CHAPITRE "m

AcCIDliiSTS COMPLEXES.

Les différent cas étudiés plus haut ne deviennent si redoutables^ que par leur réaction sur le cerveau et c'est sur-tout pour dissiper ou prévenir cette réaction qu'on emploie le trépan dans les plaies de tête. Yojons en conséquence à quelles sortes de lésions traumatiques du cerveau ,

(89) ronéralioii «lu Irépaii ])eut leii'iétlier , el à tjuelle genre de maladio ces lésion appartiennent. Toutes ont été comprises sous le titre de compression, de contusion , de commotion et d'inflammation.

Section !'«. Compression.

Sons le rapport de la compression, le cerveau forme un genre toul-à-fait à part dans l'économie. Masse compat'te et pleine, d'une cohésion extrêmement faible , ne pouvant ui s'épanouir ni s'affaisser, sans que ses fonctions ne s'altèrent ou ne se suspendent même sur-le-cliamp , il ne peut supporter sans danger la moindre gêne dans la cavité qui le renferme ; entouré de parois inextensibles , il lui est imposible de se goniler. Sillonné pardes milliers de vaisseaux, qui tendent sons cesse à s'élargir , il fait continuellement effort pour augmenter de volume ; de là même une harmonie indispensable à l'exercice des autres fonctions , qu'un rien peut troubler, et qu'il importe néanmoins à tout prix de ne pas rompre. C'est un organe qui vit sous l'influence de quatre forces, dont il faut absolument se faire une idée nette pour apprécier exactement la valeur de l'opéralion du trépan.

La première force à considérer dans le cerveau est la lorce d'expansion, ou son ressort; la deuxième, qui gouverneen partie la première est celle de la circulation dans le réseau capillaire ou la

(go)

substance médullaire ; la troisième est constituée par le mouvement ou le choc des vaisseaux de la base du crâne; la qualrième enfin est une force de résistance et se trouve dans les parois du crâne. En réagissant l'une sur l'autre au-delà de certaines limites, ces diverses puissances occasionnent nécessairement une compression. Une dilatation variqueuse des artères superficielles ou profondes, comprime le cerveau sur lui-même. La congestion de son parenchyme le comprime contre la dure-mère. Un épanchcment entre les membraneslecomprime de la périphérie au centre, etc. Sa densité , ou son ressort fait que des liquides , que des corps mous^ tels qu'une éponge, déposés à sa surface ne le compriment pas ou ne le compriment pas assez pour en altérer sensiblement les fonctions. Un corps solide ne le comprimerait pas non plus s'il n^olFrait un poids assez considérable. En remarquant que pour exercer une compression manifeste , ce poids doit l'emporter sur les trois premières forces indiquées on concevra que ce n'est pas là le mode ordinaire de la compression du cerveau. C'est un point de doctrine, que M. Flourens (Considérations sur ropération du trépan ^ etc., i83o. J me paraît avoir très bien établi , et dont on constate la justesse en tenant le doigt avec une certaine force sur l'encéphale d'un homme qu'on vient de tréj>aner , ou d'un animal auquel on a ouvert le crAiie; sous ce rapport le cerveau est, il faut

en convenir, plus ravoraMomenl tlisposc (|ue le poumon et le lube tli{^eslil, (pii n'en réa^issenl pas moins à peu près de la même manière au l'onil contre laction des forces de compression auxquelles ils peuvent être soumis. Si les corps étrangers, soit liquides, soit solides, ne compriment pas le cerveau par leur poids , ils n'agissent d<mcqiie par l'intermède d'une autre puissance. La pression i|u'lls exercent est donc indirecte et non immédiate. Celte puissance est la quatrième que j'ai indiquée, c'est la résistance de la boile crânienne.

La première conséquence d'un scmblaLle fait est que la irépanalion ou la destruction de la portion solide du crâne qui couvre le corps étranger, dans la compression cérébrale , n'a pas seulement pour effet de permettre la soriic ou l'cxtraclion de ce corps ; mais aussi l'immense avantage d'anéantir la puissance comprimante , en déga<;cant le cerveau de l'obstacle qui en avait vaincu la force cxpansive cl le ressort.

