LA METHODE GRAPHIQUE

L'organe de l'ouïe peut se décomposer en deux grandes divisions: 1° la plus extérieure, comprenant l'oreille externe et l'oreille moyenne avec ses annexes reçoit l'ébranlement sonore apporté par l'air; elle a pour unique rôle la transmission aux parties profondes des vibrations que l'air lui a communiquées ; 2° la deuxième division , la plus intérieure, cachée profondément dans l'épaisseur du rocher est l'oreille interne ou labyrinthe ; elle contient les ramifications épanouies du nerf acoustique, et perçoit les ébranlements que lui transmet la partie précédente de l'organe.

Un appareil qui vibre à l'unisson du milieu aérien et une membrane douée de sensibilité spéciale, telle est en dernière analyse la constitution de l'oreille. L'expansion nerveuse labyrinthique ne perçoit que les vibrations venues par l'oreille moyenne, et point d'autres ! Or, la cohésion des diverses parties est telle, que le moindre ébranlement qui agite !e tympan, fait vibrer la fenêtre ronde après avoir traversé tout l'organe, caisse et labyrinthe. En résumé, l'organe de l'ouïe, véritable instru- G. 8

ment acoustique, possède deux facultés spéciales, l'aptitude à vibrer, la sensibilité acoustique.

On voit que tous les efforts du clinicien doivent tendre à constater l'existence ou les altérations de la conductibilité de l'appareil et la sensibilité du sens. Dans la pratique de l'otiatrique, à chaque instant, on se trouve en présence du problème suivant : une oreille est sourde, est-ce la partie vibratile qui a cessé de pouvoir conduire le son? Est-ce le nerf sensoriel qui, au contraire, a perdu la faculté de le percevoir?

S'il est possible, dans la pratique ordinaire, de reconnaître que l'oreille a conservé sa conductibilité normale pour les ondulations sonores, et qu'elle possède intégralement les qualités d'un bon instrument acoustique, c'est-à-dire l'aptitude à subir et à transmettre les vibrations venues du dehors, le médecin est nécessairement et logiquement conduit à localiser la cause de la dysécée ou de la surdité dans le système nerveux. Alors, la lésion siégera, soit dans le labyrinthe, l'oreille interne ; soit plus avant , dans le tronc auditif avant son épanouissement ; soit dans le bulbe, à son noyau d'origine, au centre des réflexes ; soit, enfin, à son centre cérébral, au foyer des phénonomènes de conscience. De la sorte, le diagnostic se trouve grandement simplifié : c'est un diagnostic par exclusion.

On voit clairement l'intérêt qui s'attache à la séméiotique de l'oreille moyenne, et de l'appareil complexe chargé de la transmission du son. Les premiers efforts du clinicien doivent se concentrer dès l'abord sur l'instrument conducteur. Dores et déjà, on comprend que l'exploration de l'oreille moyenne consiste dans la recherche et dans l'appréciation de sa conductibilité pour le son, soit dans sa totalité, soit dans ses parties.

Le plus grand nombre des vibrations sonores qui viennent frapper l'oreille est apporté par l'air

ambiant. La transmission du mouvement sonore doit donc se faire d'un gaz à l'appareil de l'ouïe. Depuis les expériences du physiologiste Muller, on sait que le passage du son de l'air ou d'autres gaz aux solides et aux liquides est tout à fait défectueux ; mais, que l'interposition d'une membrane tendue entre les deux a pour effet de rendre possible le passage en toute sécurité et intégrité. Une belle expérience du cours de Tyndall (Tyndall, le son) rend le fait manifeste.

Une longue poutrelle traverse le plancher de l'amphithéâtre, situé au deuxième étage, et s'appuie sur la table d'harmonie d'un piano situé dans le sous- sol. Son extrémité supérieure émerge au milieu des auditeurs : le son du piano n'arrive pas jusqu'à eux. Mais, si l'on applique une planchette mince de bois sur le bout de la poutrelle, immédiatement le son fait vibrer l'air delà salle, et tout le monde l'entend.

Dans l'organe auditif, le tympan est cette membrane chargée de transmettre sans déperdition les vibrations sonores aériennes aux parties solides et liquides qui le composent.

Cette membrane clôt hermétiquement l'oreille en dehors ; tout son n'est perçu que s'il a dès l'abord ébranlé cette paroi , qui est la première frappée. Ainsi, le tympan commande toute la fonction de l'audition. C'est à travers cette cloison qu'ont lieu l'entrée et la sortie des vibrations sonores. Aussi estce à modifier ses qualités vibratoires, c'est-à-dire sa conductibilité, que tend l'action de la chaîne des osselets et de ses moteurs ; c'est en la modifiant pathologiquement que les affections graves de l'oreille amènent la surdité et les bourdonnements dans une foule de cas.

Le clinicien doit donc regarder comme une étude de première importance celle des conditions normales ou anormales du tympan; il doit savoir en apprécier la conductibilité, et reconnaître quand

cette propriété est altérée ou perdue , et comment.

Quelles sont les. qualités indispensables pour qu'une membrane vibre ?

Les voici résumées :

4° Pour vibrer, une membrane doit être tendue.

2° Une membrane tendue jouit de la propriété de vibrer sous l'influence d'une quantité infinie de tons sans que l'action de sa tonalité propre les modifie.

3° Si la tension varie, la conductibilité se modifie, les sons graves passent mieux sur une membrane moins tendue ou plus large. Au contraire, une membrane étroite et fort tendue subit plus facilement l'action des sons aigus.

4° L'intensité du son diminue quand la tension dépasse une certaine limite ; mais auparavant, il y a un accroissement évident de la vibratilité, pour de très faibles augmentations de la tension.

5° Le tympan n'entre en vibration que sous l'influence d'ondulations se répétant au moins 32 fois par seconde.

6° La voussure extérieure du tympan accroît sa surface, et la somme des ondes dont elle peut recevoir le choc.

7° Au moyen du manche du marteau la tension est égale sur toute la surface ; la tension normale naturelle tient à l'équilibre de deux puissances opposées : le ligament du tenseur et son tendon tirant en dedans le manche du marteau que retiennent les fibres radiées antagonistes qui constituent le tympan.

8° La forme en cône creux facilite les mouvements de tension et de relâchement.

9° La tension de la cloison règle celle de tout l'organe, jusqu'à la fenêtre ronde.

10° Le tympan étant la seule paroi mobile de la caisse, sa tension dépend aussi de la circulation de l'air à travers les trompes d'Eustache. Il est indispensable que les deux faces de la membrane supportent la même pression aérienne, sous peine

d'exagération passive de la tension dans un sens ou dans l'autre.

