TRACÉ GRAPHIQUE DES MOUVEMENTS DU TYMPAN

Ligne axile.

Ascension brusque, début de l'épreuve Valsalva.

Crochet de retour à la normale.

Ligne oblique vers l'axe.

Crochet de déglutition, ou deuxièm crochet de

retour à la normale.

Ligne d'axe atteinte.

Sommet du crochet, point maximum du déplacement. Nouvelle ascension par répétition de l'épreuve dite

de Valsalva.

C'est donc là encore un signe de la perméabilité des trompes, au moyen duquel il est possible d'apprécier le degré des changements de calibre que les maladies y ont amené.

Parvenue à s.on apogée, la pointe du levier de l'enregistreur forme, avant de descendre, un plateau fort court, lequel se produit d'autant moins que la détente de l'organe est plus rapide, et la mobilité du tympan plus grande. A l'état normal, à la ligne verticale ascensionnelle succède aussitôt une chute angulaire, un trait en retour, légèrement oblique, qui s'arrête à une certaine distance de la

ligne de repos. De là, le tracé court, au-dessus de l'axe, s'en rapprochant lentement et obliquement; il y aboutit enfin, après un trajet de plusieurs centimètres au moins, si quelque mouvement de déglution ne vient cependant à l'aide, vidant les caisses et remettant prématurément tout en place, et précipitant la terminaison par le retour immédiat ou par degrés à la normale. Analysons chaque moment de ce tracé. C'est un cycle complet : il part de l'état d'équilibre pour y revenir bientôt (état sain).

En cela, cette expérience se rapproche autant que possible des conditions physiologiques. Le mode de déplacement est artificiel, mais le jeu imprimé ainsi à la membrane du tympan ne dépasse pas les limites compatibles avec la santé, tant qu'on a la prudence de ne pas trop en exagérer la force ni la fréquence.

On peut donc voir dans cette manœuvre un bon moyen d'étudier l'élasticité et la tension de l'organe de l'ouïe, et surtout de l'appareil des osselets et du tympan.

Cette élasticité de la membrane du tympan est en effet vivement sollicitée.

La distension et la propulsion en dehors que celle-ci subit dans le premier moment, par l'accès de l'air est écrite par le tracé dans cette ligne verticale ascendante qui est d'autant plus haute que la cloison est plus mobile , et que le volume d'air condensé a été plus grand et sa pénétration plus rapide. D'un autre côté, le crochet de retour est d'autant plus long et se rapproche d'autant plus de la ligne axile, que la réaction est plus active, que l'élasticité du tympan est plus entière et peut s'exercer plus librement.

Plus vite la caisse se vide par les trompes, plus rapidement aussi le tympan reprend sa forme, et plus le trait qui indique le mouvement de retour est complet. Si l'on veut un instant supposer que les trompes sont des tubes béants constamment, G. \Q

l'allée et la venue seront marquées par un seul et même trait et confondues. Dans cette hypothèse, la réaction élastique du tympan est isolée, et tout en évidence.

Le crochet de retour, s'il montre l'élasticité de la cloison, se trouvera donc modifié par le fait du passage plus ou moins rapide de l'air à travers les trompes d'Eustache dans son mouvement de restitution intra-auriculaire.

Si ces conduits sont rétrécis ou peu dilatables, l'air entre lentement ; l'action aura moins de brusquerie ; aussi le tracé donne-t-il alors une ligne ascendante initiale oblique, et non plus verticale, et d'autant plus oblique et courte que les lésions sont plus graves .

Quand le premier trait du graphique de Valsalva est court et oblique, cela annonce qiie la circulation aérienne est embarrassée ; et que les caisses sont d'un accès difficile.

La même cause agit sur la sortie de l'air, et on en constate l'effet sur la ligne descendante du graphique.

Si l'air s'échappe par des conduits étroits, il sort lentement, quelle que soit l'énergie du tympan.

D'abord le crochet de retour se trouve seulement diminué ; il peut disparaître entièrement. Le trait est alors caractéristique ; la descente est si lente, et le trait court avec une pente si douce qu'il reste longtemps au-dessus de l'axe sans l'atteindre ; quelques mouvements de déglutition, marqués par le crochet spécial, peuvent seuls, en certains cas, compléter la descente et opérer la réunion du tracé avec la ligne axile.

Dans un cas donné, si ces mouvements ont été indispensables pour que tout soit mis en état, on doit en conclure à une étroitesse plus accusée des trompes d'Eustache, mais non à un état sérieux toutefois, puisque la dilatation active a remis tout en ordre.

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Concluons :

La longueur du trait de la descente, la durée de l'écoulement de l'air hors de la caisse, et la difficulté à reprendre la position d'équilibre, prouvée par la nécessité d'employer des efforts de déglutition, sont autant d'indices sûrs de 1 etroitesse des canaux tubaires. Il peut même se faire que la caisse ne se vide qu'au moyen de la déglutition exécutée le nez pincé et la bouche close, procédé dont nous connaissons toute la force aspiratrice.

Nous avons vu, au chapitre précédent, combien le crochet spécial de la déglutition gagne en ampleur, s'il succède à l'épreuve de Valsalva, et s'il est obtenu par une déglutition, le nez fermé.

En présence de l'action prépondérante de l'état des conduits d'Eustache sur la constitution des graphiques de l'épreuve Valsalva, il devient assez délicat de connaître l'influence de l'élasticité de la cloison tympanique sur la production des phénomènes inscrits, et de pouvoir juger par là de cette élasticité elle-même. C'est en cela que l'adjonction à l'épreuve de Valsalva des efforts successifs de la déglutition est excellente : une fois les trompes rendues béantes, l'élasticité du tympan agit sans entrave et tout à l'aise; et, aussitôt le crochet convergent, duquel nous avons déjà parlé en son lieu, s'inscrit; et marque la réaction plus ou moins énergique de la membrane et sa tendance à reprendre sa forme et sa position de repos.

En résumé, c'est ce crochet du tracé, succédant brusquement à la ligne ascendante, initiale, qui a rapport avec cette activité propre de la membrane distendue.

Ce raccordement se fait souvent en deux temps séparés par un intervalle, où le trait court presque horizontalement au-dessus de l'axe ; de sorte que la descente a lieu en escalier, même sans l'intervention d'un mouvement de déglutition. (Voir fig. III, IV et V.)

En ce cas, on comprend que l'agent de ce mouvement n'est autre que l'élasticité du tissu de la cloison et de son ligament tenseur (qui accompagne et engaîne le tendon réfléchi du tensor tympani).

Il n'est pas inutile de rappeler ici que, dans cette épreuve Valsalva, non seulement la cloison est distendue, et sa voussure naturelle est réduite, mais que la chaîne des osselets oscille, et que sa mobilité est mise en jeu. De plus, les ligaments qui unissent le marteau à la paroi interne, et l'étrier à la paroi postérieure de la caisse, sont doublés d'un tendon musculaire ; ce sont des liens actifs en résumé ; et les mouvements des osselets leur sont communiqués. Leur tonicité est donc mise à l'épreuve, et leur contraction peut être excitée aussi dans ces expériences diverses.

Cette intervention de la tonicité des muscles moteurs de la chaîne, expliquerait en partie peut-être la production de certaines modifications observées sur les tracés graphiques de l'épreuve dont nous nous occupons actuellement, quand on fatigue l'organe par sa répétition imprudente, ou quand on le blesse par la brutalité de la distension que l'opération a provoquée. On s'aperçoit ainsi que le trait initial ascendant qui s'est élevé à une hauteur fort accusée dans un premier effort, et a été suivi d'un crochet do retour presque égal, n'atteint plus, dans la deuxième ou dans la troisième expérience de Valsalva, un niveau aussi élevé, bien que les conditions aient été identiques, autant que faire se peut.

De plus, le trait ne s'abaisse plus aussitôt, à angle aigu, formant le retour caractéristique en forme de crochet ; au contraire, il se tient quelques instants au même niveau, formant un plateau arrondi, après lequel la descente ordinaire commence à s'effectuer seulement. (Voir fi g. III.)

Il y a, d'après ce qui précède, comme une hésitation de la cloison, entre les deux périodes du dépla-

cernent passif en dehors, et actif en dedans ; faut-il y voir l'effet de la rétraction du muscle tenseur irrité etsurprispar une traction brusque? faut- il au contraire voir là simplement un effet de la fatigue du tissu de la cloison et de l'appareil entier ? Je penche, à vrai dire, pour la première explication; car la lassitude de l'organe ne saurait expliquer pourquoi le trait ascendant initial est raccourci, arrondi à son sommet, quoique à son origine il débute par une direction verticale qui indique assez que l'air a facilement pénétré.