C'est pour avoir omis cette particularité y que M. Serres ( /énn. des hâpit. , t. i , p. 25o , 256, 267, 258) est arrivé à conclure que les fluides épanchés dans le crâne, sont incapables de comprimer le cerveau , et que , sous ce point de vue, l'opération du trépan est à peu près inutile. Les expériences et les observations qu'il invoque prouvent , comme il le dit, que les alléralions propres (lu cerveau font naîirc quelques-uns des accidents

généralement attribués à la compression^ et qu'une assez grande quantité de sang peut exister entre les membranes sans causer de trouble considérable ; mais elles ne démontrent nullement que les épanchements crâniens n'agissent pas par compression. Les expériences postérieures de M. Flourens le réfutent d'ailleurs victorieusement sur ce point. Le sang fourni par une des artères cérébrales antérieures, ouverte avec toutes les précautions désirables , était-il retenu dans le crâne , on voyait la perte iuccessive des sens et la paralysie se manifester à mesure qu'il s'étendait d'avant en arrière sur les lobes cérébraux; permettait-on, au contraire, au fluide de sortir au dehors, on voyait l'animal retrouver toutes ses facultés dans l'ordre où il les avait perdues , et cela quek^uelois instantanément. La chirurgie fourmille de faits non moins probants. Chez le malade de la Peyronie, que j'ai déjà cité, les injections, retenues dans le foyer, causaient à l'instant la paralysie et le coma, qui disparaissaient aussitôt qu'on avait retiré le liquide du crâne. Une jeune fille , âgée de dix-sept ans , et qui avait fait une chute plusieurs années auparavant , vint à la Charité pour s'y faire traiter d'une fistule qu'elle .portait depuis sa blessure au pariétal gauche. Quand celte fistule venait à se fermer , la malade tombait dans le coma et tous les accidents de la compression. Dès que la plaie se rouvrait , au contraire , on voyait les symptômes se dissiper comme par enchantement. M. Uoux {Archiv, gén. , t. XXIV, p. 80.) recourut

( 0^ ) \Yo\)vm'wiï «lu luipan, iront* du pus sur la duremère qui elait perforée et qu'il incisa larf^emcnt, pour meilre à nu un assez vaste foyer placé au-dessous. Le succès fut complet. Un blessé de Waterloo, paralytique et dans le coma pendant que M. S. Cooper ÇDict. de eh. , t. 11 ^ p. 519. ) le trépanait , s'assied aussitôt qu'une esquille est enlevée, parle, se lève même et s'habille. Il guérit très bien. Combien de cas , plus ou moins analo«,'ucs , ne pourraiton pas invoquer ! Là dessus il ne peut pas y avoir de doutes , et je m'y serais moins arrêté si M. Gama (p. 225) n'avait pas implicitement adopté récemment les idées de M. Serres.

La cause d'une division aussi tranchée sur un fait en apparence aussi facile à constater, mérite toutefois d'être signalée. La raison que j'en ai donnée au commencement de ce chapitre n'est pas la seule. On en trouve une autre dans la manière dont les expériences ont été faites. M. Serres , ouvrait le sinus longitudinal et M. Flourens une artère. C'en est assez déjà pour expliquer une certaine diversité dans les phénomènes. Le sang des sinus s'écoule avec une grande mollesse, et, comme tout le sang veineux , est peu coagulable. Le sang de l'artère cérébrale antérieure s'échappe au contraire avec impétuosité et se concrète très rapidement. Dans le premier cas la compression a donc pu être faible et s'effectuer avec lenteur , tandis que dans le second elle a dû être et plus prompte et plus forte. Pour que la compression du cerveau fasse naître les

(94) svuiptomcs qui la cwaclériscnt il faut qu'elle soit portée à un certain oegré , qu'elle contre balance au moins . comme nous l'avons vu , le ressort de la substance métlullaire. On arrive d'autant mieux à ce résultat qu'elle e^t plus rapide. En s'eifectuant par degrés insensible elle peut aller irès loin sans eue annoncée par aucun symptôme. D'un autre coté l'ouverture d'uu sinus delà dure-mère lorsqu'on veut obliger le sang à s'épancher entre les méninges, est presque constamment accompagnée de quelque lésion au cerveau , de sorte que deux ordres de phénomènes se trouvent bientôt confondus; tandis qu'on m divise aisément et sans rien blesser les artères lobaires antérieures comme l'a fait M. Flourens.