11° Le tympan est donc une membrane tendue, concave, élastique, et cependant mobile et susceptible d'être tendue et détendue, soit par l'action de l'appareil d'accommodation, soit par l'effet de la déglutition, au moment de la circulation de l'air.

Il est bon d'insister sur la coexistence des deux phénomènes contradictoires, la tension et la mobilité. La réunion de ces deux conditions opposées fait la supériorité de l'organe, mais aussi, cela constitue un état d'équilibre instable, plein de dangers.

Le clinicien doit connaître les limites physiologiques de cette tension et de ces mouvements, et posséder des procédés d'investigation qui lui permettent la recherche et la détermination suffisante des modifications que les divers états pathologiques leur ont fait subir.

Nous nous proposons actuellement d'étudier spécialement la mobilité de la membrane du tympan ; sa tension au reste n'est pas facile à apprécier directement dans la pratique avec nos moyens habituels d'examen. Notre point de vue étant surtout clinique, nous laisserons de côté également l'étude des mouvements vibratoires de la cloison.

Les mouvements de totalité nous occuperont exclusivement.

Aussi bien, la mobilité et l'élasticité, ces deux qualités fondamentales des membranes vibrantes, sont des phénomènes que nous pouvons analyser, étudier, même mesurer et qui nous fournissent les renseignements les plus importants sur la conductibilité de l'appareil, et les éléments d'appréciation les plus sérieux sur la tension et la cohésion du tissu de la membrane.

Il y a là, en otologie, une source de diagnostic inépuisable. Aussi les médecins auristes ont-ils depuis longtemps analysé les mouvements spontanés

ou provoqués du tympan : à l'examen de visu s'est ajouté l'emploi du manomètre de Politzer, ou de l'endotoscope de Gellé, et du spéculum de Seigle. Dans ce travail, les mouvements seront étudiés au moyen des appareils enregistreurs, par la méthode graphique. Nous y trouverons le grand avantage de conserver des types, de signaler les différences, de garder les épreuves, et de pouvoir mesurer les déplacements.

Nous verrons par la suite combien la séméiotique auriculaire peut bénéficier del'emploi delaméthode graphique. C'est par l'exposé des mouvements physiologiques que nous allons commencer.

Appareil enregistreur. — L'appareil enregistreur que j'emploie, analogue à ceux si connus de Marey, est disposé d'une façon quelque peu différente. En effet, les changements de forme observés sur la cloison tympanique sous l'influence de la déglutition, par exemple, sont tellement légers qu'il faut un appareil doué d'une grande délicatesse pour les rendre manifestes. Aussi, dans le but de grandir le tracé, j'ai doublé et en quelques cas triplé et même quadruplé la longueur ordinaire des leviers.

L'expérience a vite montré la limite de ces développements :en général, un levier double de longueur est suffisant.

Cela donne un levier de 20 à 22 centim. à peu près.

Afin de rendre l'épreuve plus manifeste, les deux oreilles sont réunies par un tube de caoutchouc, sur le milieu duquel s'adapte un troisième tube aboutissant au tambour de l'appareil enregistreur.

De la sorte, les mouvements des deux tympans s'additionnent; c'est leur somme qui s'inscrit sur le cylindre; on a un résultat double: on obtient le maximum d'amplification possible. On conçoit que ce procédé ne soit plus applicable s'il s'agit de cas pathologiques où chaque oreille doit être examinée à part.

Les choses ainsi disposées, on fait tourner lentement le cylindre couvert de papier noirci , ou de papier blanc, suivant qu'on se sert d'une plume sèche ou humide; dans la pratique ordinaire, et dans mon cabinet, c'est de ce dernier procédé que j'use. En général, une rotation d'un tour à la minute est tout à fait suffisante : c'est ainsi que les graphiques que je donne ici ont été pris. Point n'est besoin de rotation, s'il faut simplement montrer l'étendue d'un déplacement simple et rapide ; mais, ainsi qu'on va le voir, le jeu de la membrane est assez complexe, et le mouvement de rotation, seul, permet d'en inscrire toutes les phrases. Quelques précautions doivent être prises pour assurer la réussite de l'expérience.

C'est le tympan qui est exclusivement visé par l'observateur; il doit éviter de compliquer le tracé, par l'adjonction de. traits étrangers. C'est ainsi que, pendant la marche de l'expérience, on s'abstiendra d'abaisser la mâchoire, ou de faire contracter les muscles auriculaires, comme cela a lieu dans le geste de l'attention, par exemple. Dans l'attention, on dresse l'oreille; le conduit s'évase ; et l'aiguille marque tous les mouvements de la colonne d'air incluse dans le tube de caoutchouc placé entre les deux oreilles. Quand on ouvre la bouche pour parler, un év'asement analogue a lieu, et se traduit aussitôt par un tracé spécial qui défigure le graphique à l'étude. Nous aurons soin, du reste, au cours de ce travail, de produire les tracés spéciaux de ces phénomènes qu'il importe d'isoler des manifestations caractéristiques de la mobilité tympanique.

A. Tracés des mouvements tympaniques de déglutition.

Le premier des mouvements physiologiques de la membrane du tympan est celui qui reconnaît pour cause l'acte de la déglutition. On sait que plusieurs fois par minute la salive est avalée, et qu'à ce mo-

ment a lieu la circulation de l'air du pharynx vers la caisse du tympan.

Le bruit de claquement dit tympanique qui se produit à cet instant annonce à l'observateur que la cloison se meut; l'oreille est ici meilleur juge que les yeux ; le phénomène est peu manifeste à la simple inspection.

Sur un sujet dont les oreilles sont normales, et les trompes d'Eustache perméables, chaque mouvement de déglutition s'inscrit par un tracé défini, reconnaissable, typique.

Le dispositif de l'expérience est ce que nous avons déjà dit; ici seulement il y a avantage à employer un levier de longueur triple du levier habituel de Marey. Nous avons à enregistrer un phénomène tellement léger et rapide qu'il est bon de le grossir autant que possible pour obtenir un tracé net et démonstratif. On commencera par écrire d'avance une ligne axile, marquant la position de repos, le point d'équilibre, et permettant ainsi de juger du sens et de l'étendue des oscillations du trait.

Ceci fait, on ordonne au sujet de faire lentement des mouvements de déglutition, que l'on peut rendre plus faciles en donnant quelques gorgées de liquide à avaler. A chaque fois qu'il avale, le sujet lève la main, signal indispensable surtout dans l'examen des cas pathologiques où le fait de déglutir peut avoir lieu sans qu'aucun résultat se produise, sans qu'aucun trait l'indique; c'est une épreuve négative qui, on le conçoit, a de la valeur pour le diagnostic.