L'air a largement pénétré ; mais la cloison n'a pas cédé comme la première fois ; l'agent de cette insolite résistance ne peut être assurément que la tonicité éveillée du muscle tenseur. De là, à produire un spasme, il n'y a pas loin ; et il est bon de répéter à ce propos ce que j'ai dit au début de l'analyse de la présente expérience (dite de Valsalva), que c'est un moyen de force, et qu'il s'agit d'en user avec modération. En tout cas, ceci prête à une adaptation clinique: il semble, en effet, qu'il est possible d'expliquer ainsi par un spasme, les légères secousses saccadées et sonores par lesquelles la caisse se vide de son trop-plein d'air quand une diminution de calibre des trompes s'oppose à sa sortie rapide, et que la déglutition tarde à remettre tout en équilibre. Le bruit de Leudet n'a peut-être pas de cause plus commune.

En associant les diverses notions fournies par les graphiques pour les appliquer à l'étude clinique, on constate qu'une oreille malade, atteinte d'otite chronique, par exemple, donnera des tracés trèscaractéristiques, où seront rendus manifestes, soit l'étroitesse des trompes d'Eustache, soit la plénitude de la caisse, ou bien les altérations fonctionnelles et physiques de la membrane du tympan.

Ainsi, on peut prévoir par avance que si la cloison tympanique ramollie cède plus qu'il ne convient à la pression de l'air injecté, la hauteur du

trait initial de l'épreuve de Valsalva sera hors de proportions avec les tracés de l'état sain, que l'expérience nous a appris à connaître. Cette hauteur anormale du trait initial donnera la mesure de l'excès de mobilité du tympan. Si l'altération pathologique est grave, et si surtout la tonicité musculaire est perdue, la réaction élastique manquera. Sur le tracé dès lors, point de crochet de retour. Il y a plus. Des efforts répétés de déglutition seront nécessaires pour ramener le trait vers l'axe. L'étendue extraordinaire du déplacement provoqué en ce cas par la déglutition est à lui seul le meilleur indice d'une altération et d'une déformation graves de la cloison et surtout de sa transformation en une pellicule molle et inerte. C'est le signe clinique de ce que j'appelle dans mes cours le tympan banal. Voici comment :

Les trompes suffisamment perméables permettent de lancer de l'air dans les oreilles et de refouler la cloison ; celle-ci obéit ; puis, l'aspiration ayant lieu si l'on avale, celle-ci obéit encore; elle est devenue passive, comme la soupape d'un soufflet.

L'auscultation de l'oreille et le tracé graphique de Valsalva.

Quand la perméabilité des trompes est conservée alors que le tympan est atteint de ramollissement, et que le tracé donne le plus ample de ses écarts, le claquement tympanique, perçu à l'otoscope, a des caractères particuliers, typiques. C'est plutôt un bruit de déplissement plus ou moins humide, ou sec, et qui n'est plus instantané; il traîne. Il s'accompagne d'une sensation de choc très énergique, trop énergique sur le tympan de l'observateur, suite naturelle de l'étendue du déplacement en dehors de la membrane malade. Enfin, autre caractère significatif, ce claquement ne peut être obtenu par plusieurs efforts suc-

cessifs de Valsaiva ; l'inertie du tympan s'oppose à pareil résultat. Ces diverses modifications du phénomène otoscopique concordent avec le tracé ; et le grandissement anormal de celui-ci donne une grande netteté à tous ces symptômes.

Sans vouloir entrer ici dans le détail de la symptomatologie du ramollissement de la cloison du tympan, il est, je pense, profitable et instructif de mettre en regard des diverses notions sémiotiques puisées aux sources multiples utilisées jusqu'à ce jour, les données de la méthode graphique que nous exposons dans ce travail. Par cette discussion, il arrive nécessairement que chacun des signes gagne un peu de la précision du tracé graphique.

Sur l'organe sain, le claquement tympanique est perçu au moment même où le trait ascendant s'inscrit; et, pourvu qu'on attende quelques moments, la caisse s'étant désemplie, le même phénomène peut être reproduit aussi facile, aussi complet, et avec une régularité remarquable dans les proportions des divers segments qui composent le tracé. Si, au lieu d'attendre le retour naturel des parties distendues, on rapproche les efforts de Valsaiva, on peut obtenir uno série de crochets spéciaux offrant tous les caractères habituels, et se succédant à un centimètre de distance, par exemple ; mais cette expérience ne peut être répétée bien longtemps sans congestionner l'appareil auditif et la gorge.

Tracé de l'épreuve de Valsaiva répétée coup sur coup.

La fatigue arrive encore plus vite quand on répète l'effort coup sur coup. On obtient ainsi un tracé complexe, formé de courbes inégales, ascendantes pendant une première période, où la caisse s'injecte et s'emplit d'air, mais sans dépasser le niveau ordinaire dans son point le plus élevé; ces crochets s'atténuent aussitôt et se terminent assez prompte-

ment par des ondulations à peine indiquées qui descendent en échelon vers l'axe. L'auscultation donne en ce cas des résultats concordants; il y a un premier claquement tympanique, rarement deux, et tous les efforts successifs, qui n'ont pour effet que de lutter contre le retour élastique de la cloison, et de maintenir la tension exagérée par saccades, restent silencieux; le choc sur le tympan de l'observateur est seul ressenti sous forme de secousses successives de plus en plus faibles : c'est une épreuve brutale; mais, en somme, elle. est fort démonstrative de l'élasticité du tympan et ne doit pas être oubliée.

Elle donne encore la notion de la limite d'expansion que la caisse peut subir, que la cloison peut supporter sans perdre de ses aptitudes. Elle indique clairement aussique, dans l'état sain, le tympan lutte aussitôt qu'il a été déplacé, que sa réaction est extrêmement rapide et puissante aussi, puisqu'elle permet difficilement la réplétion de la caisse, tant est prompt le mouvement de retour. Il faut quelquefois 5 à 6 violents efforts de Valsalva-épreuve pour obtenir le plus haut sommet de la courbe onduleuso déjà décrite; encore celle-ci ne dépasse guère la hauteur du tracé ordinaire. De plus, une fois ce point culminant atteint, loin que la lassitude apparaisse par la persistance du tracé à ce niveau élevé, tout au contraire, malgré la continuation de l'effort il devient difficile de maintenir la pression, et de continuera distendre l'appareil ; ce qu'indique bien la chute rapide des courbes vers la ligne de repos : l'organe résiste.

Le caractère constant de ce tracé obtenu par l'effort de Valsalva soutenu et répété coup sur coup est d'être, pendant toute sa durée, placé au-dessus de l'axe ; ceci le différencie suffisamment d'autres tracés d'origine musculaire qu'on obtient involontairement quelquefois au milieu de ceux dont nous parlons (voir plus loin le tracé que donne la

contraction spasmodique des muscles auriculaires). Quand on a fait une série d'efforts de ce genre, on s'aperçoit que les tracés vont se rapetissant, que la verticale baisse, que le crochet disparaît. Puis on ne voit plus qu'une ligne simple sans ondulation, qui prouve ainsi manifestement que la cloison n'obéit plus; et, comme il n'y a plus alors de claquement tympanique, que la sensation de tension a cessé, il faut croire que l'air n'entre plus. Il n'est pas indifférent, on le voit, d'ordonner banalement à un malade de faire l'effort de Valsalva ; et il est moins étonnant de constater la pauvreté des résultats d'une semblable pratique, sï répandue en otiatrique. Nous verrons que ces inconvénients n'existent plus si le sujet emploie la poire à insuffler et la méthode de Politzer. Cela montre aussi la supériorité du cathétérisme (fig. 5).

Le tracé graphique de l'épreuve de Valsalva et la tension tympanique. — Effet sur la conductibilité de l'organe pour le son.

Au moment où le graphique nous montre la membrane du tympan fortement portée en dehors, la tension naturelle de celle-ci est subitement modifiée, et plus ou moins fortement accrue. Il est intéressant de savoir ce que devient dès lors sa conductibilité pour le son? L'oreille est assourdie, répondent Savart et Vollaston, qui ont usé de ce procédé pour étudier l'action des changements de tension sur l'audition. Ils ont constaté aussi que l'ouïe est affaiblie, etparticulièrement que les sons graves sont surtout éteints quand l'oreille est distendue par l'épreuve de Valsalva. Aussitôt qu'une déglutition a débarrassé l'oreille moyenne de son trop -plein, l'audition reprend sa netteté et sa finesse; l'équilibre est revenu. Donc c'était bien l'exagération de tension qui causait la semi-surdité. Ceci est parfaitement en harmonie avec les lois de la physique sur la conductibilité des membranes.

Que la douche d'air forte, que la distension artificielle de la caisse par l'air, nuisent aussi.'à la fonction d'une oreille saine, il n'y a rien là qui causel'étonnementd'i physiologiste; mais on a lieu d'être surpris qu'il n'en soit pas de même dans le cas pathologique.