De ces expériences contradictoires , confirmées d'ailleurs^ par lapratique chirui'gicale de tous les temps il résulte ; i^queTépanchement des liquides dans le crâne exerce une compression^ 2" qu'à la surfacecetie compression est due à la résistance du crâne et non au poids des liquides ; 3» que dans la substance cérébrale elle dépend et de l'inextensibiiité des parois du crâne et des trois forces organiques de l'encéphale; 4° qu'elle a besoin de franchir certaines limites pour causer des accidents et que ces accidents peuvent ne pas se montrer si elle s'opère lentement; 5" que l'opérationdu trépan, en est le remède par excellence.

Cette dernière conclusion , la plus essentielle p.>ur nous, mérite que j'y revienne un moment. S'il est impossible en effet d'en nier l'exaelilude

(Ml lli(''()ii(' , il semble ne |);is en ùliv loiijoms dr mciiit' dans la pratique. On voit, (riiiu,' pail, ili'scas nombreux de compression «guéris sans liéj)anation, el pers(»nne ne doule, d'un autre côlé, (|ue la compiession ne résiste souvent à l'opération du trépan.

Rien n'est plus facile à comprendre et moins contradictoire cpjo ces résultats divers. La compression est un effet qui peut en entraîner plusieurs autres. Elle est simple ou compliquée et ollre plusieurs nuances qui doivent être distin<j;-uées. Quoique brusque el profonde, elle peut disparaître plus ou moins complètement sans secours, si le cerveau n'est ni déchiré ni coutus, s'il ne s'y joint ni inflamn'.alion ni suppuration , si l'action cérébrale n'est pas d'abord trop fortement atteinte. C'est ce qui a lieu souvent quand elle dépend d'un enfoncement sans esquilles des os du crâne , d'un épanchement de sang, d'un corps étranger solide qui présente peu d'inégalités, parce qu'alors elle est toute mécanique, eiqu'àmoins de changer de nature^ elle tend plutôt à diminuer qu'à augmenter. On explique ainsi une partie des guérisons sans trépan , de plaies de tête avec sjmplômes gravesqui ont tant occupé et qui étonnent encore chaque jour les observateurs. Si la compression est produite par des corps irréguliers au contraire, par du pus^ par un liquide doué de quelque a creté, si l'éparichement qui la cause est de nature à augmenter , si elle est compliquée de contusion

(9G) un peu foiie ou Je quelque lacération , il est tout simple que les accidenls continuent et quelque fois maliTré l'application du trépan ; car cette opération peut bien détruire la cause de la compression sans en arrêter nécessairement les elTets. De même qu^en retirant le pus d'un abcès externe par une incision on ne prévient toujours, ni i'érysipèle, ni les fusées purulentes, de même en ouvrant le crâne pour remédiera la compression, on ne peut pas répondre d'empêcher constamment la désorganisation ou l'inflammation de gagner et de s'étendre. Mais en voilà suffisamment pour établir que si l'opération du trépan n'est pas toujours indispensable , ni suffisante dans le traitement de la compression , elle n'en est pas moins le meilleur remède , quels que soient d'ailleurs la cause , le degré , la nature ou les complications de celle ci.

Section 2. Contusion.

La contusion du cerveau est une des complications les plus communes des fractures ou des plaies pénétrantes du crâne. Il n'est pas jusques aux blessures sans solution de continuité des os qui ne puissent laproduire. On conçoit difficilement , en effet , qu'un point donné du crâne puisse être brisé ou seulement ébranlé avec violence, sans que la masse cérébrale ne ressente en même temps l'action du choc. Si celte contusion a presque toujours lieu derrière la région frappée, elle est pos-