Au même instant, l'observateur a soin de marquer d'un point, piqué tout près de l'axe, ce temps de l'opération ; plus tard , à la lecture du graphique ces points serviront à analyser les rapports entre le phénomène et le trait, et à les préciser; de plus, quand les choses se compliquent, le point indique la déglutition ; une croix marque une insufflation ; deux traits , que le nez a été

pincé, etc., etc., tous renseignements faciles à oublier sans leur inscription immédiate sur le papier, au fur et à mesure de la marche de l'expérience. On apprend vite à ne pasjnégliger ces petits détails minutieux mais indispensables do l'opération.

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Maintenant tout est prêt, le cylindre tourne, l'aiguille suit le trait déjà marqué qui indique le repos, et autour duquel, comme axe, va évoluer le tracé. Le sujet déglutit; il lève la main, et je pointe le coup.

La ligne s'abaisse d'abord dans un premier temps, et court quelque peu obliquement audessous de Taxe; puis, dans un second temps, par une ascension brusque, bien tranchée, cette ligne se relève vivement, atteint le niveau de Taxe, le dépasse même, complétant ainsi une oscillation entière autour de la normale, l'allée et le retour se succédant sans interruption. A chaque effort de déglutition, même évolution autour de la ligne fixe; abaissement graduel et redressement brusque conservant toujours les mêmes proportions et le même type. (Voir tracé n° 1.)

Après le déplacement corrigé, la pointe du levier reprend sa course sur l'axe même j usqu'au début d'une nouvelle déglutition.

Ce retour à la position d'équilibre après chaque évolution est caractéristique de l'état normal : il explique pourquoi l'épreuve peut être répétée presque indéfiniment.

L'étendue du déplacement, à son écart le plus grand, est à peine d'un millimètre avec le levier triple que nous employons. La durée des deux phases est mesurable grâce au signal convenu et au pointage immédiat; au moins est-il possible d'établir un rapport entre les deux temps de l'épreuve, au point de vue de leur durée relative ; la ligne de descente [1er temps) est huit à dix fois plus longue que le crochet de retour. — Le tracé est ici tout à fait explicatif et significatif. Pour bien le comprendre, il faut mettre en regard les phénomènes physiologiques de la déglutition clans leurs rapports avec la circulation de l'air dans les caisses du tympan; nous aurons ainsi la meilleure interprétation du tracé.

Au moment de la déglutition , les trompes s'ouvrent et l'air pénètre dans les oreilles : telle est la notion sommaire. En y regardant de près, on s'aperçoit qu'on peut décomposer la circulation de l'air vers la caisse en deux temps. Le premier, pendant lequel la tension et l'élévation du voile du palais obturent l'entrée des fosses nasales de concert avec la contraction des muscles pharyngiens : sous la même influence les parois des trompes sont écartées l'une de l'autre, et le conduit devient béant. A ce moment, il se produit une légère aspiration de l'air contenu dans les caisses, et par conséquent sur la cloison, seule paroi mobile de cette cavité osseuse , et le tympan s'excave.

Les expériences manométriques confirment pleinement le fait; la colonne liquide s'abaisse dans ce premier temps. De plus, si l'on pince le nez à ce moment, l'aspiration s'exagère, et par suite l'enfonçure du tympan, ainsi que la chute du niveau du manomètre. C'est aussi à ce premier temps que nous voyons correspondre sur notre tracé la dépression légère, longue de dix millimètres, qui commence le graphique de la déglutition.

Au deuxième temps, les voies sont ouvertes, et l'air pénètre ; aussitôt la cloison réagit, et revient vivement à sa position normale. Puis, la déglutition finie, tout l'appareil se détend : c'est la période de repos. Ce deuxième temps est indiqué sur notre tracé par un crochet caractéristique qui redresse la ligne abaissée tout à l'heure, et rétablit la normale. Autant le premier temps est peu tranché et lent, autant le deuxième est prompt, vif et subit.

L'analyse de nos tracés confirme donc les notions acquises, et démontre la division de la circulation d'air en deux temps : ceci a une importance particulière en clinique et en pathologie auriculaire.

Un effort musculaire complexe, à agents multiples, effort répété plusieurs fois par minute, à chaque flot de salive avalée, produit l'aspiration du

premier temps, et l'accroissement du creux tympanique consécutif. La seule élasticité de la membrane rétablit l'équilibre, appelle l'air nouveau, et lutte par conséquent, simple propriété de tissu, contre la vigoureuse action musculaire de la déglutition.

Ces tracés nous rendent compréhensible l'existence des mouvements de va-et-vient de l'air intratympanique avec la persistance d'une égalité de tension de la cloison tympanique : celle-ci oscille à chaque déglutition, comme un pendule, autour de sa position d'équilibre, mais les limites si restreintes entre lesquelles a lieu ce mouvement alternatif de tension et de détente (l/60e de millimètre à l/30e de millimètre en moyenne) montrent assez quelle petite quantité de mouvement est compatible avec l'état normal, et dans quelles minimes proportions la tension de la membrane du tympan peut varier sous peine de sortir des tolérances physiologiques. Ces modifications, nécessitées par la circulation de l'air dans l'oreille, sont compatibles avec un bon fonctionnement de l'audition, parce que chaque accroissement passager de tension est corrigé aussitôt par un retour rapide, instantané à l'état de repos, sous l'influence même de l'accès de l'air indispensable.

Peut-être est-ce pour éviter ce léger surcroît de tension, que, dans l'action d'écouter, dans l'attention auditive, la bouche reste ouverte, béante ; la déglutition n'a plus lieu, et la cloison est pour ainsi dire immobilisée, fixe dans le degré convenable de tension pour lequel l'organe s'est accommodé. Le même geste d'attention, comme l'enseigne l'anatomie, ouvre largement le conduit auditif externe par l'abaissement de la mâchoire; nous verrons aussi qu'au même moment les peauciers auriculaires dilatent la conque et dressent le pavillon.

Nous avons agi jusqu'ici sur la membrane du tympan par la déglutition simple. Cependant, sans sortir beaucoup du mode physiologique, il est possible

de faire subir à cet organe délicat quelques autres mouvements et par d'autres procédés.

La physiologie et la clinique y trouvent leur profit; la méthode graphique va nous donner l'explication des phénomènes.

Modification du tracé de déglutition. Valeur sémiologique.