Chacun sait que la première médication usitée dans le traitement de la surdité est l'insufflation d'air; or, chose curieuse à noter, étrange opposition, contraste complètement oublié des auteurs, l'amélioration est souvent ici immédiate, quand l'air a pu être introduit. Voici donc que dans l'état morbide, la même manœuvre, la même action tout à l'heure nuisible, devient cause déterminante de la guérison de la surdité.

Il serait impossible d'expliquer une semblable différence entre les effets de l'injection d'air, suivant qu'elle est faite dans un organe sain ou dans un organe malade, si l'analyse des tracés n'en fournissait le moyen, en permettant de connaître les états anatomo-pathologiques concomitants. — La cloison tympanique saine ne peut que perdre à l'augmentation de sa tension, qu'elle soit provoquée ou non par l'épreuve de Valsalva, tandis que la cloison ramollie, enfoncée, banale, n'ayant plus aucune des qualités physiques indispensables à une membrane pour conduire le son, les aura recouvrées par l'effet de la tension artificielle à laquelle elle est soumise, pendant cette expérience si curieuse et si instructive.

Le tracé nous donne le mot de l'énigme; il montre, par l'étendue du déplacement, par la hauteur anormale du trait initial ascendant du graphique de Valsalva-épreuve , combien la mobilité du tympan est extrême et sa déformation facile; combien énorme l'enfonçure vers la paroi interne de la caisse; enfin combien le ballonnement s'est prononcé en dehors quand la douche d'air a rendu à l'organe la tension qu'il avait perdue. Il n'y a plus do membrane tendue; il n'y a

plus de ligament ni de muscle tenseur en action : l'air pénètre, refoule et distend le tympan, le roidit, et sa fonction renaît aussitôt. — Cela est tellement vrai que la moindre déglutition, aspirant l'air intratympanique, fait à l'inverse baisser l'ouïe, et la tension, et le trait graphique tout à la fois, montrant ainsi combien et comment les propriétés de tissu sont altérées.

On a trop exclusivement , peut-être , limité jusqu'ici Faction de la douche d'air dans les caisses auriculaires au rétablissement simple des tensions intérieures et à la suppression de la compression labyrinthique. Dans une foule de cas le rôle est celui que le tracé indique ; l'air injecté rétablit la tension suffisante dans l'organe principal ramolli; il rend la conductibilité à la membrane du tympan. — Cependant, il faut tenir compte delà dépression extrême de la cloison ramollie, enfoncée, comme cause de la compression labyrinthique, surtout quand les trompes sont perméables. — Si, en effet, le tympan obéit alors banalement à toute pression, à celle qui naît, par exemple, d'un acte vulgaire de la vie, celui de se moucher, il cède aussi bien à l'aspiration d'une forte déglutition et mieux encore si le nez est pincé, ou oblitéré.

Dans ces conditions de mobilité de la cloison, une telle aspiration produit brusquement son enfonçure violente, et cause un véritable choc sur la branche verticale de l'enclume, située un peu en arrière du manche du marteau, et par suite sur le labyrinthe même.

Si le marteau a ses mouvements limités, surtout en dedans, le tympan, lui, peut atteindre jusqu'à la paroi interne; il peut s'y souder même; mais c'est surtout de la pression transmise directement au labyrinthe par l'enclume et par l'étrier, quand la membrane aspirée vient à s'y accoler, que naissent les troubles subjectifs subits, tels que bourdonnements d'oreille?, surdité soudaine, avec vertiges et chute

ou menace de chute à terre sans perte de connaissance, qui sont devenus classiques sous le titre de maladie de Ménière.

J'ai pu chez quelques sujets produire à volonté le ballonnement de la cloison et sa voussure anormale, amenant parallèlement, dans le premier cas, le réveil de l'ouïe ou, dans le second, sa pertecomplète, avec apparition du bourdonnement et des vertiges.

J'en ai cité une observation typique dans mon étude sur le vertige ab aure lœsa. (Tribune médicale, 1872 ) Le sujet lui-même s'était aperçu que ses malaises apparaissaient après les efforts d'avaler; et que, après les repas, les troubles subjectifs croissaient comme par l'effet d'une action mécanique.

On comprend combien l'analyse du graphique obtenu en semblable circonstance facilite la compréhension des faits et donne de certitude et de précision au diagnostic.

Et qui ne voit que l'indication évidente est d'arriver à rétablir l'état de tension normal?

Savart et Vollaston avaient constaté également l'abaissement de l'ouïe, sur l'oreille saine, quand la déglutition effectuée, le nez pincé, a déformé la cloison tympanique.

Il faut ajouter à ce que ces auteurs ont dit de la diminution de la portée de l'ouïe, que l'audition par la voie osseuse est, dans les mêmes conditions, constamment affaiblie.

Contrairement à ce qu'ont écrit les deux célèbres acousticiens, il nous a paru que tous les sons s'affaiblissent également, graves ou aigus. C'est ainsi que le son du diapason normal, la 3, son très aigu par conséquent, est aussi atténué que celui de la montre, par exemple; et cela, quel que soit le procédé employé pour obtenir la tension anormale momentanée du tympan.

Il ne saurait en être autrement a priori, si l'on se rappelle que l'appareil acoustique humain est soumis à une tension générale moyenne égale depuis

le tympan jusqu'à fenêtre ronde, c'est-à-dire dans le labyrinthe comme sur la cloison.

A l'état sain, une modification de la tension d'un point quelconque de cette chaîne conductrice du son, retentit aussitôt sur tout l'organe; par suite l'action est généralisée et complexe; et l'effet produit sur le labyrinthe même entre pour une part importante dans le trouble observé dans l'audition.

La physique nous enseigne que, plus une membrane est tendue, plus elle est apte à vibrer sous l'influence des sons aigus; peut-être en est-il de même de l'appareil entier et du labyrinthe membraneux, qu'on peut, en dernière analyse, comparer h un liquide limité par deux membranes tendues (tympan et fenêtre ronde), dans lequel baignent les extrémités des fibres du nerf acoustique.

Supposons, à l'opposé, qu'une des parties de cet appareil rigide, conducteur du son, vienne à perdre sa raideur physiologique, que le tympan soit ramolli ; c'est un cas pathologique fort commun : tout l'organe ne subit pas la même altération. Si la tension accrue amène l'assourdissement par son extension forcée à tout l'organe transmetteur, cette généralisation n'a plus lieu fatalement dans le cas de ramollissement tympanique; le reste de l'appareil peut s'isoler et ne subir que tardivement l'effet d'une semblable modification. Encore, l'action estelle toute différente, ainsi que nous l'avons dit ; car c'est le tympan ramolli qui, poussé en dedans, vient comprimer la branche descendante de l'enclume, et qui agit ainsi par compression sur le labyrinthe, et non d'une autre manière: le ramollissement du tympan aboutit à la compression du contenu labyrinthique. C'est pourquoi la douche doit soulager doublement l'organe, en tendant le tympan et en décomprimant le nerf auditif.

Et voilà comment l'injection cle l'air dans la caisse qui assourdit une oreille saine, fait entendre une oreille malade.

Le tracé graphique de l'épreuve de Valsalva et l'auscultation transauriculaire du docteur Gellé (Objective de Politzer).

Politzer, de Vienne, auteur de tant de travaux estimés en otologie, a eu l'heureuse idée d'étudier la conductibilité de l'oreille , en écoutant avec l'otoscope à trois branches les modifications subies par le son d'un diapason , placé au vertex. En pinçant alternativement le tube qui se rend à l'oreille droite ou celui de gauche, l'observateur peut, au moyen du troisième tube , se rendre compte des différences dans la transmission du son. Le son perçu est le son du diapason modifié par les parties auriculaires traversées par lui.

Il était curieux de constater l'effet des variations de tension, que les tracés nous permettent d'apprécier sans erreur, sur la conductibilité de l'appareil ainsi pris à rebours, pour ainsi dire, dans cette auscultation transauriculaire évidemment.

J'ai renoncé, on le sait, depuis longtemps au dispositif de Politzer et à son tube à trois branches. Tout cela est trop compliqué et, ainsi que l'a fort bien dit M. Henri Roger (art. auscultation. Dict. encyclopédique des sciences mcd.),\es Allemands n'ont pu jusqu'ici en tirer un parti utile et encore moins en faire une méthode vulgarisable.

Voici comment je procède, c'est fort simple : la montre ou le diapason sont placés sur le front, du côté qu'on observe, et l'instrument estl'otoscope simple de tous les auristes.

Il s'agit de constater les modifications que le son, ainsi entendu , subit sous l'influence de l'épreuve de Valsalva, et de la tension que le tracé rend appréciable.

Suivant notre conduite habituelle, commençons d'abord sur l'oreille saine, nous étudierons après sur l'oreille malade.