>il>le aussi ccpontlaiit vers la région dianiélralcluont opposée. Les degrés en sont exlrôniciiu'iil >nrit's, el se Ironvenl eompris enlrc la simple ecehymose el le broiement le plus complet. Par elle-même la contusion ne tirerait aucun frliilcle l'emploi du trépan; mais comme l'inflammation el la suppuration en sont une suite à peu près inévitable, on peut se deniander s'il ne serait pas convenable de lui opposer celte opération à titrede moyen préventif; et puisqu'il est de précepte de jnetlre à nii le fond de toute contusion extérieure (jn'on sait ne pouvoir se résoudre , ou qui doit passer à la suppuration , pourquoi ne pas agir de même pour les contusions cérébralei. A moins qu'elle ne soit légère , assez légère pour ne causer que d'assez faibles accidents , la contusion du cerveau me paraît incapable de résolution. Si elle est portée un peu loin , on la voit bientôl donner lieu à une matière pultacée , véritable mélang(; de sang , de tissus altérés et de pus dont le foyev n'est pas moins à craindre que celui da plus mauvais abcès. Comment obvier à cette terminaison ou la prévenir autrement que par l'opéralion du trépan ? Si le crâne est ouvert , les parties coutuses seront rejetées peu à peu au dehors. Il en sera de même des liquides dénaturés qui s'y trouvent naturellement mêlés , et de la sécrétion morbide qui complique bientôt cet élal. La congestion locale se fait ainsi sans obstacles , sans exciter de compression. Dans !e cas contraire ; le mal pénètre

(98 ) de plus en plus ; les matières tendent à s'infiltrer aux environs ; leur présence irrite le reslft de l'encéphale. La turgescence de la région malade amène la compression , et la compression favorise à son tour l'inflammation : de manière que la contusion, mcrae indirecte ou par contre-coup, exige fréquemment l'opération du trépan.

Si quelques malades qui ont eu le cerveau traversé par une balle , guérissent sans trépan, quoique la plaie soit nécessairement contuse alors dans tou te son étendue, c'est que le projectile s'estchargé lui-même de l'opération en pratiquant une et quelquefois deux ouvertures au crâne, ouvertures qui permettent au pulrilage de la blessure de ne })as rester à l'intérieur. En outre , il est très probable qu'avec la trépanation , la santé se serait encore mieux rétablie , et que plusieurs sujets qui sont inorts , auraient été sauvés.

Sect. III. Commotion.

Sorte de contusion moléculaire, la commotion est un phénomène auquel la perforation du crâne ne semble pouvoir apporter aucun remède. Quelques praticiens , Hill entre autres , qui en expliquent les prétendus succès par l'écoulement du sang , l'ont cependant conseillée dans ce cas : c'est une idée que rien ne justifie, et que comme Abernelhj, je crois devoir repousser avec force. Dans la Commotion il n'y a ni corps étranger à extraire^ ni

compression a faire cesser. L'opcialion du fiépàn u'iiurait aucun buh Les deux malades que ÎM.liccK deFril)our^ (Répert. «^^éii. deKIeinerl, n"7, 1828, p. 90 ) opéra ])Our remédier à la couïuioliou , avaient aussi des fractures ; d'ailleurs ils sont niorls tous les deux. La saignée locale dont |)arle îlill peut être obtenue par des moyens plus doux, (^e serait en outre une singulière mctljode ([ué celle (]ui consisterait à remplacer la laricelle par des couronnes de trépan I

SrcT. IV. Itiiflauuiinliou.

Dans les plaies de lèle , rencépliale peut èlre pris de deux sortes de plilegmasies, l'une des inetiihranes , l'autre du parenchyme. Au premier coup d'œil il ne semble jias que le trépan doive être [)lus utile là que dans la commotion. En j re gardant de près néanmoins on ne tarde pas à reconnaître que c'est une question à résoudre et qui mérite d'être étudiée de nouveau. Nul doute que dans l'inflammation il n'y ait afflux de liquide^ accroissement des forces de ressort ou d'exnansion de l'encéphale , et par conséquent compression.

ISul doute ensuite que de larges ouvertures au crâne ne puissent, à la rig-ucur, modérer cetîe compression. M. de Blainvii!e(Dicl. dcChir. prat. l. 7 , p. 239) qui avait en quelque sorte deviné la théorie de W. Flourens sous ce point de vue , et M. Fovillc (Ibid., p. 254) qui se demande très

ncllemenl s'il ne conviendrait pas de trépaner darfs rencéplialile , ont donc émis un doute qui n'est pas indigne de toute attention. Je n'ai, du reste, ni à combattre ni à défendre une semblable pensée pour le moment , mon but étant de voir si l'opération du trépan est avantageuse dans lesinllanimalions Iraumatiques du cerveau, et non dans l'encéphalite proprement dite. Pour en dire mon avis toutefois, je ferai remarquer que , selon toute apparence , quelques couronnes de trépan dans une iiiéninglte ou une cérébrile générale , ne seraient pas plus efficaces qu'une seule incision dans un vaste phlegmon diffus. Il faudrait en cribler le Cl a ne pour en espérer quelques succès , et cela n'est raisonnablement pas proposable.

