5, p. i58) parlay;e d'ailleurs J'opinior» de Quesnay (Acad. de cli., t.i, p. 238), el ne recule en aucune façon devant la nécessite d'enfoncer le bistouri dans la propre substance ilu cerveau. Il est bien prouvé par les expériences modernes , et par des observations recueillies sur l'homme, qu'on peut inciser ou piquer assez profondément les hémisphères de cet organe sans entraîner inévitablement la mort. Cependant il faut ne pas oublier qu'en approchant des centres médullairesoude la base du crâne, les blessures do ce srenre seraient excessivement dangereuses bien que M. Dupuytren ( Pathol. méd. ch., t. 4 p. 3o8 ) soit allé ainsi jusqu'à un pouce de profondeur , et qu'il ait eu le bonheur de tomber sur l'abcès. Si l'état du malade n'était pas trop pressant, une précaution pourrait élre prise el mettrait le chirurgien plus à l'aise dans ce cas; ce serait , après avoir ouvert le crâne et la dure-mère , d'attendre avant d'aller plus loin. Il arriverait ce qii'on voit aux kystes de l'abdomen traités par la méthode de M. Graves (Arch. gén. de méd.) ou à la manière de M. Begin (Journal hebd. de méd. ) ; le sac distendu par le pus , libre de toute compression vers un point y serait le plus souvent poussé par la force expansive du cerveau. L'ouverture en serait ensuite extrême-

( 88 ) iiienl faciles! elle ne s'opéraitpronipteinent d'ellenjême. On aurait encore l'avantage en se comportant ainsi de solliciter autour du point trépané des adhérences qui diminueraient d'autant les dangers de la méningite et empêclieraient le pus de se former entre la dure-mère et la surface du cerveau.

J usqu'ici je n'ai discu té les indications du trépan ' que sous le rapport des accidents qui peuventconipliquerles blessures de la lête , et sous le rapport analomique. Je vais les envisager maintenant sous le point de vue purement pathologique ou sytnptomatologique , c'e^t à dire qu'au lieu de m'en tenir à chaque lésion simple ^ je vais examiner jusqu'à quel point les principales lésions générales ou complexes peuvent servir à éclaicir cette question,