Je rappellerai le crochet caractéristique de la déglutition : c'est un coude brusque qui relève instantanément le tracé vers l'axe ; c'est un trait court, oblique, ascendant.

D'un autre côté, on a vu, par le graphique, l'aspiration- du tympan s'effectuer par la déglutition au moment delà dilatation des trompes; puis, par un brusque ressaut, le retour se manifester, annonçant l'entrée de l'air nouveau dans la cavité de l'oreille moyenne. Ceci est le jeu habituel de la fonction; mais en modifiant les conditions dans lesquelles le sujet avale, on change profondément le sens et l'étendue des mouvements du tympan et par suite des graphiques qui en sont la manifestation.

Or, supposons, en premier lieu, que le sujet s'est injecté de l'air à force dans les caisses, s'il opère la déglutition dans ces conditions expérimentales, l'évolution naturelle n'aura pas lieu. Au moindre écartement des parois tubaires, l'air intratympanique en tension exagérée, tend à sortir d'autant plus précipitamment que la distension du tympan aura été plus grande ; si les voies sont larges, aussitôt la voussure de la cloison se reforme; et le tracé débute par un crochet descendant, divergent, qui s'écarte d'autant plus de la ligne axile par en bas que l'élasticité des parties est plus grande.

On voit que le crochet est renversé ; qu'il se dirige à l'inverse du crochet de déglutition simple ;

et qu'il montre l'énergie avec laquelle l'appareil de l'oreille moyenne revient à son point quand il en a été écarté.

Les tracés indiquent nettement toutes ces variantes (V. fig. I et II).

En second lieu, si, loin de condenser l'air dans les cavités auriculaires moyennes, on l'empêche de circuler, au moment où le sujet avale, les résultats sont curieux à enregistrer.

Tout à l'heure, en effet, l'organe faisait un effort pour vider son trop plein. Ce mouvement de déglutition opérait un véritable soulagement, puisqu'il substituait l'équilibre à une tension accidentellement et volontairement anormale. L'expérience finie, l'organe est tout reposé, prêt à fonctionner ; l'état normal est rétabli. L'expérience qui va suivre procède dans le mode inverse ; elle débute sur une oreille normale, c'est-à-dire qui n'a encore subi aucune modification ; mais son action change complètement les rapports des parties et laisse l'oreille dans une situation anormale* Dans le premier cas, le pendule écarté de sa position d'équilibre, y revient ; dans le deuxième cas, il se trouve au contraire en position d'équilibre, et l'expérience l'en éloigne.

On peut empêcher la pénétration de l'air en faisant pincer le nez avant d'avaler. Dans cette condition le tracé se trouve renversé. Il débute par un crochet divergent, descendant au-dessous de l'axe, et dont la longueur est en rapport avec la vigueur des mouvements de déglutition effectués, les voies étant supposées libres. (Voir fig. II.)

On s'aperçoit, en avalant ainsi plusieurs fois, coup sur coup, le nez fermé, que le crochet s'accentue davantage ; mais, dans l'état sain, on arrive vite à un maximum au delà duquel il est impossible d'aller, quels que soient les efforts employés. On éprouve alors, en effet, une sensation de pression fort incommode et même douloureuse dans les

oreilles, en même temps qu'un bourdonnement et une surdité sur lesquels nous reviendrons dans le cours de ce travail. On sera porté à comparer ces sensations avec celles qui accompagnent l'insufflation d'air exagérée de notre précédente expérience.

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Dans les deux cas, la cloison tympanique subit une distension inhabituelle ; si celle-ci était poussée iusqu'à l'extrême, l'oreille se trouverait blessée dans ses parties profondes labyrinthiques sur lesquelles ces ébranlements finiraient par retentir.

Remarquons que, dans le premier cas, la cloison membraneuse est vivement refoulée en dehors, au début; et c'est ce déplacement que la déglutition corrige; tout au contraire, dans le deuxième cas, c'est en dedans que le tympan se trouve attiré fortement hors de sa position normale.

L'élasticité du tympan se trouve donc là énergiquement mise à l'épreuve, soit en dedans, soit en dehors: ce sont là d'excellents exercices probatoires, dans des limites qu'il est facile de régler ; c'est, comme nous le dirons par anticipation, une gymnastique intelligente de l'appareil auditif, utilisable en thérapeutique auriste.

Nous avons vu l'équilibre se rétablir par une déglutition simple alors que la cloison avait été poussée en dehors ; dans le deuxième cas, quand la cloison a été aspirée vers l'intérieur, c'est-à-dire tendue dans le sens opposé, une déglutition simple, le nez ouvert, suffit aussi pour que l'air nouveau s'introduise dans les caisses, et que tout rentre dans l'ordre.

Le tracé indique toutes ces phases : l'apparition du crochet caractéristique ascendant vers la ligne axile, montre nettement le mouvement de restitution accompli. C'est une marque sûre, un indice précieux de la conservation de cette élasticité indispensable à la fonction ; cette expérience à plusieurs temps est donc un bon moyen d'investigation, une épreuve de haute valeur, laquelle s'est accrue par la possibilité d'inscrire le phénomène et d'en garder copie.

Nous avons supposé tout à l'heure que l'obstacle à l'entrée de l'air dans les oreilles est placé au niveau de l'orifice du nez (déglutition, le nez pincé).

Toute l'action retentit sur le tympan violemment aspiré et porté en dedans. Le même effet se trouvera produit mécaniquement, si l'obstacle siège sur les pavillons des trompes, ou dans le canal tubaire même. Ce sont des cas que la clinique nous montre journellement; c'est en effet le mode pathogénique le plus général de la production de la surdité.

Le fait apparaît sur le tracé, en ce que le crochet, né de la déglutition, le nez pincé, se redresse difficilement vers l'axe ou même pas du tout, malgré des efforts de déglutition simple, le nez ouvert, qui opèrent normalement le retour, ainsi que nous l'avons dit. En voici l'explication :

L'aspiration a pu avoir lieu, les trompes n'étant pas complètement obturées, mais seulement engouées ou partiellement rétrécies dans leur calibre; l'air et la cloison ont subi cette influence du premier temps de la circulation de l'air vers l'oreille, car l'énergie des muscles chargés de la déglutition n'a rien perdu de sa vigueur remarquable. Mais l'air ne peut rentrer ; la cloison a été tendue ; sa tension anormale persiste, devient permanente ; elle s'accroît à chaque déglutition ; de là une surdité fatale, mécanique, sans otite, sans douleur, sans symptômes prémonitoires auriculaires. L'enfonçure du tympan n'a pas de limite en ce cas, si son tissu a été altéré.