Revenons à l'inflammation traumatique. Si elle est diffuse et bien établie, on ne doit pas songer au trépan, quoique la mort soit à-peu-près certaine. Si elle est encore cirsonscrite et nienacanle, on aurait tort peut-être de rej/=^ter l'opération d'une manière absolue. Nous verrons par la suite, que des malades trépanés par Dease et par Schmucker , quand il existait une méningite non douteuse , ont fini par se rétablir. Cependant on n'ignore pas que cette phlegmasie sq termine presque toujours d'une manière fatale. En parcourant les recueils d'observations, il est aisé de se convaincre que les plaies de tète avec ouverture du crâne sont en gértéral accompagnées de phénomènes inflammatoires moindres que la plupart

des aulnes , et d'aulanl moindres que la pcrlo de substance est plus considérable. Les vin^l-denx malades donl Paroisse (Oùs. de chu-, 1806) donne l'hisloire, el que M. Foville ( Dicl. de inéd. t. 7, p. 206) a déjà cités, avaient tous des blessures de ce genre. Aucun ne put garder le lit. Ils furent obligés de faire plus de trente lieues à pied, sans s'astreindre au moindre régime. Douze guérirent cependant, el les dix autres ne succombèrent pas à des accidents de méningite. En eutil été de même si avec des blessures aussi grav s, la boîte encéphalique n'avait offert aucune ouverture ? on peut en douter. Il n'y a pas de chirurgien d'armée qui n'ait été surpris de la prompte guérison des plaies avec enlévementd'une grande portion du crâne ou du cerveau, de la simplicité de ces plaies en général , et du peu de gravité des symptômes inflammatoires qui s'y joignent. La pratique civile elle-même fournil une foule de faits semblables . Marchettis ( Bonet, 212) en cite un. On en trouve un autre dans Tulpius {Bibl. de Bonet , t. 4, p« !•)• Scbulte [Acad. de Berlin, t. 3, p. 220 ) dit qu'un enfant de douze ans avait eu une grande portion du crâne et dn'cerveau enlevée par une aile de moulin el qu'il guérit très bien. Schenk, Muys, D. HofTman , Teubeler rapportent aussi de pareils exemples. M. de Guise ( séance de la Soc. de la Facallé de méd., 1809, '7 ^oût) en a fait connaître un dès plus curieux, et tous les chirurgiens militaires ont fait

( iO,2 )

Jcs obscrvalions analo"Hies. Le nombre de ces oW servalions est tellement ^^rand aujourd'hui qu'on est rëellernent en droit d'en tirer quelques conséquences.

En envisageant le mécanisme de la compression comme nous l'avons ("ait, de pareils résultais n'ont rien après tout de bien extraordinaire. Toute perte de substance un peu étendue du crâne, fait que la plaie du cerveau se trouve pour ainsi dire dans les conditions d'une plaie simple^ On craint peu la compression parce que l'afflux encéphalique rencontre un défaut de résistance qui en amortit l'effort. Les chances d'inflammation sont ainsi diminuées. En supposant que celte inflammation survienne , on prévoit en outre qu'elle doit tendre à se concentrer sur la solution decontinuité ou dans le voisinage. S'il en est ainsi, le trépan peut être d'un grand secours à titre de niojen préventif, car il donne au chirurgien la faculté de mettre le cerveau dans l'état où le placent les plaies de tête avec déperdition de substance aux parties dures.