Dispositif de l'expérience. — Appliquez au méat auditif d'une oreille saine l'extrémité d'un otoscope ordinaire, (simple tube de caoutchouc de 40 cent, à peu près, muni d'embouts garnis de cire); l'autre bout sert à l'observateur. Puis posez sur le front du sujet (côté où l'on observe) un diapason en vibration (le la 3). Au moment même, faites exécuter l'effort de Valsalva. Le son du diapason a été entendu dans un premier temps très nettement puisque l'oreille est saine. Mais dès que l'air a refoulé la cloison en dehors, et que la tension s'est accrue vivement, le son baisse, le sujet en a la sensation franche comme l'observateur; le passage du son du front à l'oreille du sujet, de même que l'écoulement de ce son à travers l'oreille jusqu'au dehors, sont arrêtés ; l'affaiblissement est simultané; il reconnaît la même cause, une exagération de tension.

Le son reparaît dès que la pression a cessé et que la déglutition rend à l'organe sa forme primitive.

Sur l'oreille malade, atteinte de ramollissement tympanique, il faut également procéder en deux temps. Dans un premier temps, avant toute manœuvre, on constate si le son de la montre ou du diapason s'écoule par le tube de l'otoscope. Le son est nul, ou bien très affaibli, éteint : l'organe n'a plus sa conductibilité normale; celle-ci est ou perdue totalement ou seulement insuffisante.

Mais, si l'on ordonne au patient de faire énergiquement l'effort de Valsalva (les trompes sont supposées perméables), aussitôt, en même temps que le tracé graphique donne un trait anormalement allongé et caractéristique, en même temps que le claquement-déplissement avec choc sur le tympan de l'observateur a lieu, le son du diapason ou de la montre, appliqués sur le côté du front est fortement amplifié; il renaît, s'il était éteint; il se renforce, s'il était perçu, seulement atténué. Il sort sonore, G-. 11

franc, plein ; et cela, évidemment sous l'action revivifiante, si l'on peut ainsi dire, de la pénétration de l'air dans la caisse par l'effort de Valsalva bien réussi.

C'est le deuxième temps de l'auscultation transauriculaire. C'est là ce qui lui donne toute sa valeur séméiologique : l'oreille momentanément métamorphosée, laisse passer le son, qu'elle était inapte à conduire au premier temps de l'épreuve.

Quelle est la modification subie, par laquelle l'appareil récupère ses propriétés affaiblies ou perdues? Il suffit de lire le graphique, il répond : la cloison tympanique se trouve alors instantanément tendue par l'air injecté; ainsi les phénomènes sonores retrouvent les conditions physiques nécessaires à leur production, à leur propagation. Ce sont, au reste, celles de l'audition, car la même manœuvre rend l'ouïe au malade dans le inême temps.

Je ne veux point m'étendre davantage sur les applications cliniques de cette belle expérience d'auscultation transauriculaire, dont la valeur diagnostique, dégagée qu'elle est ainsi, par sa division en deux temps, séparés par une épreuve de Valsalva, des nuages dont Politzer, son inventeur, l'avait couverte, apparaît aussi précise que pratique. L'étude de l'auscultation de l'oreille aura bientôt son tour dans cette revue delà séméiologie de l'organe de l'ouïe, et alors j'étudierai, avec tout le soin qu'elle comporte, l'auscultation objective des Allemands, que je persiste à nommer transauriculaire, qualification qui est presque une définition complète.

Le tracé nous rend donc, ici encore, le signalé service de faciliter la compréhension des phénomènes et d'en préciser l'interprétation. De plus, il ressort du pauallèllc que j'établis entre .les données de l'auscultation, celles de la sensibilité acoustique et le tracé graphique, que leur accord, leur simulta-

néité sont complets. Toutes ces notions cliniques se prêtent un mutuel appui, au grand bénéfice de la séméiotique auriculaire.

On a vu qu'il se produit absolument la même opposition entre les résultats de l'auscultation transauriculaire, avant ou après la douche d'air de Valsalva, que nous avons remarquée à propos de l'audition dans les mêmes circonstances. L'épreuve de Valsalva, nuisible à l'auscultation transauriculaire sur l'organe sain est, au contraire, un acte curatif sur l'oreille malade.

Pour qui a suivi cette longue, mais, je le crois, très-intéressante discussion, il est évident que, si les modifications de tension de la membrane du tympan jouent le plus grand rôle dans la pathogénie de la surdité, le diagnostic en est certainement rendu facile, si délicat soit-il, par l'adjonction aux procédés déjà connus de la méthode graphique et de l'auscultation transauriculaire.

Le tracé graphique et ta raideur du tympan (immobilité du tympan). — Ténotomie du tenseur,

Nous nous sommes étendu longuement sur les données de l'épreuve de Valsalva et sur leurs rapports avec les tracés dans le cas spécial de ramollissement de la membrane du tympan; c'est en effet une étude fertile en considérations neuves et en applications pratiques. Hâtons-nous de dire que la cloison tympanique peut être atteinte dans sa mobilité isolément, sans que l'appareil ligamenteux et la chaîne des osselets articulés qui suivent ses mouvements ou les commandent soienl ramollis eux-mêmes par l'inflammation auriculaire.

Deux cas peuvent donc se présenter à l'observation : tantôt le tympan cède seul à la poussée excentrique de la douche d'air, et c'est le plus souvent surtout dans la portion mastoïdienne (seg-

ment postérieur et externe par rapport au manche du marteau) (1) qu'il se ballonne; le déplacement du marteau se trouve en effet contenu dans de certaines limites par le tendon du tenseur et par le reste de la chaîne. Dans un degré avancé de la lésion, la membrane molle insufflée apparaît sous la forme de deux grosses joues séparées par un sillon vertical au fond duquel se trouve le manche du marteau retenu. C'est dans ce cas qu'une aspiration énergique opérée sur ce tissu inconsistant par la déglutition, le nez pincé, provoque la rétroflexion des deux parties et leur recul vers la cavité tympanique, ce qui donne un tracé de retour d'une amplitude significative. On peut alors voir succéder aux deux bosselures tympaniques deux excavations séparées par une arête vive qui est le manche du marteau incapable de subir de pareilles oscillations.

La clinique fournit toutes ces catégories de faits.

Dans un nombre considérable de surdités, le ramollissement inflammatoire a envahi tous les rouages et tous les tissus auriculaires. Les articulations, leurs ligaments, la muqueuse et les tendons fibreux, tout est atteint, hypérémié, infiltré, épaissi, ramolli: partant aucune tension, et l'incapacité fonctionnelle la plus complète. Aussi, sous l'influence de l'effort de Valsalva, tout se déplace à la fois, et se distend. Il est rare cependant que les mouvements exagérés de la chaîne des osselets soient aussi étendus que ceux dont le tympan ramolli peut être le siège. Il est intéressant pour le médecin de savoir la part de chaque partie dans le déplacement total ; c'est à l'inspection que l'on pourra seulement reconnaître si le manche du marteau suit la membrane, et si tout obéit simultanément

(1) Je préfère cette appellation « mastoïdienne » qui parle aussitôt a l'esprit en anatomie topographique ; les mots externes ou internes exigeant un point de repère et prêtant à la confusion.

à la pression expansive de l'air lancé dans l'oreille moyenne malade.

Quand le tympan rest3 immobile, le tracé reste muet; et si l'on a par l'auscultation l'assurance que la douche d'air a pénétré dans la caisse ; le diagnostic de çete immobilité peut être logiquement posé sur ces deux signes contradictoires. Le cas en est fréquent : la raideur est la fin fatale de toute otite qui se prolonge ou se répète.

Ainsi la première question à résoudre en présence d'un tracé linéaire, sans oscillations, est celle de l'entrée de l'air dans les caisses: affaire d'auscultation dès lors, nous l'avons dit.

Voici donc encore un diagnostic grandement facilité par la lecture des tracés graphiques.

L'auscultation indique que la trompe est perméable. Souvent au lieu de l'épreuve de Valsalva, l'opérateur devra employer le cathéter, si l'insufflation par le procédé de Poluzer et ses analogues n'a pas réussi.

Si l'air est lancé en suffisante quantité dans l'organe et que rien ne bouge, le diagnostic est porté ; il faudra donc essayer de tous les moyens pour cela ; et, souvent le médecin devra temporiser, et attendre pour conclure que la trompe désobstruée par un traitement médical et chirurgical approprié livre passage à la douche d'air révélatrice.

S'il y a raideur de l'organe, la pénétration de l'air ne modifie rien à la maladie auriculaire, son rôle est exclusivement diagnostique.

Dans l'hypothèse opposée, le traitement a lieu en même temps que le diagnostic est constitué.

J'insiste sur l'utilité du tracé graphique dans le cas de raideur, ou d'immobilité tympanique. Il sert à corriger une erreur, sans lui inévitable.

Depuis que l'auscultation otoscopique se vulgarise parmi les médecins, et que l'insufflation d'air par l'épreuve de Valsalva ou autrement est mise en pratique communément, j 'ai souvent reçu

la visite de confrères étonnés de l'absence de résultat curatif, alors que le souffle constaté à l'otoscope annonce une circulation d'air ample et facile.