Il faut faire la part de ce mécanisme dans l'explication d'un grand nombre de surdités, et c'est l'urgence de cette indication qui a paru faire de la douche d'air une panacée.

Poursuivant notre comparaison, nous dirons que, dans la santé, le tympan écarté de sa position d'équilibre, s'y replace bientôt; dans l'hypothèse d'une altération de tissu, le retour est rendu impossible par l'obstacle d'abord, et plus encore par la perte d'élasticité de la membrane.

La moindre lésion du tympan cause une diminution delà portée de l'ouïe considérable.

L'échange d'air nécessaire n'a plus lieu dans ces conditions; aussi le tracé est-il muet : aucune oscillation ne coupe la ligne de repos sur laquelle marche la pointe du levier ; le tracé est négatif.

Si Ton pratique l'auscultation de l'oreille, en pareil cas, on entend les trompes se dilater pendant l'acte d'avaler ; et le décollement de leurs parois donne naissance à un bruit de crépitation lointaine, fine, tout particulier; mais le claquement tympanique classique n'a pas lieu. Il est impossible de confondre les deux bruits ensemble; ils sont exclusifs l'un de l'autre. L'absence de tracé et l'audition de ce bruit profond, pendant la déglutition, ne laissent aucune place à la confusion.

Le claquement tympanique classique est provoqué par la déglutition ; il reconnaît pour cause la détente de la membrane ; c'est un effet de son élasticité propre, mise en jeu par cette fonction.

C'est donc un excellent signe de la tonicité de la membrane. Or, le moment où ce bruit se produit (fait important pour l'auriste), correspond au crochet de retour écrit sur nos tracés de la déglutition.

En auscultant un côté, tandis que l'autre est adapté à l'enregistreur, on voit le trait se produire en même temps que le claquement s'entend.

La condition première de cette apparition simultanée est leur origine commune dans la pénétration de l'air vers les oreilles moyennes.

Sur un tube de verre d'un diamètre égal à celui du méat auditif externe, adaptez à l'un des bouts une mince pellicule de caoutchouc, moyennement tendue; à l'autre bout, un tube de caoutchouc; vous avez un petit appareil, image du tympan. Aspirez légèrement par le tube ; la membrane s'excave ; cessez brusquement l'aspiration, elle revient à l'horizontale ; en cet instant, un léger claquement se produit, très comparable à celui que l'otoscopie nous fait entendre, pendant ladéglution, dans une

oreille saine. Le bruit naît lors de la détente, au moment où la déformation se réduit, et où le crochet s'inscrit.

Cette expérience fort simple donne la reproduction suffisante de tout ce qui se passe dans la déglutition. J'appelle cet instrument tympanoscope , nous en reparlerons.

Ce claquement s'accompagne d'une oscillation tympanique qui s'écrit, comme on l'a vu, sur les graphiques. Au contraire, la pointe du levier enregistreur reste immobile dans le cas du décollement simple et isolé, et, par conséquent incomplet des parois des trompes d'Eustache. La circulation de l'air dans les caisses n'a donc lieu que dans les cas où le claquement tympanique s'entend : telle est la conclusion légitime ; et, c'est en cela que ce bruit a une valeur significative en otiatrique. Il indique l'existence de la circulation de l'air et de la perméabilité des trompes.

. De plus, l'analyse du tracé graphique, qui en établit la démonstration et la preuve, sépare nettement deux ordres de phénomènes que les Allemands ont confondus.

Pour nous, le claquement est un bruit tympanique et non tubaire. Or, la plupart d'entre eux ne sont pas éloignés d'admettre que le bruit, dit de claquement tympanique, serait dû au désaccolement brusque de deux parois sous l'action de la contraction des muscles tubaires. La lecture attentive des tracés confirme notre opinion.

Nous avons analysé déjà le phénomène au moyen de l'auscultation et montré qu'il se produit deux bruits : l'un profond et éloigné, crépitation plus ou moins sèche, et fine, et rapide, qui est hé au changement d'état des trompes. 11 est seulement observable quand l'air ne peut arriver jusqu'à la cavité tympanique, puisque le tracé reste muet. Le deuxième bruit, véritable petit claquement rapide, superficiel, facile à répéter maintes fois par la déglutition

simple n'est, au contraire, perçu que lors delà pénétration franche de l'air, et quand le tracé l'annonce.

Le bruit de Leudet et le tracé graphique.

Les médecins ont signalé depuis Leudet des observations curieuses de sujets pouvant accidentellement ou bien à volonté provoquer un certain bruit de craquement dit bruit de Leudet, dans les profondeurs de l'oreille.

J'ai moi-même été atteint de ce bruit spasmodique; et j'ai publié, dans la Tribune médicale de l'année 1877-78, une étude de ce phénomène sonore auriculaire, d'après quelques faits observés dans ma pratique, et, le dirai-je, surtout sur des médecins. L'opinion la plus répandue est que, ce léger craquement est causé par un mouvement de la cloison tympanique ; c'était l'opinion de Muller qui pensait pouvoir l'attribuer à un spasme du tenseur.

D'autres observateurs ayant constaté, à ce moment précis, des mouvements du voile 'et même du pavillon tubaire (Politzer, Boeck,Gellé), ont été amenés à l'attribuer à une contraction des muscles péristaphylins. J'ai montré qu'il n'y a point, à l'inspection, de mouvement appréciable de la membrane. Le tracé nous permet de compléter la démonstration. Or, il est muet. Dans les divers cas où j'ai pu examiner, avec les appareils précédemment décrits, l'oreille atteinte de ce bruit spasmodique ou volontaire, je n'ai jamais vu d'oscillation du levier ni de déviation en un sens, ou dans l'autre.

Voici donc un bruit particulier, manifestement auriculaire, qui s'accompagne de mouvements dans les trompes d'Eustache, mais au cours desquels le tympan reste immobile, puisque le levier de l'enregistreur ne bouge pas.

Dès lors, on est en droit de conclure qu'il se passe en dehors du tympan et de la caisse.

Cependant, iJ est prudent de faire ici des réserves :

un bruit assez fort peut être produit dans une cavité close au moyen d'un ébranlement fort léger d'une membrane tendue, et tel, qu'il échappe à nos moyens d'observation, surtout s'il s'agit de l'enregistrer.

Pour en juger, il suffit de faire l'expérience suivante : avec une tête d'épingle fine, déprimez doucement cette sorte de tympan artificiel que j'ai appelé le tympanoscope, et, dont j'ai parlé plus haut; dès que vous retirez l'épingle, la membrane se relève, et produit un craquement très fin, mais manifeste. C'est bien là le claquement tympanique.