Sans oser encore conclure de ces motifs et de ces inductions , que l'opération du trépan doive prendre rang parmis les remèdes de l'inflammation dans les plaies de tête , je répéterai cependant que c'est une question nouvelle à examiner. Je ne vois rien de téméraire dans cette pensée. La hardiesse est pardonable en face d'une maladie dont la mort est la Cm habituelle, La violence db

( io5 ) la niccJicalion n'est rien ([uantl il s'agil de sauver la vie. Comme c'est d'inflammation consécutive du cerveau que meurent les deux tiers au moins des sujets blessés à la tèlc^ il est permis de sofiger à tout pour prévenir ou éteindre wne si grave complication. Le phlegmon diffus des membres, est infiniment moins redoulalde. Les incisions multipliées^ longues, profondes, conseillées pour le comballre sont plus efTrayantes, en proportion^ que la trépanation. On les emploie cependant tous les jours et avec nn succès parfois miraculeux. Le premier de ces moyens est certainement moins cruel que le second. Et puisque l'afïection qui semble le reclamer est pour ainsi dire audessus de toute ressource , le chirurgien serait excusable selon moi de le tenter.

Sect. V. Accidenls tardijk.

Quelques malades , d'abord assez bien guéris de leurs blessures , éprouvent, au bout d'un nombre variable de mois ou d'années, des symptômes assez graves pour nécessiter l'opération du trépan. Ces symptômes sont , tantôt une douleur fixe , permanente ou intermittente , dans le point anciennement altéré , tantôt des mouvements convulsifs ou tétaniques , qui viennent et disparaissent de temps à autre, tantôt des accidenls de paralysie, et quelquefois^ enfin , de véritables accès d'épilepsie. La cause de iiarcils maux lient ordinairement à quelques

parcelles d'os nécrose's,à quelques esquilles, à quel-» ques corps étranjjers oubliés dans le crâne et places de manière à n'irriter le cerveau que par moments. Du pus , des caillots de fibrine desiéche's^ des portions de membranes de'coUe'cs ou mortifiées, ulcérées et mobiles, sont dans le même cas. Quelquefois aussi on est réduit à en accuser une légère altération de Tos, du péricrâne ou de la dure-mère. Ce sont , à proprement parler , les mêmes lésions anatomi^ ques , plus ou moins dénaturées , il est vrai , que celles qui ont fait le sujet de notre premier chapitre. D'après cela, les indications du trépan devraient être également les mêmes. H y a cette différence néanmoins que, dans le principe, la vie étant compromise, il y avait urgence ; tandis que maintenant le tout se réduit à de la gêne, à une infirmité douloureuse ou à charge , mais qui peut ne pas menacer l'existence. Il y a lieu de temporiser alors , de ne pas opérer peut-être.

Toutefois, comme les accidents de celte sorte finissent souvent par devenir inquiétants^ et qu'en définitive ils ne laissent aucune sécurité, ni au malade, ni au chirurgien, on aurait tort de ne les attaquer jamais avec le trépan. Si le malade le réclame et que le siège des souffrances soit bien déterminé^ on doit se décider à l'opération jonprendra garde seulement de s'en laisser imposer par des coïncidences trompeuses, comme dans un cas où des douleurs qu'on croyait tenir à une plaie du ciâne, pour lesquelles on était, dit saint André, (t;aUire desrenicdc 1700)

sur le point de pratiquer la ire'panaiion , lurcui dissipées pardesimpleslavcmenls anli-hyslériqucs. S'il y a une corrëlalion évideiile entre ce qui s'est passé et ce qui existe ; si rien autre chose ne peut rendre compte des symptômes, que l'ancienne blessure; si la cicatrice ou le point frappé, est sensible, douloureux sous la pression ; s'il y a dans celte région j)lus de chaleur qu'ailleurs ; si on y remarque delarougeur ou de l'œdème, un peu de gonflement ou de crépitation, l'opération est assez positivement indiquée pour permettre de l'exécuter sans regrets. Quelques malades en éprouveront des suites graves peut-être. Un jeune homme, dans le crâne duquel il était resté quelques grains de plomb, et que M. Clemot opéra pour le guérir d'accès épilepliformes développés depuis la blessure, mourut le quatrième jour. Boyer j)arle d'un malade qui succomba aussi au bout de quelques jours à un violent érysipèle , quoique l'opération n'eut pas été terminée et qu'on se fût borné à l'incision des parties molles. Bell cite encore un fait du même genre. Mais si le chirurgien se laissait intimider par la possibilité de semblables malheurs^ il n'oserait jamais agir sur la peau d'aucun malade. La plus petite incision , la plus légère piqûre , la saignée , un vésicaloire , rapplicaiicn d'une sangsue, d'un cataplasme, d'un emplâtre, etc., pourraient en faire autant , et cela n'empêche nullement d'y avoir recours chaque fois que l'occasion s'en présente. Ces insuccès, après tout, ont été rachcics maintenant par de nombreuses guérisons radicales,