La raison en est claire; le tracé en dénonce la cause: l'air pénètre; mais le tympan est immobile.

Au reste, j'ajouterai que le bruit de souffle perçu au passage de l'air en ce cas est particulier, et que le claquement tympanique manque.

Le bruit est franchement sec, tubaire, même en l'absence de cathéter (toute sonde métallique fournit un son soufflant fort et tubaire caractéristique); il annonce bien la sécheresse et la raideur.

C'est encore en associant aux signes précédents ceux que donne l'inspection de la cloison que la cause de cette immobilité pourra être mieux recherchée.

C'est ainsi qu'on trouvera les traces visibles d'une altération générale du tissu de cette membrane, tantôt déformée dans sa voussure naturelle qui sera disparue ou réduite au point d'être devenue quelquefois plane, opaque et mate. Tantôt l'altération est partielle ; elle excave la portion tubaire (segment antéro-interne par rapport au manche du marteau), et l'insufflation ne redresse pas cette enfonçure; il y a adhérence à la paroi interne de la caisse(synéchie interne); ou bien, c'est au segment mastoïdien de la membrane que le mal s'est limité. Ici est la région des osselets et de la fenêtre ovale, et les adhérences y sont des plus communes et surtout beaucoup plus nocives pour l'audition. C'est à la fois le point où les exsudats plastiques ont plus de raison pour se produire, et celui ou par leur rétraction englobant toute la chaîne dans une gangue solide, ils immobilisent et raidissent fatalement tout cet appareil qui doit être libre et mobile sous peine de perdre la conductibilité pour le son.

Ces lésions palpables, si l'on peut ainsi dire, sai-

tisfont l'esprit et expliquent suffisamment les phénomènes observés. Il est une roideur tympanique sans lésion apparente ; c'est peut-être la plus grave de toutes. Le tympan s'offre ici aux regards avec, un excès de translucidité ; il est transparent, l'air circule en souffle sec ; et malgré ces apparences trompeuses la surdité est complète et souvent irrémédiable.

Inspection muette ; — tracé muet; — perméabilité des trompes et surdité complète par le crâne et par l'air; ajoutons que le plus souvent l'appareil symptomatique a été nul ; passé inaperçu, il est évanoui : tel est le tableau. C'est l'otite sèche des auteurs : forme insidieuse, fin redoutable. Qu'y a-t-il ?

Il y a soudure ou adhérence d'une partie et delà totalité de la platine de l'étrier au pourtour de la fenêtre ovale. Ces adhérences détruites^ la mobilité du tympan renaît : Voilà ce que j'ai vu (autopsie 127;. (Présentation à la Soc. de biologie.)

Le meilleur indice d'une telle lésion profonde, inaccessible à nos moyens d'exploration se tire de la contradiction évidente entre les symptômes. Le tympan n'est point lésé; la conductibilité de la caisse pour le son est conservée (auscultation transauriculaire); cependant l'audition par la voie osseuse a disparu en même temps que celle par la voie de l'air. Si rien dans le système nerveux ne peut expliquer l'altération de la sensibilité acoustique, on doit penser que la roideur du tympan est secondaire, et que c'est l'immobilité de l'étrier qui entraîne celle du tympan , la seule susceptible d'être observée.

Nous ne savons point encore remédier à cette immobilisation de l'étrier.

Par contre, nous avons montré un grand zèle dans la recherche des moyens capables de vaincre la roideur tympanique, surtout mise en cause.

Dans le cas où cet état de tension et d'immobilité

tient à une lésion appréciable de la cloison même, une indication légitime et précise est de détendre cette membrane tendue dans son cadre osseux ; une large incision a souvent suffi à rendre aussitôt une bonne partie de l'audition perdue : le difficile est encore aujourd'hui de rendre cette ouverture persistante.

S'il y a déformation par synéchie; c'est à rompre les adhérences que le médecin auriste doit tendre : c'est une pratique suivie par nos aînés Toynbee, Weber, de Trceltsch, etc. et avec succès quelquefois.

Mais, quand le tympan est de la sorte redevenu mobile et que l'air pénètre largement, et sort par la perforation consécutive, si l'ouïe n'est pas améliorée et si le manche du marteau reste fixe sans participer aucunement aux déplacements de la membrane; alors, il y a indication de faire la section du tendon du tenseur, pour juger si ce n'est point lui qui raidit la chaîne des osselets, immobilise l'étrier et ferme ainsi la fenêtre ovale aux ondes sonores.

Avant d'en arriver là, je pense que l'on devra, comme l'a fait Toynbee, essayer d'attirer à soi avec un petit crochet le manche du marteau, sentir qu'il résiste, qu'il ne subit aucun mouvement par l'effet de légères tractions ; il peut arriver que le manche obéisse quelque peu quand on l'attire au dehors, mais qu'aussitôt il retourne à son premier point ; c'est tout un ; on peut opérer, car il y a présomption que la rétraction du tendon du tenseur est l'agent le plus sérieux et à la fois le plus accessible de la roideur de tout l'appareil.

S'il n'y a pas un seul mouvement acquis par cette opération délicate de ténotomie, qui succède ellemême au débridement du tympan, c'est que la platine de l'étrier est enchâssée dans la fossette de la fenêtre ovale par une muqueuse durcie, épaissie, sclérosée, roidie, inabordable.

Quoi qu'il en soit, le tracé est utile à enregistrer après cette section (ténotomie) ; l'ampleur extra-

ordinaire du crochet ascendant est la meilleure preuve de la réussite de l'opération ; il en est de même de la perte de l'élasticité de retour.

C'est pour avoir souvent pris ce tracé dans les jours qui suivent la section tendineuse* que j'ai pu constater la réduction progressive des mouvements du tympan après l'opération, et la disparition rapide des petites améliorations obtenues, par l'effet probable de la rétraction cicatricielle.

A ce propos, je répéterai que la mobilité de la membrane de la fenêtre ronde n'est pas moins indispensable que celle du tympan à la conservation des mouvements delà platine de l'étrier. C'est ainsi que le problème qui paraît près d'être résolu a sa solution reculée à nouveau par l'introduction d'un nouvel élément, d'un nouveau facteur important dans les données.

Ajoutons que le médecin aura toujours un intérêt très grand à ne point rendre la cloison inerte, à lui conserver au contraire son ressort et l'agent principal de son élasticité de tension, le ligament de Toynbee, qui enveloppe le tendon du tenseur.

N'est-ce pas dans cette vue physiologique que de Trœltsch conseille la section incomplète du tendon ?

Maximum du déplacement en dehors, dont le tympan sain est susceptible par l'épreuve deValsalva; mensuration au moyen du tracé graphique.

Chaque jour, dans un but curatif bien défini, et avec des fortunes diverses, on pratique le cathétérisme de la trompe, ou bien on agit avec la douche de Politzer, si simple et si bien vulgarisée, dans le but de faire pénétrer de l'air dans la caisse du tympan ; nous avons vu précédemment comment l'utilisation de la méthode graphique permettait d'apprécier l'énergie de l'injection d'air, d'en graduer la force d'après l'étendue du déplacement

tympanique, l'appareil servant de manomètre enregistreur de l'effet produit.

Dès lors, une première et sérieuse question se pose devant l'opérateur. Dans quelle mesure le tympan sain se déplace-t-il en dehors par suite de l'injection d'air dans la caisse par le procédé dit de Valsalva? De quelle étendue est le déplacement que produit la saillie du tympan sur une oreille normale, sans dépasser les limites physiologiques? On peut mesurer le tracé ; on peut donc mesurer la quantité du mouvement effectué ainsi.

On entrevoit, dores et déjà, la possibilité d'établir une sorte de critérium sérieux, la quantité moyenne limite du déplacement possible à l'état sain. C'est un repère indispensable pour calculer sûrement les pertes éprouvées dans la mobilité de la cloison, pour apprécier l'étendue du dommage, et juger des progrès accomplis dans l'acte de réparation que le médecin poursuit.

On juge différemment d'une surdité dans laquelle on constate la mobilité normale, et de celle qui s'accompagne d'une immobilité complète de la cloison. Au moyen des tracés, on aura fait un pas de plus ; ce n'est plus le mouvement lui-même, mais sa quantité qu'il sera permis de mesurer, et son développement curatif, qu'il sera possible de constater chaque jour. L'exploration de l'organe de l'ouïe possède là un instrument d'investigation merveilleux. Un voile épais cache l'oreille et la soustrait aux bienfaits de l'observation ; avec le tracé, voici l'oreille qui fonctionne sous les yeux.