L'enfonçure a été silencieuse ; c'est la détente qui cause le bruit. Le claquement de Leudet, probablement, dans bien des cas, n'est pas autre chose que ce bruit de détente tympanique atténué, avorté pour ainsi dire. L'étude des faits aussi bien que de leur genèse, tout porte à admettre que, en pareille circonstance, la dilatation tubaire est incomplète et insuffisante, sans doute par suite de l'épaississement de la muqueuse hypérémiée. La circulation de l'air s'en trouve fortement affaiblie ; d'où l'impuissance à déplacer la cloison et à provoquer le claquement tympanique classique, et l'origine du maigre craquement, réduction du bruit normal de déglutition.

Au moyen du même petit appareil, il est possible de donner aux élèves l'imitation du bruit de crépitation profonde que l'analyse des phénomènes nous a appris à attribuer au seul décollement des deux parois des trompes d'Eustache.

C'est un véritable bruit de décollement des surfaces douces, légèrement agglutinées et plus ou moins sèches. On l'obtient à volonté en enfonçant la membrane de caoutchouc du tympanoscope jusqu'au contact du bord du tube enduit de cire jaune : le contact a lieu sans bruit ; mais la crépitation naît aussitôt qu'on laisse le tissu élastique revenir sur lui-même.

Il est facile, sans beaucoup d'effort, de distinguer les deux bruits, dont l'un est vif, sec, instantané, et l'autre plus doux, plus long, et composé de crépitations multiples, dont la durée est certainement toute différente, puisqu'il est dû au détachement successif des divers points en contact.

Dans les deux cas, le tracé ne fournissant rien, on doit penser que la cause habituelle du mouvement du tympan, le va-et-vient de l'air, existe; mais qu'il est tout à fait insignifiant, si l'on ne perçoit que le bruit de Leudet; et, dans le second cas, on a la preuve que le cours de l'air vers les caisses est nul. ou interrompu. Mais l'existence de ce faible bruit indique qu'il n'y a pas encore oblitération complète du canal. On l'observe en effet, le plus souvent, dans les angines catarrhales limitées au voile avec coryza léger, soit aigu, soit subaigu. Le spasme des muscles tubaires lui-même reconnaît la même cause; tout cesse en même temps: inflammation et spasme.

Ces choses sont connues en pathologie générale, et admises partout; mais, pour l'oreille, moins. Pourquoi? par la même raison (ou sottise) qui fait que le médecin voit beaucoup de sourds et peu de maladies de l'oreille.

De tout ceci, un enseignement se dégage : en otiatrique, comme ailleurs, un signe n'est rien, seul, isolé. Sa valeur se montre, quand on compare les symptômes multiples venus de sources différentes, qu'on en discute les rapports, la coordination ; de là, naît une série qui constitue la preuve.

D'après ce qui précède, on voit que, armée de ces procédés d'investigation nouveaux, la séméiotique auriculaire peut analyser des phénomènes d'une délicatesse extrême, et que le diagnostic atteint ici une perfection au moins égale à celle qu'il possède dans les affections des autres parties du corps. La connaissance de l'état de tension de la cloison et des variations de son élasticité est désormais ac-

quise : c'est une étude possible, simple et pratique, et qui, on le reconnaîtra, conduit à des résultats aussi positifs que nombreux. On a vu aussi combien l'observation avait à gagner du contrôle exercé par le tracé graphique sur les données d'auscultation auriculaire, par la certitude qui s'en dégage au point de vue de la valeur diagnostique des signes. La méthode graphique jette une lumière toute nouvelle sur la plupart des notions reçues en otologie, tant au point de vue de la physiologie que do la pathologie auriculaires et de la thérapeutique.

Du tracé de déglutition amplifié.

On a pu voir que, malgré la longueur du levier employé dans nos expériences, le grandissement obtenu est encore très-faible.

Les oscillations physiologiques sont si peu étendues que le problème n'est pas de solution facile au moyen de la création d'appareils plus sensibles.

L'élasticité du tympan cependant peut être mise en jeu par des procédés divers intéressants à ce titre qu'ils dépincent la membrane dans des proportions plus considérables, soit en dedans, soit en dehors. Les tracés y gagnent en ampleur, en netteté ; et l'expérience y trouve une réelle valeur, les conditions du phénomène pouvant être plus facilement analysées et plus clairement exposées.

Par cefrartifice expérimental, qui s'éloigne à peine du procédé physiologique, exagération du mouve- •ment fonctionnel plutôt, l'étude de l'élasticité du tympan peut être rendue plus féconde, et ses moyens plus pratiques.

Dans la pratique ordinaire de l'otiatrique, le médecin ordonne, à chaque instant, au patient de faire l'expérience dite de Valsalva, c'est-à-dire de pincer son nez, et de faire semblant de se moucher : le but est en cela d'injecter de l'air dans les caisses, et de permettre à l'observateur de constater, avec

I'otoscope, les bruits de circulation de l'air, ou de visu, les déplacements de la cloison sous cette influence. Nous montrerons tout à l'heure les tracés graphiques obtenus par l'épreuve de Valsalva. Actuellement, nous supposons l'effort exécuté ; l'air a franchi les trompes, et distend les deux caisses des oreilles. Le tympan a été poussé vers le dehors, et la pointe du levier de l'appareil enregistreur l'indique par une ascension brusque, caractéristique, suivie d'un tracé longitudinal courant fort audessus de la ligne axile.

Si, en ce moment de plénitude auriculaire, le sujet fait un mouvement de déglutition simple, le plus vulgaire bon sens fait voir, qu'au premier temps, à peine les conduits de l'oreille auront été ouverts, l'air en tension exagérée inclus s'échappera, poussé par la force d'élasticité en retour de la cloison tout autant que par la rupture^d'équilibre entre les tensions du dedans et du dehors. (Voir fig. II.)

Au même instant, le tracé parle; la ligne de descente, qui s'abaissait très lentement vers l'axe, se brise subitement, s'incurve, et forme un crochet convergent, qui opère en un temps le raccordement prématuré de la ligne supérieure avec l'inférieure ; . c'est-à-dire que la caisse, par le fait de la déglutition, se vide rapidement ; que la cloison tympanique revient aussitôt à sa tension normale ; et que la situation de repos ou d'équilibre de l'appareil est immédiatement recouvrée. C'est une révolution, après laquelle toutes choses reprennent leur cours ordinaire. C'est la réaction élastique de l'organe qui commande le mouvement.