( io6 ) Un malade chez lequel la plaie s'était fermée trop tôt, devint épileptique ; Sala (Bonct, p. 2i5. ) le soumit à l'opération du trépan et îe guérit. Le nommé Deneu , que cite M. Larrey [Méni. à l'Institut; avril 1 854 . ) > ^^^ aussi pris d'épilepsie après la guérison de sa blessure. Une fistule qui était restée , permit de reconnaître une esquille , dont on fit l'extraction. Il y a maintenant trente-trois ans , et l'épilepsie n'a plus reparu. Des malades atteints d'épilepsie avant l'opération du trépan , ont été guéris de leurs accès tant que l'ouverture du crâne est restée libre, et sont retombés ensuite dans leur premier état. Boucher et de La Motte (Boyer, t. V, p. 1/42. ) rapportent chacun un cas de cette espèce. [Voj. aussi Quesnay, Acad. de ch'ir. , t. I , p. lyS. J'ai vu en i8i3, un chirurgien de Château-du-Loir trépaner un paysan des environs de cette ville ^ pour une épilepsie, suite de coups sur la tête^ et réussir. M. Dudley, n'a pas été moins heureux depuis.

Maréchal {^Acad. decliir.^ t. 1 , p. 170) cite le fait d'une demoiselle qui , ayant reçu uti coup do triangle sur la îêle , n^en ressentit long-temps après d'autres accidents qu'une douleur fixe dans le lieu frappé. Le trépan fut appliqué avec succès^ el cependant on ne trouva qu'un peu de sécheresse à l'os. Un autre, qui avait été frappé par une bûche, resta avec des douleurs fixes et un écoulement par l'oreille. Un an après on le trépana sans rencontrer de pus, et cependant Morel (^Açad. de chir., t. 1, p. 170) dit qu'il guérit.

( "7 ) Vacher {fd., p. 171) alla mcine jusqu'à Irt'jja-tnerj)()iir une douleur fixe qui ne se rallacliail h att cuiicoup. Le nialaile mourut^ ilesl vrai, mais on vit qu'il portait une tumeur fongueuse au cerveau.

Ainsi, quand des accidents de ce genre persistent^ il faut, comme le dit encore Doyer ( l. 5, p. i4o) découvrir l'os et trépaner s'il semble exister quelque altération au-dessous. Quelquefois même il a sufli de mettre à nu le point douloureux du crâne pour dissiper tous les symptômes. Pouteau {OEiti>. posth., t. 2, p. 77, 1 1 1) en relate des exemples curieux. Foreslus et vScultet (^.icad. de cliir., t. 1 , p. 172) en avaient déjà fait la remarque. Une jeune fille de quinze ans, dit Ger* vais {Acad. de chir., t. ] , p. 172) éprouvait une douleur si vive sur le point du crâne qui avait porté dans une chute , qu'on ne pouvait pas y appliquer le doigt sans amener la syncope. Une incision montrai le péricrane décollé. Il se fit une exfolialionet la guériscn eut lieu. Une religieuse de Mantes qu'on trépana pour une douleur vive du crâne accompagnée de fièvre, se rétablit également. On voit, en outre, dans le Mém. de Quesnay(p. 162 — 179) que l'opération a été mise en usage avec succès sur divers individus, au bout de trois semaines par Riedlinus , qui trouva du sang sur la dure-mère j de six semaines, par Lamzwerde, qui en obtint un résultat semblable.; de deux mois, par Hilden , qui rencontra du pus; fie trois mois , par Marchettis ; de six mois, par

( io8 } Scultet. Tlieden y eut recours au bout de deux ans ( Progrès ult., pag. 96 ) ; Bérenger de Carpi retira aussi des esquilles au bout de quelque temps et Covillard un fragment de corps étranger qui ne parut qu'après plusieurs jours. (Obs. Ghir. , p. 80, i64o.); Klein {Journal de chir. et d'ophtalmol. , 3e vol., 2^ cahier, 219), donne aussi quelques observations intéressantes de trépanalions tardives.

Septième observation.