Savart et Wollaston ont observé que la tension du tympan , obtenue par l'épreuve de Valsalva suffit à atténuer, d'une façon manifeste, le courant sonore. Quelle est l'étendue du mouvement en dehors, imprimé à la cloison vibrante, capable de produire un pareil effet ? Quel déplacement le tympan est-il susceptible de subir à l'état sain, par l'acte de Valsalva, sans amener autre chose qu'une

obtusion momentanée de l'ouïe , aussitôt remédiable ? La question ainsi posée, résolue, donne la solution amplement facile de toute la série que nous étudions.

C'est ainsi, pour n'effleurer qu'un point de praquite, que dès qu'il est possible de produire momentanément la surdité, même quand les bornes physiologiques imposées aux mouvements ne sont pas dépassées, on conçoit, à 'priori, l'existence de conditions anatomo-pathologiques capables de maintenir et de rendre permanents ces déplacements artificiels du tympan ; irréductibles dès lors, ils causent une obtusion de l'ouïe durable: il n'y a qu'un pas souvent de l'état physiologique à l'état pathologique.

Au point de vue de la production de la surdité, il y a parité entre les deux procédés fonctionnel et morbide. Le médecin trouve la cloison raide et tendue, et doit aussitôt se demander quelle est la lésion qui fixe ainsi la membrane et l'empêche de reprendre sa position d'équilibre.

Sur une oreille saine , et j'ajouterai reposée, c'est-à-dire à laquelle on n'aura fait subir ni insufflation, ni expérience, ni manoeuvre quelconque, depuis un temps suffisant, la répétition à courts intervalles de l'expérience de Valsalva donne une succession de tracés indentiques, égaux en développement, qu'on reproduit toujours semblables chez le même sujet, quand on espace les efforts avec précaution. Il faut en conclure que le tympan n'est susceptible de se déplacer, de se modifier que dans une certaine limite, qui reste presque constamment la même- Si l'on prend une moyenne des hauteurs du trait initial ascendant de nos tracés de Valsalvaépreuve, on a une sorte d'étalon, qui permet de comparer ce qui se passe dans la maladie avec ce qui existe à l'état sain.

j'ai pris la moyenne de mes tracés (obtenus avec 2 longueurs ou plus de levier), et j'ai trouvé un maximum de trois millimètres pour la hauteur du irait

initial, qui correspond à la voussure en dehors du tympan, sous l'influence de l'effort dit de Valsalva . Si l'on tient compte du grossissement obtenu, lequel est en rapport avec la longueur du levier employé, on aura l'expression du déplacement vrai du tympan.

Pour un levier de 0,25 centimètres, et une ascension de 3 millimètres, le résultat est 0,12 centièmes de millimètre, ou, en chiffres ronds, 1[10 de millimètre. Le tympan sain peut donc subir un maximum de déplacement égal à IjlO de millimètre sans sortir des limites physiologiques. C'est peu de chose; cependant il en résulte un état de tension anormale, suffisant à diminuer la portée de l'ouïe, comme l'ont vu, les premiers, Savart et Wollaston.

Concluons :

Une tension ou un déplacement de ljlO de millimètre peuvent abaisser, d'une façon fâcheuse, la faculté d'entendre. Ce n'est pas seulement la portée de l'ouïe qu'une aussi faible modification diminue évidement ; c'est aussi toute la conductibilité de l'appareil ; l'audition par la voix crânienne est également et simultanément affaiblie; et l'auscultation transauriculaire indique une grande atténuation du son perçu : tout l'appareil est modifié dans sa conductibilité pour le son.

Il est bon ici de rapprocher de ce chiffre, fourn par l'étude du tracé graphique, ce qu'a dit Helmoltz (mécanisme des osselets, in Archiv. de Flueger, Bd. I, p. 34 à 43), des mouvements de l'étrier. Il résulte, en effet, de mesures prises par lui, que l'étendue de la course de l'étrier serait de ljlO de millimètre.

Les deux extrémités de la chaîne conductrice du son jouissent donc d'une mobilité égale et également limitée.

Le tendon du muscle de l'étrier limite la course vers le labyrinthe, et celui du tenseur vers le dehors. Si l'on a présent à l'esprit ce que j'ai dit

souvent de l'existence d'une tension générale égale de tout l'organe de l'ouïe, du tympan à la fenêtre ronde en passant par le labyrinthe, on voit que les oscillations de tout l'appareil conducteur du son, à l'état sain, sont comprises dans une limite de 1 -[10 de millimètre, soit en dedans, soit en dehors. En deçà ou au delà, l'état pathologique commence.

Si l'on réfléchit à la faible étendue des mouvements de ce délicat appareil sensoriel, on apprécie mieux la nocuité des troubles morbides auriculaires et des lésions du tympan et les modes de production de la surdité.

Le clinicien, connaissant la hauteur du tracé normal fourni par cette expérience, jugera sainement de la perte ou de l'exagération du déplacement dans un cas donné, soit de raideur, soit de ramollisement du tympan. Le thérapeutiste verra clairement le but qu'il doit atteindre, et saura ce qu'il doit éviter.

Le physiologiste, instruit par cette mensuration des limites si faibles entre lesquelles oscille la tension fonctionnelle du tympan, comprendra peutêtre mieux le mécanisme de l'étouffement du son, phénomène complexe et encore peu expliqué, même après Helmoltz.

Insistons, en terminant, sur la petitesse du mouvement nécessaire pour modifier fortement la portée de l'ouïe, qu'il soit dû à un acte physiologique (contraction du tenseur), ou à une pression extérieure (polype, bouchon de cérumen, commotion aérienne, etc.), ou intra-labyrinthique, ou tympanique (douche d'air, pus, muqueuse gonflée, etc.), ou à une rétraction tendineuse ou ligamenteuse ou par brides, suite d'otite ancienne, soit enfin à une oblitération des voies tubaires si fréquente dans les rhino-pharyngites.

Influente de la contraction du muscle tenseur sur le tympan jugée par le tracé graphique.

L'organe auditif possède un appareil de protection et d'adaptation spécial, constitué par la chaîne des osselets et ses moteurs.

Le nerf acoustique ne ressent que les vibrations du tympan, et c'est par la cloison tympaniqûe que le son pénètre. En agissant sur cette membrane, l'appareil dit d'accommodation modifie sa conductibilité et celle de tout l'organe. Deux petits muscles sont les agents de cet acte fonctionnel : le muscle interne du marteau, tenseur de la cloison qu'il attire en dedans, et le muscle de l'étrier, qui limite la course de la platine de l'étrier et la dégage de la fenêtre ovale, où la pousse l'action de son antagoniste.

En même temps que la platine de l'étrier se trouve ramenée en dehors par un mouvement en volet, dont le point fixe est la partie postérieure du cadre de la fenêtre ovale, la branche verticale de l'enclume est portée en arrière; mais le recul est ici impossible puisque la branche horizontale est appuyée à la partie postérieure de la caisse ', par suite, il y a décomposition de mouvement; le corps de l'enclume s'abaisse, et entraîne la tête du marteau dans ce mouvement en bas et en dedans. Cet os tourne autour de son apophyse grêle comme axe; son manche bascule en dehors avec la membrane du tympan, qui se trouve ainsi relâchée : tel est le mécanisme de la détente opérée par le muscle stapedius.

il était intéressant de rendre ces actions et ces mouvements manifestes et d'en posséder les tracés graphiques. L'appareil enregistreur, dont nous nous sommes servi jusqu'ici, est-il assez sensible pour inscrire ces petits phénomènes ? D'un autre côté, pouvons-nous provoquer isolément la contrac-

tion du tensor tympani et celle du laxatorde Sçemmering?

Duchenne, de Boulogne, montre, dans son traité d'électrisation localisée, quel heureux parti il a su tirer de l'emploi des courants induits pour exciter les mouvements du tympan et de la chaîne des osselets. Le craquement parcheminé qu'on perçoit au moment de la rupture du courant induit lui paraît résulter de la contraction du tenseur. L'auteur a le soin, on le sait, d'employer les courants les plus faibles afin de limiter l'action électrique et d'en, éviter la diffusion et ses suites. Cet observateur est donc convaincu que la faradisation des muscles de l'oreille moyenne est possible. La plupart des médecins français ont peu modifié son procédé opératoire ; mais ils ont accepté l'idée, et l'éleçtrisation de l'oreille est entrée dans la pratique otologique.

Les auteurs étrangers ont beaucoup écrit sur l'action de l'électricité, employée plutôt dans le but de provoquer l'excitation du nerf acoustique ou labyrinthique, que pour faire mouvoir la chaîne des osselets. Cependant Wreden, et avec lui quelques bons observateurs pensent que le bruit de craquement et la tension sentis par le sujet sont l'effet de l'action musculaire, et que le bruit spécial subjectif provoqué par le passage du courant, ainsi que les vertiges et la rotation de la tête, etc., sont dus à l'action musculaire uniquement, et non à une excitation directe du nerf spécial.