Dans l'expérience précédente, en faisant l'effort indiqué par Valsalva, on a poussé en dehors le tympan, et c'est sa réaction active qui se traduit par le crochet descendant de déglutition, d'autant plus grand et accusé que le déplacement excentrique a été plus fort.

Cet air en excès de tension, lancé dans la cavité tympanique, s'évade, pendant que le sujet déglutit, sous la seule influence énergique de l'élasticité de la cloison; car, dans le cas de ramollissement morbide du tissu de la membrane, l'air pénètre, distend la paroi inerte, qui obéit et reste poussée vers le dehors, mais ne revient point sur elle-même, ou du moins très inefficacement suivant le degré de l'altération subie.

La propriété élastique de la cloison vibrante est donc vivement mise en jeu par l'épreuve dite de Valsalva ; et se montre pleinement lors du retour de la déglutition par la formation, sur le tracé graphique, du crochet descendant qu'on voit sur la figure, et qui est totalement sous sa dépendance. Or, ce mouvement de retour vers l'axe, aura une étendue d'autant plus grande que le précédent aura été plus prononcé. En général, le crochet de déglutition post-Valsalva, si l'on peut ainsi l'appeler, est très visible, très long, et par conséquent très pratique ; facile à voir, il est facile à enregistrer.

Plus la propulsion de la cloison a été franche, plus la sollicitation à réagir aura de force, plus la courbe de rappel sera brusque et mensurable. Ce retour si vif, si complet, si immédiat, coïncide avec le bruit de claquement tympanique habituel, causé par la déglutition.

Le claquement, la déglutition et le tracé à crochet convergent succédant à la dilatation causée par l'épreuve de Valsalva, vont donc de pair; et leur simultanéité prouve que ce sont des phénomènes synergiques.

Le crochet amplifié par cette expérience préliminaire est ainsi un excellent signe de la conservation des propriétés élastiques de la membrane du tympan : son ampleur en fait un signe d'une évidence indiscutable. L'auscultation de l'oreille y trouve un contrôle important, car la condition indispensable de sa production est la pénétration an-

técédente de l'air lancé par un acte volontaire, et enregistré par un tracé caractéristique qui devra toujours précéder celui de la déglutition post- Valsalva.

Le problème incident de la perméabilité des trompes est donc d'avance résolu.

Rien n'est plus facile que de procéder cliniquement à l'étude des tracés précédents ; et leur place est marquée dans toute observation complète de maladie auriculaire.

Nous étudierons bientôt l'épreuve de Valsalva en elle-même, et dans les services que la séméiotique auriculaire peut en attendre. On voit déjà ceux qu'elle est appelée à rendre, à ce point de vue nouveau, comme épreuve de l'élasticité tympanique.

Le jeu provoqué de la membrane s'inscrit donc sur le papier ; et quel que soit le procédé usité pour provoquer, en l'écartant de son point de repos, sa réaction élastique, son mouvement est analysable et comparable. Ainsi, on peut, jusqu'à un certain point, en amener la répétition, en mesurer retendue, en constater l'énergie et la rapidité ; c'est une fonction qui évolue sous les yeux ; les limites physiologiques restant respectées. L'appareil enregistreur révèle et conserve toutes les phases du phénomène. On comprend tout le parti que la clinique peut tirer de l'emploi de la méthode graphique à l'étude des altérations de l'appareil de l'ouïe.

Un malade étant donné, constater par la méthode graphique et au moyen des procédés précédemment indiqués, l'existence de ces crochets spéciaux, crochets de déglutition, crochets de restitution, signes de l'élasticité, soit pendant la déglutition, soit après l'épreuve Valsalva réussie, c'est reconnaître que les propriétés indispensables à la fonction n'ont pas cessé d'appartenir aux tissus auriculaires. Ajoutés aux notions fournies par l'inspection, par l'auscultation, par l'audition, soit os-

seuse, soit aérienne, ces résultats forment un corps d'opinions solidement assises qui sont une base indiscutable pour le diagnostic.

Nous avons envisagé la déglutition surtout au point de vue des réactions physiologiques qu'elle provoque de la part de l'oreille et en particulier du tympan. Le crochet de la déglutition simple est caractéristique de l'état sain. C'est un phénomène de l'état normal ; il naît du fonctionnement naturel des organes. Nous savons combien cet indice graphique est minime, malgré nos procédés de grossissement. On ne sera pas étonné de voir ce crochet de déglutition disparaître facilement et, en premier lieu, dans toute évolution pathologique auriculaire. Aussi son retour est-il la meilleure preuve de celui de l'état normal. On s'apercevra également que, comme tout acte physiologique, il peut être répété un grand nombre de fois successivement sans perdre son caractère habituel.

En cela, il est tout à fait comparable au claquement tympanique qui reconnaît la même cause, la déglutition ; et que l'on peut provoquer à l'état sain plusieurs fois de suite : la limite est la fatigue musculaire causée par ces répétitions anormales et souvent trop énergiques, comme cela a lieu dans une démonstration aux élèves, par exemple.

Nous allons voir que ces qualités ne se retrouvent plus quand la cloison tympanique a été déplacée par un artifice expérimental, soit en faisant l'effort de se moucher le nez pincé, comme l'a fait Valsai va; soit en injectant l'air dans les narines, selon le procédé institué par Politzer. Les tracés démontrent que l'on épuise vite ainsi l'élasticité des tissus auriculaires et la tendance naturelle au rétablissement de l'état normal : ceci donne une plus grande valeur aux tracés physiologiques.

En clinique, l'absence de tracé, la ligne droite simple, invariable, peut indiquer autre chose que l'absence de mouvements tympaniques. Ainsi dans

l'oblitération des trompes, dans l'imperméabilité tubaire, on comprend que le tracé reste muet ; mais ceci sera l'objet d'études particulières, et je ne fais mention de ce cas que pour mémoire actuellement.

A l'inverse, un crochet de déglutition trop long, très prononcé, doit faire craindre une lésion capable d'expliquer une enfonçure extrême ; cependant, si l'on a compris le jeu de la cloison tympanique pendant la déglutition simple, on admettra facilement que le crochet, en pareil cas, manque. Au contraire, la même altération rend possible l'accroissement de voussure anormal, ayant pour effet certain de détruire l'élasticité de la membrane devenue banale et sans énergie de réaction.