Dix-neuf ans. Large plaie contuse sur le côlë gauche du front par un coup de bâton. Le coronal est brisé et enfoncé. A l'exception d^une commotion passagère, pas d'accidents immédiats. Au bout de treize jours, vertiges et douleurs au niveau de la blessure. Néanmoins on n'emploie aucun traitement actif et , au bout de deux mois , la p^.aie se cicatrise. Long-temps avant, le blessé avait repris son métier de boucher. Mais les accidents augmentent : vomissements, affaiblissement de la vue et de l'ouïe; paralysie du côté droit ; délire , écoulement involontaire des urines et des matières fécales ; respiration pénible. Klein , appelé onze semaines après la blessure, trouve l'os enfoncé sous la cicatrice. Application d'une couronne de trépan; les fragments enfoncés compri-< maient le cerveau. Incision de la dure-mère et ouverture d^un rameau de l'artère méningée; l'hé-

l »<^9 ) liiorrhagie esl arrèlée par une épong^e cl de l'cait froide. Le malade reprend connaissance, ne délire plus ; la paralysie diminue. Le soir , quelques accidents, qui se dissipent bienlûl. Pendant deux mois amélioration graduelle. Alors attaque d'épilepsie; la plaie se guérit^ mais les attaques d'épilepsie se renouvellent tous les quinze jours. Le malade mourut dans une attaque, quatre ans après. Le cadavre ne fut pas ouvert.

Huitième observation.

Femme de trente-cinq ans. Coup de poing- sur la tête, qui brise un peigne en corne. Perte momentanée de l'ouie et de la vue. Pas de vomissements. Depuis ce temps douleurs de tête insupportables, partant d'un point du synriput, qu'elle peut cotivrir avec le doigt et s'élendant à toute la tête. Avant cela pas de maux de léle.

Au bout de trois ans elle vient chez Klein etavait essayé beaucoup de choses. Il fait de nouveaux essais pendant huit mois^ puis applique une couronne de trépan sur le point indiqué qui est dirigé sur la faux du cerveau. Il croyait à une veine variqueuse et trouva une glande de Pacchioni tuméfiée, qui avait produit une dépression de la moitié de l'épaisseur de la portion enlevée. Cessation immédiate de la douleur. Après la guérison la douleur reparaît , mais part d'un point situé à un demi-pouce derrière la couronne du

( J.10 ) trépan. Douleurs de pins en plus fortes , afTaisseliient général , pupilles dilatées , peu sensibles, amaigrissement. Un an après la première opération, deuxième couronne fort large. Cessation immédiate de la douleur. Uétablissement des fonctions. Depuis sept ans la guérison s'est maintenue.

Neuvième observation.

Vingt-six ans. Coup de bâton sur le pariétal gauche , à l'angle supérieur et postérieur. Chute. Se relève bientôt. Pendant trois mois pas d'accidents. Ensuite douleurs de tête qui commencent au point frappé et s'étendent à toute la lete et sont si intolérables qu'elles font naître le désir du suicide; en même temps tumeur dans la réjjion de la rate. Après avoir tout essayé contre Id douleur et la tumeur^ au bout de neuf ans Kiein conseille le trépan et le pratique. Après l'incision des téguments , du périoste et de l'os , écoulement continuel et très abondant de sérosité il peine rougeâlre. On trouve une glande de Pacchioni gonflée , mais sans changement dans sa couleur. L'écoulement continue avec Id même abondance, malgré la pression, les stjptiques, etc., et le malade s'éteint treize heures après.

A l'ouverture, tous les vaisseaux vides. Ceux du foie et des poumons qui ne l'étaient pas , contenaient le même liquide aqueux qui s'était écoulé pendant la vie. Aucune lésion notable au cerveau,

excepté vers la glande indiquée. Viscères normaux^ excepté un gonflemenl énorme de la raie.

L'auteur conclut que le malade serait mort liydropique un peu plus lard^ et que l'opcration n'a fait que hàler la terminaison fatale.

Comme on ne prend le parti de l'opération, dans ces circonstances, que sur le lémoignag-e de signes mariifeslcs et anciens, et que le mal est nécessairement borné sur un assez petit espace, on éprouve d'ailleurs moins d'embarras que pour des symptômes primitifs et on n'est jamais forcé de causer autant de dégât dans le crâne.