Wreden, de Saint-Pétersbourg, dispose l'expérience autrement que Duchenne, de Boulogne, au moins dans certains cas, quand, par exemple, il désire constater, de visu, l'effet produit dans la membrane du tympan par le passage des courants induits ou autres. C'est par la trompe d'Eustaçhe qu'il fait alors passer le courant, au moyen d'un cathéter ad hoc. Il a pu ainsi voir la cloison attirée en dedans à chaque ouverture et fermeture du circuit, en même temps que le sujet percevait le cla-

quement fin si caractéristique, et qu'il éprouvait une sensation de tension rapportée au tympan. Par cette méthode, Wreden croit agir, bien qu'indirectement, sur le tensor tympani. Quand il veut faire contracter le stapedius, muscle de l'étrier, il remplit l'oreille d'eau tiède, et y plonge le réophore, comme faisait Duchenne, de Boulogne. Il pense exciter ainsi le facial, et obtenir alors des contractions du stapedius : tels sont les procédés ; telle est l'appréciation des résultats d'après cet auteur (Wreden, Beïtrage zur Begrùndung einer Lehre ùber die electrishe Reizung der Birmenmuskeln des Ohres).

Wreden a vu les mouvements du tympan ; mais son procédé d'électrisation tubaire l'expose à exciter les muscles moteurs de la trompe d'Eustache presque inévitablement ; et l'on sait que leur action très nette est d'attirer le tympan en dedans, au premier temps de l'ouverture des canaux tubaires (voir nos tracés précédents, déglutition simple ou avec nez pincé).

Cela enlève toute valeur à la méthode d'électrisation par la voie tubaire, si l'on veut limiter l'effet du courant à un muscle ou à un groupe de muscles intra-auriculaires. Ce qui me confirme dans ce jugement, c'est que, dans ses conclusions, Wreden donne à l'appui de sa théorie, l'observation d'un spasme clonique du stapedius, lequel causait le bruit de claquement sec et fin déjà décrit, précisément semblable à celui que cause le courant. Or, nous savons qu'il est admis que ces diagnostics de spasme du muscle de l'étrier sont fort douteux, et que les signes observés trouvent leur explication plus simple, plus claire et plus réelle aussi dans l'existence du spasme du muscle tubaire (tenseur du voile ou péristhaphylin externe), lequel est visible en même temps que le claquement est perçu à l'otoscope (voir bruit de Leudet, plus haut).

La méthode d'électrisation par la voie des trompes expose donc à des erreurs; nous emploierons le

procédé de Duchenne, de Boulogne : de l'eau salée tiède dans le méat auditif externe, dans laquelle baigne l'un des réophores ; l'autre est tenu par le sujet dans la main du côté opposé à celui qu'on examine, ou posé sur le même côté de la face; ce qui permet de voir l'effet de l'excitation des peauciers de la face, et de juger de celle du facial.

J'ai modifié quelque peu ce simple dispositif pour rendre possible l'inscription des mouvements provoqués sur l'enregistreur qui nous a servi jusqu'ici.

Dispositif de V expérience. — Au moyen d'un spéculum auris cylindrique préalablement introduit dans le conduit auditif externe, l'eau tiède et salée y est versée, pendant que le sujet incline sa tête, de façon à ce que la lumière du méat regarde en haut.

Ceci fait, on assujettit au méat le tube de caoutchouc qui le relie à l'enregistreur, et dont l'extrémité a été disposée comme suit :

Le courant électrique est amené par une aiguille à laquelle aboutit le réophore ; cette aiguille traverse le tube de caoutchouc immédiatement audessus de l'embout de verre qui le termine; elle vient faire saillie dans cet embout isolant; et son extrémité baigne dans l'eau salée qui remplit le conduit, une fois que tout est en place. Pour éviter l'issue de l'eau pendant l'expérience, et au moment où on place le bout du tube de caoutchouc au méat, le tube s'élève verticalement au-dessus du sujet à une certaine hauteur avant d'aboutir au tambour de l'enregistreur : aucune perte n'est donc à redouter, et la pointe de l'aiguille baigne constamment dans le liquide salé, conducteur de l'électricité 1 D'un autre côté, ce liquide transmet fidèlement, à l'air de l'appareil, les déplacements qu'il subit, si le tympan se meut ; l'inscription est donc aussi rapide que l'action du courant.

La fermeture du circuit est obtenue en touchant du doigt mouillé le réophore resté libre. G. 12

Bans une première série d'expériences, à chaque contact, le sujet éprouvait une sensation de crépitation sonore, légèrement douloureuse, au fond du méat, tout à fait analogue à la crépitation habiue.lle de l'étincelle électrique sur la peau (courant induit extrêmement faible).

Il m'a paru, après un grand nombre d'épreuves, que cette sensation sonore est en tout comparable à la crépitation de l'étincelle électrique ; elle se répétait ainsi à chaque contact, avec une légère douleur aiguë au fond du conduit. Cependant, le tracé est constamment resté muet. Malgré la répépétition de l'expérience, et la reproduction des divers phénomènes indiqués, il n'y a pas eu de troubles de l'audition : constamment l'électrisation douce a donné des épreuves négatives.

Dans une première série d'expériences, je m'étais servi, comme source d'électricité, de la petite pile à bisulfalte de mercure, si commode pour la pratique courante. Au laboratoire de physiologie de la Faculté, j'ai employé les courants d'une forte pile (1 litre) au bichromate de potasse et la bobine à charriot,de Dubois-Raymond.

J'ai pu atteindre le numéro 7 sans trop de douleur; et toujours avec le bruit de crépitation auprès du tympan, une sensation de douleur aiguë de piqûre immédiate, sans qu'aucun trouble subjectif acoustique se produisît; mais l'aiguille restait immobile, et le tracé linéaire. Au point de vue pratique, il n'est pas indifférent de savoir que j 'ai conservé une légère irritation de. l'appareil et quelques bourdonnementsà la suite de ces tentatives (myringite légère par irritation du courant) ou spasme du tenseur.

Si la crépitation fine et sèche, accompagnée de douleurs entendue au moment du passage du courant galvanique est due à la contraction musculaire et aux mouvements du tympan, il faut admettre que ce déplacement est bien faible, et que l'appareil est insuffisant pour l'inscrire.

é«»Si l'Qft examine le tympan à, fleur de têted© la grenouille en liberté, on voit qu'à chaque dégluti» tian respiratoire correspond une petite oscillation de la membrane. Si l'on excite la petite bête par un bruit, suffisamment fort, sans, aller jusqu'à, la, faire fuir, on peut constater de visu, que la mern-* brane tympanique se tend* s'excave ea godet au moment, du bruit, et que. la chose a lieu à chaque fois que l'attention auditive de l'animal est vivement sollicitée. Il est, presque impossible de voir le tympan s'agiter ainsi quand la greaouille est préparée sur la plaque de liège; sa respii?atàQi0j trop, précipitée alors, empêche l'obseirvation; ek d'effroi, l'animal raidit son tympan eoro-mei il eaehe ses yeux.

Il ne fewtb pas penser enregistre^, au moins avee les moyens ordinaires dont nous disposons, les; petites oscillations de lam«'Eabjraae6ynaipaniqu,,eides grenouille».. Je n'y ai jamaisi réussi, bien qrue le phénomène si visible semble facile à apprécier.

Jkvt moyen d'un long levier de. paille ©seilLmtr supwne aiguille fixerai essayé d'inscrire, les mo»*vements: transmis par une épingle dont; ht tête s'appuyait, légèrement sur le tympan de la grenouille, tandis que sa pointe s'implantait vertical©)ment sur le petit bras du levier Mero équiltfoaréi. Les mouvements du levier enregistreuir étaient, visi- Wtes, mais je n'ai pu les inserirei tanA ils sont

J'ai essayé, sur des oreille fraîches, d'adulte,, de prendre les tracés des mouvemeiubs: éu> tympan* obtenus soit en tirant en- dedans le tendon du» tenseur, soit en poussant aussi loin qi*e pos<sibleen dehers les deux têtes accolées- dies: osselets. Malgré l'effort de traction, malgré l'étendue du mouvement de bascule des osseiefcsv les tnacés sont remarquables par leur exiguïté, et. la» petitesse» de» crochets moins visible, au reste, que; ceux- que donne la déglutition auxquels; ils ressemblent

d'ailleurs complètement. (Voir tracés de déglutition).

Fick, étudiant les sources d'innervation du muscle interne du marteau, conclut que le nerf masticateur est la source cherchée ; car, prétendil, toute contraction un peu vigoureuse des muscles masticateurs s'accompagne d'une contraction synergique du muscle tensor tympani. Or, l'épreuve est négative ; et en évitant toute cause d'erreur, il m'a été impossible de trouver aucun signe de mouvement sur les tracés pris dans ces conditions expérimentales si simples. Nous verrons tout à l'heure quels sont les muscles qui causent et le bourdonnement et les oscillations manométriques constatées par cet auteur. (Voir action des peauciers auriculaires comme cause d'erreur, plus loin).