On n'obtient guère de pareilles différences qu'avec la déglutition faite en pinçant le nez, et, quand on a auparavant forcé, épuisé, pour ainsi dire, la tension tympanique par une douche d'air trop fortement lancée, comme cela pouvait avoir lieu quand on se servait d'appareils injecteurs à air comprimé. Le retour alors a lieu brutalement aussi, et la ligne tombe au-dessous du but, pour revenir plus tardivement à l'axe. Nous avons déjà exposé ces tracés et ce mécanisme précédemment : ils démontrent certainement une mobilité anormale de la cloison. Le crochet a donc une longueur moyenne normale bonne à connaître et que nous savons être de 1/2 à 1 millimètre comme nous l'avons déjà dit. Mais si la déglutition est effectuée pour rétablir l'équilibre rompu par Valsalva-épreuve ou autrement, cette longueur peut être doublée et triplée même; le fait sera encore plus prononcé, si l'on a pincé le nez, et en rapport également avec l'énergie avec laquelle la déglutition même aura été exécutée.

En thèse générale, il est bon de dire que le retour à la ligne axillaire de repos, est toujours un signe rassurant de la persistance de la propriété élastique de la cloison déplacée.

On peut calculer, approximativement, l'étendue

du faible déplacement du tympan quand on déglutit, en se basant sur la longueur des leviers, et sur les données du graphique. On arrive ainsi à trouver que la modification subie est représentée par un mouvement de moins d'un 60e de millimètre à l'état sain.

En résumé, les lésions du tympan ont surtout pour effet de faciliter l'amplitude des courbes du tracé; et celles des trompes, de l'atténuer plutôt, et de le rendre muet.

Tracé des mouvements du tympan 2)endant l'épreuve dite de Valsalva.

Nous voici en présence d'une manœuvre expérimentale qui s'écarte totalement des procédés physiologiques de déglutition modifiés, ou non.

Le but est de faire passer de l'air dans les cavités auriculaires, jusqu'à en distendre les parois ; le moyen est un acte de force, un effort plus ou moins brusque et violent, capable d'ouvrir mécaniquement les trompes, dont les parois s'écartent passivement, pour laisser l'air s'introduire.

En clinique, il faudra se rappeler cette distinction à établir entre les deux procédés d'introduction de l'air dans les oreilles, l'un physiologique, l'autre mécanique, véritable moyen de force.

Nous voj'ons là l'explication de la différence fondamentale constatée entre les deux façons de procéder au point de vue de la fatigue qui en résulte pour l'organe de l'ouïe. Le premier, phénomène fonctionnel peut être répété à loisir ; le second amène vite l'intolérance, et s'épuise rapidement. Après cet exercice forcé de la gorge, du nez, et des oreilles, il se produit certains désordres de la circulation, de la tête et de la face, qui indiquent la congestion céphalique amenée par les efforts réitérés : les trompes cessent d'être perméables ; les oreilles sonnent, et il y a quelque peu de vertige, etc.

Au reste les tracés vont rendre ces différentes manifestations sensibles par l'affaiblissement graduel des courbes caractéristiques des mouvements du tympan pendant l'effort de Valsalva. C'est ainsi que le moindre engouement des trompes d'Eustache, insuffisant à empêcher l'énergique aspiration due à Faction des muscles tubaires (tenseur et releveur du voile du palais), est capable d'arrêter la rentrée de l'air, et peut s'opposer mécaniquement au rétablissement de l'équilibre dans les caisses et à la détente de la cloison tympanique.

Comme nous l'avons dit déjà, l'expérience dite de Valsalva, consiste à pincer le nez, à fermer la bouche, et à faire d'un coup sec, l'effort de souffler que l'on produit en se mouchant; c'est faire l'acte de se moucher sans laisser sortir l'air dehors. Cet air se condense dans les arrière-narines, et le haut du pharynx ; il fait un effort excentrique sur les parois mobiles : les ailes du nez se tendent et se gonflent; les trompes reçoivent l'influence de cette pression énergique dans leur pavillon béant. L'air en tension exagérée s'y engage; il écarte les deux parois ; et envahit les caisses, dans son expansion finale. Là, il arrive avec une certaine force ; l'air intra-tympanique augmente subitement de tension, et cette force élastique pousse le tympan mobile en dehors.

L'air est condensé d'abord dans le pharynx ; et en dernier lieu dans les cavités auriculaires : ce sont deux phénomènes successifs, dont le premier commande le second. Dès que l'expérience est achevée, que le nez est libre, la tension baisse au pharynx; et c'est dans les caisses auriculaires qu'elle a son maximum.

Aussi, l'équilibre tend-il à se rétablir par la réaction élastique des parties, autant que par l'effet de ces différences de tension de l'air, entre deux cavités communicantes. Ainsi que nous l'avons vu, au moindre mouvement de déglutition, qui ouvre

la communication, tout s'équilibre. D'un autre côté, on remarquera le rôle passif des deux canaux tubaires: la seule condition indispensable est leur perméabilité, tant pour l'entrée de l'air, que pour sa sortie. .

L'épreuve de Valsalva donne donc la mesure excellente de cette perméabilité.

L'auscultation attentive permet de suivre les deux phases du mouvement d'expansion de l'air ainsi forcé ; c'est d'abord une crépitation sourde, profonde, causée par le déplissement de la muqueuse tubaire et par l'écartement progressif des parois ; puis, le claquement avec ictus sur le tympan de l'observateur annonce l'irruption de l'air dans les caisses, et le déplacement consécutif de la cloison.

Au premier temps, le tracé est silencieux ; le claquement s'accompagne, au contraire, d'un trait brusque, d'un crochet, dit de Valsalva, tout à fait caractéristique et parlant. (Voir graphique de Valsalva-épreuve, fig. 3.)

Le dispositif est le même que pour l'étude de la déglutition; la vitesse du cylindre tournant est égale; et la longueur du levier, triple ou tout au moins double du levier ordinaire.

Au moment où l'effort brusque est produit, dès que l'air pénètre, le sujet a senti un déplacement comme une soupape rejetée en dehors ; en même temps il a perçu le claquement, ainsi qu'un sentiment incommode de plénitude dans les oreilles: tout à la fois, le levier élève sa pointe au-dessus de la ligne de repos ; c'est un trait ascendant, de direction presque verticale, tant il est rapide et vif, tout d'un jet. Avec un trop long levier, la pointe saute brusquement au loin.

Tout ceci est instantané: claquement, effort et saut du levier.

La hauteur de cette ligne ascensionnelle et son élévation presque à angle droit sur la ligne axile sont en rapport avec l'énergie de l'effort, et par

suite avec la facilité avec laquelle l'air a pu franchir 1 es trompes d'Eustache. Plus l'accès des oreilles est libre, plus cette perpendiculaire a de netteté et de hauteur.

ÉPREUVE DE VALSALVA.