Lugoe a pensé également qu'il est possible do provoquer des contractions du petit muscle stapedius (de rétrier), innervé par le nerf facial, en contractant énergiquement les peauciers de la face, les muscles orbicul aires des paupières surtout. L'expérience suivante lui en donne la preuve : « Chaque fois, dit-il, que l'on ferme spasmodiquement les yeux, on voit s'élever la colonne liquide d'un tube manométrique placé à l'oreille. »

J'ai étudié ces phénomènes et répété cette expérience en les analysant au moyen de la méthode graphique. Or, j'ai constamment trouvé le tracé muet, quand j'ai pris soin d'éviter l'action des peauciers sur le conduit auditif externe.

En effet, c'est cette dernière action qui cause l'ascension du liquide du manomètre, et le tracé rend parfaitement compte de ce qui se passe alors.

Si l'on se borne à faire contracter les peauciers auriculaires et faciaux (contractions synergiques et simultanées) sans autre précaution le levier enregistreur (3 longueurs), s'écarte de près d'un centimètre de la ligne axile. Or, cette étendue du mouve-

ment à elle seule doit suffire à démontrer l'erreur d'interprétation dans laquelle Fick comme Lucœ sont tombés, car l'effet est tout à fait hors de proportion avec la cause supposée par eux, l'action du minuscule muscle de l'étrier. Si, au contraire, on parvient, dans l'expérience de Lucœ, à empêcher l'effet du spasme des muscles auriculaires, en maintenant le conduit entre les doigts placés autour de lui, en dedans du pavillon de l'oreille, il n'y a plus ni bourdonnement ni déformation du mal, ni tracé; les doigts ont senti l'effort des muscles et lutté contre leur action ; aussi l'effet est annulé et le graphique le montre.

On ne peut donc point encore affirmer, dans l'état actuel de la science, qu'il est possible de provoquer à Volonté ou par l'électricité la contraction des moteurs de la chaîne des osselets ; au moins la constatation de celle-ci est-elle encore fort délicate à obtenir.

Influence de la contraction des peauciers auriculaires sur les tracés graphiques. (Voir fig. 6.) — Cause d'erreur.

La partie externe du conduit auditif est mobile et dilatable ; les muscles chargés de ce mouvement sont les auriculaires surtout. Leur contraction a pour effet non seulement de relever la paroi supérieure du conduit, mais aussi tout le cartilage, et de le porter en haut. Placez un tube à l'orifice ; dans cette situation, il se trouve comprimé, puisque toute la partie mobile se redresse au-devant de la portion osseuse, et s'il contient un liquide, celui-ci refoulé monte dans le manomètre, en proportion de l'effort musculaire opéré. Sur le tracé, l'aiguille soulevée au-dessus de l'axe offre des courbes simples ou multiples, ordinairement inégales de longueur, de hauteur, et qui coïncident avec les

contractions des muscles auriculaires, qui souscrivent ainsi à volonté. Il est impossible, une fois qu'on a assisté à l'expérience, de confondre ce tracé des peauciers auriculaires avec aucun autre, tant les proportions diffèrent, et l'aspect général et les crochets isolés.

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Dans le geste d'écouter, ces muscles agissent et

dressent l'oreille ; le tracé dénonce l'attention.

J'ai pensé qu'il serait possible peut-être d'utiliser ce moyen pour déjouer la simulation de la surdité ; le faux sourd faisant sans aucun doute des efforts puissants d'attention auditive et les mouvements inconscients de celle-ci s'insorivant sans qu'il s'en doute.

J'ai pu, au reste, en juger sur moi-même, un jour qu'occupé à inscrire mes mouvements tympaniques, les deux oreilles munies des tubes en communication avec l'appareil enregistreur, je voulus entendre, ainsi affublé, une interpellation d'un ami. Aussitôt le tracé écrivit mon geste énergique d'attention; j'en possède le tracé caractéristique, celui de l'action des peauciers de l'oreille (V. pi. 6).

Influence <les mouvements de lamâchoire inférieure sur les tracés graphiques. — Cause d'erreur.

Une autre courbe vient souvent déformer les tracés précédents, les compliquer, et peut être aussi une cause d'erreur, si on ne peut en connaître l'origine que ses caractères spéciaux trahissent facilement. On sait qu'à chaque abaissement de la mâchoire, la paroi antérieure de la portion fibreuse du conduit auditif externe se porte en avant. Il y a donc ainsi élargissement du calibre du méat. Le tracé donne alors une courbe nette coupée brusquement par un retour à la normale, quand la mâchoire se relève. On peut répéter l'expérience à volonté, et toujours elle a le même effet pour un abaissement égal. Quelquefois, au contraire, chez les vieillards, c'est une diminution du calibre qui se produit ; le conduit recule par suite de la disparition des dents; le résultat est tout aussi ample, fait à répéter et caractéristique, il diffère notablement des autres tracés donnés précédemment.

Influence de la respiration sur les tracés graphiques,

Je n'ai jamais pu constater sur les tracés aucune trace de mouvement du tympan sous l'influence de la respiration, quand les organes auditifs étaient normaux. Lucœ indique bien une oscillation manométrique appréciable en ce cas ; je n'ai jamais non plus avec mon endotoscope constaté rien de tel, quels que fussent les efforts de la respiration.

Tracés graphiques de l'effet de la douche d'air par le procédé de Politzer ou avec la pompe foulante, avec ou sans cathétérisme ; et tracé de la perforation du tympan.

Quand le tympan offre une large perforation, le diagnostic n'en saurait être douteux ; il n'en est pas de même quand celle-ci est petite, cachée profondément, sur un tympan peu accessible.

En ce cas, si la trompe est perméable, la douche d'air donne le sifflement et le gargouillement si caractéristique de la perforation. Cependant il arrive que les signes objectifs manquent ou qu'il est difficile de les obtenir d'une façon nette et surtout démonstrative. Le tracé donne alors une preuve trèssûre de la lésion. Sous l'influence de l'épreuve de Valsalva, on obtient une longue traînée de la pointe de l'aiguille, qui s'en va courir à travers le cylindre enregistreur, à toute volée, d'un coup rapide et sans aucune tendance au retour à la normale. Dans une otorrhée aiguë ou chronique, avant toute intervention médicale ou chirurgicale, il sera souvent prudent pour dégager sa responsabilité, que le médecin emploie cette méthode graphique qui rend le fait palpable pour tous.

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Dans le rétrécissement des trompes, le tracé peut rendre apparente assez nettement l'étroitesse

du conduit. La chose est surtout très évidente quand l'injection de l'air par les trompes est opérée au moyen du cathétérisnle.

Je donne ici les tracés successifs d'une insufflation avec la pompe à air sans cathétérisme, on voit que l'air entre peu à peu, dilate progressivement le tympan et s'amasse ensuite pour quelque temps dans la caisse, d'où il s'écoule fort lentement, après un trajet de la ligne de faîte qui est extrêmement long et fort remarquable : entrée difficile de l'air, et sortie difficile ; c'est le type bien net du rétrécissement tubaire. À ce titre, l'étude de ce tracé est très instructive ; elle montre aussi combien cette méthode graphique se prête aux examens précis, et peint bien fidèlement les phénomènes.

Dans l'état sain, au lieu de cette petite et lente ascension du trait initial, rappelez-vous qu'il s'élève droit ou presque vertical et d'un crochet net au-dessus de l'axe; qu'il y a un crochet de retour immédiat, nul ici ; qu'enfin la ligne de descente graduelle, bien qu'étendue de plusieurs centimètres, n'atteint jamais la longueur extrême qu'indique la planche n° 8.

Difficulté de pénétration de l'air dans la caisse, et difficulté à la sortie sont toutes deux inscrites sur le tracé.

Ce graphique est le type du rétrécissement de la trompe.

Si le tympan était en même temps atteint do ramollissement , la caisse distendue lentement, mais - d'une façon anormale, se viderait encore moins vite et le tracé de la descente, de l'élasticité de retour pourrait avoir une longueur démesurée ; j'ai pu en certains cas faire plusieurs . tours de cylindre avant de constater le retour à la normale; car si l'orifice de sortie est étroit, l'élasticité de tissu qui préside à l'expulsion fait défaut, et les mouvements de déglutition seuls

finissent par rétablir le tympan dans ses rapports normaux.

Pulsations isochrones au pouls dans certaines affections profondes de V oreille : tracé graphique.

En terminant ce travail, je ne veux pas oublier de mentionner que l'on peut, au moyen des tracés, constater l'existence de pulsations isochrones au pouls avec leur régularité, leur similitude, qui

permettent de diagnostiquer les congestions aiguës de la caisse tympanique, les inflammations suppuratives et les abcès aigus, les fongosités, etc., etc. Enfin, il est quelquefois possible de voir sur les tracés des pulsations, indépendamment de toute affection auriculaire, dans les congestions de la tête, par exemple.